引用本文： 廖燁暉, 鐘德君, 王清, 李森, 張毅, 王高舉. 椎弓根螺釘系統在兒童寰樞區不穩治療中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 549-553. doi: 10.7507/1002-1892.20140123 復制
寰樞區不穩多由外傷造成，可致兒童枕頸區疼痛、頸部活動受限，甚至損傷頸脊髓，因此需固定治療。采用椎弓根螺釘系統內固定治療兒童寰樞區不穩較困難[1-5]，主要原因是兒童寰樞椎大小、韌帶及解剖結構均與成人不同，而使用的椎弓根螺釘系統與成人無太大差異；另外，椎弓根螺釘系統可能會限制寰樞椎生長，導致寰樞椎畸形。但隨著影像學的不斷發展以及對寰樞椎解剖結構的進一步認識，術前根據X線片、CT三維重建及釘道設計、MRI等檢查制定詳細的手術步驟并選擇合適大小的椎弓根螺釘系統內固定治療兒童寰樞區不穩成為可能。2005年7月－2012年1月我們采用經頸后路椎弓根螺釘系統內固定治療19例寰樞區不穩患兒，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女9例；年齡4～15歲，平均7.5歲。患兒均因外傷致寰樞區疼痛，頸部活動受限；其中高處墜落傷8例，交通事故傷5例，摔傷6例。伴枕頸區不穩5例，寰樞區不穩14例。術前X線片、CT、MRI檢查示枕頸區畸形9例，包括顱底凹陷2例、Chiari畸形1例、寰枕融合4例、C2～4阻滯椎2例，其中5例同時伴顱底及寰枕區畸形；先天性齒突不連3例，齒突骨折（Ⅱ型）1例，寰樞椎橫韌帶斷裂2例，寰樞椎骨折脫位4例；頸脊髓損傷8例，根據美國脊髓損傷協會（ASIA）分級標準：B級1例、C級2例、D級5例。經上頸椎CT三維重建，測量寰椎椎弓根高度為3.9～8.7 mm，平均5.1 mm；椎弓根寬度為4.1～9.5 mm，平均6.2 mm，提示患兒椎弓根適合行椎弓根螺釘系統植入。
1.2 治療方法
入院后根據患兒年齡及病情行顱骨牽引（12例）或枕頜帶牽引（7例），牽引重量1.0～2.5 kg；同時行床旁C臂X線機監測。其中17例經牽引復位，行頸后路椎弓根螺釘系統內固定術，采用寰樞椎融合固定12例，枕頸融合固定5例；2例牽引后未復位，行經口腔寰樞松解，頸后路椎弓根螺釘系統內固定，寰樞椎融合固定。
經口腔寰樞松解術：氣管插管全麻后，患兒取仰臥位，經鼻插管，安置胃管，張口器撐開口腔，懸吊懸雍垂，C臂X線機透視確定寰椎前結節。縱行切開咽喉壁直至寰樞椎，全層剝離，行寰樞關節松解。取自體顆粒狀髂骨植骨，植骨量分別為4 g及9 g。逐層縫合切口后改為俯臥位，行頸后路椎弓根螺釘系統內固定術。
頸后路椎弓根螺釘系統內固定術：患兒取頭高腳低、頸部稍屈曲體位。C臂X線機透視了解麻醉狀態下顱骨牽引寰樞區復位情況。作頸后正中切口，逐層顯露枕外隆突至C3棘突水平，骨膜下分離顯露枕骨、寰椎后弓、樞椎椎板及側塊，注意保護椎動脈。寰椎進釘點選擇[6]：神經剝離子探查寰椎側塊內側壁，后弓中線旁開1.5～2.0 cm，寰椎后弓上緣下方3 mm處為進釘點；寰椎后弓細小無法植釘患兒（4例）按Harms等[7]方法選擇進釘點，即暴露寰椎側塊及側塊內側壁，進釘點選在側塊上。樞椎進釘點選擇[8-9]：神經剝離子顯露樞椎椎弓根峽部上緣和內側緣，直視樞椎椎弓根下確定進釘點。