引用本文： 盧暉, 王文剛, 吳慧玲, 羅壬滿, 韋偉, 王旭東. 游離移植吻合皮神經的前臂雙動脈化靜脈皮瓣修復手指缺損療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(6): 707-709. doi: 10.7507/1002-1892.20140156 復制
手指皮膚軟組織缺損手外科常見，缺損較大時需行皮瓣修復。傳統觀點認為，為保證皮瓣成活，需有一套完整的可供吻合的動靜脈系統來重建血循環[1-3]。但隨著顯微外科技術的發展，已不再局限于傳統動靜脈供血系統皮瓣，可以通過顯微外科技術將皮瓣靜脈與受區動脈吻合，使皮瓣靜脈動脈化，動脈血通過靜脈管道供給皮瓣營養。目前，前臂靜脈皮瓣已用于修復手指缺損，但存在術后易發生血管危象、壞死，皮瓣感覺恢復不理想等問題[4-6]。為避免上述問題，我們對其進行了改良：在前臂靜脈皮瓣游離移植修復缺損的同時吻合皮神經，以恢復皮瓣感覺，并吻合受區的雙側指動脈保證皮瓣血供。2010年5月－2013年5月，我們采用該皮瓣修復39例手指缺損。現回顧分析39例患者臨床資料，總結療效及皮瓣優缺點，為臨床選擇手指缺損修復方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男27例，女12例；年齡17～45歲，平均31歲。左手17例，右手22例。受傷至入院時間30～ 90 min，平均60 min。致傷原因：機械傷23例，擠壓傷11例，其他5例。均為手指掌側缺損，其中拇指13例、示指11例、中指9例、環指4例、小指2例。入院檢查：創面均有不同程度污染，皮膚軟組織缺損范圍2 cm × 1 cm～4 cm × 2 cm。22例伴單純肌腱損傷；余17例伴肌腱及指骨損傷，其中5例中節指骨骨折、12例末節指骨骨折。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉后，首先徹底清創，清除污染及失活組織，以“8”字縫合法修復肌腱，復位指骨骨折并行克氏針內固定。顯微鏡下行血管、神經探查，找到患指雙側指固有動脈斷端或其分支，選取優勢血管以備吻合，并選取可供吻合的指固有神經斷端。
皮瓣設計：以患側前臂中段內側作一縱形中軸線，中點為前臂內側皮神經淺出點，與貴要靜脈伴行；然后根據皮膚軟組織缺損形狀和大小，在中軸線上以靜脈網為中心，選擇近端和遠端分別有2條以上可供吻合靜脈干的部位設計皮瓣，皮瓣約大于創面0.5 cm。
首先沿皮瓣近端切開，在深筋膜層掀起，找到前臂內側與貴要靜脈伴行的前臂內側皮神經皮支，切取包含皮神經的靜脈皮瓣后，沿皮瓣靜脈干之間作弧形切口，在顯微鏡下結扎靜脈干間的大部分交通支。本組皮瓣切取范圍為2.5 cm × 1.5 cm～4.5 cm × 2.5 cm。將皮瓣倒置覆蓋患指創面，選擇優勢血管進行吻合，將皮瓣遠端順靜脈瓣靜脈干與指固有動脈吻合，再尋找另一條皮瓣遠端順靜脈瓣靜脈與另一側指固有動脈吻合，至皮瓣膚色轉紅，皮瓣近端靜脈滲血明顯；然后將皮瓣皮神經與指固有神經作端端（34例）或端側（5例）吻合，縫合皮瓣遠端與創面皮膚。暴露皮瓣近端靜脈干，根據所切取靜脈干長度在患指指背切開，找到2條可供吻合的指背靜脈，將皮瓣近端2條逆靜脈瓣靜脈與指背靜脈吻合，縫合皮瓣創緣皮膚。在皮瓣下放置1～2 條引流條。前臂供區直接縫合。
1.3 術后處理
術后常規行預防感染及解痙、抗凝、活血治療，注意觀察皮瓣血運，24 h后開始紅光照射和高壓氧治療，禁止吸煙；1～2 d后拆除引流條。術后平臥1周，2～3 周后開始手功能康復訓練。
2 結果
