引用本文： 李百川. 早期前后聯合入路切開復位內固定治療開放性Tile C型骨盆骨折. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 554-557. doi: 10.7507/1002-1892.20140124 復制
據統計，骨盆骨折占全身骨折的4.21%[1]，開放性骨盆骨折病死率可達30%～50%[2]，繼發感染后致殘率及死亡率更高。對開放性Tile C型骨盆骨折行一期復位內固定，會顯著增加患者死亡風險；但若保守治療，會錯失骨盆骨折復位內固定最佳時機，導致骨盆解剖結構畸形，對盆腔內臟器及下肢負重功能造成不良影響。2009年1月－2012年4月我科收治12例Gustilo Ⅱ、Ⅲ型開放性Tile C型骨盆骨折患者，急診行骨科損傷控制（damage control orthopedics，DCO）及封閉式負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）治療，傷后早期行前后聯合入路切開復位內固定治療，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡6～53歲，中位年齡31歲。致傷原因：交通事故傷8例，高處墜落傷2例，重物壓砸傷2例。骨折按Tile分型[3]：C1型4例，C2型6例，C3型2例；按Gustilo分型[4]：Ⅱ型5例，Ⅲ型7 例。創傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）為18～57分，平均37.2分。患者入院時均伴失血性休克；均存在不同程度會陰部挫裂傷，創口與骨盆相通。伴顱腦損傷4例，血氣胸4例，腹內臟器損傷2例，膀胱、尿道和直腸損傷7例，脊柱脊髓損傷1例；四肢開放性骨折10例。受傷至入院時間15 min～3 d，中位時間50 min。
1.2 治療方法
1.2.1 一期DCO及VSD治療
患者入院后給予輸血、抗休克治療，本組輸血量1 800～12 000 mL，平均4 200 mL。入院后1～2 h內，全麻下行創面清創探查、骨盆骨折外固定術，其中10例行股骨髁上骨牽引，便于二期術中骶髂關節復位。相關科室聯合會診手術處置合并損傷，結合病情行剖腹探查、胸腔閉式引流、結腸造瘺、膀胱修補造瘺及尿道會師、陰道修補；有大血管活動性出血者行創口填塞止血，其中2例行動脈出血點栓塞術止血。患者入院后立即留置導尿管，鑒別有無尿路損傷，也防止組織水腫后尿管插入困難。對尿道斷裂均行一期尿道會師及膀胱造瘺。本組患者創面污染嚴重，清創后均采用VSD-B型敷料（武漢維斯第醫用科技股份有限公司）覆蓋并密封創面，以-20～-17 kPa負壓持續引流。
1.2.2 二期前后聯合入路切開復位內固定術
本組VSD治療7～10 d，平均7.6 d后行二期手術。全麻下，患者先取仰臥位，采用Stoppa入路（3例）或髂腹股溝入路（9例），用重建鋼板行骨盆前環的恥骨聯合及恥骨支骨折固定；7例合并髂骨翼骨折者復位髂骨并固定。然后患者更換體位，后路采用骶髂關節空心拉力螺釘技術行“中心性固定”[5]。其中8例取健側臥位行單側后路固定，4例取俯臥位行雙側后路固定。切口起自髂后上棘，止于髂后下棘，可適當向髂嵴延長，暴露骶髂關節及對應髂骨外板，注意保護臀上動脈。助手通過在髂嵴上鉆入的輔助克氏針對骶髂關節垂直及旋轉移位進行牽引復位，骶髂關節采用2枚空心拉力螺釘固定5例，3 枚固定7例；根據S1椎體大小選用4.0、6.5或7.3 mm直徑的螺釘。C臂X線機透視骨盆正位、入口位及出口位，明確進釘位置正確。用手指通過坐骨大孔探查骶髂關節前緣復位情況。后路手術切口放置引流管。
此外，本組對重建鋼板體表投影區的感染創面行稀松縫合同時，以VSD覆蓋封閉創面并持續行負壓吸引；感染較重者在骨折端及鋼板表面埋置自制抗生素骨水泥珠鏈（取40 g慶大霉素骨水泥及2 g萬古霉素混勻，制備骨水泥小球并固定于2號愛惜邦縫線上做成珠鏈），珠鏈于埋置7周后或骨折愈合后內固定物取出時一并取出。
1.3 術后處理
二期術后常規行創面分泌物細菌培養，預防性使用抗生素6～7 d，其后按培養結果調整抗生素使用方案；術后8 h開始皮下注射低分子肝素鈣2周；下肢條件允許下于術后第2天開始氣壓泵治療，預防深靜脈血栓形成及致死性肺栓塞。后路手術切口引流管于第2天拔除。由于本組創面污染較重，視感染情況多周期使用VSD，直至創面愈合或骨折穩定。術后5～7 d開始主、被動肌肉鍛煉，1周后允許患者行床上無負重功能鍛煉；術后復查X線片，根據骨痂生長情況決定負重時間。
