引用本文： 馮家豐, 楊成, 崔偉. 數字化三維成型鈦網顳肌下修補顱骨缺損并重建顳肌附著點的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 597-600. doi: 10.7507/1002-1892.20140133 復制
隨著信息技術的快速發展，計算機輔助設計、制造和快速成型技術日益成熟，顱骨修補材料的個體數字化設計制造技術得以實現，目前數字化三維成型鈦網已廣泛應用于顱骨修補手術中。在實際手術過程中為了操作簡便，常將數字化三維成型鈦網安置于顳肌外修補顱骨；或即使分離了顳肌，但僅將顳肌縫于帽狀腱膜或頭皮上，手術雖然恢復了頭顱外觀，但未真正完成顱骨及顳肌解剖結構和功能的修復重建。2009年1 月－2012年12月，我們對收治的58例顱骨缺損患者采用數字化三維成型鈦網顳肌下修補顱骨缺損，同時于鈦網顳部相應位置重建顳肌附著點，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 行去骨瓣減壓術，骨窗位于額顳部且骨窗直徑＞ 3 cm者；② 患者病情平穩，生命體征正常；③ 顱內壓正常，骨窗無膨出，術前CT檢查排除其他顱內病變者；④ 無顱內感染，去骨瓣減壓術后頭皮切口Ⅰ期愈合且無局部感染者。
本組男33例，女25例；年齡17～62歲，平均36.2歲。病因：顱腦創傷51例，動脈瘤7例。顱骨缺損時間15周～25個月，平均5.8個月。顱骨缺損位于左側額顳部27例，右側31例；缺損范圍8 cm × 6 cm～15 cm × 12 cm。5例合并腦積水。
1.2 材料準備
術前采用16排螺旋CT機（Philips公司，荷蘭）行頭顱薄層掃描，層厚2 mm。用本醫院自主開發的計算機軟件進行顱骨三維重建，數據以標準Dicom文件格式導出存盤。將數據輸入計算機無模多點成型壓力機，對鈦網進行無模壓制，制備數字化三維成型鈦網。將成型鈦網按照超出顱骨缺損骨緣0.5～1.0 cm標準進行裁剪并表面打磨，消毒備用。鈦網加工由成都英諾維特科技有限公司完成。
1.3 手術方法
本組均采用覆蓋法[1]顱骨修補術；5例合并腦積水患者，先行分流術再行顱骨修補術。全麻下，沿原額顳部頭皮切口入路；額部切口深達骨質，將頭皮連同骨膜翻開；顳部切口深達顳肌深筋膜，剝離后向前下翻開額顳部皮瓣；然后尋找顳肌邊緣，分離顳肌與硬腦膜間隙，避免切開硬腦膜層，以免造成腦脊液漏。翻開術側切口內顳肌肌瓣，在顳肌下充分游離并暴露缺損區骨緣，并于額顳部皮瓣切口外側緣，沿帽狀腱膜層適當游離頭皮層，以便達到切口無張力縫合，注意徹底止血。取數字化三維成型鈦網于顳肌下覆蓋骨窗，鈦釘固定；本組植入鈦釘8～10枚，平均9.2枚。根據顳肌形態和長度在鈦網顳部選擇適當位置作為顳肌在鈦網上重建附著點，以顳肌在選定附著點縫合后既無張力也不松弛為標準；然后用7號絲線將顳肌縫合于選定附著點上。徹底沖洗創面，皮瓣下留置1根引流管[2]，分層縫合顳肌筋膜、帽狀腱膜及頭皮層。
術后常規予以紅外線燈理療，24～48 h拔除引流管，10～14 d拆線。
2 結果
本組手術時間60～100 min，平均87 min。術后2例患者切口皮緣稍紅腫，伴少量滲液，經抗感染及局部理療后切口愈合良好；2例出現頭痛癥狀，未作特殊處理，切口愈合后癥狀消失；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無相關并發癥發生。58例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均16個月。患者頭顱外形美觀，塑形效果均滿意，無咀嚼疼痛癥狀。頭顱CT復查示，鈦網及鈦釘固定良好，顱骨形態對稱，基本達到顱骨原形狀；無皮下積液、顱內出血、鈦網松動及外露等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，48歲，左側額顳部去骨瓣減壓術后顱骨缺損，行數字化三維成型鈦網修補并重建顳肌附著點CT ? 術前箭頭示顱骨缺損 ? 術后1個月 ? 術后14個月
Figure1.