本組5例術后3～5 d皮瓣遠端出現張力性水皰，呈紫紅色，皮瓣腫脹，經換藥、拆除部分縫線減張并行活血消腫治療，7～10 d后水皰基本吸收、腫脹消退，12 d左右腫脹完全消退，皮瓣顏色與周圍正常皮膚相似。余34例皮瓣無腫脹、水皰，順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者住院時間15～20 d，平均17.5 d。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。術后6～8周皮瓣恢復保護性觸覺，平均7周；末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為6～9 mm，平均7.5 mm。皮瓣均無硬化、攣縮等現象發生；4例皮瓣存在色素沉著，余35例皮瓣無色素沉著，外觀接近正常。手指功能恢復滿意，末次隨訪時按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]，獲優35例，良4 例。指骨骨折術后2～3個月 X線片檢查示骨折線模糊。
3 典型病例
患者男，32歲。機械傷致右環指掌側中末節皮膚軟組織缺損30 min入院，軟組織缺損面積為2.5 cm × 1.5 cm，伴屈肌腱挫裂。急診清創后，首先采用“8”字縫合法修復肌腱，沿右前臂切取前臂雙動脈化靜脈皮瓣游離移植修復缺損，皮瓣切取面積為4 cm × 2 cm。前臂靜脈皮瓣皮神經與右環指橈側指固有神經端端吻合，將靜脈皮瓣遠端2條靜脈與雙側指固有動脈吻合；沿右環指橈側指背切開，找到2條指背靜脈與皮瓣近端的2條靜脈吻合。供區直接縫合。術后2 周皮瓣完全成活，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。隨訪6 個月，皮瓣飽滿無萎縮，質地接近正常皮膚，觸覺存在，兩點辨別覺6 mm；手指功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價為優。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前 ? 術后2周 ? 術后6個月
Figure1.
A typical case ? Before operation ? At 2 weeks after operation ? At 6 months after operation
4 討論
手指皮膚軟組織缺損修復方法較多，如帶蒂鄰指皮瓣、交臂皮瓣以及手指動脈島狀皮瓣等，這些術式均需破壞供區知名血管，受解剖位置和血供范圍影響較大，對供區外觀也有一定影響[8-13]。而吻合皮神經的前臂雙動脈化靜脈皮瓣不受手指創面位置及形狀的限制，通過分別吻合2條動脈化靜脈和2條回流靜脈，保證了皮瓣血供，并將皮瓣皮神經與指固有神經吻合，改善了皮瓣感覺，降低術后皮瓣萎縮的風險。
4.1 皮瓣切取解剖基礎
前臂內側皮神經發自臂叢內側束（C8、T1），初始行于腋動、靜脈間，繼而沿肱動脈內側下行，在前臂內側中段淺出并與貴要靜脈伴行，然后分前、后支分布于前臂內側區前、后面的皮膚，最遠至腕部[14]。該神經解剖較恒定，皮瓣設計時首先以前臂內側作一縱形中軸線，該中軸線中點為前臂內側皮神經淺出點，根據創面位置及大小，皮瓣可選擇于中軸線前方或后方，切取時一并攜帶皮神經[15]。
4.2 皮瓣優缺點
優點： ① 不破壞前臂知名主干動脈，前臂皮下靜脈豐富，可根據需要切取多條靜脈以供吻合，不影響前臂血運；切取后供區可直接縫合，不遺留明顯瘢痕。② 皮瓣切取簡便，在不驅血情況下上止血帶，淺靜脈即可顯現，易于解剖和吻合。③ 通過分別吻合2條動脈化靜脈和2條回流靜脈，保證了皮瓣血供；且血管口徑適合吻合，成活率高。④ 切取前臂內側皮神經皮支與受區神經斷端吻合或神經干側端開窗端側吻合，術后皮瓣感覺恢復滿意。
缺點： ① 皮瓣面積不宜過大，否則易發生動脈血供不足導致部分壞死。② 存在術后動靜脈瘺的風險，所以術中需結扎皮瓣大部分靜脈干交通支[16]。③ 術后早期皮瓣可能發生腫脹、水皰，質地稍硬、彈性差，部分皮瓣存在色素沉著，影響外觀。
4.3 注意事項
