引用本文： 李浪, 黃奇, 高峰, 張暉. Ilizarov技術結合非融合理念矯治創傷后馬蹄內翻足. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(7): 823-827. doi: 10.7507/1002-1892.20140183 復制
創傷導致的馬蹄內翻足是足踝部常見畸形之一。傳統矯形方法需切開行足三關節截骨融合，通過大量切除跗骨組織達到目的，但外傷后的馬蹄內翻足患者軟組織情況較差，不宜行較大的侵入性手術。Ilizarov環形外固定矯形器根據張力-應力法則，通過微創安置，任意改變環形結構，使局部軟組織條件差的足踝部畸形逐步矯正，為創傷后馬蹄內翻足畸形提供了一種新的治療選擇。2011年2月－2012年4月我們應用Ilizarov技術治療42例創傷后馬蹄內翻足，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者納入標準
① 外傷性馬蹄內翻足；② 無僵硬馬蹄足畸形；③ X線片示骨骺線已閉合。2011年2月－2012年4月，共42例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男29例，女13例；年齡17～55歲，平均34.3歲。左足24例，右足18例。致傷原因：交通事故傷22例，高處墜落傷10例，機器絞榨傷5例，重物砸傷4例，爆炸傷1例。脛骨干開放性骨折合并前外側肌群缺損或感染17例，脛骨遠端合并跟骨骨折8例，脛骨平臺骨折伴跟骨骨折8例，腓總神經損傷伴跟腱攣縮4例，脛骨骨折致小腿骨筋膜室綜合征伴跟腱攣縮5例。患者小腿下段和/或足踝部均有不同程度瘢痕形成；均有行走障礙，足跟不能著地，用足外緣或足尖行走。病程6個月～6年，平均2.7年。
1.3 手術方法
根據畸形情況設計治療方案，術前根據畸形及踝正側位、足正側斜位X線片設計并組裝外支架。患者于全麻（27例）或椎管內麻醉（15例）下取仰臥位，均在氣壓止血帶下手術。將組裝好的Ilizarov環形支架套于患肢上，小腿兩環平行踝關節面，以踝關節平面為旋轉中心，內低外高，兩側安裝可旋轉的鉸鏈關節，前足與跟部安置可伸縮的螺紋桿及組件。跨踝安置一長的牽拉螺紋桿，高弓足者足底安置牽拉螺紋桿。本組患者選擇全炭環10例，鋼環32例。小腿中上段1 個全環，用1根2.0～2.5 mm克氏針貫穿固定，另用4.0 mm Schanz釘于脛骨前方固定；小腿遠端1個全環，用2根2.0～2.5 mm克氏針貫穿脛骨交叉固定（角度30～40°）；跟部為1個半環，用2.5 mm克氏針貫穿跟骨，另取2根半針成角固定；前足1個半環，用1 根2.0～2.5 mm克氏針于干骺貫穿5根跖骨，注意該針從跖骨中心穿過，平面在跖骨干，31例前足內收畸形較嚴重者于第1跖骨側予以2.5 mm半針增強固定。10例有較嚴重的高弓足者在足底加1個半環。根據患者畸形情況選擇以下3種微創軟組織松解方式：① 跟腱微創延長術：本組5例既往跟腱延長失敗、外傷或燒傷瘢痕攣縮馬蹄足畸形者，于跟腱止點部近端1.5 cm和4～6 cm處，用11號尖刀分別切斷跟腱的內側和外側半，背伸踝關節，使切斷的跟腱分離。② 經皮跖筋膜松解術：本組3例跖筋膜有攣縮且存在高弓足患者，繃緊 跖腱膜后，于足底內側用11號尖刀刺入，切斷緊張 的跖筋膜，用小骨膜起子探入后作剝離松解。③ 跟 骨微型截骨術：本組3例矯形后有跟骨內翻者，行跟骨外側切口，使用微型截骨器外翻截骨后糾正畸形，同時予以2枚無頭加壓空心釘（Acumed）垂直骨折線固 定。
1.4 術后處理及評價指標
患者術后即可扶拐非負重行走，主被動練習跖趾、趾間關節背伸，術后24 h使用抗生素預防感染。圍繞固定針用紗布擠壓固定皮膚，教患者自行用生理鹽水沖洗針道[1]，同時用莫匹羅星軟膏（百多邦）涂抹針道。根據術后復查踝關節正側位X線片，對關節間隙狹窄者牽開踝關節5～7 mm，避免踝關節軟骨受壓。
