引用本文： 戚超, 蔡琰, 于騰波, 陳伯華, 孟慶陽. 肩袖損傷合并臂叢損傷的診治. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 802-805. doi: 10.7507/1002-1892.20140178 復制
肩袖損傷是導致肩關節疼痛和功能障礙的常見原因。引起肩袖損傷的作用力也可同時引起臂叢損傷[1-2]。因肩袖損傷和臂叢損傷的臨床表現部分一致，二者合并時診斷較困難，易誤診或漏診，應引起臨床醫師重視。2006年7月－2012年6月，我院收治129例肩袖損傷患者，其中7例伴屈肘、伸肘肌力減弱，上肢淺感覺減退等表現，結合神經電生理檢查，確診為肩袖損傷合并臂叢損傷。現回顧分析7例患者臨床資料，總結診治經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女4例；年齡37～72歲，平均47.3歲。致傷原因：高處墜落傷1例；外傷性肩關節前脫位6例，入院時已手法復位。左肩2例，右肩5例。受傷至就診時間5～31 d，平均17 d。患者主要臨床癥狀為肩部疼痛，以夜間痛為主。入院檢查：肩關節主動活動受限，被動活動可，伴不同程度肘、腕及手指活動肌力下降，淺感覺減退。肩關節功能按照美國肩肘協會評分系統（ASES）[3]評分為（55.86 ± 9.42）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.14 ± 1.35）分。術前常規攝肩關節正位、岡上肌出口位X線片，并行肩關節MRI檢查，均明確診斷。根據Gerber分型[4]：大型肩袖撕裂（＞ 3 cm）3例，巨大型肩袖撕裂（＞ 5 cm） 4例。根據顧玉東[5]提出的臂叢損傷分型標準：上干型損傷1例；束支型損傷6例，其中3束同時損傷3例，內側束合并后束損傷1例，外側束合并后束損傷2例。臂叢功能參考中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[6]評分為（7.43 ± 1.27）分。本組均未合并腋部骨折及血管損傷。患者一般資料詳見表 1、2。
表1
患者一般資料
Table1.
Clinical data of patients
表2
患者治療前后肌力、感覺及功能評定比較
Table2.
Comparison of function and sensation between at pre-and post-operation
1.2 治療方法
1.2.1 肩袖損傷治療
本組均于關節鏡下行肩袖修補術。全麻后，患者取沙灘椅位，牽引患肢。采用后入路，首先行肩關節檢查，觀察肩袖損傷情況；同時清理肩峰下滑囊，行肩峰成形術，增大肩峰下間隙；術中見2例存在粘連攣縮，對肩袖下關節囊進行松解。組織抓鉗將回縮肩袖向外側復位，找出止點位置。對肩袖撕裂邊緣進行新鮮化清理，用高速磨鉆將大結節肩袖止點處打磨至松質骨。本組3例無明顯粘連、肩關節活動度良好的新月形肩袖撕裂，縫合錨直接縫合固定；1例L形肩袖撕裂，應用縫合錨將折點肩袖部分固定于大結節后，對殘存肩袖縫隙進行邊對邊縫合；1例U形肩袖撕裂以及2例存在明顯粘連的肩袖損傷，先行縱行邊對邊縫合修補，將肩袖撕裂修補至較小范圍后，再用縫合錨將肩袖游離端縫合至大結節處。肩袖縫合采用雙排錨釘及Suture Bridge技術。
術后患肩固定于外展、前屈、外旋位6周，期間被動活動肩關節；6周后進行肩關節主動功能鍛煉。
1.2.2 臂叢損傷治療
入院后行神經肌肉電刺激、針灸理療，給予營養神經藥物。傷后3個月，6例患肢肘、腕、手指活動肌力及上肢感覺較術前改善明顯，繼續理療、藥物治療至傷后6個月。1例患肢肘、腕、手指活動肌力及感覺無改善，神經電生理檢查無神經再生表現，于3個月時行臂叢探查、神經外膜松解術；術中見臂叢內側束、外側束、后束及正中神經外側根部有不同程度硬化改變，周圍瘢痕增生，給予松解神經、神經外膜切開減壓術；術后繼續理療、藥物治療至術后6個月。
1.3 統計學方法