進釘點明確后用磨鉆或咬骨鉗去骨皮質，用自制開口器及手錐擴大孔道，球頭探子探查明確四壁均為骨質，攻絲后選擇直徑3.5～4.0 mm萬向螺釘，根據術前CT三維重建設計的釘道方向植釘。植釘完成后，C臂X線機透視確定螺釘位置良好，預彎鈦棒，旋入螺帽，向下輕壓樞椎棘突，保持寰樞復位狀態，旋緊螺帽。寰椎后弓、樞椎椎板去骨皮質后取自體顆粒狀髂骨植骨，植骨量8～21 g，平均13 g。再次透視明確寰樞椎復位良好后，放置引流管并逐層縫合切口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后常規給予甘露醇脫水；抗生素預防感染3～ 14 d，平均7 d。術后3～10 d，平均5 d拔出引流管。拔管后佩戴頸圍領下床活動，3個月后去除頸圍領行頸部功能鍛煉。
記錄本組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間。術后3、6個月及1年復查頸部X線片及CT，了解頸椎內固定和植骨融合情況。術后枕頸部運動功能采用頸椎旋轉活動度（cervical range of motion，CROM）評價，并與Youdas等[10]測量的同齡正常兒童CROM[左、右側分別為（72.3 ± 7.0）°和（74.1 ± 7.6）°]進行比較；枕頸部疼痛采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評定。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成。手術時間75～135 min，平均89 min；術中出血量50～400 mL，平均95 mL；術后引流量60～100 mL，平均73 mL；住院時間10～45 d，平均14 d。19例均獲隨訪，隨訪時間6～27個月，平均18.3個月。X線片、CT復查示寰樞椎均獲滿意融合；植骨均融合，融合時間3～7個月，平均4.5個月。隨訪期間無斷釘、斷棒以及寰樞椎再脫位發生（圖 1、2）。1例患兒術前ASIA分級為C級，術后2年因齒狀突生長致頸髓角增加，再次出現癱瘓癥狀，取出內固定物后脊髓損傷進一步加重，經保守治療癥狀緩解不明顯，轉至上級醫院治療后失訪；余18例隨訪期間枕頸部未出現畸形。患兒枕頸部疼痛、活動受限及癱瘓等臨床癥狀均明顯緩解。
圖1
患兒，女，5歲，寰樞區不穩行頸后路寰樞椎融合固定術 ? 術前側位X線片及CT示寰椎旋轉脫位并前脫位 ? 術前MRI示頸脊髓受壓 ? 術后10 d側位X線片示寰樞椎復位 ? 術后1年側位X線片 ? ?末次隨訪時，5例行枕頸融合固定患兒左、右側CROM分別為（62.0 ± 5.9）°和（63.9 ± 3.8）°，與同齡正常兒童左、右側CROM比較差異有統計學意義（t= -3.915，P=0.018；t= -5.954，P=0.004）；14例行寰樞椎融合固定患兒左、右側CROM分別為（70.5 ± 5.8）°和（72.7 ± 4.9）°，與同齡正常兒童左、右側CROM比較差異無統計學意義（t= -1.417，P=0.180；t= -1.021，P=0.323）。本組患兒末次隨訪時VAS評分為（3.5 ± 0.8）分，較術前（7.8 ± 1.1）分顯著改善，差異有統計學意義（t=17.267，P=0.000）。8例脊髓損傷患兒末次隨訪時脊髓功能ASIA分級較術前改善，分別為 C級2例、D級1例、E級5例，但與術前比較差異無統計學意義（Z= -1.933，P=0.053）；可能與樣本量少有關。
