引用本文： 鄭勇, 王建, 袁超, 鄭文杰, 李長青, 張正豐, 周躍. 靜脈注射甘露醇或地塞米松對腰椎融合術后腰腿痛作用的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 544-548. doi: 10.7507/1002-1892.20140122 復制
腰椎退變性疾病是臨床常見脊柱疾病之一，近年來微創經椎間孔腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF）治療該疾病獲得了良好臨床效果[1-3]。然而，部分患者術后早期仍殘留腰腿痛，如何減輕患者術后不適癥狀已成為脊柱外科醫生關注的問題。地塞米松（dexamethasone，DM）是一種效價較高的糖皮質激素，它通過抗炎作用減少神經組織創傷后水腫，減輕神經炎性反應，常用于腰椎退變性疾病術后改善腰腿痛癥狀。甘露醇是一種脫水劑，靜脈注射甘露醇被認為是治療腰椎退變性疾病，尤其是坐骨神經疼痛的有效方法，廣泛用于腰椎融合術后，但靜脈使用甘露醇是否確實有效，尚罕見相關報道。為此，本組采用臨床隨機對照研究，評價甘露醇和DM對腰椎退變性疾病腰椎融合術后腰腿痛的作用。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 腰部及下肢疼痛和/或麻木不適6 個月以上，結合影像學檢查（腰椎正側位、雙斜位及動力位X線片、腰椎CT和MRI），診斷為單節段腰椎退變性疾病，包括腰椎退變性或峽部裂性滑脫癥、腰椎管狹窄癥和巨大型腰椎間盤脫出癥；② 經3個月以上保守治療無效。排除標準：① 合并結核、風濕及類風濕等可能影響血清炎性因子水平的疾病；② MeyerdingⅡ度以上腰椎滑脫；③ 曾行腰椎手術；④ 腰椎感染、腫瘤、發育性椎管狹窄、嚴重骨質疏松及畸形；⑤ 無腰痛的腰椎退變性疾病。
2012年10月－2013年9月共100例患者符合標準納入研究，采用隨機數字表法將患者分為3組，分別為甘露醇組34例、DM組32例、對照組34例。本研究通過第三軍醫大學附屬新橋醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
甘露醇組：男16例，女18例；年齡38～68歲，平均49.8歲。病程6～144個月，平均35.8個月。其中腰痛34例，神經痛33例，下肢麻木20例。腰椎滑脫癥9例，腰椎管狹窄癥7例，巨大型腰椎間盤脫出癥18例。病變節段：L3、4 4例，L4、5 18例，L5、S1 12例。
DM組：男14例，女18例；年齡32～71歲，平均56.6歲。病程6～180個月，平均42.9個月。其中腰痛32例，神經痛31例，下肢麻木19例。腰椎滑脫癥10例，腰椎管狹窄癥11例，巨大型腰椎間盤脫出癥11例。病變節段：L3、4 3例，L4、5 19例，L5、S1 10例。
對照組：男15例，女19例；年齡32～78歲，平均54.8歲。病程6～120個月，平均37.8個月。其中腰痛34例，神經痛32例，下肢麻木17例。腰椎滑脫癥11例，腰椎管狹窄癥9例，巨大型腰椎間盤脫出癥14例。病變節段：L3、4 5例，L4、5 17例，L5、S1 12例。
3組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀、病變類型及病變節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法及術后處理
3組手術均由同一位醫生完成。參照Wang等[3]方法，采用可擴張通道Quadrant（美敦力·樞法模公司，美國）下，單節段MI-TLIF和經皮椎弓根螺釘Sextant（美敦力·樞法模公司，美國）固定治療。
甘露醇組于術后3、11、24、32、48、56 h靜脈滴注20%甘露醇，250 mL/次；DM組于術后3、24、48 h靜脈滴注DM，10 mg/次；對照組術后不使用脫水劑和糖皮質激素。
1.4 檢測指標
血清學指標：分別于術前及術后3、24、48、72、96 h抽取患者靜脈血約5 mL，靜置2 h后以離心半徑15 cm、2 000 r/min離心15 min；取血清，應用ELISA法檢測血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度（試劑盒購自美國RayBiotech公司）。臨床療效評價：分別于上述時間點采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者腰腿痛進行評分。
1.5 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，同一時間點組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
3組患者均順利完成手術，無硬膜撕裂、神經根損傷、局部血腫形成、感染、胃腸道疾病等手術相關并發癥發生。甘露醇組、DM組和對照組手術時間分別為（138.4 ± 23.1）、（143.9 ± 39.2）、（149.3 ± 32.4）min，術中出血量分別為（143.5 ± 49.2）、（162.1 ± 73.8）、（154.7 ± 84.3）mL，3組間以上兩指標比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。