術后3～7 d根據畸形情況旋轉相應的螺紋桿和關節鉸鏈逐漸矯正足畸形。矯形順序：先矯正前足內收及后足內翻畸形，然后旋轉踝前后方的螺紋桿長度，通過后方的推拉和前方的上提逐漸矯正跖屈畸形[2-3]。以六邊形螺母的面為參照，第1周旋轉螺母3～4 面 / 次、3～4次/d，1周后2面/次、3次/d。矯形速度應先快后慢，并根據患者反應、瘢痕畸形程度調節速度；若疼痛明顯、瘢痕及皮膚張力過大，需暫停2～3 d。第1個月每2周復查踝關節X線片觀察是否有脫位，1個月后每月復查。定期隨訪6個月，開始調整支架后即囑患者扶拐部分負重行走。
矯形基本滿意后，于足底安放軟厚鞋墊，在支架保護下負重行走。8～12周使矯正后的纖維瘢痕組織、骨與關節結構遵循Woff定律[4]重新構建后拆除外支架，佩戴行走支具和睡眠支具至少16周。手術前后采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分系統[5]評價功能，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛改善情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS12.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間20～100 min，平均40.6 mim；術中出血量5～10 mL，平均7.6 mL。42例均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均14.3個月。術后4～13周，平均6.8周患側踝關節恢復中立位；繼續佩戴外支架行走10～16周，平均10.7周。2例患者各有1處針道輕度感染，經加強針道護理換藥后緩解；1例發生前足克氏針斷裂，及時更換后無異常；2例拆除外支架后常速行走時輕度疼痛（VAS評分分別為4、5分），予以口服止痛藥加外用非甾體抗炎藥物疼痛緩解。所有患者無血管、神經損傷。3例因患者自身原因于術后10周內拆除外支架后足跖屈畸形復發，跖屈畸形10°，未作特殊處理。末次隨訪時，患者均能棄拐正常行走。AOFAS評分為（93.4 ± 8.0）分，較術前（52.7 ± 10.1）分顯著增加，比較差異有統計學意義（t= -7.035，P=0.008）；AOFAS綜合評分獲優24例，良14例，一般2例，差2例，優良率90.5%。VAS評分為（3.51 ± 1.44） 分，較術前（7.55 ± 1.39）分明顯降低，差異有統計學意義（t= -0.564，P=0.025）。
3 典型病例
患者 男，27歲。因“重物砸傷致右下肢馬蹄內翻足畸形1余年”入院。查體：足跖屈、前足內收、后足內翻畸形，右小腿、足踝部大量貼骨瘢痕。診斷為創傷后右馬蹄內翻足。術前AOFAS評分為4分，VAS評分為8分。入院后行右馬蹄內翻足Ilizarov外支架矯形術，逐步調整外支架；術后1個月患足跖屈、內收畸形得到糾正，拆除外支架后佩戴行走支具及睡眠支具，但患者后足內翻未得到糾正。6個月后患者再次入院行跟骨截骨矯形空心釘內固定，術后后足內翻糾正。術后18個月隨訪時走平路、上下樓梯基本正常；AOFAS評分94分，評價為優；VAS評分3分。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前右足正位、側位及后位像 ? 術前右足側位X線片 ? 術后1個月右足正位、外側位、內側位及后位像 ? 拆除外支架后跟骨軸位X線片示跟骨內翻 ? 跟骨矯形術后18個月正位、側位及軸位X線片
Figure1.