3 討論
3.1 兒童上頸椎內固定方式的選擇
由于發育原因，寰樞區不穩占兒童頸椎損傷比例達70%，遠高于成人的16%[11]。治療寰樞區不穩的方法包括[12-13]：經后路寰樞椎鋼絲或鈦纜捆綁植骨融合固定術（Gallie術及Brooks術）、Apofix椎板夾固定術、Magerl經側塊關節螺釘固定術和Halo-vest架固定術等。以上方法存在生物力學強度差、固定不牢靠、抗旋轉能力差、植骨融合率低、手術視野不清、術中出血較多等缺點[14-15]。因此，有學者提出采用頸后路椎弓根螺釘系統固定聯合植骨融合治療寰樞區不穩，其優點是椎弓根螺釘系統固定為三柱固定，短節段固定釘道較長，把持力較大，生物力學強度更高；椎弓根螺釘固定復位較容易，牢固固定也提高了植骨融合率[16-17]。該方法已成為治療成人寰樞區不穩的重要手術方式。
兒童寰樞區不穩的手術方式包括寰樞椎融合和枕頸融合兩種。寰樞椎融合為短節段融合，可保留脊柱更多運動功能，但枕頸融合固定更牢固。對于選擇寰樞椎融合還是枕頸融合，目前尚無統一標準。胡勇等[18]認為對翼狀韌帶無斷裂、寰枕關節無脫位或無明顯不穩定者，可行單純寰樞椎融合。賈連順等[19]認為行枕頸融合手術指征包括：寰椎骨折后致寰枕不穩，創傷后陳舊性寰樞椎脫位，結核、腫瘤、類風濕脊柱炎、外科手術等致脊髓壓迫或寰枕不穩，顱底及寰樞區發育畸形等。本組5例枕頸區不穩伴顱底及寰樞區畸形的患兒選擇枕頸融合固定，余14例以寰樞區不穩為表現的患兒行寰樞椎融合固定。術后患兒枕頸部疼痛、活動受限及癱瘓等臨床癥狀明顯恢復。末次隨訪時，18例患兒枕頸部外觀未見明顯異常，1例患兒再次出現頸部畸形。5例行枕頸融合固定的患兒CROM較正常同齡兒童降低，14例行寰樞椎融合患兒較正常同齡兒童無明顯差異。因此，我們建議除伴枕頸不穩、寰椎椎弓根細小無法植釘的患兒外，宜選擇寰樞椎融合。
3.2 兒童上頸椎椎弓根螺釘系統固定的可行性
兒童寰樞椎解剖結構及椎骨大小與成人不同，且寰椎后弓表面缺少明顯的進釘點解剖標志，故兒童寰樞椎行椎弓根螺釘系統固定有一定難度。Resnick等[6]應用CT對寰樞椎進行測量，結果示兒童寰椎椎弓根平均寬度約7.9 mm，可容納直徑3.5 mm的椎弓根螺釘。馬向陽等[20]和譚明生等[21]對寰樞椎進釘點位置和寰樞椎植釘可行性進行研究，為寰樞椎椎弓根螺釘治療寰樞區不穩提供了解剖學基礎。隨著現代影像技術的發展，術前能夠清楚顯示患兒骨骼結構及不穩定狀況，并從不同角度和方向顯示椎弓根釘道，從而制定個體化手術方案，提高手術成功率。術前我們通過對患兒上頸椎進行CT三維重建、寰樞椎椎弓根釘道設計，仔細評估椎弓根大小及椎弓根螺釘的可行性，結果顯示患兒椎弓根適合椎弓根螺釘的植入，并取得良好療效。
3.3 椎弓根螺釘系統取出與否及時間選擇
兒童行寰樞椎或枕頸融合可有效治療寰樞區不穩，對于椎弓根螺釘系統是否會影響兒童脊柱生長發育及導致枕頸部畸形，目前尚無統一認識。國外學者[22-23]認為寰樞椎融合可致曲軸現象，其發生機制是寰樞椎后方融合破壞了后柱關節突軟骨，進而影響后柱生長，而前柱椎體終板和椎體軟骨聯合可繼續生長，最終導致脊柱后凸畸形。Moorthy等[24]建議對在生長發育期行寰樞椎融合固定的患兒應于術后1年內取出內固定物，以預防曲軸現象發生。但對于兒童取出內固定物的時機還缺乏大樣本研究，取出內固定物是否可預防曲軸現象也需進一步明確。
