引用本文： 曲峰, 袁邦拓, 齊瑋, 王俊良, 申學振, 王江濤, 肇剛, 劉玉杰. 關節鏡下撬撥復位治療移位性肩胛頸骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 798-801. doi: 10.7507/1002-1892.20140177 復制
肩胛頸骨折臨床較少見，多為高能量暴力致傷，往往存在嚴重合并傷[1]。這些合并傷易使醫生忽視肩胛頸骨折而漏診，延誤治療[2]。此外，肩胛頸骨折多因暴力作用或肌肉牽拉發生移位[3]，若處理不及時或處理不當，可能導致肩關節失穩、畸形愈合及功能障礙等嚴重后遺癥[4]。2009年1月－2012年1月，我院收治移位性肩胛頸骨折9例，采用關節鏡下撬撥復位空心螺釘固定治療，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女3例；年齡21～54歲，平均39歲。致傷原因：交通事故傷7例，高處墜落傷1例，鈍物撞傷1例。左側4例，右側5例。均為閉合骨折。入院檢查，患肩外展、前屈及外旋均明顯受限（表 1），肩關節Constant評分、美國肩肘外科協會（ASES）評分及Rowe評分見表 2。X線片檢查明確肩胛頸骨折，CT三維重建示骨折塊明顯移位。受傷至手術時間4～27 d，平均11 d。
表1
手術前后患者肩關節活動度比較（n=9，°，
表2
手術前后患者肩關節功能及穩定性評分比較（n=9，1.2 手術方法
全麻后，患者取健側臥位，患肢外展45°牽引，牽引重量4 kg。采用后側入路作為關節鏡入點，以肩峰后外緣向下1.5 cm、向內1.5 cm處作為定位點，將肩關節充盈后用尖刀切開皮膚，將關節鏡穿刺錐穿入關節腔后置入關節鏡。在關節鏡監視下使用Outside-In技術建立前方操作通道，在探鉤輔助下常規探查關節內骨折塊移位情況及關節內軟骨損傷程度，根據骨折塊部位、大小選擇輔助入路。用刨削刀清除瘢痕組織，探鉤貼骨折邊緣插入骨折塊與肩胛骨之間，撬動骨折塊向移位的反方向撥壓，鏡下觀察關節面達解剖復位。術中撬撥點應盡量選在骨折塊上緣處，遠離神經、血管，撬撥動作緩慢柔和，防止骨折塊損傷神經、血管。確認關節面解剖復位后，垂直肩胛頸骨折線平行打入2～3枚直徑2 mm克氏針，然后用直徑2.5 mm專用鉆頭鉆入骨質內，選擇2～3枚合適的空心螺釘，沿導針將空心螺釘擰入骨折線對面。探查骨折塊固定牢固，如有盂唇（3例）或肩袖（3例）撕裂，進一步縫合撕裂的盂唇和肩袖組織，射頻清理軟骨創面，反復沖洗關節腔，無菌敷料包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后肩關節外展支具固定4周。3周后開始肩關節被動功能鍛煉，并逐漸增加幅度；2個月后開始利用輔助器械強化肌力訓練。
手術前后采用Constant評分、ASES評分[5]和Rowe評分評價肩關節功能及穩定性。Constant評分及ASES評分越高，表示肩關節功能越好[6-7]；Rowe評分越高，表示肩關節穩定性越高。同時，記錄肩關節外展、前屈及外旋活動度。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數± 標準差表示，組間比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及血管、神經損傷等手術相關并發癥發生。9例均獲隨訪，隨訪時間19～31個月，平均23個月。X線片復查示，肩胛頸骨折均愈合，愈合時間7～11周，平均8周（圖 1）。末次隨訪時，肩關節外展、前屈、外旋活動度均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；肩關節Constant評分、ASES評分和Rowe評分均優于術前，比較差異亦有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1、2。
圖1
患者，男，34歲，交通事故傷致右側移位性肩胛頸骨折 ? 術前X線片示骨折部位（箭頭） ? 術前CT三維重建示骨折塊明顯移位（箭頭） ? 術中關節鏡下見移位骨折塊（箭頭） ? 術中關節鏡下示骨折塊擠壓撬撥復位（箭頭） ? 術中關節鏡下示關節面解剖復位（箭頭） ? 術后1年X線片示骨折愈合良好（箭頭）
Figure1.