A typical case ? Preoperative front,lateral,and back views of the right foot ? Preoperative lateral X-ray film of the right foot ? Front,exterior,interior,and back views of the right foot at 1 month after operation ? Axial X-ray film of the right calcaneus after the external fixation instruments were removed,showing calcaneal varus ? Anterior,lateral,and axial X-ray films of the right calcaneus at 18 months after osteotomy
4 討論
4.1 瘢痕攣縮的創傷后馬蹄內翻足
下肢創傷急性期不僅會引起皮膚軟組織缺損及肌肉組織壞死、變性、攣縮，還會導致嚴重的神經（腓總神經）、血管、韌帶、關節囊變性，一般小腿三頭肌結構和功能損傷相對較輕，跖屈功能尚可全部或部分保存，從而導致馬蹄內翻足畸形[6-8]；另外，在處理小腿及以遠的骨折及軟組織損傷過程中，常忽略小腿三頭肌的攣縮，創傷后的小腿骨筋膜室綜合征可導致肌肉變性而喪失收縮功能。因此，創傷后馬蹄內翻足一般會伴軟組織瘢痕及攣縮，軟組織條件極差，不適宜行開放手術。此類畸形需要一種更加微創、更利于保護軟組織的矯正方式。
4.2 Ilizarov技術矯正馬蹄內翻足的張力-應力法則
張力-應力法則是通過大量動物實驗研究發現的一個生物學理論[9-10]。生物組織受到緩慢、持續牽伸產生一定張力，可刺激組織再生和活躍生長，其生長方式為細胞分裂。由于肢體是復合組織，所有被牽拉的骨與軟組織皆出現再生與重建過程，簡稱“牽拉組織再生技術”[11]。Ilizarov三維器械構型與技術特點適于創傷后嚴重足踝畸形的矯正。
本組患者均安裝的是非限制性Ilizarov外支架，術中首先要確定踝關節的旋轉中心，馬蹄內翻足畸形外踝高于內踝，因此外支架的旋轉中心調整為外高內低位，在術后矯形過程中發現旋轉中心隨著畸形的矯正逐步回歸正常。對于外支架的固定，成人均使用直徑2.5 mm全長克氏針交叉固定，兒童予以2.0 mm克氏針固定，交叉固定的角度越大越利于系統穩定性[12]；從肌間隙進針，避免損傷重要神經、血管及形成拴樁效應[13-14]；最近端的全環加用直徑4.0 mm Schanz釘加強固定，亦有利于避開重要血管、神經；前足牽拉側及撐開側予以半針加強。本組術后無重要血管、神經損傷，僅1例患者由于足形較大（達48 cm）發生前足克氏針斷裂，及時更換后無異常。綜合來看直徑2.5 mm克氏針固定效果確切。
對于單純跟腱攣縮患者，我們僅在肢體上貫穿2.0 mm或2.5 mm克氏針，矯正過程中未再額外采取任何手術，治療完畢未發現跖屈畸形。對于跟腱攣縮較嚴重的患者，若單純采用Ilizarov外支架作背伸牽引，不能很好達到矯正跖屈畸形的目的，本組5例一期行跟腱微創延長，術后經半年隨訪發現患者跖屈畸形均糾正良好。本組未行跟腱微創松解的患者跖屈畸形亦得到了良好矯正，這與國內外研究結果類似[15-16]，因此是否有必要行跟腱微創松解還需進一步觀察。
4.3 矯形速度及矯形后處理