有學者提出對青春期前三角軟骨未閉的患者可采取前方融合方式阻止前柱生長，以防止曲軸現象發生[25]。Sanders等[26]研究發現生長發育高峰之前行后路融合固定易發生曲軸現象，而生長發育高峰之后則較少發生曲軸現象。譚明生等[27]報道了16例患兒行椎弓根螺釘內固定術后未取出內固定物，均無曲軸現象發生，認為可能原因是椎弓根螺釘系統固定為三柱固定，同時阻止了脊柱三柱的生長。本組19例患兒均行寰樞椎或枕頸椎弓根螺釘系統固定植骨融合，術后患兒寰樞椎獲滿意融合。其中1例于術后2年發現已恢復的癱瘓加重，取出內固定物后齒突繼續生長致癥狀進一步加重；余18例未取出內固定物，隨訪未見明顯畸形改變。
3.4 椎弓根螺釘系統固定的手術注意事項
寰樞椎椎弓根螺釘系統內固定術前嚴格評估、準確把握手術適應證、制定詳細手術計劃及術中操作非常重要。現將我們的體會總結如下：① 寰樞椎內固定存在發生曲軸現象的風險，兒童處于生長期，其發生率相應增加[22-24]，故術前需仔細評估手術適應證，保守治療可能有效的患兒盡量選擇保守治療。② 對于術野暴露問題，兒童具有較成人更加清楚的解剖層次，分離軟組織時需仔細辨認并止血；寰椎后弓剝離時堅持骨膜下剝離，減少寰椎后靜脈叢損傷，減少出血。③ 寰椎植釘時，神經剝離子探及寰椎椎弓根內外緣，確定進釘點，磨鉆去除骨皮質，按釘道設計及術中探及椎弓根方向進釘。進釘時如遇阻力較大時，及時行C臂X線機透視了解進釘方向并及時調整，必要時使用低速電鉆擴大釘道；植釘前需嚴格探及并確保釘道四壁骨折完整。④ 兒童軟組織、骨質均較成人脆弱，術中需輕柔操作，暴力牽拉軟組織可致血管損傷、破裂，增加術中出血，甚至出現再骨折、拔釘等嚴重后果。
綜上述，采用椎弓根螺釘系統內固定治療兒童寰樞區不穩可取得較好療效，在改善頸椎活動度及頸部疼痛方面效果顯著，但仍存在寰樞椎發育致寰樞椎畸形改變的風險，遠期療效仍需進一步隨訪研究。
寰樞區不穩多由外傷造成，可致兒童枕頸區疼痛、頸部活動受限，甚至損傷頸脊髓，因此需固定治療。采用椎弓根螺釘系統內固定治療兒童寰樞區不穩較困難[1-5]，主要原因是兒童寰樞椎大小、韌帶及解剖結構均與成人不同，而使用的椎弓根螺釘系統與成人無太大差異；另外，椎弓根螺釘系統可能會限制寰樞椎生長，導致寰樞椎畸形。但隨著影像學的不斷發展以及對寰樞椎解剖結構的進一步認識，術前根據X線片、CT三維重建及釘道設計、MRI等檢查制定詳細的手術步驟并選擇合適大小的椎弓根螺釘系統內固定治療兒童寰樞區不穩成為可能。2005年7月－2012年1月我們采用經頸后路椎弓根螺釘系統內固定治療19例寰樞區不穩患兒，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例，女9例；年齡4～15歲，平均7.5歲。患兒均因外傷致寰樞區疼痛，頸部活動受限；其中高處墜落傷8例，交通事故傷5例，摔傷6例。伴枕頸區不穩5例，寰樞區不穩14例。術前X線片、CT、MRI檢查示枕頸區畸形9例，包括顱底凹陷2例、Chiari畸形1例、寰枕融合4例、C2～4阻滯椎2例，其中5例同時伴顱底及寰枕區畸形；先天性齒突不連3例，齒突骨折（Ⅱ型）1例，寰樞椎橫韌帶斷裂2例，寰樞椎骨折脫位4例；頸脊髓損傷8例，根據美國脊髓損傷協會（ASIA）分級標準：B級1例、C級2例、D級5例。經上頸椎CT三維重建，測量寰椎椎弓根高度為3.9～8.7 mm，平均5.1 mm；椎弓根寬度為4.1～9.5 mm，平均6.2 mm，提示患兒椎弓根適合行椎弓根螺釘系統植入。