A 34-year-old male patient with displaced scapular neck fracture of the right shoulder caused by traffic accident ? X-ray film before operation,showing fracture site (arrow) ? Three-dimensional reconstruction of CT before operation,showing obvious displacement of fracture fragment (arrow) ? Arthroscopic findings during operation,showing displacement of fracture fragment (arrow) ? Arthroscopic Poking reduction of fracture fragment (arrow) ? Arthroscopic findings during operation,showing anatomical reduction of the articular surface (arrow) ? X-ray film at 1 year after operation,showing good fracture healing (arrow)
3 討論
肩胛頸是關節盂與肩胛體的移行部，具有維持關節盂正常位置和傳導應力的作用。肩胛頸骨折后形成的肩胛盂骨折塊容易在外力、重力或肌肉收縮形成的牽張力作用下發生明顯移位[8]。這種移位可導致肩胛盂傾斜角度改變，造成肩胛頸前傾或后傾角度超過正常范圍，使肩關節發生半脫位或脫位[9]。同時，肩胛盂的正常角度和位置發生變化，必將影響肩袖功能，從而破壞肩關節穩定性 [10-11]。肩胛頸移位性骨折還常伴不同程度軟骨、肱二頭肌腱長頭和盂唇損傷，同樣可引起肩關節疼痛和功能障礙。因此，對肩胛頸骨折患者需行復位內固定治療 [12]。
對于關節內骨折的復位與固定，術前需要掌握骨折全貌，而 X 線正側位片有時不能清晰顯示骨折類型和骨折移位程度。因此對于肩胛頸骨折，術前宜選擇CT 三維重建，根據重建圖像選擇手術方案 [13-14]。本組患者均經CT三維重建檢查，明確肩胛頸骨折及移位。
肩胛骨前方有臂叢和血管，臨近外側緣有旋肩胛血管、腋神經、旋肱后血管通過；肩峰下有肩胛上血管及神經。其解剖結構復雜，增加了開放手術的難度及風險[15]。本組均選擇關節鏡下手術，我們認為具有以下優點：① 關節鏡手術創傷小，對肩關節周圍組織干擾小，可避免傷及神經、血管等組織；無需大范圍骨膜剝離，有利于骨折修復；基本不破壞肩關節囊完整性，可避免遠期因關節表面和運動部位粘連而引起的刺激癥狀[16]。② 關節鏡下手術能提供良好的關節內視野，可直觀觀察骨折復位情況，確保復位后關節面平整，還可對關節進行動力性檢查，選擇最適合的處理方法，最大程度減少手術并發癥。③ 手術基本不影響關節周圍肌肉結構，僅使用2 枚空心螺釘固定，提供一定抗旋轉能力，術后可早期進行功能鍛煉，有效防止關節長期固定引起的廢用和并發癥 [17-18]。④ 關節鏡下手術可在清理關節內血凝塊、骨及軟骨碎片的同時處理肌腱、軟骨、肩袖、盂唇等損傷，達到對肩關節功能最大程度的恢復。但是，應注意關節鏡下撬撥復位骨折是利用杠桿原理，由于撬撥復位需要穩固的支點，所以粉碎性骨折處理較困難。
Constant評分和ASES評分[5]是臨床常用的肩關節功能評價標準，本研究同時采用Rowe評分評價肩關節穩定性，恢復肩關節穩定性是治療成功的關鍵。本組患者術后肩關節活動度及以上評分均較術前顯著提高，提示關節鏡下撬撥復位內固定可保證骨折愈合，并恢復肩關節功能及穩定性。
綜上述，采用關節鏡輔助下微創手術治療移位性肩胛頸骨折具有手術創傷小、骨折復位良好、并發癥少等優點，但本組病例較少，其遠期療效有待擴大樣本量進一步隨訪觀察明確。