Bradish等[17]認為外支架矯形速度應不超過1 mm/d。本組在3～5 d急性疼痛期后，第1周開始旋轉螺母3～4面/次、3～4次/d，1周后2面/次、3次/d，獲得了較好結果。我們認為，術后第1周快速牽拉主要作用于跟腱及踝關節周圍粘連和攣縮的軟組織，使其受到直接張力，在一定程度上被機械性拉長；1 周后按理論矯正速度和頻率進行拉伸，跟腱及踝周圍粘連和攣縮的軟組織繼續受到直接張力被機械性拉長，當到達牽伸極限后發生組織再生[12]。有研究認為矯形成功后外支架佩戴行走1個月左右，去除外支架后支具佩戴時間應盡量長，防止矯形丟失，特別是對于未成年人，大部分學者認為佩戴支具時間應在2～3個月[8, 18-19]。本組患者負重行走8～12周后拆除外支架，佩戴行走支具和睡眠支具至少16周，患者對行走及睡眠支具耐受性較好，無1例發生矯形丟失。
4.4 并發癥防治
嚴重馬蹄內翻足患者因軟組織及骨質長期代償，處于一種畸形狀態，Ilizarov外支架矯形是一種緩慢牽引、生長的過程，固定螺釘和針對軟組織及骨膜有刺激，疼痛癥狀不可避免。本組患者均常規口服非甾體抗炎藥物，急性期予以冰敷患肢。術后VAS疼痛評分均在5分以下，能夠正常進行功能鍛煉。
Lee等[20]認為外傷后殘留的馬蹄內翻足均存在神經肌肉病變，外支架雖能矯正畸形，但不能長期維持矯正效果，軟組織松解及肌腱轉移可解決肌力不平衡，維持遠期效果。本組有3例因患者自身原因拆除外支架后足畸形復發，均為佩戴外支架時間＜ 10周者，說明瘢痕纖維組織仍可能回縮，提示后期治療時足踝畸形矯正后應延長外支架佩戴時間，囑患足完全負重行走≥10周再拆除外支架，術后嚴格佩戴行走支具和睡眠支具，必要時配合穿矯形鞋，一般可避免畸形復 發。
針道感染與一期手術時皮膚張力及針的溫度有關[1, 21]，瘢痕攣縮患者皮膚張力較高，在穿針過程中應密切注意張力變化情況，若張力高，針道周圍需作部分松解，我們在針的遠份用11號尖刀片順肢體方向作2 mm小切口松解；進針過程中用酒精紗布將針包裹，以免穿透近側皮質，再用骨錘敲擊打穿對側皮質；圍繞固定針用紗布擠壓固定皮膚，減輕皮膚與針間摩擦，以免誘發感染；術后針道護理均予以生理鹽水沖洗[1]，不刺激皮膚，同時予以莫匹羅星軟膏涂抹針道，通過油脂性膏劑避免患者換藥時疼痛劇烈，同時也可有效預防感染。本組僅2例患者各有1處針道輕度感染，經加強針道護理換藥后緩解。
綜上述，Ilizarov外支架通過微創、張力-應力法則矯正馬蹄內翻足畸形，不增加肌肉軟組織損傷，特別對創傷后殘留大量瘢痕、軟組織情況極差、無法行開放手術的患者，提供了一種新途徑。
創傷導致的馬蹄內翻足是足踝部常見畸形之一。傳統矯形方法需切開行足三關節截骨融合，通過大量切除跗骨組織達到目的，但外傷后的馬蹄內翻足患者軟組織情況較差，不宜行較大的侵入性手術。Ilizarov環形外固定矯形器根據張力-應力法則，通過微創安置，任意改變環形結構，使局部軟組織條件差的足踝部畸形逐步矯正，為創傷后馬蹄內翻足畸形提供了一種新的治療選擇。2011年2月－2012年4月我們應用Ilizarov技術治療42例創傷后馬蹄內翻足，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者納入標準
① 外傷性馬蹄內翻足；② 無僵硬馬蹄足畸形；③ X線片示骨骺線已閉合。2011年2月－2012年4月，共42例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男29例，女13例；年齡17～55歲，平均34.3歲。左足24例，右足18例。致傷原因：交通事故傷22例，高處墜落傷10例，機器絞榨傷5例，重物砸傷4例，爆炸傷1例。脛骨干開放性骨折合并前外側肌群缺損或感染17例，脛骨遠端合并跟骨骨折8例，脛骨平臺骨折伴跟骨骨折8例，腓總神經損傷伴跟腱攣縮4例，脛骨骨折致小腿骨筋膜室綜合征伴跟腱攣縮5例。患者小腿下段和/或足踝部均有不同程度瘢痕形成；均有行走障礙，足跟不能著地，用足外緣或足尖行走。病程6個月～6年，平均2.7年。
1.3 手術方法