1.2 治療方法
入院后根據患兒年齡及病情行顱骨牽引（12例）或枕頜帶牽引（7例），牽引重量1.0～2.5 kg；同時行床旁C臂X線機監測。其中17例經牽引復位，行頸后路椎弓根螺釘系統內固定術，采用寰樞椎融合固定12例，枕頸融合固定5例；2例牽引后未復位，行經口腔寰樞松解，頸后路椎弓根螺釘系統內固定，寰樞椎融合固定。
經口腔寰樞松解術：氣管插管全麻后，患兒取仰臥位，經鼻插管，安置胃管，張口器撐開口腔，懸吊懸雍垂，C臂X線機透視確定寰椎前結節。縱行切開咽喉壁直至寰樞椎，全層剝離，行寰樞關節松解。取自體顆粒狀髂骨植骨，植骨量分別為4 g及9 g。逐層縫合切口后改為俯臥位，行頸后路椎弓根螺釘系統內固定術。
頸后路椎弓根螺釘系統內固定術：患兒取頭高腳低、頸部稍屈曲體位。C臂X線機透視了解麻醉狀態下顱骨牽引寰樞區復位情況。作頸后正中切口，逐層顯露枕外隆突至C3棘突水平，骨膜下分離顯露枕骨、寰椎后弓、樞椎椎板及側塊，注意保護椎動脈。寰椎進釘點選擇[6]：神經剝離子探查寰椎側塊內側壁，后弓中線旁開1.5～2.0 cm，寰椎后弓上緣下方3 mm處為進釘點；寰椎后弓細小無法植釘患兒（4例）按Harms等[7]方法選擇進釘點，即暴露寰椎側塊及側塊內側壁，進釘點選在側塊上。樞椎進釘點選擇[8-9]：神經剝離子顯露樞椎椎弓根峽部上緣和內側緣，直視樞椎椎弓根下確定進釘點。進釘點明確后用磨鉆或咬骨鉗去骨皮質，用自制開口器及手錐擴大孔道，球頭探子探查明確四壁均為骨質，攻絲后選擇直徑3.5～4.0 mm萬向螺釘，根據術前CT三維重建設計的釘道方向植釘。植釘完成后，C臂X線機透視確定螺釘位置良好，預彎鈦棒，旋入螺帽，向下輕壓樞椎棘突，保持寰樞復位狀態，旋緊螺帽。寰椎后弓、樞椎椎板去骨皮質后取自體顆粒狀髂骨植骨，植骨量8～21 g，平均13 g。再次透視明確寰樞椎復位良好后，放置引流管并逐層縫合切口。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后常規給予甘露醇脫水；抗生素預防感染3～ 14 d，平均7 d。術后3～10 d，平均5 d拔出引流管。拔管后佩戴頸圍領下床活動，3個月后去除頸圍領行頸部功能鍛煉。
記錄本組手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間。術后3、6個月及1年復查頸部X線片及CT，了解頸椎內固定和植骨融合情況。術后枕頸部運動功能采用頸椎旋轉活動度（cervical range of motion，CROM）評價，并與Youdas等[10]測量的同齡正常兒童CROM[左、右側分別為（72.3 ± 7.0）°和（74.1 ± 7.6）°]進行比較；枕頸部疼痛采用疼痛視覺模擬評分（VAS）進行評定。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成。手術時間75～135 min，平均89 min；術中出血量50～400 mL，平均95 mL；術后引流量60～100 mL，平均73 mL；住院時間10～45 d，平均14 d。19例均獲隨訪，隨訪時間6～27個月，平均18.3個月。X線片、CT復查示寰樞椎均獲滿意融合；植骨均融合，融合時間3～7個月，平均4.5個月。隨訪期間無斷釘、斷棒以及寰樞椎再脫位發生（圖 1、2）。1例患兒術前ASIA分級為C級，術后2年因齒狀突生長致頸髓角增加，再次出現癱瘓癥狀，取出內固定物后脊髓損傷進一步加重，經保守治療癥狀緩解不明顯，轉至上級醫院治療后失訪；余18例隨訪期間枕頸部未出現畸形。患兒枕頸部疼痛、活動受限及癱瘓等臨床癥狀均明顯緩解。
