引用本文： 魏世雋, 蔡賢華, 劉曦明, 吳剛, 張志文, 陳家. 后內側入路低切跡多向鎖定接骨板內固定治療累及內踝的脛骨后Pilon骨折. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 558-561. doi: 10.7507/1002-1892.20140125 復制
脛骨后Pilon骨折是指當足跖屈位踝關節受到垂直暴力時，距骨直接撞擊脛骨遠端關節面后側導致后踝骨折，且向后側和近側移位。此類骨折的損傷機制類似于Pilon骨折，因此被稱為后Pilon骨折[1-2]。脛骨后Pilon骨折手術一般采用后外側及后內側入路。一些學者認為后外側入路能更直接暴露后踝，且手術相關并發癥少[3-5]。但對于累及踝關節面超過25%的后Pilon骨折，骨折線常延伸至內側，所以后內側入路可能更適合此類型骨折[2, 6]。2011年12月－2012年8 月，我們采用后內側入路低切跡多向鎖定接骨板（very low profile/variable angle locking plate，VLP）內固定治療13例累及內踝的脛骨后Pilon骨折，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：符合脛骨后Pilon骨折診斷標準（后踝骨塊累及踝關節面超過25%，骨塊向后上方移位）；CT掃描示后踝骨折累及內踝或合并內踝骨折。排除標準：開放性骨折；伴其他部位損傷；合并難以控制的糖尿病、高血壓、心臟病等內科疾病。2011年12月－2012年8月共13例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男4例，女9例；年齡23～68歲，平均48.9歲。左踝6例，右踝7例。致傷原因：摔傷9例，交通事故傷4例。攝踝關節正側位及脛腓骨全長正側位X線片，行CT平掃及三維重建，評估骨折形態及關節面塌陷情況。骨折按北美創傷骨科學會（OTA）分型標準[7]：43B1型6例，43B2型4例，43B3型3例。12例合并腓骨骨折，按Denis-Weber分型標準[7]：B型11例，C型1例。后踝骨折累及內踝4例，合并內踝骨折9例。受傷至手術時間7～14 d，平均11.4 d。
1.3 手術方法
入院后5例行跟骨牽引，牽引重量4 kg；8例行石膏臨時外固定。待肢體腫脹明顯消退，皮膚皺褶出現后行切開復位內固定術。
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側下肢上氣囊止血帶。12例合并腓骨骨折者取腓骨遠端外側入路，其中7例采用1/3管形鋼板、3例采用3.5 mm重建鋼板、2例采用3.5 mm干骺端鎖定接骨板固定。后踝骨折顯露采用脛骨遠端后內側弧形切口，沿內踝后緣向遠側延伸，長8～10 cm。依次切開皮膚、皮下組織，松解脛后肌腱鞘近端附著，打開踝管處的屈肌支持帶，向后側牽開肌腱，注意保護脛后肌腱及血管神經束，適當剝離顯露后踝；將后踝骨塊向外后方翻開，直視下檢查脛骨遠端后側關節面受損情況；對于合并內踝骨折者，將內踝骨塊向遠側翻轉，可良好顯露踝關節面，對于塌陷關節面骨塊可以小型骨膜剝離器輕柔撬起；一般以脛骨遠端前側部分關節面為復位參照標志，距骨關節面也可作為復位模板，骨塊復位后從前向后或從后向前鉆入1.2 mm克氏針臨時固定。關節面復位后干骺端遺留的骨缺損行植骨修復，本組采用自體骨3例，同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）7例，人工骨（武漢華威生物材料工程有限公司）3例。C臂X線機透視確認骨折復位良好，關節面恢復平整后，選用合適長度的脛骨遠端后側解剖型VLP（Smith&Nephew公司，美國）行內固定；合并內踝骨折者，其中4例內踝骨折線延伸至干骺端（垂直型內踝骨折），采用1/3管形鋼板植于內側支撐固定，余采用2枚全螺紋皮質骨螺釘或克氏針固定。固定完畢后再次透視確認內固定物未進入關節，活動踝關節確認固定穩定及鋼板未干擾肌腱滑動后，采用可吸收線縫合修復屈肌支持帶。切口置負壓引流管1根，關閉切口。