根據畸形情況設計治療方案，術前根據畸形及踝正側位、足正側斜位X線片設計并組裝外支架。患者于全麻（27例）或椎管內麻醉（15例）下取仰臥位，均在氣壓止血帶下手術。將組裝好的Ilizarov環形支架套于患肢上，小腿兩環平行踝關節面，以踝關節平面為旋轉中心，內低外高，兩側安裝可旋轉的鉸鏈關節，前足與跟部安置可伸縮的螺紋桿及組件。跨踝安置一長的牽拉螺紋桿，高弓足者足底安置牽拉螺紋桿。本組患者選擇全炭環10例，鋼環32例。小腿中上段1 個全環，用1根2.0～2.5 mm克氏針貫穿固定，另用4.0 mm Schanz釘于脛骨前方固定；小腿遠端1個全環，用2根2.0～2.5 mm克氏針貫穿脛骨交叉固定（角度30～40°）；跟部為1個半環，用2.5 mm克氏針貫穿跟骨，另取2根半針成角固定；前足1個半環，用1 根2.0～2.5 mm克氏針于干骺貫穿5根跖骨，注意該針從跖骨中心穿過，平面在跖骨干，31例前足內收畸形較嚴重者于第1跖骨側予以2.5 mm半針增強固定。10例有較嚴重的高弓足者在足底加1個半環。根據患者畸形情況選擇以下3種微創軟組織松解方式：① 跟腱微創延長術：本組5例既往跟腱延長失敗、外傷或燒傷瘢痕攣縮馬蹄足畸形者，于跟腱止點部近端1.5 cm和4～6 cm處，用11號尖刀分別切斷跟腱的內側和外側半，背伸踝關節，使切斷的跟腱分離。② 經皮跖筋膜松解術：本組3例跖筋膜有攣縮且存在高弓足患者，繃緊 跖腱膜后，于足底內側用11號尖刀刺入，切斷緊張 的跖筋膜，用小骨膜起子探入后作剝離松解。③ 跟 骨微型截骨術：本組3例矯形后有跟骨內翻者，行跟骨外側切口，使用微型截骨器外翻截骨后糾正畸形，同時予以2枚無頭加壓空心釘（Acumed）垂直骨折線固 定。
1.4 術后處理及評價指標
患者術后即可扶拐非負重行走，主被動練習跖趾、趾間關節背伸，術后24 h使用抗生素預防感染。圍繞固定針用紗布擠壓固定皮膚，教患者自行用生理鹽水沖洗針道[1]，同時用莫匹羅星軟膏（百多邦）涂抹針道。根據術后復查踝關節正側位X線片，對關節間隙狹窄者牽開踝關節5～7 mm，避免踝關節軟骨受壓。
術后3～7 d根據畸形情況旋轉相應的螺紋桿和關節鉸鏈逐漸矯正足畸形。矯形順序：先矯正前足內收及后足內翻畸形，然后旋轉踝前后方的螺紋桿長度，通過后方的推拉和前方的上提逐漸矯正跖屈畸形[2-3]。以六邊形螺母的面為參照，第1周旋轉螺母3～4 面 / 次、3～4次/d，1周后2面/次、3次/d。矯形速度應先快后慢，并根據患者反應、瘢痕畸形程度調節速度；若疼痛明顯、瘢痕及皮膚張力過大，需暫停2～3 d。第1個月每2周復查踝關節X線片觀察是否有脫位，1個月后每月復查。定期隨訪6個月，開始調整支架后即囑患者扶拐部分負重行走。
矯形基本滿意后，于足底安放軟厚鞋墊，在支架保護下負重行走。8～12周使矯正后的纖維瘢痕組織、骨與關節結構遵循Woff定律[4]重新構建后拆除外支架，佩戴行走支具和睡眠支具至少16周。手術前后采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分系統[5]評價功能，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛改善情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS12.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組手術時間20～100 min，平均40.6 mim；術中出血量5～10 mL，平均7.6 mL。42例均獲隨訪，隨訪時間10～24個月，平均14.3個月。術后4～13周，平均6.8周患側踝關節恢復中立位；繼續佩戴外支架行走10～16周，平均10.7周。2例患者各有1處針道輕度感染，經加強針道護理換藥后緩解；1例發生前足克氏針斷裂，及時更換后無異常；2例拆除外支架后常速行走時輕度疼痛（VAS評分分別為4、5分），予以口服止痛藥加外用非甾體抗炎藥物疼痛緩解。