肩胛頸骨折臨床較少見，多為高能量暴力致傷，往往存在嚴重合并傷[1]。這些合并傷易使醫生忽視肩胛頸骨折而漏診，延誤治療[2]。此外，肩胛頸骨折多因暴力作用或肌肉牽拉發生移位[3]，若處理不及時或處理不當，可能導致肩關節失穩、畸形愈合及功能障礙等嚴重后遺癥[4]。2009年1月－2012年1月，我院收治移位性肩胛頸骨折9例，采用關節鏡下撬撥復位空心螺釘固定治療，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女3例；年齡21～54歲，平均39歲。致傷原因：交通事故傷7例，高處墜落傷1例，鈍物撞傷1例。左側4例，右側5例。均為閉合骨折。入院檢查，患肩外展、前屈及外旋均明顯受限（表 1），肩關節Constant評分、美國肩肘外科協會（ASES）評分及Rowe評分見表 2。X線片檢查明確肩胛頸骨折，CT三維重建示骨折塊明顯移位。受傷至手術時間4～27 d，平均11 d。
表1
手術前后患者肩關節活動度比較（n=9，°，
表2
手術前后患者肩關節功能及穩定性評分比較（n=9，1.2 手術方法
全麻后，患者取健側臥位，患肢外展45°牽引，牽引重量4 kg。采用后側入路作為關節鏡入點，以肩峰后外緣向下1.5 cm、向內1.5 cm處作為定位點，將肩關節充盈后用尖刀切開皮膚，將關節鏡穿刺錐穿入關節腔后置入關節鏡。在關節鏡監視下使用Outside-In技術建立前方操作通道，在探鉤輔助下常規探查關節內骨折塊移位情況及關節內軟骨損傷程度，根據骨折塊部位、大小選擇輔助入路。用刨削刀清除瘢痕組織，探鉤貼骨折邊緣插入骨折塊與肩胛骨之間，撬動骨折塊向移位的反方向撥壓，鏡下觀察關節面達解剖復位。術中撬撥點應盡量選在骨折塊上緣處，遠離神經、血管，撬撥動作緩慢柔和，防止骨折塊損傷神經、血管。確認關節面解剖復位后，垂直肩胛頸骨折線平行打入2～3枚直徑2 mm克氏針，然后用直徑2.5 mm專用鉆頭鉆入骨質內，選擇2～3枚合適的空心螺釘，沿導針將空心螺釘擰入骨折線對面。探查骨折塊固定牢固，如有盂唇（3例）或肩袖（3例）撕裂，進一步縫合撕裂的盂唇和肩袖組織，射頻清理軟骨創面，反復沖洗關節腔，無菌敷料包扎。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后肩關節外展支具固定4周。3周后開始肩關節被動功能鍛煉，并逐漸增加幅度；2個月后開始利用輔助器械強化肌力訓練。
手術前后采用Constant評分、ASES評分[5]和Rowe評分評價肩關節功能及穩定性。Constant評分及ASES評分越高，表示肩關節功能越好[6-7]；Rowe評分越高，表示肩關節穩定性越高。同時，記錄肩關節外展、前屈及外旋活動度。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數± 標準差表示，組間比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及血管、神經損傷等手術相關并發癥發生。9例均獲隨訪，隨訪時間19～31個月，平均23個月。X線片復查示，肩胛頸骨折均愈合，愈合時間7～11周，平均8周（圖 1）。末次隨訪時，肩關節外展、前屈、外旋活動度均較術前顯著改善，比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；肩關節Constant評分、ASES評分和Rowe評分均優于術前，比較差異亦有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1、2。
圖1
患者，男，34歲，交通事故傷致右側移位性肩胛頸骨折 ? 術前X線片示骨折部位（箭頭） ? 術前CT三維重建示骨折塊明顯移位（箭頭） ? 術中關節鏡下見移位骨折塊（箭頭） ? 術中關節鏡下示骨折塊擠壓撬撥復位（箭頭） ? 術中關節鏡下示關節面解剖復位（箭頭） ? 術后1年X線片示骨折愈合良好（箭頭）
Figure1.