1.4 術后處理
術后切口引流量＜ 20 mL后拔除引流管。短腿石膏托或支具固定踝關節于功能位3～4周，然后開始踝關節屈伸功能鍛煉；粉碎性骨折（43B3型）有明確愈合征象前禁止負重行走，骨折粉碎程度較輕（43B1型和43B2型）患者術后1個半月可扶雙拐開始部分負重行走（≤1/4體重），逐漸增加負重，一般術后3個月可完全負重行走。
1.5 療效評價指標
術后1、3、6、12、18個月定期隨訪。術后3 d在Pacs影像工作站上根據Burwell-Charnley影像學評價標準[8]判定骨折復位質量。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分標準[9]評價踝關節功能。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。2例出現脛神經麻痹癥狀，口服彌可保營養神經藥物后癥狀消失。12例獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。術后3 d依據Burwell-Charnley影像學評價標準判定骨折復位質量，關節面獲解剖復位11例，一般復位1例；無內固定物進入關節內。X線片復查示骨折均于術后3～6 個月愈合，平均3.7個月。隨訪期間無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，68歲，交通事故傷致左脛骨后Pilon骨折 ? 術前X線片及CT示后踝骨折累及內踝，關節面塌陷明顯 ? 術后3 d X線片及CT示骨折獲得解剖復位 ? 術后14個月X線片示骨折愈合良好，內固定物無松動及斷裂 ? 術后14個月踝關節屈伸功能及下蹲功能
Figure1.
A 68-year-old female patient with posterior Pilon fracture in the left ankle caused by traffic accident ? X-ray films and CT before operation,showing posterior malleolar fracture extending to the medial malleolus and compressed articular surface ? X-ray films and CT at 3 days after operation,showing anatomical reduction ? X-ray films at 14 months after operation,showing fracture healing without loosening or breakage of internal fixation ? Ankle function at 14 months after operation,showing dorsi flexion and plantar flexion of ankle joint as well as squatting
末次隨訪時，踝關節功能按AOFAS踝與后足評分標準評價，本組為73～100分，平均89.8分；獲優7例，良4例，可1例，優良率91.7%。評價為可的1例為內踝骨塊較小患者（43B3型），因內踝骨折線位于踝關節內側穹窿下方，術中翻轉內踝骨塊后關節面顯露不充分，未能獲得關節面解剖復位。
3 討論
3.1 后內側入路優勢
