引用本文： 羅真, 趙德偉, 劉宇鵬, 王衛明, 于曉兵, 于曉勇. 縫合橋技術修復尿毒癥并發股四頭肌腱斷裂的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 601-605. doi: 10.7507/1002-1892.20140134 復制
股四頭肌腱是人體最強有力的肌腱之一，正常人群發生股四頭肌腱斷裂較罕見[1]。長期血液透析的尿毒癥患者由于全身代謝異常會導致肌腱組織變性，可發生自發性股四頭肌腱斷裂。肌腱斷裂后需手術修復重建，修復方法主要根據肌腱斷裂位置及回縮程度選擇。有學者利用單排縫線錨釘修復股四頭肌腱[2-4]，但帶線錨釘的抗牽拉力量較弱，可能因早期功能鍛煉發生再次斷裂，或因長期固定引起關節粘連甚至僵直。而縫合橋技術（雙排錨釘）可以提供強大抗牽拉力量，研究表明其固定股四頭肌腱強度與經骨鉆孔固定無明顯差異[5]。為此，我們對2010年3月－2012年9月收治的10例（14側）尿毒癥并發股四頭肌腱斷裂患者采用縫合橋技術修復，并獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女2例；年齡 30～62歲，平均54.2歲。尿毒癥病程3～11年，平均5.5年；長期維持血液透析治療。股四頭肌腱斷裂5 d～2個月，中位病程12 d。其中6例有外傷史，1例合并糖尿病。左側2例，右側4例；雙側4例。入院檢查：患者屈膝時可見髕上凹陷，觸之有空虛感，局部壓痛，主動伸膝不能或無力。關節主動活動度為屈膝（115.0 ± 8.3）°，伸膝（72.5 ± 21.2）°。膝關節功能Lysholm評分為（19.5 ± 16.3）分。X線片檢查示髕骨下移；MRI檢查示股四頭肌腱連續性中斷，伴髕骨向下移位、關節腔積液。實驗室檢查：血紅蛋白89～112 g/L，平均103.4 g/L；血磷 2.9～ 4.8 mmol/L，平均3.7 mmol/L；尿素氮 28～98 mmol/L，平均60.4 mmol/L；肌酐 780.9～1 283.7 μmol/L，平均1 096.5 μmol/L；血尿酸 438～783 μmol/L，平均612.9 μmol/L；甲狀旁腺激素 1 104.9～1 917.8 pg/L，平均1 597.1 pg/L。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶。作膝前正中縱切口并向上延長，長5～6 cm。暴露髕骨及股四頭肌腱斷端，術中見斷裂均位于股四頭肌腱髕骨附麗處，其中完全斷裂12側、不完全斷裂2側；3側病程較長（＞ 1個月）者股四頭肌腱輕度攣縮，但不影響縫合；2側肌腱殘端有少量營養不良性鈣化，予以清除。切除增生瘢痕，髕骨上極去皮質化至滲血為止。對于完全斷裂者，首先修整股四頭肌腱斷端，于髕骨上極正中偏左、右約1.5 cm處分別打入1枚金屬帶線錨釘（強生公司，美國），8根錨釘線分別從股四頭肌腱下方穿出，距股四頭肌腱斷端邊緣約2 cm，針距等份，壓緊后兩兩打結，每結留1根線。于髕骨正中偏向足側呈45°角打入1枚肩袖雙排固定釘（Smith&Nephew公司，美國），將4根錨釘線穿過外排釘，使股四頭肌腱緊壓于髕骨上極新鮮化創面，固定縫線（圖 1）。對于不完全斷裂者，采用單枚金屬帶線錨釘及單枚肩袖外排釘進行雙排固定，方法同前。股四頭肌腱撕裂周圍采用縫線縫合適當加固。
圖1
縫合橋技術示意圖 ? ?1.3 術后處理及療效評價指標
術后患者按照腎內科方案進行血液透析治療，每周3次；低磷飲食，適當補充維生素D，控制甲狀旁腺功能亢進；合并糖尿病患者控制空腹血糖在8 mmol/L以下。
膝部加壓包扎3 d，長腿支具保護6周。術后即可進行踝關節主動屈伸活動；2周后打開支具進行膝關節被動屈伸活動，屈膝角度＜ 30°，同時活動髕骨，預防粘連；6周后行股四頭肌主動收縮功能鍛煉，以不引起疼痛或不適為度，并扶拐逐漸負重行走；3個月時被動屈膝達120°。采用Lysholm評分及膝關節學會評分系統（KSS）評定膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，術前及末次隨訪時評分結果比較采用配對t檢驗；患者根據年齡及病程分組，組間比較采用獨立樣本t檢驗及秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