A 34-year-old male patient with displaced scapular neck fracture of the right shoulder caused by traffic accident ? X-ray film before operation,showing fracture site (arrow) ? Three-dimensional reconstruction of CT before operation,showing obvious displacement of fracture fragment (arrow) ? Arthroscopic findings during operation,showing displacement of fracture fragment (arrow) ? Arthroscopic Poking reduction of fracture fragment (arrow) ? Arthroscopic findings during operation,showing anatomical reduction of the articular surface (arrow) ? X-ray film at 1 year after operation,showing good fracture healing (arrow)
3 討論
肩胛頸是關節盂與肩胛體的移行部，具有維持關節盂正常位置和傳導應力的作用。肩胛頸骨折后形成的肩胛盂骨折塊容易在外力、重力或肌肉收縮形成的牽張力作用下發生明顯移位[8]。這種移位可導致肩胛盂傾斜角度改變，造成肩胛頸前傾或后傾角度超過正常范圍，使肩關節發生半脫位或脫位[9]。同時，肩胛盂的正常角度和位置發生變化，必將影響肩袖功能，從而破壞肩關節穩定性 [10-11]。肩胛頸移位性骨折還常伴不同程度軟骨、肱二頭肌腱長頭和盂唇損傷，同樣可引起肩關節疼痛和功能障礙。因此，對肩胛頸骨折患者需行復位內固定治療 [12]。
對于關節內骨折的復位與固定，術前需要掌握骨折全貌，而 X 線正側位片有時不能清晰顯示骨折類型和骨折移位程度。因此對于肩胛頸骨折，術前宜選擇CT 三維重建，根據重建圖像選擇手術方案 [13-14]。本組患者均經CT三維重建檢查，明確肩胛頸骨折及移位。
肩胛骨前方有臂叢和血管，臨近外側緣有旋肩胛血管、腋神經、旋肱后血管通過；肩峰下有肩胛上血管及神經。其解剖結構復雜，增加了開放手術的難度及風險[15]。本組均選擇關節鏡下手術，我們認為具有以下優點：① 關節鏡手術創傷小，對肩關節周圍組織干擾小，可避免傷及神經、血管等組織；無需大范圍骨膜剝離，有利于骨折修復；基本不破壞肩關節囊完整性，可避免遠期因關節表面和運動部位粘連而引起的刺激癥狀[16]。② 關節鏡下手術能提供良好的關節內視野，可直觀觀察骨折復位情況，確保復位后關節面平整，還可對關節進行動力性檢查，選擇最適合的處理方法，最大程度減少手術并發癥。③ 手術基本不影響關節周圍肌肉結構，僅使用2 枚空心螺釘固定，提供一定抗旋轉能力，術后可早期進行功能鍛煉，有效防止關節長期固定引起的廢用和并發癥 [17-18]。④ 關節鏡下手術可在清理關節內血凝塊、骨及軟骨碎片的同時處理肌腱、軟骨、肩袖、盂唇等損傷，達到對肩關節功能最大程度的恢復。但是，應注意關節鏡下撬撥復位骨折是利用杠桿原理，由于撬撥復位需要穩固的支點，所以粉碎性骨折處理較困難。
Constant評分和ASES評分[5]是臨床常用的肩關節功能評價標準，本研究同時采用Rowe評分評價肩關節穩定性，恢復肩關節穩定性是治療成功的關鍵。本組患者術后肩關節活動度及以上評分均較術前顯著提高，提示關節鏡下撬撥復位內固定可保證骨折愈合，并恢復肩關節功能及穩定性。
綜上述，采用關節鏡輔助下微創手術治療移位性肩胛頸骨折具有手術創傷小、骨折復位良好、并發癥少等優點，但本組病例較少，其遠期療效有待擴大樣本量進一步隨訪觀察明確。