采用SPSS14.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.01。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。7 例均獲隨訪，隨訪時間18～25個月，平均20.4個月。患者肩關節功能明顯恢復，肌力及感覺均較治療前顯著改善，詳見表 2。末次隨訪時，患者肩關節功能ASES評分為（84.71 ± 8.06）分，與治療前比較差異有統計學意義（t= -8.194，P=0.000）；VAS評分為（2.71 ± 1.50）分，與治療前比較差異有統計學意義（t=7.750，P=0.000）；臂叢功能評分為（14.00 ± 1.16）分，與治療前比較差異有統計學意義（t= -11.500，P=0.000）。
3 討論
3.1 診斷
目前，臨床臂叢損傷伴肩袖撕裂發生率較低，相關報道也較少 [7-8]。趙延旭等[9]認為臂叢損傷合并肩袖損傷是由多種因素引起，其中密切的局部解剖關系是基礎因素，急性外部暴力或慢性積累性損傷是直接原因。當高能量創傷作用于頸肩部和腋窩時，除引起骨折損傷、肩關節脫位、血管損傷外，一方面作用于肩袖肌腱造成牽拉損傷，另一方面沿骨性結構或軟組織對臂叢造成牽拉性損傷[10]。
本組患者以臂叢束支型損傷為主，與其他研究報道[11-12]不一致，且致傷原因多為肩關節前脫位。我們認為可能原因為臂叢束部與肩關節毗鄰，脫位的肱骨頭可導致臂叢束部壓迫性損傷；另一方面，肩關節前脫位時傷肢處于外展外旋位，臂叢束部貼近關節囊，處于緊張狀態，隨著肱骨頭向前內側移位，緊張的臂叢束部可受到牽拉而損傷，當外力繼續作用可導致臂叢上干及C5、6神經根牽拉性損傷。
單純肩袖損傷、臂叢損傷在肩部臨床表現類似，均表現為肩外展無力、三角肌萎縮等，僅依靠查體鑒別診斷困難。肩關節前脫位肩袖、臂叢同時損傷后，由于肩部疼痛以及復位后肩部制動等原因，易導致肩袖、臂叢損傷漏診。同時肩袖損傷合并臂叢損傷發生率低，也是漏診、誤診原因，應引起臨床醫師重視[13-14]。對于無明顯外傷史的肩袖損傷患者，多不伴臂叢損傷。而對于高能量損傷者，應注意有無兩者合并損傷的可能性。醫師懷疑臂叢損傷和肩袖損傷并存時，應及時選擇神經電生理檢查和MRI、肩關節正側位X線片、肩關節CT等檢查明確診斷。
3.2 治療方法選擇
肩袖損傷合并臂叢損傷的治療目前尚無統一方法。國外有學者[8, 15]主張早期行臂叢探查，但其病例均為臂叢鎖骨上方損傷。我們認為對于肩袖損傷合并鎖骨下方臂叢損傷，其神經多為束支部牽拉性損傷，連續性存在，大部分是神經髓鞘及軸索損傷，多數能自行恢復，預后較好，應用營養神經藥物的同時進行康復理療、被動功能鍛煉，可以促進神經恢復。本組7例患者經過上述治療，6例傷后3個月患肢肘、腕、手指活動肌力及上肢感覺較術前改善明顯。僅1例患者運動及感覺功能無改善，神經電生理檢查無神經再生表現，故在傷后3個月行臂叢探查、神經外膜松解術；術中見臂叢內側束、外側束、后束及正中神經外側根部有不同程度硬化改變，周圍瘢痕增生，給予松解神經、神經外膜切開減壓術；術后繼續應用營養神經藥物、康復理療、功能鍛煉，末次隨訪時臂叢功能恢復良好。
對于肩袖損傷，我們認為應在明確診斷后盡早手術修復。因為肩袖愈合是關節功能恢復的基礎，并且其術后康復可與臂叢康復一起進行，縮短了恢復時間。隨著肩關節鏡技術的發展，肩袖損傷可通過關節鏡下微創修復；此外，雙排錨釘固定技術由于能提供較好的肌-骨間接觸面積，已在臨床廣泛應用，尤其是在修復中型撕裂以上的肩袖損傷優勢更明顯[16]。Suture Bridge技術作為近年新發展起來的一種雙排固定技術正逐漸得到推廣和應用，它可使撕裂的肩袖均勻受壓于縫線下，增加了腱-骨接觸面積，提高了肩袖愈合率[17-18]。本組肩袖損傷均為大型撕裂及巨大型撕裂，通過雙排錨釘或Suture Bridge技術修復后，患者肩關節功能及疼痛較術前明顯改善。