CT of a 48-year-old male patient with skull defect after decompressive craniectomy in the left frontal temporal region,who underment repairing with digital 3-D titanium mesh and reconstruction of the temporal muscle attachment points ? Before operation Arrow indicated skull defect ? At 1 month after operation ? At 14 months after operation
3 討論
3.1 修補材料的選擇
目前，去骨瓣減壓術仍是神經外科緩解顱內高壓的主要手段之一，術后由于缺乏骨瓣的保護及外界大氣壓的壓迫，常造成顱骨缺損綜合征[3-4]。因此在去骨瓣減壓術后3～6個月應行顱骨修補術，若有切口感染則在切口愈合后1年以上進行為宜[5]。傳統的人工顱骨修補材料主要有硅橡膠、有機玻璃、骨水泥等[6-8]，其手術失敗率達2.72%～6.25%，皮下積液發生率高達13.5%～23.6%[9]，已基本棄用。自體骨瓣有骨質吸收缺陷，且不易保存[10]，目前很少使用。鈦網是較理想的顱骨修補材料，它具有良好的生物相容性，植入后成纖維細胞能在鈦網孔隙中生長并與組織相融為一體，具有鈣化和骨化趨勢 [11-13]。鈦網制備分為手工成型、數字化三維成型兩種方法[14]。手工成型是在術中按照顱骨缺損的大小、形態、彎曲度，對鈦網進行手工裁剪及塑型。而數字化三維成型鈦網屬于個體化設計制作的定制材料，能與骨窗匹配，術中基本無需對鈦網再塑型和裁剪，能恢復顱骨的正常解剖形態，術后外形美觀；因鈦網形狀與骨窗匹配良好，術中鈦釘使用也較手工成型顯著減少。本組均選用數字化三維成型鈦網作為顱骨修補材料，術中僅植入鈦釘8～10枚，即可牢固固定鈦網，術后頭顱外形恢復滿意。
3.2 顳肌下修補顱骨的優勢
既往顱骨修補術是將修補材料置于顳肌外[15]，手術操作相對簡便，但因覆蓋鈦網的皮瓣菲薄，局部血供差，易出現頭皮破損，導致修補材料外露；而且由于顳肌的阻擋，下方骨窗邊緣無法充分顯露，鈦釘固定困難，術后鈦網易松動；同時鈦網嵌壓于顳肌上，會造成顳肌缺血和萎縮，術后咀嚼時顳肌收縮牽拉頭皮產生疼痛，影響患者舒適度。此外，有研究表明，顳肌外顱骨修補術后因伴隨顳肌收縮，顱內壓會出現相應變化，從而不能達到顱腔生理性密閉[16]。因此，近年來有學者強調在修補顳部及額顳部顱骨缺損時，需將修補材料置于顳肌與硬腦膜或假性硬腦膜之間，以減少術后并發癥的發生[17-18]。本組患者均采用顳肌下顱骨修補術，我們認為該術式具有以下優點：① 能充分暴露顱底骨窗，使鈦網緊貼顱骨，固定牢靠；② 既恢復了顱骨正常解剖關系及頭顱對稱性，也增加了皮瓣厚度，降低了鈦網外露、松動、切口感染、咀嚼疼痛等并發癥發生率。本組術后除2例患者出現切口皮緣稍紅腫、2例出現頭痛癥狀外，余均未出現上述嚴重并發癥。
3.3 重建顳肌附著點的必要性