所有患者無血管、神經損傷。3例因患者自身原因于術后10周內拆除外支架后足跖屈畸形復發，跖屈畸形10°，未作特殊處理。末次隨訪時，患者均能棄拐正常行走。AOFAS評分為（93.4 ± 8.0）分，較術前（52.7 ± 10.1）分顯著增加，比較差異有統計學意義（t= -7.035，P=0.008）；AOFAS綜合評分獲優24例，良14例，一般2例，差2例，優良率90.5%。VAS評分為（3.51 ± 1.44） 分，較術前（7.55 ± 1.39）分明顯降低，差異有統計學意義（t= -0.564，P=0.025）。
3 典型病例
患者 男，27歲。因“重物砸傷致右下肢馬蹄內翻足畸形1余年”入院。查體：足跖屈、前足內收、后足內翻畸形，右小腿、足踝部大量貼骨瘢痕。診斷為創傷后右馬蹄內翻足。術前AOFAS評分為4分，VAS評分為8分。入院后行右馬蹄內翻足Ilizarov外支架矯形術，逐步調整外支架；術后1個月患足跖屈、內收畸形得到糾正，拆除外支架后佩戴行走支具及睡眠支具，但患者后足內翻未得到糾正。6個月后患者再次入院行跟骨截骨矯形空心釘內固定，術后后足內翻糾正。術后18個月隨訪時走平路、上下樓梯基本正常；AOFAS評分94分，評價為優；VAS評分3分。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前右足正位、側位及后位像 ? 術前右足側位X線片 ? 術后1個月右足正位、外側位、內側位及后位像 ? 拆除外支架后跟骨軸位X線片示跟骨內翻 ? 跟骨矯形術后18個月正位、側位及軸位X線片
Figure1.
A typical case ? Preoperative front,lateral,and back views of the right foot ? Preoperative lateral X-ray film of the right foot ? Front,exterior,interior,and back views of the right foot at 1 month after operation ? Axial X-ray film of the right calcaneus after the external fixation instruments were removed,showing calcaneal varus ? Anterior,lateral,and axial X-ray films of the right calcaneus at 18 months after osteotomy
4 討論
4.1 瘢痕攣縮的創傷后馬蹄內翻足
下肢創傷急性期不僅會引起皮膚軟組織缺損及肌肉組織壞死、變性、攣縮，還會導致嚴重的神經（腓總神經）、血管、韌帶、關節囊變性，一般小腿三頭肌結構和功能損傷相對較輕，跖屈功能尚可全部或部分保存，從而導致馬蹄內翻足畸形[6-8]；另外，在處理小腿及以遠的骨折及軟組織損傷過程中，常忽略小腿三頭肌的攣縮，創傷后的小腿骨筋膜室綜合征可導致肌肉變性而喪失收縮功能。因此，創傷后馬蹄內翻足一般會伴軟組織瘢痕及攣縮，軟組織條件極差，不適宜行開放手術。此類畸形需要一種更加微創、更利于保護軟組織的矯正方式。
4.2 Ilizarov技術矯正馬蹄內翻足的張力-應力法則
張力-應力法則是通過大量動物實驗研究發現的一個生物學理論[9-10]。生物組織受到緩慢、持續牽伸產生一定張力，可刺激組織再生和活躍生長，其生長方式為細胞分裂。由于肢體是復合組織，所有被牽拉的骨與軟組織皆出現再生與重建過程，簡稱“牽拉組織再生技術”[11]。Ilizarov三維器械構型與技術特點適于創傷后嚴重足踝畸形的矯正。
