引用本文： 胡小華, 黃桂林, 張霓霓, 易杰, 姚禮, 張林. 鼻唇溝島狀皮瓣在口底組織缺損修復重建中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(6): 710-713. doi: 10.7507/1002-1892.20140157 復制
口底組織缺損形狀常不規則，修復重建不僅需要恢復黏膜缺損，還要求充填口底頜下區死腔，防止口腔內外貫通和感染[1]。目前，臨床主要采用鄰近帶蒂組織瓣及游離組織瓣修復，其中鄰近帶蒂組織瓣包括頸闊肌肌皮瓣[2]、胸鎖乳突肌肌皮瓣[3]、舌瓣[4]、胸大肌肌皮瓣[5]、前顳淺動脈島狀皮瓣[6]等，游離組織瓣包括前臂皮瓣[7]和股前外側皮瓣[8]等。這些方法各有利弊，均有各自嚴格的適應證。但對于紅斑、白斑、T1期口底癌、舌癌及舌下腺惡性腫瘤等切除后遺留直徑1～4 cm的輕中度缺損，修復方法選擇標準尚未統一。2010年7月－2013年7月，我科采用以面動脈下端為蒂的鼻唇溝島狀皮瓣修復口底組織缺損13例，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女6例；年齡36～73歲，平均58歲。口底組織缺損均為病變切除所致，其中白斑4例，紅斑2例，舌下腺黏液表皮樣癌1例、口底癌2例及舌癌4 例（均為T1期）。缺損部位：單純口底缺損5例，合并舌體缺損6例、牙齦缺損2例。其中6例僅累及黏膜及黏膜下層，7例累及舌下腺及舌肌或牙槽突。均為直徑1～4 cm的輕中度缺損。
1.2 手術方法
皮瓣設計：根據缺損部位及范圍，在鼻唇溝區設計皮瓣，用亞甲藍標記。皮瓣上至內眥下方0.5 cm，下至下頜下緣，內側切口在鼻唇溝皺褶處，外側切口視修復區寬度而定，一般可達2.5～3.5 cm。本組13例均采用以面動脈下端為蒂的下蒂型組織瓣。其中5例患側下頜缺牙或需修復牙齦者采用穿頰部隧道法：沿切口線在面肌淺面翻起皮瓣，皮瓣下部距口角外1 cm，高度與口角平面一致，視皮瓣距缺損區距離，向下后沿動、靜脈走行潛行解剖含面動脈和面前靜脈的皮下組織，形成以面動脈和面前靜脈為血管蒂的島狀皮瓣，掀起皮瓣時注意識別和保護面動脈和面前靜脈，經頰部切口作隧道，鈍性分離，穿破頰黏膜，將皮瓣轉入口內缺損區。8例口底及合并舌體缺損而患側下頜牙列完整者采用穿下頜骨內側隧道法：根據皮瓣設計逐層切開皮膚、皮下組織及表情肌，結扎并切斷面動脈主要分支及鼻外側動脈，將血管蒂解剖至下頜骨下緣，保護性解剖面神經下頜緣支，經下頜骨內側穿過下頜舌骨肌隧道將皮瓣轉入口內缺損區，皮瓣轉移過程中防止血管蒂扭曲，并避免隧道狹窄。本組皮瓣切取范圍為4.5 cm × 2.0 cm～6.5 cm × 3.5 cm。皮瓣與口底及周圍組織分層間斷縫合。供區充分游離創緣后直接拉攏縫合。
1.3 圍手術期處理
術前30 min及術后48 h內預防性使用抗生素；鼻飼流質飲食1周，常規口腔護理，保持口腔衛生；術后7～10 d間斷拆線。
2 結果
本組患者均順利完成手術，皮瓣全部成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。13例均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均11個月。未見腫瘤復發；患者進食、吞咽、語言等功能接近正常。供區術后外觀無明顯畸形。見圖 1、2。
圖1
患者，女，73歲，右口底癌切除后口底合并牙齦缺損 ? 術前 ? 術中皮瓣制備 ? 術后7 d口底外形 ? 術后7 d面部外形 ? ?3 討論