1.4 隨訪指標
術后1周，3、6、12個月及之后每6個月定期隨訪。X線片及CT掃描測量術后骨盆后環分離移位值，按Matta等[6]評分標準評價骨折復位情況；采用Majeed[7]功能評分對患者疼痛、運動能力、步態、工作恢復和神經損傷恢復等情況進行臨床評價。
2 結果
本組4例行胸腔閉式引流，7例行膀胱修補造瘺及尿道會師術，3例行陰道修補；6例由于肛周皮膚糜爛，行結腸造瘺，傷后3個月在胃腸外科行回納術。1 例術后因顱腦損傷致左下肢功能障礙，1例因休克無法有效控制，急診二次手術行大腿中下段截肢。5例男性患者術后因尿道狹窄需定期擴張，2年隨訪時1例存在輕度尿失禁；4例有術后早期性功能障礙，1年內逐漸恢復。
本組二期切開復位內固定手術時間90～ 145 min，平均100.0 min；出血量400～1 200 mL，平均675.4 mL。骨盆骨折均達到或近似解剖復位。VSD治療時間為4～15周，平均6周；VSD治療3～8次，平均5次。12例患者創面污染較重，均存在不同程度感染并細菌培養陽性，術后切口延期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間3～39個月，中位時間18個月。4例術后8～10周因感染控制困難而取出前路重建鋼板，隨訪中未發現骨盆再移位；其余患者按計劃在術后1 年取出內固定物。隨訪期間無內固定物松動、骨折移位等并發癥發生；骨折均愈合，愈合時間7～13周，平均9.7周。末次隨訪時按Matta等[6]評分標準，骨折復位獲優10例，良2例；采用Majeed[7]功能評分，獲優9 例，良1例，差2例。見圖 1。
圖1
患者，男，53歲，GustiloⅢ型開放性Tile C3型骨盆骨折 ? 術前外觀 ? 術前正位X線片 ? 術前CT ? 一期骨盆骨折外固定架固定、VSD及結腸、膀胱造瘺術后外觀 ? 一期外固定術后2 d正位X線片 ? 二期術后3周正位X線片 ? 二期術后3周骨盆入口位X線片 ? 二期術后3周骨盆出口位X線片 ? 二期術后6周會陰部創面愈合 ? 二期術后3個月站立位
Figure1.
A 53-year-old male patient with Gustilo type Ⅲ open pelvic fracture of Tile type C3 ? Preoperative appearance ? Preoperative anteroposterior X-ray film ? Preoperative CT ? Appearance after treatment with external fixation of pelvis,vaccum sealing drainage,and colostomy plus suprapubic cystostomy ? Anteroposterior X-ray film at 2 days after the first stage operation for external fixation ? Anteroposterior X-ray film at 3 weeks after the second stage operation ? Pelvic inlet X-ray film at 3 weeks after the second stage operation ? Pelvic outlet X-ray film at 3 weeks after the second stage operation ? Wound healing of perineal region at 6 weeks after the second stage operation ? Image in standing position at 3 months after the second stage operation
3 討論