本組患者均安裝的是非限制性Ilizarov外支架，術中首先要確定踝關節的旋轉中心，馬蹄內翻足畸形外踝高于內踝，因此外支架的旋轉中心調整為外高內低位，在術后矯形過程中發現旋轉中心隨著畸形的矯正逐步回歸正常。對于外支架的固定，成人均使用直徑2.5 mm全長克氏針交叉固定，兒童予以2.0 mm克氏針固定，交叉固定的角度越大越利于系統穩定性[12]；從肌間隙進針，避免損傷重要神經、血管及形成拴樁效應[13-14]；最近端的全環加用直徑4.0 mm Schanz釘加強固定，亦有利于避開重要血管、神經；前足牽拉側及撐開側予以半針加強。本組術后無重要血管、神經損傷，僅1例患者由于足形較大（達48 cm）發生前足克氏針斷裂，及時更換后無異常。綜合來看直徑2.5 mm克氏針固定效果確切。
對于單純跟腱攣縮患者，我們僅在肢體上貫穿2.0 mm或2.5 mm克氏針，矯正過程中未再額外采取任何手術，治療完畢未發現跖屈畸形。對于跟腱攣縮較嚴重的患者，若單純采用Ilizarov外支架作背伸牽引，不能很好達到矯正跖屈畸形的目的，本組5例一期行跟腱微創延長，術后經半年隨訪發現患者跖屈畸形均糾正良好。本組未行跟腱微創松解的患者跖屈畸形亦得到了良好矯正，這與國內外研究結果類似[15-16]，因此是否有必要行跟腱微創松解還需進一步觀察。
4.3 矯形速度及矯形后處理
Bradish等[17]認為外支架矯形速度應不超過1 mm/d。本組在3～5 d急性疼痛期后，第1周開始旋轉螺母3～4面/次、3～4次/d，1周后2面/次、3次/d，獲得了較好結果。我們認為，術后第1周快速牽拉主要作用于跟腱及踝關節周圍粘連和攣縮的軟組織，使其受到直接張力，在一定程度上被機械性拉長；1 周后按理論矯正速度和頻率進行拉伸，跟腱及踝周圍粘連和攣縮的軟組織繼續受到直接張力被機械性拉長，當到達牽伸極限后發生組織再生[12]。有研究認為矯形成功后外支架佩戴行走1個月左右，去除外支架后支具佩戴時間應盡量長，防止矯形丟失，特別是對于未成年人，大部分學者認為佩戴支具時間應在2～3個月[8, 18-19]。本組患者負重行走8～12周后拆除外支架，佩戴行走支具和睡眠支具至少16周，患者對行走及睡眠支具耐受性較好，無1例發生矯形丟失。
4.4 并發癥防治
嚴重馬蹄內翻足患者因軟組織及骨質長期代償，處于一種畸形狀態，Ilizarov外支架矯形是一種緩慢牽引、生長的過程，固定螺釘和針對軟組織及骨膜有刺激，疼痛癥狀不可避免。本組患者均常規口服非甾體抗炎藥物，急性期予以冰敷患肢。術后VAS疼痛評分均在5分以下，能夠正常進行功能鍛煉。
Lee等[20]認為外傷后殘留的馬蹄內翻足均存在神經肌肉病變，外支架雖能矯正畸形，但不能長期維持矯正效果，軟組織松解及肌腱轉移可解決肌力不平衡，維持遠期效果。本組有3例因患者自身原因拆除外支架后足畸形復發，均為佩戴外支架時間＜ 10周者，說明瘢痕纖維組織仍可能回縮，提示后期治療時足踝畸形矯正后應延長外支架佩戴時間，囑患足完全負重行走≥10周再拆除外支架，術后嚴格佩戴行走支具和睡眠支具，必要時配合穿矯形鞋，一般可避免畸形復 發。
針道感染與一期手術時皮膚張力及針的溫度有關[1, 21]，瘢痕攣縮患者皮膚張力較高，在穿針過程中應密切注意張力變化情況，若張力高，針道周圍需作部分松解，我們在針的遠份用11號尖刀片順肢體方向作2 mm小切口松解；進針過程中用酒精紗布將針包裹，以免穿透近側皮質，再用骨錘敲擊打穿對側皮質；圍繞固定針用紗布擠壓固定皮膚，減輕皮膚與針間摩擦，以免誘發感染；術后針道護理均予以生理鹽水沖洗[1]，不刺激皮膚，同時予以莫匹羅星軟膏涂抹針道，通過油脂性膏劑避免患者換藥時疼痛劇烈，同時也可有效預防感染。本組僅2例患者各有1處針道輕度感染，經加強針道護理換藥后緩解。
綜上述，Ilizarov外支架通過微創、張力-應力法則矯正馬蹄內翻足畸形，不增加肌肉軟組織損傷，特別對創傷后殘留大量瘢痕、軟組織情況極差、無法行開放手術的患者，提供了一種新途徑。