鼻唇溝皮瓣是以鼻唇區組織設計成的任意或帶血管蒂軸型皮瓣[9]，早期主要用于外鼻重建[10]；自1917年Esser成功用下方為蒂的鼻唇溝皮瓣修復口腔腭裂[11]后，開始用于修復口內缺損。隨著對鼻唇溝區域血供解剖及臨床應用研究的不斷深入，鼻唇溝皮瓣在口腔頜面外科的應用越來越廣泛。
鼻唇溝皮瓣包括任意皮瓣和軸型皮瓣，前者僅在面肌淺面剝離，只能用于鄰近較小組織缺損修復；因其具有色澤、質地甚至紋理與鄰近組織類似，血運豐富，轉移靈活，并發癥少，手術操作簡便等優點，盡管術后面部留有瘢痕，但在鄰近組織缺損修復中仍為首選。后者包括以面動脈上端、面動脈下端、面副動脈、上唇動脈、眶下動脈等為蒂的軸型皮瓣，與任意皮瓣相比，軸型皮瓣由于有知名血管供血，取材范圍明顯增大，也更易成活[12]；另外，皮瓣蒂部可不附帶其他組織，僅為血管，使得皮瓣活動度更大，也避免了蒂部臃腫及剔除埋入隧道內皮膚等諸多問題；尤其以面動脈下端為蒂者，是口腔輕中度缺損較為理想的修復材料，本組13例患者均采用此類型皮瓣修復。
口底缺損修復方法的選擇應根據缺損部位、大小及周圍軟、硬組織缺損等情況綜合考慮[13]，對于范圍較小的口底缺損（直徑＜ 1 cm）可直接拉攏縫合，對舌的運動功能無明顯影響；較大缺損（直徑＞ 4 cm）需區域或遠位游離組織瓣修復口底缺損。而對于直徑1～4 cm的輕中度口底缺損，如采用遠位游離組織瓣修復，手術難度和風險較大，修復后舌體較臃腫，語言功能恢復欠佳，甚至壓迫呼吸道出現窒息等嚴重并發癥；但直接拉攏縫合又會造成缺損處攣縮進而影響舌的運動功能。本組患者均為輕中度口底缺損，6例為斑紋類疾病切除后，缺損直徑為1～2 cm，多累及口底、舌腹，深度則僅累及黏膜下層或部分肌層，直接縫合會導致舌運動障礙；如采用口腔修復膜修復，后期也會因攣縮而出現功能障礙[14]。另外6例T1期口底癌、舌癌及1例舌下腺黏液表皮樣癌的惡性腫瘤術后缺損直徑2～4 cm，缺損僅位于口底或累及舌腹、舌緣、牙齦，需修復黏膜、覆蓋創面、消滅口底死腔，并盡可能恢復鄰近組織器官形態與功能。臨床上常采用鄰近組織瓣修復此類口底組織缺損，包括鼻唇溝皮瓣、頸闊肌肌皮瓣、頦下島狀皮瓣及舌正中島狀瓣等，各有優缺點：如術前懷疑伴頸淋巴結轉移患者，應慎重選擇頸闊肌肌皮瓣及頦下島狀皮瓣修復[15]；舌正中島狀瓣術中易出血，術后易水腫[16]等。而且本組患者的下頜舌骨肌均得以保存，鼻唇溝皮瓣提供的組織量不僅能修復口底缺損，還可兼顧修復舌、牙齦等缺損；同時鼻唇溝皮瓣的供區組織豐富，尤其是老年患者，面頰部組織松弛，一般可通過直接拉攏縫合關閉切口，且術后瘢痕位于鼻唇溝隱蔽區，不影響外觀。此外，該皮瓣無毛發生長，適于口內缺損的修復。但也有一些學者不建議采用鼻唇溝皮瓣修復口底癌術后缺損[17]，因舌骨上清掃時易損傷面動脈[18]。我們認為頸淋巴結清掃時保護面動脈的關鍵在于解剖并結扎其進入頜下腺的分支[19]，只要熟悉解剖結構，操作得當，保留面動脈不是該皮瓣應用的障礙。
本組5例選用穿頰部隧道法，與穿下頜骨內側隧道法相比，其血管蒂更短，可使蒂部與皮瓣同寬，而不必過分解剖血管，減少了血管痙攣的幾率；同時，蒂部位置相對較高，皮瓣制備時損傷面神經下頜緣支的風險也相對降低。因此，當患側下頜缺牙或需修復牙齦者或修復腭部、上牙槽及磨牙后三角區缺損時，盡量采用穿頰部隧道法以減少并發癥。修復口底或舌等部位的缺損時，則可發揮穿下頜骨內側隧道法的軸型皮瓣血管蒂長、轉移靈活的優點。此時，皮瓣制備更應注意避免損傷面神經；隧道一般能容納1～2指，便于皮瓣通過。