① 術中切取前臂內側皮神經時，注意勿損傷前臂內側皮神經主干，只需切取其淺出后與貴要靜脈伴行的前支或后支，在顯微鏡下與受區指固有神經吻合。② 吻合血管時注意觀察皮瓣血運，需吻合雙側指固有動脈以保證供血，回流靜脈也需吻合2條或以上。③ 術后密切觀察皮瓣成活情況，對發生靜脈血管危象者應及時處理，可獲得較好療效。
手指皮膚軟組織缺損手外科常見，缺損較大時需行皮瓣修復。傳統觀點認為，為保證皮瓣成活，需有一套完整的可供吻合的動靜脈系統來重建血循環[1-3]。但隨著顯微外科技術的發展，已不再局限于傳統動靜脈供血系統皮瓣，可以通過顯微外科技術將皮瓣靜脈與受區動脈吻合，使皮瓣靜脈動脈化，動脈血通過靜脈管道供給皮瓣營養。目前，前臂靜脈皮瓣已用于修復手指缺損，但存在術后易發生血管危象、壞死，皮瓣感覺恢復不理想等問題[4-6]。為避免上述問題，我們對其進行了改良：在前臂靜脈皮瓣游離移植修復缺損的同時吻合皮神經，以恢復皮瓣感覺，并吻合受區的雙側指動脈保證皮瓣血供。2010年5月－2013年5月，我們采用該皮瓣修復39例手指缺損。現回顧分析39例患者臨床資料，總結療效及皮瓣優缺點，為臨床選擇手指缺損修復方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男27例，女12例；年齡17～45歲，平均31歲。左手17例，右手22例。受傷至入院時間30～ 90 min，平均60 min。致傷原因：機械傷23例，擠壓傷11例，其他5例。均為手指掌側缺損，其中拇指13例、示指11例、中指9例、環指4例、小指2例。入院檢查：創面均有不同程度污染，皮膚軟組織缺損范圍2 cm × 1 cm～4 cm × 2 cm。22例伴單純肌腱損傷；余17例伴肌腱及指骨損傷，其中5例中節指骨骨折、12例末節指骨骨折。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉后，首先徹底清創，清除污染及失活組織，以“8”字縫合法修復肌腱，復位指骨骨折并行克氏針內固定。顯微鏡下行血管、神經探查，找到患指雙側指固有動脈斷端或其分支，選取優勢血管以備吻合，并選取可供吻合的指固有神經斷端。
皮瓣設計：以患側前臂中段內側作一縱形中軸線，中點為前臂內側皮神經淺出點，與貴要靜脈伴行；然后根據皮膚軟組織缺損形狀和大小，在中軸線上以靜脈網為中心，選擇近端和遠端分別有2條以上可供吻合靜脈干的部位設計皮瓣，皮瓣約大于創面0.5 cm。
首先沿皮瓣近端切開，在深筋膜層掀起，找到前臂內側與貴要靜脈伴行的前臂內側皮神經皮支，切取包含皮神經的靜脈皮瓣后，沿皮瓣靜脈干之間作弧形切口，在顯微鏡下結扎靜脈干間的大部分交通支。本組皮瓣切取范圍為2.5 cm × 1.5 cm～4.5 cm × 2.5 cm。將皮瓣倒置覆蓋患指創面，選擇優勢血管進行吻合，將皮瓣遠端順靜脈瓣靜脈干與指固有動脈吻合，再尋找另一條皮瓣遠端順靜脈瓣靜脈與另一側指固有動脈吻合，至皮瓣膚色轉紅，皮瓣近端靜脈滲血明顯；然后將皮瓣皮神經與指固有神經作端端（34例）或端側（5例）吻合，縫合皮瓣遠端與創面皮膚。暴露皮瓣近端靜脈干，根據所切取靜脈干長度在患指指背切開，找到2條可供吻合的指背靜脈，將皮瓣近端2條逆靜脈瓣靜脈與指背靜脈吻合，縫合皮瓣創緣皮膚。在皮瓣下放置1～2 條引流條。前臂供區直接縫合。
1.3 術后處理
術后常規行預防感染及解痙、抗凝、活血治療，注意觀察皮瓣血運，24 h后開始紅光照射和高壓氧治療，禁止吸煙；1～2 d后拆除引流條。術后平臥1周，2～3 周后開始手功能康復訓練。
2 結果