本組手術時間30～50 min，平均40.3 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～25個月，平均16.3個月。隨訪期間無股四頭肌腱再斷裂及內固定物松動發生。末次隨訪時，膝關節主動活動度為屈膝（121.0 ± 7.9）°，與術前比較差異無統計學意義（t= -2.075，P=0.058）；伸膝（8.2 ± 6.1）°，與術前比較差異有統計學意義（t=11.702，P=0.000）。Lysholm評分為（84.6 ± 12.4）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -16.226，P=0.000）。按KSS評分標準評定療效：獲優4側，良9側，可1側，優良率92.9%。見圖 2。KSS評價為可者為合并糖尿病患者，1年隨訪時患膝主動屈、伸活動度為110、15°，Lysholm評分66分。
2.2 組間比較
根據世界衛生組織（WHO）年齡劃分標準，將患者分為青年組（＜ 45歲，5例8側）、中老年組（≥45歲，5例6側）。末次隨訪時，兩組膝關節主動屈、伸活動度及Lysholm評分、KSS評分比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；見表 1。根據病程，將患者分為早期手術組（＜ 2周，5例7側）及晚期手術組（≥2周，5例7側）。末次隨訪時，兩組膝關節主動屈、伸活動度及Lysholm評分、KSS評分比較，差異亦有統計學意義（P＜ 0.05）；見表 2。
表1
不同年齡段患者末次隨訪時膝關節功能評價（
表2
不同病程患者末次隨訪時膝關節功能評價（3 討論
3.1 股四頭肌腱斷裂病因
自發性股四頭肌腱斷裂多見于腎功能衰竭、糖尿病、風濕性關節炎、痛風等患者，其中以慢性腎功能衰竭、長期維持血液透析患者為主。引起雙側股四頭肌腱同時斷裂的因素中，慢性腎功能衰竭占40%以上[6]。此類斷裂往往發生于股四頭肌腱髕骨附麗處，可能是因為反復血液透析導致繼發性甲狀旁腺機能亢進、活性維生素D缺乏、代謝性酸中毒，造成Ⅳ型膠原蛋白異常，引起肌腱彈性組織變性發生慢性損傷，以及慢性炎性細胞浸潤，組織強度降低，肌腱附著點骨質脆性增大，從而在輕微力量下即發生斷裂[7-9]。本組2側股四頭肌腱斷裂殘端可見營養不良性鈣化。與創傷性股四頭肌腱斷裂不同的是，尿毒癥并發的股四頭肌腱斷裂后肌腱攣縮發展緩慢，本組病程＞ 1個月的患者術中僅見肌腱輕微攣縮，可能與尿毒癥血管內皮功能紊亂影響自身修復有關[10-11]。
3.2 股四頭肌腱愈合影響因素
影響股四頭肌腱愈合的因素主要包括病程、手術方法、患者年齡及合并癥等。一般認為，早期（斷裂后2周內）手術治療可獲得更好的治療效果[12]。本研究中，早期手術組患者術后膝關節主動屈、伸活動度及Lysholm評分、KSS評分均顯著優于晚期手術組患者，與文獻[12]報道結果一致。這可能與早期手術局部血供相對較好且肌腱無攣縮有關。而肌腱斷裂晚期瘢痕明顯增生、肌腱攣縮，修復難度顯著增大，雖然本組3側病程較長的股四頭肌腱僅輕度攣縮，不影響縫合，但與早期手術組相比修復后的肌腱薄弱，術后膝關節功能恢復較差。同時，年齡也會影響患者膝關節功能的恢復，本研究結果提示中老年組患者術后效果較青年組患者差，可能與青年組患者自身機體修復功能相對較好有關。此外，本組1例糖尿病患者術后膝關節功能恢復也較差，1年隨訪時患膝主動屈、伸活動度為110、15°，Lysholm評分66分，KSS評價為可。糖尿病患者存在肌肉及結締組織微動脈病變，會影響肌腱血供，肌腱外傷后因單核細胞的滲透及微小血栓形成使血供進一步減少[13]，導致術后斷端愈合緩慢，進而影響膝關節功能恢復。本例患者術后雖積極控制血糖，但對預后仍有一定程度影響。