開放性Tile C型骨盆骨折采用非手術治療存在骨盆畸形、腰骶部持續疼痛、雙下肢不等長、髖關節骨關節炎等并發癥，重建骨盆穩定性為大多數骨科醫生的共識[8]，只要條件允許均應手術治療。對于該類骨盆骨折伴血流動力學不穩定患者，DCO方案是最佳治療選擇[9]。失血性休克及敗血癥是開放性骨盆骨折最常見的死亡原因[10]，及早應用骨盆外固定架是控制不穩定骨盆骨折出血的首要措施。Rommens等[11]報道，外固定架技術應用于骨盆骨折后，患者死亡率從早期的22%下降至8%。選擇性骨盆動脈造影是診斷骨盆骨折動脈損傷的金標準[12]，本組有2例進行性大出血患者，急診行動脈出血點栓塞術封堵髂內動脈各出血點。12例患者嚴格實施DCO方案，未出現死亡病例。
開放性骨盆骨折常伴會陰撕裂，傷口污染重，感染及其并發癥會危及生命。由于快速結腸造瘺器及膀胱造瘺器的普及，針對會陰撕裂及感染創面患者，可選擇結腸及膀胱造瘺術。會陰部徹底清創后，行VSD治療是最佳選擇。VSD能減少壞死組織毒素吸收，避免二次污染，促進創面愈合，能較好隔離肛周、尿道等會陰部創面[13-14]。有研究表明，反復清創聯合VSD治療開放性骨盆骨折并軟組織缺損、感染可獲滿意療效[15]。
對于開放性Tile C型骨盆骨折并創面感染的手術方法一直存在爭議，外固定架固定達不到預期目的，而內固定又面臨感染難題，錯過最佳手術時機將可能導致永久性骨盆畸形和不穩，致殘率顯著增高。Phieffer等[16]認為，骨盆前后環不穩定患者，前后路聯合內固定效果較外固定更好。本組患者均在損傷后7～10 d骨盆骨折手術窗口期內行內固定術，術中聯合VSD及抗生素骨水泥珠鏈控制感染。骨盆骨折處血運豐富，骨折愈合能力強，愈合時間短；如果術后8周左右仍未控制感染可提前取出前路內固定物，此時復位后的骨折端非暴力下一般不會發生再次移位。本組有4例患者因感染控制困難，于術后8～10周取出重建鋼板，之后無骨盆再移位。后路選擇空心拉力螺釘固定，因螺釘金屬界面少，不易引起難以控制的感染。通過早期實施復位內固定，使骨盆環達到或近似解剖復位，提供了骨盆充足的穩定性和保證了骨盆的合理容積，利于盆腔臟器維持正常功能。Tile[17]認為在維持骨盆穩定性方面骨盆后部作用占60%，后環結構的堅強固定是重建骨盆穩定性及確保良好預后的關鍵。本組12例均采用后路骶髂關節空心拉力螺釘內固定技術固定后環，取得了良好的穩定效果。Lindahl等[18]認為骶髂關節拉力螺釘治療垂直型不穩定骨盆骨折，具有感染率低、失血量低、不愈合率低的優勢。部分研究認為，骶髂拉力螺釘可應用于局部軟組織感染患者，無術后骨盆感染發生[19]。
綜上述，對于開放性Tile C型骨盆骨折，急診行骨盆外固定支架固定聯合VSD治療控制感染，并于傷后早期采用前后聯合入路切開復位內固定，能達到準確復位骨折并牢固固定，降低了并發癥發生率，獲較好療效。
據統計，骨盆骨折占全身骨折的4.21%[1]，開放性骨盆骨折病死率可達30%～50%[2]，繼發感染后致殘率及死亡率更高。對開放性Tile C型骨盆骨折行一期復位內固定，會顯著增加患者死亡風險；但若保守治療，會錯失骨盆骨折復位內固定最佳時機，導致骨盆解剖結構畸形，對盆腔內臟器及下肢負重功能造成不良影響。2009年1月－2012年4月我科收治12例Gustilo Ⅱ、Ⅲ型開放性Tile C型骨盆骨折患者，急診行骨科損傷控制（damage control orthopedics，DCO）及封閉式負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）治療，傷后早期行前后聯合入路切開復位內固定治療，取得良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女5例；年齡6～53歲，中位年齡31歲。致傷原因：交通事故傷8例，高處墜落傷2例，重物壓砸傷2例。骨折按Tile分型[3]：C1型4例，C2型6例，C3型2例；按Gustilo分型[4]：Ⅱ型5例，Ⅲ型7 例。創傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）為18～57分，平均37.2分。患者入院時均伴失血性休克；均存在不同程度會陰部挫裂傷，創口與骨盆相通。伴顱腦損傷4例，血氣胸4例，腹內臟器損傷2例，膀胱、尿道和直腸損傷7例，脊柱脊髓損傷1例；四肢開放性骨折10例。受傷至入院時間15 min～3 d，中位時間50 min。
1.2 治療方法
1.2.1 一期DCO及VSD治療