對于脛骨后Pilon骨折的手術入路，目前文獻報道較多的是后外側入路，選擇該入路是基于骨折常發生于脛骨后外角，顯露較為簡便，相關并發癥較少[3-5, 10-12]。但后外側入路也存在一些不足，如無法直接顯露關節面，骨折復位質量需借助后側骨皮質的連續性恢復程度來判斷[10-11, 13]；對于后側皮質較粉碎的脛骨后Pilon骨折復位困難，尤其是合并關節面中央粉碎塌陷（Die-punch骨塊）時，處理較棘手。對于骨折累及踝關節面超過25%的脛骨后Pilon骨折，骨折線常延伸至內踝，我們在臨床中發現此類骨折采用后外側入路時后踝骨塊內側部分顯露較困難，可能導致復位不良（內側遺留較大的縫隙）。而采用后內側入路具有以下優點：① 可獲得良好顯露，且不易造成骨折復位不良（因后踝骨塊外側部分為下脛腓聯合后韌帶附著部，該韌帶有限制骨塊移位的作用）；② 對于關節面壓縮塌陷者，可向外后方翻轉骨塊直視下處理關節面；③ 對于合并較大內踝骨塊者，將內踝骨塊向遠側翻轉后即可獲得整個踝關節面的良好顯露，直視下處理關節面塌陷的骨塊。但此入路也有不足之處，如內踝骨塊較小（骨折線位于穹窿部遠側的內踝撕脫骨折）時，向遠側翻轉骨塊后獲得的關節面顯露范圍有限，存在關節面復位不良的風險，本組1例踝關節功能評價為可的患者即為關節面顯露不充分，不能解剖復位關節面造成；其次有損傷脛后血管神經的風險，本組2例術后出現脛神經麻痹，考慮為術中牽拉所致，給予營養神經藥物后癥狀消失，雖未引起嚴重不良后果，但仍應引起重視。
3.2 VLP內固定優勢
對于垂直暴力導致的脛骨后Pilon骨折，一般采用后側支撐鋼板固定[1, 13-14]。目前文獻報道較多的有1/3管形鋼板、重建鋼板、Meta鋼板和橈骨遠端T形鋼板等[1-3, 11, 13, 15]，但大多需術中對鋼板進行塑形。采用脛骨遠端后側解剖型VLP固定具有以下優勢：① 特有的解剖型設計簡化了術中操作，避免了由于鋼板塑形不良導致的固定過程中復位丟失；② 低切跡鋼板可減少對局部軟組織的激惹[16]，尤其應用于脛骨遠端后內側入路時，在減少后方肌腱及神經血管束激惹方面有較大優勢；③ 多向鎖定設計便于術者在植入螺釘時有較多方向選擇，使固定更合理。但是，我們認為該類型接骨板也存在一些不足，如遠端僅有2枚螺釘孔使骨折固定范圍受到一定限制，且價格較高限制了其臨床廣泛應用。
3.3 注意事項
① 后內側入路會涉及脛后肌腱及血管、神經，局部解剖較復雜，對術者要求高，術中注意保護肌腱及血管神經束。我們建議采用1枚小型軟組織牽開器將上述組織向后側牽開保護，但本組仍有2例出現脛神經麻痹。② 盡管VLP具有低切跡優點，但仍存在潛在激惹脛后肌腱及血管、神經的風險，放置時需注意勿使鋼板邊緣突入內踝后方的肌腱溝內。③ VLP的多向鎖定設計雖然便于術中植釘方向選擇，但有螺釘進入關節的風險，術中需多角度透視確認。
綜上述，我們認為在術前CT掃描充分評估的前提下，采用后內側入路切開復位VLP內固定治療累及內踝的脛骨后Pilon骨折，可取得良好近期臨床療效。但本研究病例數較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察明確。
脛骨后Pilon骨折是指當足跖屈位踝關節受到垂直暴力時，距骨直接撞擊脛骨遠端關節面后側導致后踝骨折，且向后側和近側移位。此類骨折的損傷機制類似于Pilon骨折，因此被稱為后Pilon骨折[1-2]。脛骨后Pilon骨折手術一般采用后外側及后內側入路。一些學者認為后外側入路能更直接暴露后踝，且手術相關并發癥少[3-5]。但對于累及踝關節面超過25%的后Pilon骨折，骨折線常延伸至內側，所以后內側入路可能更適合此類型骨折[2, 6]。2011年12月－2012年8 月，我們采用后內側入路低切跡多向鎖定接骨板（very low profile/variable angle locking plate，VLP）內固定治療13例累及內踝的脛骨后Pilon骨折，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：符合脛骨后Pilon骨折診斷標準（后踝骨塊累及踝關節面超過25%，骨塊向后上方移位）；CT掃描示后踝骨折累及內踝或合并內踝骨折。排除標準：開放性骨折；伴其他部位損傷；合并難以控制的糖尿病、高血壓、心臟病等內科疾病。2011年12月－2012年8月共13例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男4例，女9例；年齡23～68歲，平均48.9歲。左踝6例，右踝7例。致傷原因：摔傷9例，交通事故傷4例。攝踝關節正側位及脛腓骨全長正側位X線片，行CT平掃及三維重建，評估骨折形態及關節面塌陷情況。骨折按北美創傷骨科學會（OTA）分型標準[7]：43B1型6例，43B2型4例，43B3型3例。12例合并腓骨骨折，按Denis-Weber分型標準[7]：B型11例，C型1例。后踝骨折累及內踝4例，合并內踝骨折9例。受傷至手術時間7～14 d，平均11.4 d。