3.3 治療方式選擇
目前，股四頭肌腱斷裂修復方式較多，主要根據肌腱斷裂位置及肌腱回縮程度選擇。傳統方式有單純縫合或聯合鋼絲加強、髕骨鉆孔縫合技術等。其中單純縫合一般適用于斷裂距髕上極1 cm以上，單純絲線固定強度有限，可發生二次斷裂，或因術后固定時間延長，而發生膝關節功能恢復不良；髕骨鉆孔縫合技術常用于斷裂位于髕骨附麗處，但手術創傷較大，手術時間相對較長，增加了尿毒癥患者的手術風險。隨著內固定材料及手術技術的發展，臨床逐漸采用單排錨釘縫合、Endobutton鉆孔懸吊、縫合橋技術等方法修復股四頭肌腱斷裂，有效避免了上述問題。Memisuglu等 [14]利用Endobutton懸吊單骨隧道修復1例因激素引起的股四頭肌腱斷裂，1年隨訪時膝關節活動度達0～110°，與本組術后患膝關節活動度比較效果略差，主要原因可能是肌腱與髕骨之間貼附不夠緊密，易發生微動，影響了腱-骨愈合。本組首先在髕骨上極左、右側分別打入1枚金屬帶線錨釘，以提供較強的抗拉力作用；聯合肩袖雙排固定釘呈45°角向頭側固定，既能達到最大抗牽拉作用，又可避免突破髕骨軟骨面。此外，采用縫合橋技術固定不僅可提供較強的抗牽拉強度，而且還使腱-骨接觸更加緊密，使其不易發生微動，有利于腱-骨愈合。術中操作需注意創面新鮮化，以便為腱-骨愈合提供血運[15]。但以上方式主要適用于斷裂位置靠近髕骨上極且股四頭肌腱無明顯攣縮者，如果斷端間間隙超過2 cm，往往需行闊筋膜修補或肌腱延長術。
多數學者認為肌腱斷裂修復術后對于無合并癥的患者允許早期功能鍛煉，以促進關節功能恢復[16-17]。本組均為尿毒癥患者，因慢性腎病病變會影響修復過程[18]，所以術后早期功能鍛煉時應注意適度，以不引起疼痛或不適為度。本組經縫合橋技術修復及早期功能鍛煉后，膝關節功能均較術前顯著改善，KSS評分優良率達92.9%，無股四頭肌腱再斷裂發生。
綜上述，縫合橋技術修復尿毒癥股四頭肌腱斷裂創傷小、操作簡便，術后外固定時間短，允許早期功能鍛煉，避免了因固定時間過長導致的關節僵硬及股四頭肌肌力下降等問題，可獲得較好療效。
股四頭肌腱是人體最強有力的肌腱之一，正常人群發生股四頭肌腱斷裂較罕見[1]。長期血液透析的尿毒癥患者由于全身代謝異常會導致肌腱組織變性，可發生自發性股四頭肌腱斷裂。肌腱斷裂后需手術修復重建，修復方法主要根據肌腱斷裂位置及回縮程度選擇。有學者利用單排縫線錨釘修復股四頭肌腱[2-4]，但帶線錨釘的抗牽拉力量較弱，可能因早期功能鍛煉發生再次斷裂，或因長期固定引起關節粘連甚至僵直。而縫合橋技術（雙排錨釘）可以提供強大抗牽拉力量，研究表明其固定股四頭肌腱強度與經骨鉆孔固定無明顯差異[5]。為此，我們對2010年3月－2012年9月收治的10例（14側）尿毒癥并發股四頭肌腱斷裂患者采用縫合橋技術修復，并獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女2例；年齡 30～62歲，平均54.2歲。尿毒癥病程3～11年，平均5.5年；長期維持血液透析治療。股四頭肌腱斷裂5 d～2個月，中位病程12 d。其中6例有外傷史，1例合并糖尿病。左側2例，右側4例；雙側4例。入院檢查：患者屈膝時可見髕上凹陷，觸之有空虛感，局部壓痛，主動伸膝不能或無力。關節主動活動度為屈膝（115.0 ± 8.3）°，伸膝（72.5 ± 21.2）°。膝關節功能Lysholm評分為（19.5 ± 16.3）分。X線片檢查示髕骨下移；MRI檢查示股四頭肌腱連續性中斷，伴髕骨向下移位、關節腔積液。實驗室檢查：血紅蛋白89～112 g/L，平均103.4 g/L；血磷 2.9～ 4.8 mmol/L，平均3.7 mmol/L；尿素氮 28～98 mmol/L，平均60.4 mmol/L；肌酐 780.9～1 283.7 μmol/L，平均1 096.5 μmol/L；血尿酸 438～783 μmol/L，平均612.9 μmol/L；甲狀旁腺激素 1 104.9～1 917.8 pg/L，平均1 597.1 pg/L。