圖1
患兒，女，5歲，寰樞區不穩行頸后路寰樞椎融合固定術 ? 術前側位X線片及CT示寰椎旋轉脫位并前脫位 ? 術前MRI示頸脊髓受壓 ? 術后10 d側位X線片示寰樞椎復位 ? 術后1年側位X線片 ? ?末次隨訪時，5例行枕頸融合固定患兒左、右側CROM分別為（62.0 ± 5.9）°和（63.9 ± 3.8）°，與同齡正常兒童左、右側CROM比較差異有統計學意義（t= -3.915，P=0.018；t= -5.954，P=0.004）；14例行寰樞椎融合固定患兒左、右側CROM分別為（70.5 ± 5.8）°和（72.7 ± 4.9）°，與同齡正常兒童左、右側CROM比較差異無統計學意義（t= -1.417，P=0.180；t= -1.021，P=0.323）。本組患兒末次隨訪時VAS評分為（3.5 ± 0.8）分，較術前（7.8 ± 1.1）分顯著改善，差異有統計學意義（t=17.267，P=0.000）。8例脊髓損傷患兒末次隨訪時脊髓功能ASIA分級較術前改善，分別為 C級2例、D級1例、E級5例，但與術前比較差異無統計學意義（Z= -1.933，P=0.053）；可能與樣本量少有關。
3 討論
3.1 兒童上頸椎內固定方式的選擇
由于發育原因，寰樞區不穩占兒童頸椎損傷比例達70%，遠高于成人的16%[11]。治療寰樞區不穩的方法包括[12-13]：經后路寰樞椎鋼絲或鈦纜捆綁植骨融合固定術（Gallie術及Brooks術）、Apofix椎板夾固定術、Magerl經側塊關節螺釘固定術和Halo-vest架固定術等。以上方法存在生物力學強度差、固定不牢靠、抗旋轉能力差、植骨融合率低、手術視野不清、術中出血較多等缺點[14-15]。因此，有學者提出采用頸后路椎弓根螺釘系統固定聯合植骨融合治療寰樞區不穩，其優點是椎弓根螺釘系統固定為三柱固定，短節段固定釘道較長，把持力較大，生物力學強度更高；椎弓根螺釘固定復位較容易，牢固固定也提高了植骨融合率[16-17]。該方法已成為治療成人寰樞區不穩的重要手術方式。
兒童寰樞區不穩的手術方式包括寰樞椎融合和枕頸融合兩種。寰樞椎融合為短節段融合，可保留脊柱更多運動功能，但枕頸融合固定更牢固。對于選擇寰樞椎融合還是枕頸融合，目前尚無統一標準。胡勇等[18]認為對翼狀韌帶無斷裂、寰枕關節無脫位或無明顯不穩定者，可行單純寰樞椎融合。賈連順等[19]認為行枕頸融合手術指征包括：寰椎骨折后致寰枕不穩，創傷后陳舊性寰樞椎脫位，結核、腫瘤、類風濕脊柱炎、外科手術等致脊髓壓迫或寰枕不穩，顱底及寰樞區發育畸形等。本組5例枕頸區不穩伴顱底及寰樞區畸形的患兒選擇枕頸融合固定，余14例以寰樞區不穩為表現的患兒行寰樞椎融合固定。術后患兒枕頸部疼痛、活動受限及癱瘓等臨床癥狀明顯恢復。末次隨訪時，18例患兒枕頸部外觀未見明顯異常，1例患兒再次出現頸部畸形。5例行枕頸融合固定的患兒CROM較正常同齡兒童降低，14例行寰樞椎融合患兒較正常同齡兒童無明顯差異。因此，我們建議除伴枕頸不穩、寰椎椎弓根細小無法植釘的患兒外，宜選擇寰樞椎融合。