在常規顱骨修補術中，僅采用絲線將顳肌和帽狀腱膜甚至是頭皮簡單縫合，術后患者在咀嚼時因顳肌收縮牽拉頭皮，產生疼痛。此外，由于無固定附著點，術后顳肌在收縮過程中會逐漸攣縮并于顴弓上方聚集成團，影響患者頭顱外觀。為避免上述問題，有學者提出術中通過在顱骨上鉆孔縫合顳肌重建顳肌起點[19]。本組通過在鈦網顳部適當位置縫合顳肌重建顳肌附著點，以恢復顳肌正常解剖位置及結構，并使顳肌在咀嚼收縮時相對固定，恢復了其正常收縮和舒張功能，在咀嚼時顳肌收縮無疼痛癥狀，改善了患者術后舒適度。本組經重建顳肌附著點后，患者頭顱外觀恢復滿意，無咀嚼疼痛。
3.4 手術注意事項
① 術中頭皮切開時，最好一次性切至顱骨，將骨膜與頭皮一起向外剝離，將鈦網置于骨膜下，增加皮瓣厚度，避免皮瓣發生缺血性壞死，降低鈦網外露發生率。② 分離顳肌暴露顱底骨窗緣時，需充分游離鈦網放置空間，使鈦網盡可能與骨窗接觸，達到采用少量鈦釘即可牢固固定鈦網的目的。③ 于額顳部皮瓣對側緣沿帽狀腱膜層適當游離松解頭皮層，以達到無張力縫合切口的目的，以利術后切口愈合。④ 分離顳肌與硬腦膜時注意避免損傷硬腦膜。由于絕大多數行去骨瓣減壓術的患者硬腦膜是敞開的，部分用人工補片修補，在未修補區域腦組織表面直接與顳肌或頭皮相連，所以術中顳肌下剝離有一定難度，易造成硬腦膜缺損。在額部可沿帽狀腱膜下分離以免傷及腦組織，在顳肌覆蓋區域必要時可將顳肌銳性分離，殘留薄層顳肌于腦表面，需盡量保持硬腦膜或假性硬腦膜層完整，如有裂口，應嚴密縫合，防止腦脊液漏。⑤ 分離顳肌時，盡可能保持顳肌完整及血供，保留其咀嚼收縮功能。
綜上述，采用數字化三維成型鈦網于顳肌下修補顱骨缺損，同時在鈦網顳部適當位置重建顳肌附著點，可恢復顱骨、顳肌及頭皮的正常解剖結構，術后頭顱外形對稱，顳肌功能恢復滿意。但本組隨訪時間較短，術后遠期療效有待進一步隨訪觀察。
隨著信息技術的快速發展，計算機輔助設計、制造和快速成型技術日益成熟，顱骨修補材料的個體數字化設計制造技術得以實現，目前數字化三維成型鈦網已廣泛應用于顱骨修補手術中。在實際手術過程中為了操作簡便，常將數字化三維成型鈦網安置于顳肌外修補顱骨；或即使分離了顳肌，但僅將顳肌縫于帽狀腱膜或頭皮上，手術雖然恢復了頭顱外觀，但未真正完成顱骨及顳肌解剖結構和功能的修復重建。2009年1 月－2012年12月，我們對收治的58例顱骨缺損患者采用數字化三維成型鈦網顳肌下修補顱骨缺損，同時于鈦網顳部相應位置重建顳肌附著點，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 行去骨瓣減壓術，骨窗位于額顳部且骨窗直徑＞ 3 cm者；② 患者病情平穩，生命體征正常；③ 顱內壓正常，骨窗無膨出，術前CT檢查排除其他顱內病變者；④ 無顱內感染，去骨瓣減壓術后頭皮切口Ⅰ期愈合且無局部感染者。
本組男33例，女25例；年齡17～62歲，平均36.2歲。病因：顱腦創傷51例，動脈瘤7例。顱骨缺損時間15周～25個月，平均5.8個月。顱骨缺損位于左側額顳部27例，右側31例；缺損范圍8 cm × 6 cm～15 cm × 12 cm。5例合并腦積水。
1.2 材料準備
術前采用16排螺旋CT機（Philips公司，荷蘭）行頭顱薄層掃描，層厚2 mm。用本醫院自主開發的計算機軟件進行顱骨三維重建，數據以標準Dicom文件格式導出存盤。將數據輸入計算機無模多點成型壓力機，對鈦網進行無模壓制，制備數字化三維成型鈦網。將成型鈦網按照超出顱骨缺損骨緣0.5～1.0 cm標準進行裁剪并表面打磨，消毒備用。鈦網加工由成都英諾維特科技有限公司完成。
1.3 手術方法