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患肢大腿根部上氣囊止血帶。作膝前正中縱切口并向上延長，長5～6 cm。暴露髕骨及股四頭肌腱斷端，術中見斷裂均位于股四頭肌腱髕骨附麗處，其中完全斷裂12側、不完全斷裂2側；3側病程較長（＞ 1個月）者股四頭肌腱輕度攣縮，但不影響縫合；2側肌腱殘端有少量營養不良性鈣化，予以清除。切除增生瘢痕，髕骨上極去皮質化至滲血為止。對于完全斷裂者，首先修整股四頭肌腱斷端，于髕骨上極正中偏左、右約1.5 cm處分別打入1枚金屬帶線錨釘（強生公司，美國），8根錨釘線分別從股四頭肌腱下方穿出，距股四頭肌腱斷端邊緣約2 cm，針距等份，壓緊后兩兩打結，每結留1根線。于髕骨正中偏向足側呈45°角打入1枚肩袖雙排固定釘（Smith&Nephew公司，美國），將4根錨釘線穿過外排釘，使股四頭肌腱緊壓于髕骨上極新鮮化創面，固定縫線（圖 1）。對于不完全斷裂者，采用單枚金屬帶線錨釘及單枚肩袖外排釘進行雙排固定，方法同前。股四頭肌腱撕裂周圍采用縫線縫合適當加固。
圖1
縫合橋技術示意圖 ? ?1.3 術后處理及療效評價指標
術后患者按照腎內科方案進行血液透析治療，每周3次；低磷飲食，適當補充維生素D，控制甲狀旁腺功能亢進；合并糖尿病患者控制空腹血糖在8 mmol/L以下。
膝部加壓包扎3 d，長腿支具保護6周。術后即可進行踝關節主動屈伸活動；2周后打開支具進行膝關節被動屈伸活動，屈膝角度＜ 30°，同時活動髕骨，預防粘連；6周后行股四頭肌主動收縮功能鍛煉，以不引起疼痛或不適為度，并扶拐逐漸負重行走；3個月時被動屈膝達120°。采用Lysholm評分及膝關節學會評分系統（KSS）評定膝關節功能。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，術前及末次隨訪時評分結果比較采用配對t檢驗；患者根據年齡及病程分組，組間比較采用獨立樣本t檢驗及秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
本組手術時間30～50 min，平均40.3 min。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～25個月，平均16.3個月。隨訪期間無股四頭肌腱再斷裂及內固定物松動發生。末次隨訪時，膝關節主動活動度為屈膝（121.0 ± 7.9）°，與術前比較差異無統計學意義（t= -2.075，P=0.058）；伸膝（8.2 ± 6.1）°，與術前比較差異有統計學意義（t=11.702，P=0.000）。Lysholm評分為（84.6 ± 12.4）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -16.226，P=0.000）。按KSS評分標準評定療效：獲優4側，良9側，可1側，優良率92.9%。見圖 2。KSS評價為可者為合并糖尿病患者，1年隨訪時患膝主動屈、伸活動度為110、15°，Lysholm評分66分。
2.2 組間比較
根據世界衛生組織（WHO）年齡劃分標準，將患者分為青年組（＜ 45歲，5例8側）、中老年組（≥45歲，5例6側）。末次隨訪時，兩組膝關節主動屈、伸活動度及Lysholm評分、KSS評分比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；見表 1。根據病程，將患者分為早期手術組（＜ 2周，5例7側）及晚期手術組（≥2周，5例7側）。末次隨訪時，兩組膝關節主動屈、伸活動度及Lysholm評分、KSS評分比較，差異亦有統計學意義（P＜ 0.05）；見表 2。
表1
不同年齡段患者末次隨訪時膝關節功能評價（
表2
不同病程患者末次隨訪時膝關節功能評價（3 討論
3.1 股四頭肌腱斷裂病因