綜上述，肩袖損傷和臂叢損傷臨床癥狀相似，對于伴肩關節疼痛、活動障礙、肩周肌群萎縮、無力等癥狀患者，應警惕兩者并發的可能。肩袖損傷合并臂叢損傷時，應在積極修復肩袖損傷的同時行理療、營養神經治療，可取得滿意療效。
肩袖損傷是導致肩關節疼痛和功能障礙的常見原因。引起肩袖損傷的作用力也可同時引起臂叢損傷[1-2]。因肩袖損傷和臂叢損傷的臨床表現部分一致，二者合并時診斷較困難，易誤診或漏診，應引起臨床醫師重視。2006年7月－2012年6月，我院收治129例肩袖損傷患者，其中7例伴屈肘、伸肘肌力減弱，上肢淺感覺減退等表現，結合神經電生理檢查，確診為肩袖損傷合并臂叢損傷。現回顧分析7例患者臨床資料，總結診治經驗。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男3例，女4例；年齡37～72歲，平均47.3歲。致傷原因：高處墜落傷1例；外傷性肩關節前脫位6例，入院時已手法復位。左肩2例，右肩5例。受傷至就診時間5～31 d，平均17 d。患者主要臨床癥狀為肩部疼痛，以夜間痛為主。入院檢查：肩關節主動活動受限，被動活動可，伴不同程度肘、腕及手指活動肌力下降，淺感覺減退。肩關節功能按照美國肩肘協會評分系統（ASES）[3]評分為（55.86 ± 9.42）分，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.14 ± 1.35）分。術前常規攝肩關節正位、岡上肌出口位X線片，并行肩關節MRI檢查，均明確診斷。根據Gerber分型[4]：大型肩袖撕裂（＞ 3 cm）3例，巨大型肩袖撕裂（＞ 5 cm） 4例。根據顧玉東[5]提出的臂叢損傷分型標準：上干型損傷1例；束支型損傷6例，其中3束同時損傷3例，內側束合并后束損傷1例，外側束合并后束損傷2例。臂叢功能參考中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[6]評分為（7.43 ± 1.27）分。本組均未合并腋部骨折及血管損傷。患者一般資料詳見表 1、2。
表1
患者一般資料
Table1.
Clinical data of patients
表2
患者治療前后肌力、感覺及功能評定比較
Table2.
Comparison of function and sensation between at pre-and post-operation
1.2 治療方法
1.2.1 肩袖損傷治療
本組均于關節鏡下行肩袖修補術。全麻后，患者取沙灘椅位，牽引患肢。采用后入路，首先行肩關節檢查，觀察肩袖損傷情況；同時清理肩峰下滑囊，行肩峰成形術，增大肩峰下間隙；術中見2例存在粘連攣縮，對肩袖下關節囊進行松解。組織抓鉗將回縮肩袖向外側復位，找出止點位置。對肩袖撕裂邊緣進行新鮮化清理，用高速磨鉆將大結節肩袖止點處打磨至松質骨。本組3例無明顯粘連、肩關節活動度良好的新月形肩袖撕裂，縫合錨直接縫合固定；1例L形肩袖撕裂，應用縫合錨將折點肩袖部分固定于大結節后，對殘存肩袖縫隙進行邊對邊縫合；1例U形肩袖撕裂以及2例存在明顯粘連的肩袖損傷，先行縱行邊對邊縫合修補，將肩袖撕裂修補至較小范圍后，再用縫合錨將肩袖游離端縫合至大結節處。肩袖縫合采用雙排錨釘及Suture Bridge技術。
術后患肩固定于外展、前屈、外旋位6周，期間被動活動肩關節；6周后進行肩關節主動功能鍛煉。
1.2.2 臂叢損傷治療
入院后行神經肌肉電刺激、針灸理療，給予營養神經藥物。傷后3個月，6例患肢肘、腕、手指活動肌力及上肢感覺較術前改善明顯，繼續理療、藥物治療至傷后6個月。1例患肢肘、腕、手指活動肌力及感覺無改善，神經電生理檢查無神經再生表現，于3個月時行臂叢探查、神經外膜松解術；術中見臂叢內側束、外側束、后束及正中神經外側根部有不同程度硬化改變，周圍瘢痕增生，給予松解神經、神經外膜切開減壓術；術后繼續理療、藥物治療至術后6個月。
1.3 統計學方法