本組均采用覆蓋法[1]顱骨修補術；5例合并腦積水患者，先行分流術再行顱骨修補術。全麻下，沿原額顳部頭皮切口入路；額部切口深達骨質，將頭皮連同骨膜翻開；顳部切口深達顳肌深筋膜，剝離后向前下翻開額顳部皮瓣；然后尋找顳肌邊緣，分離顳肌與硬腦膜間隙，避免切開硬腦膜層，以免造成腦脊液漏。翻開術側切口內顳肌肌瓣，在顳肌下充分游離并暴露缺損區骨緣，并于額顳部皮瓣切口外側緣，沿帽狀腱膜層適當游離頭皮層，以便達到切口無張力縫合，注意徹底止血。取數字化三維成型鈦網于顳肌下覆蓋骨窗，鈦釘固定；本組植入鈦釘8～10枚，平均9.2枚。根據顳肌形態和長度在鈦網顳部選擇適當位置作為顳肌在鈦網上重建附著點，以顳肌在選定附著點縫合后既無張力也不松弛為標準；然后用7號絲線將顳肌縫合于選定附著點上。徹底沖洗創面，皮瓣下留置1根引流管[2]，分層縫合顳肌筋膜、帽狀腱膜及頭皮層。
術后常規予以紅外線燈理療，24～48 h拔除引流管，10～14 d拆線。
2 結果
本組手術時間60～100 min，平均87 min。術后2例患者切口皮緣稍紅腫，伴少量滲液，經抗感染及局部理療后切口愈合良好；2例出現頭痛癥狀，未作特殊處理，切口愈合后癥狀消失；其余患者切口均Ⅰ期愈合，無相關并發癥發生。58例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均16個月。患者頭顱外形美觀，塑形效果均滿意，無咀嚼疼痛癥狀。頭顱CT復查示，鈦網及鈦釘固定良好，顱骨形態對稱，基本達到顱骨原形狀；無皮下積液、顱內出血、鈦網松動及外露等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，男，48歲，左側額顳部去骨瓣減壓術后顱骨缺損，行數字化三維成型鈦網修補并重建顳肌附著點CT ? 術前箭頭示顱骨缺損 ? 術后1個月 ? 術后14個月
Figure1.
CT of a 48-year-old male patient with skull defect after decompressive craniectomy in the left frontal temporal region,who underment repairing with digital 3-D titanium mesh and reconstruction of the temporal muscle attachment points ? Before operation Arrow indicated skull defect ? At 1 month after operation ? At 14 months after operation
3 討論
3.1 修補材料的選擇
目前，去骨瓣減壓術仍是神經外科緩解顱內高壓的主要手段之一，術后由于缺乏骨瓣的保護及外界大氣壓的壓迫，常造成顱骨缺損綜合征[3-4]。因此在去骨瓣減壓術后3～6個月應行顱骨修補術，若有切口感染則在切口愈合后1年以上進行為宜[5]。傳統的人工顱骨修補材料主要有硅橡膠、有機玻璃、骨水泥等[6-8]，其手術失敗率達2.72%～6.25%，皮下積液發生率高達13.5%～23.6%[9]，已基本棄用。自體骨瓣有骨質吸收缺陷，且不易保存[10]，目前很少使用。鈦網是較理想的顱骨修補材料，它具有良好的生物相容性，植入后成纖維細胞能在鈦網孔隙中生長并與組織相融為一體，具有鈣化和骨化趨勢 [11-13]。鈦網制備分為手工成型、數字化三維成型兩種方法[14]。手工成型是在術中按照顱骨缺損的大小、形態、彎曲度，對鈦網進行手工裁剪及塑型。而數字化三維成型鈦網屬于個體化設計制作的定制材料，能與骨窗匹配，術中基本無需對鈦網再塑型和裁剪，能恢復顱骨的正常解剖形態，術后外形美觀；因鈦網形狀與骨窗匹配良好，術中鈦釘使用也較手工成型顯著減少。本組均選用數字化三維成型鈦網作為顱骨修補材料，術中僅植入鈦釘8～10枚，即可牢固固定鈦網，術后頭顱外形恢復滿意。