患者入院后給予輸血、抗休克治療，本組輸血量1 800～12 000 mL，平均4 200 mL。入院后1～2 h內，全麻下行創面清創探查、骨盆骨折外固定術，其中10例行股骨髁上骨牽引，便于二期術中骶髂關節復位。相關科室聯合會診手術處置合并損傷，結合病情行剖腹探查、胸腔閉式引流、結腸造瘺、膀胱修補造瘺及尿道會師、陰道修補；有大血管活動性出血者行創口填塞止血，其中2例行動脈出血點栓塞術止血。患者入院后立即留置導尿管，鑒別有無尿路損傷，也防止組織水腫后尿管插入困難。對尿道斷裂均行一期尿道會師及膀胱造瘺。本組患者創面污染嚴重，清創后均采用VSD-B型敷料（武漢維斯第醫用科技股份有限公司）覆蓋并密封創面，以-20～-17 kPa負壓持續引流。
1.2.2 二期前后聯合入路切開復位內固定術
本組VSD治療7～10 d，平均7.6 d后行二期手術。全麻下，患者先取仰臥位，采用Stoppa入路（3例）或髂腹股溝入路（9例），用重建鋼板行骨盆前環的恥骨聯合及恥骨支骨折固定；7例合并髂骨翼骨折者復位髂骨并固定。然后患者更換體位，后路采用骶髂關節空心拉力螺釘技術行“中心性固定”[5]。其中8例取健側臥位行單側后路固定，4例取俯臥位行雙側后路固定。切口起自髂后上棘，止于髂后下棘，可適當向髂嵴延長，暴露骶髂關節及對應髂骨外板，注意保護臀上動脈。助手通過在髂嵴上鉆入的輔助克氏針對骶髂關節垂直及旋轉移位進行牽引復位，骶髂關節采用2枚空心拉力螺釘固定5例，3 枚固定7例；根據S1椎體大小選用4.0、6.5或7.3 mm直徑的螺釘。C臂X線機透視骨盆正位、入口位及出口位，明確進釘位置正確。用手指通過坐骨大孔探查骶髂關節前緣復位情況。后路手術切口放置引流管。
此外，本組對重建鋼板體表投影區的感染創面行稀松縫合同時，以VSD覆蓋封閉創面并持續行負壓吸引；感染較重者在骨折端及鋼板表面埋置自制抗生素骨水泥珠鏈（取40 g慶大霉素骨水泥及2 g萬古霉素混勻，制備骨水泥小球并固定于2號愛惜邦縫線上做成珠鏈），珠鏈于埋置7周后或骨折愈合后內固定物取出時一并取出。
1.3 術后處理
二期術后常規行創面分泌物細菌培養，預防性使用抗生素6～7 d，其后按培養結果調整抗生素使用方案；術后8 h開始皮下注射低分子肝素鈣2周；下肢條件允許下于術后第2天開始氣壓泵治療，預防深靜脈血栓形成及致死性肺栓塞。后路手術切口引流管于第2天拔除。由于本組創面污染較重，視感染情況多周期使用VSD，直至創面愈合或骨折穩定。術后5～7 d開始主、被動肌肉鍛煉，1周后允許患者行床上無負重功能鍛煉；術后復查X線片，根據骨痂生長情況決定負重時間。
1.4 隨訪指標
術后1周，3、6、12個月及之后每6個月定期隨訪。X線片及CT掃描測量術后骨盆后環分離移位值，按Matta等[6]評分標準評價骨折復位情況；采用Majeed[7]功能評分對患者疼痛、運動能力、步態、工作恢復和神經損傷恢復等情況進行臨床評價。
2 結果
本組4例行胸腔閉式引流，7例行膀胱修補造瘺及尿道會師術，3例行陰道修補；6例由于肛周皮膚糜爛，行結腸造瘺，傷后3個月在胃腸外科行回納術。1 例術后因顱腦損傷致左下肢功能障礙，1例因休克無法有效控制，急診二次手術行大腿中下段截肢。5例男性患者術后因尿道狹窄需定期擴張，2年隨訪時1例存在輕度尿失禁；4例有術后早期性功能障礙，1年內逐漸恢復。
本組二期切開復位內固定手術時間90～ 145 min，平均100.0 min；出血量400～1 200 mL，平均675.4 mL。骨盆骨折均達到或近似解剖復位。VSD治療時間為4～15周，平均6周；VSD治療3～8次，平均5次。12例患者創面污染較重，均存在不同程度感染并細菌培養陽性，術后切口延期愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間3～39個月，中位時間18個月。4例術后8～10周因感染控制困難而取出前路重建鋼板，隨訪中未發現骨盆再移位；其余患者按計劃在術后1 年取出內固定物。隨訪期間無內固定物松動、骨折移位等并發癥發生；骨折均愈合，愈合時間7～13周，平均9.7周。末次隨訪時按Matta等[6]評分標準，骨折復位獲優10例，良2例；采用Majeed[7]功能評分，獲優9 例，良1例，差2例。見圖 1。
圖1
患者，男，53歲，GustiloⅢ型開放性Tile C3型骨盆骨折 ? 術前外觀 ? 術前正位X線片 ? 術前CT ? 一期骨盆骨折外固定架固定、VSD及結腸、膀胱造瘺術后外觀 ? 一期外固定術后2 d正位X線片 ? 二期術后3周正位X線片 ? 二期術后3周骨盆入口位X線片 ? 二期術后3周骨盆出口位X線片 ? 二期術后6周會陰部創面愈合 ? 二期術后3個月站立位
Figure1.