綜上述，鼻唇溝皮瓣厚度與能保留下頜舌骨肌的口底缺損相適應，提供的組織量不僅能修復口底組織缺損，還可修復鄰近組織器官缺損；該皮瓣操作簡便，易于掌握，在修復皮膚松弛的中老年患者口底組織缺損時具有臨床應用價值。
口底組織缺損形狀常不規則，修復重建不僅需要恢復黏膜缺損，還要求充填口底頜下區死腔，防止口腔內外貫通和感染[1]。目前，臨床主要采用鄰近帶蒂組織瓣及游離組織瓣修復，其中鄰近帶蒂組織瓣包括頸闊肌肌皮瓣[2]、胸鎖乳突肌肌皮瓣[3]、舌瓣[4]、胸大肌肌皮瓣[5]、前顳淺動脈島狀皮瓣[6]等，游離組織瓣包括前臂皮瓣[7]和股前外側皮瓣[8]等。這些方法各有利弊，均有各自嚴格的適應證。但對于紅斑、白斑、T1期口底癌、舌癌及舌下腺惡性腫瘤等切除后遺留直徑1～4 cm的輕中度缺損，修復方法選擇標準尚未統一。2010年7月－2013年7月，我科采用以面動脈下端為蒂的鼻唇溝島狀皮瓣修復口底組織缺損13例，臨床療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女6例；年齡36～73歲，平均58歲。口底組織缺損均為病變切除所致，其中白斑4例，紅斑2例，舌下腺黏液表皮樣癌1例、口底癌2例及舌癌4 例（均為T1期）。缺損部位：單純口底缺損5例，合并舌體缺損6例、牙齦缺損2例。其中6例僅累及黏膜及黏膜下層，7例累及舌下腺及舌肌或牙槽突。均為直徑1～4 cm的輕中度缺損。
1.2 手術方法
皮瓣設計：根據缺損部位及范圍，在鼻唇溝區設計皮瓣，用亞甲藍標記。皮瓣上至內眥下方0.5 cm，下至下頜下緣，內側切口在鼻唇溝皺褶處，外側切口視修復區寬度而定，一般可達2.5～3.5 cm。本組13例均采用以面動脈下端為蒂的下蒂型組織瓣。其中5例患側下頜缺牙或需修復牙齦者采用穿頰部隧道法：沿切口線在面肌淺面翻起皮瓣，皮瓣下部距口角外1 cm，高度與口角平面一致，視皮瓣距缺損區距離，向下后沿動、靜脈走行潛行解剖含面動脈和面前靜脈的皮下組織，形成以面動脈和面前靜脈為血管蒂的島狀皮瓣，掀起皮瓣時注意識別和保護面動脈和面前靜脈，經頰部切口作隧道，鈍性分離，穿破頰黏膜，將皮瓣轉入口內缺損區。8例口底及合并舌體缺損而患側下頜牙列完整者采用穿下頜骨內側隧道法：根據皮瓣設計逐層切開皮膚、皮下組織及表情肌，結扎并切斷面動脈主要分支及鼻外側動脈，將血管蒂解剖至下頜骨下緣，保護性解剖面神經下頜緣支，經下頜骨內側穿過下頜舌骨肌隧道將皮瓣轉入口內缺損區，皮瓣轉移過程中防止血管蒂扭曲，并避免隧道狹窄。本組皮瓣切取范圍為4.5 cm × 2.0 cm～6.5 cm × 3.5 cm。皮瓣與口底及周圍組織分層間斷縫合。供區充分游離創緣后直接拉攏縫合。
1.3 圍手術期處理
術前30 min及術后48 h內預防性使用抗生素；鼻飼流質飲食1周，常規口腔護理，保持口腔衛生；術后7～10 d間斷拆線。
2 結果
本組患者均順利完成手術，皮瓣全部成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。13例均獲隨訪，隨訪時間5～24個月，平均11個月。未見腫瘤復發；患者進食、吞咽、語言等功能接近正常。供區術后外觀無明顯畸形。見圖 1、2。
圖1
患者，女，73歲，右口底癌切除后口底合并牙齦缺損 ? 術前 ? 術中皮瓣制備 ? 術后7 d口底外形 ? 術后7 d面部外形 ? ?3 討論
鼻唇溝皮瓣是以鼻唇區組織設計成的任意或帶血管蒂軸型皮瓣[9]，早期主要用于外鼻重建[10]；自1917年Esser成功用下方為蒂的鼻唇溝皮瓣修復口腔腭裂[11]后，開始用于修復口內缺損。隨著對鼻唇溝區域血供解剖及臨床應用研究的不斷深入，鼻唇溝皮瓣在口腔頜面外科的應用越來越廣泛。