3.2 顳肌下修補顱骨的優勢
既往顱骨修補術是將修補材料置于顳肌外[15]，手術操作相對簡便，但因覆蓋鈦網的皮瓣菲薄，局部血供差，易出現頭皮破損，導致修補材料外露；而且由于顳肌的阻擋，下方骨窗邊緣無法充分顯露，鈦釘固定困難，術后鈦網易松動；同時鈦網嵌壓于顳肌上，會造成顳肌缺血和萎縮，術后咀嚼時顳肌收縮牽拉頭皮產生疼痛，影響患者舒適度。此外，有研究表明，顳肌外顱骨修補術后因伴隨顳肌收縮，顱內壓會出現相應變化，從而不能達到顱腔生理性密閉[16]。因此，近年來有學者強調在修補顳部及額顳部顱骨缺損時，需將修補材料置于顳肌與硬腦膜或假性硬腦膜之間，以減少術后并發癥的發生[17-18]。本組患者均采用顳肌下顱骨修補術，我們認為該術式具有以下優點：① 能充分暴露顱底骨窗，使鈦網緊貼顱骨，固定牢靠；② 既恢復了顱骨正常解剖關系及頭顱對稱性，也增加了皮瓣厚度，降低了鈦網外露、松動、切口感染、咀嚼疼痛等并發癥發生率。本組術后除2例患者出現切口皮緣稍紅腫、2例出現頭痛癥狀外，余均未出現上述嚴重并發癥。
3.3 重建顳肌附著點的必要性
在常規顱骨修補術中，僅采用絲線將顳肌和帽狀腱膜甚至是頭皮簡單縫合，術后患者在咀嚼時因顳肌收縮牽拉頭皮，產生疼痛。此外，由于無固定附著點，術后顳肌在收縮過程中會逐漸攣縮并于顴弓上方聚集成團，影響患者頭顱外觀。為避免上述問題，有學者提出術中通過在顱骨上鉆孔縫合顳肌重建顳肌起點[19]。本組通過在鈦網顳部適當位置縫合顳肌重建顳肌附著點，以恢復顳肌正常解剖位置及結構，并使顳肌在咀嚼收縮時相對固定，恢復了其正常收縮和舒張功能，在咀嚼時顳肌收縮無疼痛癥狀，改善了患者術后舒適度。本組經重建顳肌附著點后，患者頭顱外觀恢復滿意，無咀嚼疼痛。
3.4 手術注意事項
① 術中頭皮切開時，最好一次性切至顱骨，將骨膜與頭皮一起向外剝離，將鈦網置于骨膜下，增加皮瓣厚度，避免皮瓣發生缺血性壞死，降低鈦網外露發生率。② 分離顳肌暴露顱底骨窗緣時，需充分游離鈦網放置空間，使鈦網盡可能與骨窗接觸，達到采用少量鈦釘即可牢固固定鈦網的目的。③ 于額顳部皮瓣對側緣沿帽狀腱膜層適當游離松解頭皮層，以達到無張力縫合切口的目的，以利術后切口愈合。④ 分離顳肌與硬腦膜時注意避免損傷硬腦膜。由于絕大多數行去骨瓣減壓術的患者硬腦膜是敞開的，部分用人工補片修補，在未修補區域腦組織表面直接與顳肌或頭皮相連，所以術中顳肌下剝離有一定難度，易造成硬腦膜缺損。在額部可沿帽狀腱膜下分離以免傷及腦組織，在顳肌覆蓋區域必要時可將顳肌銳性分離，殘留薄層顳肌于腦表面，需盡量保持硬腦膜或假性硬腦膜層完整，如有裂口，應嚴密縫合，防止腦脊液漏。⑤ 分離顳肌時，盡可能保持顳肌完整及血供，保留其咀嚼收縮功能。
綜上述，采用數字化三維成型鈦網于顳肌下修補顱骨缺損，同時在鈦網顳部適當位置重建顳肌附著點，可恢復顱骨、顳肌及頭皮的正常解剖結構，術后頭顱外形對稱，顳肌功能恢復滿意。但本組隨訪時間較短，術后遠期療效有待進一步隨訪觀察。