自發性股四頭肌腱斷裂多見于腎功能衰竭、糖尿病、風濕性關節炎、痛風等患者，其中以慢性腎功能衰竭、長期維持血液透析患者為主。引起雙側股四頭肌腱同時斷裂的因素中，慢性腎功能衰竭占40%以上[6]。此類斷裂往往發生于股四頭肌腱髕骨附麗處，可能是因為反復血液透析導致繼發性甲狀旁腺機能亢進、活性維生素D缺乏、代謝性酸中毒，造成Ⅳ型膠原蛋白異常，引起肌腱彈性組織變性發生慢性損傷，以及慢性炎性細胞浸潤，組織強度降低，肌腱附著點骨質脆性增大，從而在輕微力量下即發生斷裂[7-9]。本組2側股四頭肌腱斷裂殘端可見營養不良性鈣化。與創傷性股四頭肌腱斷裂不同的是，尿毒癥并發的股四頭肌腱斷裂后肌腱攣縮發展緩慢，本組病程＞ 1個月的患者術中僅見肌腱輕微攣縮，可能與尿毒癥血管內皮功能紊亂影響自身修復有關[10-11]。
3.2 股四頭肌腱愈合影響因素
影響股四頭肌腱愈合的因素主要包括病程、手術方法、患者年齡及合并癥等。一般認為，早期（斷裂后2周內）手術治療可獲得更好的治療效果[12]。本研究中，早期手術組患者術后膝關節主動屈、伸活動度及Lysholm評分、KSS評分均顯著優于晚期手術組患者，與文獻[12]報道結果一致。這可能與早期手術局部血供相對較好且肌腱無攣縮有關。而肌腱斷裂晚期瘢痕明顯增生、肌腱攣縮，修復難度顯著增大，雖然本組3側病程較長的股四頭肌腱僅輕度攣縮，不影響縫合，但與早期手術組相比修復后的肌腱薄弱，術后膝關節功能恢復較差。同時，年齡也會影響患者膝關節功能的恢復，本研究結果提示中老年組患者術后效果較青年組患者差，可能與青年組患者自身機體修復功能相對較好有關。此外，本組1例糖尿病患者術后膝關節功能恢復也較差，1年隨訪時患膝主動屈、伸活動度為110、15°，Lysholm評分66分，KSS評價為可。糖尿病患者存在肌肉及結締組織微動脈病變，會影響肌腱血供，肌腱外傷后因單核細胞的滲透及微小血栓形成使血供進一步減少[13]，導致術后斷端愈合緩慢，進而影響膝關節功能恢復。本例患者術后雖積極控制血糖，但對預后仍有一定程度影響。
3.3 治療方式選擇
目前，股四頭肌腱斷裂修復方式較多，主要根據肌腱斷裂位置及肌腱回縮程度選擇。傳統方式有單純縫合或聯合鋼絲加強、髕骨鉆孔縫合技術等。其中單純縫合一般適用于斷裂距髕上極1 cm以上，單純絲線固定強度有限，可發生二次斷裂，或因術后固定時間延長，而發生膝關節功能恢復不良；髕骨鉆孔縫合技術常用于斷裂位于髕骨附麗處，但手術創傷較大，手術時間相對較長，增加了尿毒癥患者的手術風險。隨著內固定材料及手術技術的發展，臨床逐漸采用單排錨釘縫合、Endobutton鉆孔懸吊、縫合橋技術等方法修復股四頭肌腱斷裂，有效避免了上述問題。Memisuglu等 [14]利用Endobutton懸吊單骨隧道修復1例因激素引起的股四頭肌腱斷裂，1年隨訪時膝關節活動度達0～110°，與本組術后患膝關節活動度比較效果略差，主要原因可能是肌腱與髕骨之間貼附不夠緊密，易發生微動，影響了腱-骨愈合。本組首先在髕骨上極左、右側分別打入1枚金屬帶線錨釘，以提供較強的抗拉力作用；聯合肩袖雙排固定釘呈45°角向頭側固定，既能達到最大抗牽拉作用，又可避免突破髕骨軟骨面。此外，采用縫合橋技術固定不僅可提供較強的抗牽拉強度，而且還使腱-骨接觸更加緊密，使其不易發生微動，有利于腱-骨愈合。術中操作需注意創面新鮮化，以便為腱-骨愈合提供血運[15]。但以上方式主要適用于斷裂位置靠近髕骨上極且股四頭肌腱無明顯攣縮者，如果斷端間間隙超過2 cm，往往需行闊筋膜修補或肌腱延長術。
多數學者認為肌腱斷裂修復術后對于無合并癥的患者允許早期功能鍛煉，以促進關節功能恢復[16-17]。本組均為尿毒癥患者，因慢性腎病病變會影響修復過程[18]，所以術后早期功能鍛煉時應注意適度，以不引起疼痛或不適為度。本組經縫合橋技術修復及早期功能鍛煉后，膝關節功能均較術前顯著改善，KSS評分優良率達92.9%，無股四頭肌腱再斷裂發生。
綜上述，縫合橋技術修復尿毒癥股四頭肌腱斷裂創傷小、操作簡便，術后外固定時間短，允許早期功能鍛煉，避免了因固定時間過長導致的關節僵硬及股四頭肌肌力下降等問題，可獲得較好療效。