鼻唇溝皮瓣包括任意皮瓣和軸型皮瓣，前者僅在面肌淺面剝離，只能用于鄰近較小組織缺損修復；因其具有色澤、質地甚至紋理與鄰近組織類似，血運豐富，轉移靈活，并發癥少，手術操作簡便等優點，盡管術后面部留有瘢痕，但在鄰近組織缺損修復中仍為首選。后者包括以面動脈上端、面動脈下端、面副動脈、上唇動脈、眶下動脈等為蒂的軸型皮瓣，與任意皮瓣相比，軸型皮瓣由于有知名血管供血，取材范圍明顯增大，也更易成活[12]；另外，皮瓣蒂部可不附帶其他組織，僅為血管，使得皮瓣活動度更大，也避免了蒂部臃腫及剔除埋入隧道內皮膚等諸多問題；尤其以面動脈下端為蒂者，是口腔輕中度缺損較為理想的修復材料，本組13例患者均采用此類型皮瓣修復。
口底缺損修復方法的選擇應根據缺損部位、大小及周圍軟、硬組織缺損等情況綜合考慮[13]，對于范圍較小的口底缺損（直徑＜ 1 cm）可直接拉攏縫合，對舌的運動功能無明顯影響；較大缺損（直徑＞ 4 cm）需區域或遠位游離組織瓣修復口底缺損。而對于直徑1～4 cm的輕中度口底缺損，如采用遠位游離組織瓣修復，手術難度和風險較大，修復后舌體較臃腫，語言功能恢復欠佳，甚至壓迫呼吸道出現窒息等嚴重并發癥；但直接拉攏縫合又會造成缺損處攣縮進而影響舌的運動功能。本組患者均為輕中度口底缺損，6例為斑紋類疾病切除后，缺損直徑為1～2 cm，多累及口底、舌腹，深度則僅累及黏膜下層或部分肌層，直接縫合會導致舌運動障礙；如采用口腔修復膜修復，后期也會因攣縮而出現功能障礙[14]。另外6例T1期口底癌、舌癌及1例舌下腺黏液表皮樣癌的惡性腫瘤術后缺損直徑2～4 cm，缺損僅位于口底或累及舌腹、舌緣、牙齦，需修復黏膜、覆蓋創面、消滅口底死腔，并盡可能恢復鄰近組織器官形態與功能。臨床上常采用鄰近組織瓣修復此類口底組織缺損，包括鼻唇溝皮瓣、頸闊肌肌皮瓣、頦下島狀皮瓣及舌正中島狀瓣等，各有優缺點：如術前懷疑伴頸淋巴結轉移患者，應慎重選擇頸闊肌肌皮瓣及頦下島狀皮瓣修復[15]；舌正中島狀瓣術中易出血，術后易水腫[16]等。而且本組患者的下頜舌骨肌均得以保存，鼻唇溝皮瓣提供的組織量不僅能修復口底缺損，還可兼顧修復舌、牙齦等缺損；同時鼻唇溝皮瓣的供區組織豐富，尤其是老年患者，面頰部組織松弛，一般可通過直接拉攏縫合關閉切口，且術后瘢痕位于鼻唇溝隱蔽區，不影響外觀。此外，該皮瓣無毛發生長，適于口內缺損的修復。但也有一些學者不建議采用鼻唇溝皮瓣修復口底癌術后缺損[17]，因舌骨上清掃時易損傷面動脈[18]。我們認為頸淋巴結清掃時保護面動脈的關鍵在于解剖并結扎其進入頜下腺的分支[19]，只要熟悉解剖結構，操作得當，保留面動脈不是該皮瓣應用的障礙。
本組5例選用穿頰部隧道法，與穿下頜骨內側隧道法相比，其血管蒂更短，可使蒂部與皮瓣同寬，而不必過分解剖血管，減少了血管痙攣的幾率；同時，蒂部位置相對較高，皮瓣制備時損傷面神經下頜緣支的風險也相對降低。因此，當患側下頜缺牙或需修復牙齦者或修復腭部、上牙槽及磨牙后三角區缺損時，盡量采用穿頰部隧道法以減少并發癥。修復口底或舌等部位的缺損時，則可發揮穿下頜骨內側隧道法的軸型皮瓣血管蒂長、轉移靈活的優點。此時，皮瓣制備更應注意避免損傷面神經；隧道一般能容納1～2指，便于皮瓣通過。
綜上述，鼻唇溝皮瓣厚度與能保留下頜舌骨肌的口底缺損相適應，提供的組織量不僅能修復口底組織缺損，還可修復鄰近組織器官缺損；該皮瓣操作簡便，易于掌握，在修復皮膚松弛的中老年患者口底組織缺損時具有臨床應用價值。