3.2 兒童上頸椎椎弓根螺釘系統固定的可行性
兒童寰樞椎解剖結構及椎骨大小與成人不同，且寰椎后弓表面缺少明顯的進釘點解剖標志，故兒童寰樞椎行椎弓根螺釘系統固定有一定難度。Resnick等[6]應用CT對寰樞椎進行測量，結果示兒童寰椎椎弓根平均寬度約7.9 mm，可容納直徑3.5 mm的椎弓根螺釘。馬向陽等[20]和譚明生等[21]對寰樞椎進釘點位置和寰樞椎植釘可行性進行研究，為寰樞椎椎弓根螺釘治療寰樞區不穩提供了解剖學基礎。隨著現代影像技術的發展，術前能夠清楚顯示患兒骨骼結構及不穩定狀況，并從不同角度和方向顯示椎弓根釘道，從而制定個體化手術方案，提高手術成功率。術前我們通過對患兒上頸椎進行CT三維重建、寰樞椎椎弓根釘道設計，仔細評估椎弓根大小及椎弓根螺釘的可行性，結果顯示患兒椎弓根適合椎弓根螺釘的植入，并取得良好療效。
3.3 椎弓根螺釘系統取出與否及時間選擇
兒童行寰樞椎或枕頸融合可有效治療寰樞區不穩，對于椎弓根螺釘系統是否會影響兒童脊柱生長發育及導致枕頸部畸形，目前尚無統一認識。國外學者[22-23]認為寰樞椎融合可致曲軸現象，其發生機制是寰樞椎后方融合破壞了后柱關節突軟骨，進而影響后柱生長，而前柱椎體終板和椎體軟骨聯合可繼續生長，最終導致脊柱后凸畸形。Moorthy等[24]建議對在生長發育期行寰樞椎融合固定的患兒應于術后1年內取出內固定物，以預防曲軸現象發生。但對于兒童取出內固定物的時機還缺乏大樣本研究，取出內固定物是否可預防曲軸現象也需進一步明確。
有學者提出對青春期前三角軟骨未閉的患者可采取前方融合方式阻止前柱生長，以防止曲軸現象發生[25]。Sanders等[26]研究發現生長發育高峰之前行后路融合固定易發生曲軸現象，而生長發育高峰之后則較少發生曲軸現象。譚明生等[27]報道了16例患兒行椎弓根螺釘內固定術后未取出內固定物，均無曲軸現象發生，認為可能原因是椎弓根螺釘系統固定為三柱固定，同時阻止了脊柱三柱的生長。本組19例患兒均行寰樞椎或枕頸椎弓根螺釘系統固定植骨融合，術后患兒寰樞椎獲滿意融合。其中1例于術后2年發現已恢復的癱瘓加重，取出內固定物后齒突繼續生長致癥狀進一步加重；余18例未取出內固定物，隨訪未見明顯畸形改變。
3.4 椎弓根螺釘系統固定的手術注意事項
寰樞椎椎弓根螺釘系統內固定術前嚴格評估、準確把握手術適應證、制定詳細手術計劃及術中操作非常重要。現將我們的體會總結如下：① 寰樞椎內固定存在發生曲軸現象的風險，兒童處于生長期，其發生率相應增加[22-24]，故術前需仔細評估手術適應證，保守治療可能有效的患兒盡量選擇保守治療。② 對于術野暴露問題，兒童具有較成人更加清楚的解剖層次，分離軟組織時需仔細辨認并止血；寰椎后弓剝離時堅持骨膜下剝離，減少寰椎后靜脈叢損傷，減少出血。③ 寰椎植釘時，神經剝離子探及寰椎椎弓根內外緣，確定進釘點，磨鉆去除骨皮質，按釘道設計及術中探及椎弓根方向進釘。進釘時如遇阻力較大時，及時行C臂X線機透視了解進釘方向并及時調整，必要時使用低速電鉆擴大釘道；植釘前需嚴格探及并確保釘道四壁骨折完整。④ 兒童軟組織、骨質均較成人脆弱，術中需輕柔操作，暴力牽拉軟組織可致血管損傷、破裂，增加術中出血，甚至出現再骨折、拔釘等嚴重后果。
綜上述，采用椎弓根螺釘系統內固定治療兒童寰樞區不穩可取得較好療效，在改善頸椎活動度及頸部疼痛方面效果顯著，但仍存在寰樞椎發育致寰樞椎畸形改變的風險，遠期療效仍需進一步隨訪研究。