本組5例術后3～5 d皮瓣遠端出現張力性水皰，呈紫紅色，皮瓣腫脹，經換藥、拆除部分縫線減張并行活血消腫治療，7～10 d后水皰基本吸收、腫脹消退，12 d左右腫脹完全消退，皮瓣顏色與周圍正常皮膚相似。余34例皮瓣無腫脹、水皰，順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患者住院時間15～20 d，平均17.5 d。患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均9個月。術后6～8周皮瓣恢復保護性觸覺，平均7周；末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為6～9 mm，平均7.5 mm。皮瓣均無硬化、攣縮等現象發生；4例皮瓣存在色素沉著，余35例皮瓣無色素沉著，外觀接近正常。手指功能恢復滿意，末次隨訪時按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[7]，獲優35例，良4 例。指骨骨折術后2～3個月 X線片檢查示骨折線模糊。
3 典型病例
患者男，32歲。機械傷致右環指掌側中末節皮膚軟組織缺損30 min入院，軟組織缺損面積為2.5 cm × 1.5 cm，伴屈肌腱挫裂。急診清創后，首先采用“8”字縫合法修復肌腱，沿右前臂切取前臂雙動脈化靜脈皮瓣游離移植修復缺損，皮瓣切取面積為4 cm × 2 cm。前臂靜脈皮瓣皮神經與右環指橈側指固有神經端端吻合，將靜脈皮瓣遠端2條靜脈與雙側指固有動脈吻合；沿右環指橈側指背切開，找到2條指背靜脈與皮瓣近端的2條靜脈吻合。供區直接縫合。術后2 周皮瓣完全成活，創面及供區切口均Ⅰ期愈合。隨訪6 個月，皮瓣飽滿無萎縮，質地接近正常皮膚，觸覺存在，兩點辨別覺6 mm；手指功能按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價為優。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前 ? 術后2周 ? 術后6個月
Figure1.
A typical case ? Before operation ? At 2 weeks after operation ? At 6 months after operation
4 討論
手指皮膚軟組織缺損修復方法較多，如帶蒂鄰指皮瓣、交臂皮瓣以及手指動脈島狀皮瓣等，這些術式均需破壞供區知名血管，受解剖位置和血供范圍影響較大，對供區外觀也有一定影響[8-13]。而吻合皮神經的前臂雙動脈化靜脈皮瓣不受手指創面位置及形狀的限制，通過分別吻合2條動脈化靜脈和2條回流靜脈，保證了皮瓣血供，并將皮瓣皮神經與指固有神經吻合，改善了皮瓣感覺，降低術后皮瓣萎縮的風險。
4.1 皮瓣切取解剖基礎
前臂內側皮神經發自臂叢內側束（C8、T1），初始行于腋動、靜脈間，繼而沿肱動脈內側下行，在前臂內側中段淺出并與貴要靜脈伴行，然后分前、后支分布于前臂內側區前、后面的皮膚，最遠至腕部[14]。該神經解剖較恒定，皮瓣設計時首先以前臂內側作一縱形中軸線，該中軸線中點為前臂內側皮神經淺出點，根據創面位置及大小，皮瓣可選擇于中軸線前方或后方，切取時一并攜帶皮神經[15]。
4.2 皮瓣優缺點
優點： ① 不破壞前臂知名主干動脈，前臂皮下靜脈豐富，可根據需要切取多條靜脈以供吻合，不影響前臂血運；切取后供區可直接縫合，不遺留明顯瘢痕。② 皮瓣切取簡便，在不驅血情況下上止血帶，淺靜脈即可顯現，易于解剖和吻合。③ 通過分別吻合2條動脈化靜脈和2條回流靜脈，保證了皮瓣血供；且血管口徑適合吻合，成活率高。④ 切取前臂內側皮神經皮支與受區神經斷端吻合或神經干側端開窗端側吻合，術后皮瓣感覺恢復滿意。
缺點： ① 皮瓣面積不宜過大，否則易發生動脈血供不足導致部分壞死。② 存在術后動靜脈瘺的風險，所以術中需結扎皮瓣大部分靜脈干交通支[16]。③ 術后早期皮瓣可能發生腫脹、水皰，質地稍硬、彈性差，部分皮瓣存在色素沉著，影響外觀。
4.3 注意事項
① 術中切取前臂內側皮神經時，注意勿損傷前臂內側皮神經主干，只需切取其淺出后與貴要靜脈伴行的前支或后支，在顯微鏡下與受區指固有神經吻合。② 吻合血管時注意觀察皮瓣血運，需吻合雙側指固有動脈以保證供血，回流靜脈也需吻合2條或以上。③ 術后密切觀察皮瓣成活情況，對發生靜脈血管危象者應及時處理，可獲得較好療效。