A 53-year-old male patient with Gustilo type Ⅲ open pelvic fracture of Tile type C3 ? Preoperative appearance ? Preoperative anteroposterior X-ray film ? Preoperative CT ? Appearance after treatment with external fixation of pelvis,vaccum sealing drainage,and colostomy plus suprapubic cystostomy ? Anteroposterior X-ray film at 2 days after the first stage operation for external fixation ? Anteroposterior X-ray film at 3 weeks after the second stage operation ? Pelvic inlet X-ray film at 3 weeks after the second stage operation ? Pelvic outlet X-ray film at 3 weeks after the second stage operation ? Wound healing of perineal region at 6 weeks after the second stage operation ? Image in standing position at 3 months after the second stage operation
3 討論
開放性Tile C型骨盆骨折采用非手術治療存在骨盆畸形、腰骶部持續疼痛、雙下肢不等長、髖關節骨關節炎等并發癥，重建骨盆穩定性為大多數骨科醫生的共識[8]，只要條件允許均應手術治療。對于該類骨盆骨折伴血流動力學不穩定患者，DCO方案是最佳治療選擇[9]。失血性休克及敗血癥是開放性骨盆骨折最常見的死亡原因[10]，及早應用骨盆外固定架是控制不穩定骨盆骨折出血的首要措施。Rommens等[11]報道，外固定架技術應用于骨盆骨折后，患者死亡率從早期的22%下降至8%。選擇性骨盆動脈造影是診斷骨盆骨折動脈損傷的金標準[12]，本組有2例進行性大出血患者，急診行動脈出血點栓塞術封堵髂內動脈各出血點。12例患者嚴格實施DCO方案，未出現死亡病例。
開放性骨盆骨折常伴會陰撕裂，傷口污染重，感染及其并發癥會危及生命。由于快速結腸造瘺器及膀胱造瘺器的普及，針對會陰撕裂及感染創面患者，可選擇結腸及膀胱造瘺術。會陰部徹底清創后，行VSD治療是最佳選擇。VSD能減少壞死組織毒素吸收，避免二次污染，促進創面愈合，能較好隔離肛周、尿道等會陰部創面[13-14]。有研究表明，反復清創聯合VSD治療開放性骨盆骨折并軟組織缺損、感染可獲滿意療效[15]。
對于開放性Tile C型骨盆骨折并創面感染的手術方法一直存在爭議，外固定架固定達不到預期目的，而內固定又面臨感染難題，錯過最佳手術時機將可能導致永久性骨盆畸形和不穩，致殘率顯著增高。Phieffer等[16]認為，骨盆前后環不穩定患者，前后路聯合內固定效果較外固定更好。本組患者均在損傷后7～10 d骨盆骨折手術窗口期內行內固定術，術中聯合VSD及抗生素骨水泥珠鏈控制感染。骨盆骨折處血運豐富，骨折愈合能力強，愈合時間短；如果術后8周左右仍未控制感染可提前取出前路內固定物，此時復位后的骨折端非暴力下一般不會發生再次移位。本組有4例患者因感染控制困難，于術后8～10周取出重建鋼板，之后無骨盆再移位。后路選擇空心拉力螺釘固定，因螺釘金屬界面少，不易引起難以控制的感染。通過早期實施復位內固定，使骨盆環達到或近似解剖復位，提供了骨盆充足的穩定性和保證了骨盆的合理容積，利于盆腔臟器維持正常功能。Tile[17]認為在維持骨盆穩定性方面骨盆后部作用占60%，后環結構的堅強固定是重建骨盆穩定性及確保良好預后的關鍵。本組12例均采用后路骶髂關節空心拉力螺釘內固定技術固定后環，取得了良好的穩定效果。Lindahl等[18]認為骶髂關節拉力螺釘治療垂直型不穩定骨盆骨折，具有感染率低、失血量低、不愈合率低的優勢。部分研究認為，骶髂拉力螺釘可應用于局部軟組織感染患者，無術后骨盆感染發生[19]。
綜上述，對于開放性Tile C型骨盆骨折，急診行骨盆外固定支架固定聯合VSD治療控制感染，并于傷后早期采用前后聯合入路切開復位內固定，能達到準確復位骨折并牢固固定，降低了并發癥發生率，獲較好療效。