采用SPSS14.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.01。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關并發癥發生。7 例均獲隨訪，隨訪時間18～25個月，平均20.4個月。患者肩關節功能明顯恢復，肌力及感覺均較治療前顯著改善，詳見表 2。末次隨訪時，患者肩關節功能ASES評分為（84.71 ± 8.06）分，與治療前比較差異有統計學意義（t= -8.194，P=0.000）；VAS評分為（2.71 ± 1.50）分，與治療前比較差異有統計學意義（t=7.750，P=0.000）；臂叢功能評分為（14.00 ± 1.16）分，與治療前比較差異有統計學意義（t= -11.500，P=0.000）。
3 討論
3.1 診斷
目前，臨床臂叢損傷伴肩袖撕裂發生率較低，相關報道也較少 [7-8]。趙延旭等[9]認為臂叢損傷合并肩袖損傷是由多種因素引起，其中密切的局部解剖關系是基礎因素，急性外部暴力或慢性積累性損傷是直接原因。當高能量創傷作用于頸肩部和腋窩時，除引起骨折損傷、肩關節脫位、血管損傷外，一方面作用于肩袖肌腱造成牽拉損傷，另一方面沿骨性結構或軟組織對臂叢造成牽拉性損傷[10]。
本組患者以臂叢束支型損傷為主，與其他研究報道[11-12]不一致，且致傷原因多為肩關節前脫位。我們認為可能原因為臂叢束部與肩關節毗鄰，脫位的肱骨頭可導致臂叢束部壓迫性損傷；另一方面，肩關節前脫位時傷肢處于外展外旋位，臂叢束部貼近關節囊，處于緊張狀態，隨著肱骨頭向前內側移位，緊張的臂叢束部可受到牽拉而損傷，當外力繼續作用可導致臂叢上干及C5、6神經根牽拉性損傷。
單純肩袖損傷、臂叢損傷在肩部臨床表現類似，均表現為肩外展無力、三角肌萎縮等，僅依靠查體鑒別診斷困難。肩關節前脫位肩袖、臂叢同時損傷后，由于肩部疼痛以及復位后肩部制動等原因，易導致肩袖、臂叢損傷漏診。同時肩袖損傷合并臂叢損傷發生率低，也是漏診、誤診原因，應引起臨床醫師重視[13-14]。對于無明顯外傷史的肩袖損傷患者，多不伴臂叢損傷。而對于高能量損傷者，應注意有無兩者合并損傷的可能性。醫師懷疑臂叢損傷和肩袖損傷并存時，應及時選擇神經電生理檢查和MRI、肩關節正側位X線片、肩關節CT等檢查明確診斷。
3.2 治療方法選擇
肩袖損傷合并臂叢損傷的治療目前尚無統一方法。國外有學者[8, 15]主張早期行臂叢探查，但其病例均為臂叢鎖骨上方損傷。我們認為對于肩袖損傷合并鎖骨下方臂叢損傷，其神經多為束支部牽拉性損傷，連續性存在，大部分是神經髓鞘及軸索損傷，多數能自行恢復，預后較好，應用營養神經藥物的同時進行康復理療、被動功能鍛煉，可以促進神經恢復。本組7例患者經過上述治療，6例傷后3個月患肢肘、腕、手指活動肌力及上肢感覺較術前改善明顯。僅1例患者運動及感覺功能無改善，神經電生理檢查無神經再生表現，故在傷后3個月行臂叢探查、神經外膜松解術；術中見臂叢內側束、外側束、后束及正中神經外側根部有不同程度硬化改變，周圍瘢痕增生，給予松解神經、神經外膜切開減壓術；術后繼續應用營養神經藥物、康復理療、功能鍛煉，末次隨訪時臂叢功能恢復良好。
對于肩袖損傷，我們認為應在明確診斷后盡早手術修復。因為肩袖愈合是關節功能恢復的基礎，并且其術后康復可與臂叢康復一起進行，縮短了恢復時間。隨著肩關節鏡技術的發展，肩袖損傷可通過關節鏡下微創修復；此外，雙排錨釘固定技術由于能提供較好的肌-骨間接觸面積，已在臨床廣泛應用，尤其是在修復中型撕裂以上的肩袖損傷優勢更明顯[16]。Suture Bridge技術作為近年新發展起來的一種雙排固定技術正逐漸得到推廣和應用，它可使撕裂的肩袖均勻受壓于縫線下，增加了腱-骨接觸面積，提高了肩袖愈合率[17-18]。本組肩袖損傷均為大型撕裂及巨大型撕裂，通過雙排錨釘或Suture Bridge技術修復后，患者肩關節功能及疼痛較術前明顯改善。
綜上述，肩袖損傷和臂叢損傷臨床癥狀相似，對于伴肩關節疼痛、活動障礙、肩周肌群萎縮、無力等癥狀患者，應警惕兩者并發的可能。肩袖損傷合并臂叢損傷時，應在積極修復肩袖損傷的同時行理療、營養神經治療，可取得滿意療效。