1.3 手術方法
入院后5例行跟骨牽引，牽引重量4 kg；8例行石膏臨時外固定。待肢體腫脹明顯消退，皮膚皺褶出現后行切開復位內固定術。
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患側下肢上氣囊止血帶。12例合并腓骨骨折者取腓骨遠端外側入路，其中7例采用1/3管形鋼板、3例采用3.5 mm重建鋼板、2例采用3.5 mm干骺端鎖定接骨板固定。后踝骨折顯露采用脛骨遠端后內側弧形切口，沿內踝后緣向遠側延伸，長8～10 cm。依次切開皮膚、皮下組織，松解脛后肌腱鞘近端附著，打開踝管處的屈肌支持帶，向后側牽開肌腱，注意保護脛后肌腱及血管神經束，適當剝離顯露后踝；將后踝骨塊向外后方翻開，直視下檢查脛骨遠端后側關節面受損情況；對于合并內踝骨折者，將內踝骨塊向遠側翻轉，可良好顯露踝關節面，對于塌陷關節面骨塊可以小型骨膜剝離器輕柔撬起；一般以脛骨遠端前側部分關節面為復位參照標志，距骨關節面也可作為復位模板，骨塊復位后從前向后或從后向前鉆入1.2 mm克氏針臨時固定。關節面復位后干骺端遺留的骨缺損行植骨修復，本組采用自體骨3例，同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）7例，人工骨（武漢華威生物材料工程有限公司）3例。C臂X線機透視確認骨折復位良好，關節面恢復平整后，選用合適長度的脛骨遠端后側解剖型VLP（Smith&Nephew公司，美國）行內固定；合并內踝骨折者，其中4例內踝骨折線延伸至干骺端（垂直型內踝骨折），采用1/3管形鋼板植于內側支撐固定，余采用2枚全螺紋皮質骨螺釘或克氏針固定。固定完畢后再次透視確認內固定物未進入關節，活動踝關節確認固定穩定及鋼板未干擾肌腱滑動后，采用可吸收線縫合修復屈肌支持帶。切口置負壓引流管1根，關閉切口。
1.4 術后處理
術后切口引流量＜ 20 mL后拔除引流管。短腿石膏托或支具固定踝關節于功能位3～4周，然后開始踝關節屈伸功能鍛煉；粉碎性骨折（43B3型）有明確愈合征象前禁止負重行走，骨折粉碎程度較輕（43B1型和43B2型）患者術后1個半月可扶雙拐開始部分負重行走（≤1/4體重），逐漸增加負重，一般術后3個月可完全負重行走。
1.5 療效評價指標
術后1、3、6、12、18個月定期隨訪。術后3 d在Pacs影像工作站上根據Burwell-Charnley影像學評價標準[8]判定骨折復位質量。采用美國矯形足踝協會（AOFAS）踝與后足評分標準[9]評價踝關節功能。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合。2例出現脛神經麻痹癥狀，口服彌可保營養神經藥物后癥狀消失。12例獲隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。術后3 d依據Burwell-Charnley影像學評價標準判定骨折復位質量，關節面獲解剖復位11例，一般復位1例；無內固定物進入關節內。X線片復查示骨折均于術后3～6 個月愈合，平均3.7個月。隨訪期間無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，68歲，交通事故傷致左脛骨后Pilon骨折 ? 術前X線片及CT示后踝骨折累及內踝，關節面塌陷明顯 ? 術后3 d X線片及CT示骨折獲得解剖復位 ? 術后14個月X線片示骨折愈合良好，內固定物無松動及斷裂 ? 術后14個月踝關節屈伸功能及下蹲功能
Figure1.
A 68-year-old female patient with posterior Pilon fracture in the left ankle caused by traffic accident ? X-ray films and CT before operation,showing posterior malleolar fracture extending to the medial malleolus and compressed articular surface ? X-ray films and CT at 3 days after operation,showing anatomical reduction ? X-ray films at 14 months after operation,showing fracture healing without loosening or breakage of internal fixation ? Ankle function at 14 months after operation,showing dorsi flexion and plantar flexion of ankle joint as well as squatting
末次隨訪時，踝關節功能按AOFAS踝與后足評分標準評價，本組為73～100分，平均89.8分；獲優7例，良4例，可1例，優良率91.7%。評價為可的1例為內踝骨塊較小患者（43B3型），因內踝骨折線位于踝關節內側穹窿下方，術中翻轉內踝骨塊后關節面顯露不充分，未能獲得關節面解剖復位。
3 討論
3.1 后內側入路優勢
對于脛骨后Pilon骨折的手術入路，目前文獻報道較多的是后外側入路，選擇該入路是基于骨折常發生于脛骨后外角，顯露較為簡便，相關并發癥較少[3-5, 10-12]。但后外側入路也存在一些不足，如無法直接顯露關節面，骨折復位質量需借助后側骨皮質的連續性恢復程度來判斷[10-11, 13]；對于后側皮質較粉碎的脛骨后Pilon骨折復位困難，尤其是合并關節面中央粉碎塌陷（Die-punch骨塊）時，處理較棘手。對于骨折累及踝關節面超過25%的脛骨后Pilon骨折，骨折線常延伸至內踝，我們在臨床中發現此類骨折采用后外側入路時后踝骨塊內側部分顯露較困難，可能導致復位不良（內側遺留較大的縫隙）。而采用后內側入路具有以下優點：① 可獲得良好顯露，且不易造成骨折復位不良（因后踝骨塊外側部分為下脛腓聯合后韌帶附著部，該韌帶有限制骨塊移位的作用）；② 對于關節面壓縮塌陷者，可向外后方翻轉骨塊直視下處理關節面；③ 對于合并較大內踝骨塊者，將內踝骨塊向遠側翻轉后即可獲得整個踝關節面的良好顯露，直視下處理關節面塌陷的骨塊。但此入路也有不足之處，如內踝骨塊較小（骨折線位于穹窿部遠側的內踝撕脫骨折）時，向遠側翻轉骨塊后獲得的關節面顯露范圍有限，存在關節面復位不良的風險，本組1例踝關節功能評價為可的患者即為關節面顯露不充分，不能解剖復位關節面造成；其次有損傷脛后血管神經的風險，本組2例術后出現脛神經麻痹，考慮為術中牽拉所致，給予營養神經藥物后癥狀消失，雖未引起嚴重不良后果，但仍應引起重視。
3.2 VLP內固定優勢
對于垂直暴力導致的脛骨后Pilon骨折，一般采用后側支撐鋼板固定[1, 13-14]。目前文獻報道較多的有1/3管形鋼板、重建鋼板、Meta鋼板和橈骨遠端T形鋼板等[1-3, 11, 13, 15]，但大多需術中對鋼板進行塑形。采用脛骨遠端后側解剖型VLP固定具有以下優勢：① 特有的解剖型設計簡化了術中操作，避免了由于鋼板塑形不良導致的固定過程中復位丟失；② 低切跡鋼板可減少對局部軟組織的激惹[16]，尤其應用于脛骨遠端后內側入路時，在減少后方肌腱及神經血管束激惹方面有較大優勢；③ 多向鎖定設計便于術者在植入螺釘時有較多方向選擇，使固定更合理。但是，我們認為該類型接骨板也存在一些不足，如遠端僅有2枚螺釘孔使骨折固定范圍受到一定限制，且價格較高限制了其臨床廣泛應用。
3.3 注意事項
① 后內側入路會涉及脛后肌腱及血管、神經，局部解剖較復雜，對術者要求高，術中注意保護肌腱及血管神經束。我們建議采用1枚小型軟組織牽開器將上述組織向后側牽開保護，但本組仍有2例出現脛神經麻痹。② 盡管VLP具有低切跡優點，但仍存在潛在激惹脛后肌腱及血管、神經的風險，放置時需注意勿使鋼板邊緣突入內踝后方的肌腱溝內。③ VLP的多向鎖定設計雖然便于術中植釘方向選擇，但有螺釘進入關節的風險，術中需多角度透視確認。
綜上述，我們認為在術前CT掃描充分評估的前提下，采用后內側入路切開復位VLP內固定治療累及內踝的脛骨后Pilon骨折，可取得良好近期臨床療效。但本研究病例數較少，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察明確。