3組術后腰痛VAS評分呈降低趨勢，除對照組和DM組術后3 h與術前比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）外，各組其余各時間點與術前比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。3組間手術前后各時間點腰痛VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。3組術后腿痛VAS評分呈增高趨勢，但各時間點均低于術前，比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。DM組術后各時間點腿痛VAS評分均低于對照組，術后3、24、48、96 h低于甘露醇組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；對照組與甘露醇組術后各時間點腿痛VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1、2。
表1
各組各時間點腰痛VAS評分比較（
表2
各組各時間點腿痛VAS評分比較（3組患者術前血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；術后各時間點血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度均高于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。DM組術后各時間點血清TNF-α濃度均低于對照組，術后3、48、72、96 h顯著低于甘露醇組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后各時間點對照組和甘露醇組間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。DM組術后3、24、48、72 h血清IL-1β濃度低于對照組，術后各時間點均低于甘露醇組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；甘露醇組除術后3 h血清IL-1β濃度低于對照組（P＜ 0.05）外，其余各時間點與對照組比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。DM組術后3、24 h血清IL-6濃度顯著低于對照組，術后3、24、48 h低于甘露醇組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；術后各時間點對照組和甘露醇組間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 3～5。
表3
各組各時間點血清TNF-α濃度比較（pg/mL，
表4
各組各時間點血清IL-1β濃度比較（pg/mL，
表5
各組各時間點血清IL-6濃度比較（pg/mL，3 討論
在腰椎退變性疾病治療中，DM和甘露醇常被用于緩解神經根性癥狀或術后緩解腰腿痛。DM是一種抗炎糖皮質激素，通過滲透減少神經組織創傷后水腫，減輕神經炎性反應[4]；因此被廣泛用于治療脊髓損傷，防止腦水腫，減少術后疼痛和緩解其他術后炎性反應。Watters等[5]采用前瞻性隨機雙盲對照研究，評價DM降低首次腰椎間盤手術患者術后疼痛和住院時間的有效性；結果顯示DM能顯著減少術后鎮痛藥物使用，縮短住院時間，降低患者焦慮煩躁等不良情緒，其作用主要是顯著緩解術后下肢痛，但對腰痛改善不明顯。有研究表明，靜脈注射40 mg DM可顯著減輕腰椎間盤突出癥患者術后下肢神經根性疼痛和減少鎮痛藥物使用，但對腰痛無明顯影響[6]。此差異可能與神經根性疼痛和腰痛的發生機制不同有關，前者是炎性作用，后者為傷害性直接刺激神經末梢。此外，研究者們還嘗試了多種糖皮質激素給藥方法，包括局部灌注或硬膜外滲透[7]、系統性使用（靜脈或肌肉注射）[8]和鞘內注射[9]，均能一定程度緩解疼痛。
MI-TLIF是治療腰椎退變性疾病的有效方法之一[1-3, 10]。本研究發現與甘露醇組和對照組比較，DM可顯著減輕MI-TLIF術后腿痛，與前述文獻結論一致。腰椎融合術后下肢痛與術前神經損害、手術操作密切相關，一般情況下充分減壓和仔細操作即可顯著改善下肢癥狀。患者下肢疼痛在術后呈加重趨勢，與術后炎性反應密切相關。既往研究表明[11-14]，腰椎間退變組織產生的TNF-α、IL-1β、IL-6是介導腰神經根性疼痛的主要炎性介質。本研究發現血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平在術后逐漸升高，與腿痛VAS評分變化一致。靜脈使用DM可降低上述炎性因子表達，這可能是改善術后腿痛癥狀的主要原因。研究表明，糖皮質激素以劑量依賴方式減少炎性前細胞因子生成和細胞免疫反應，通過降低IL-6和IL-8濃度在減少系統性炎性反應方面發揮重要作用[15]。糖皮質激素還通過抑制NF-κB信號通道，在體內外抑制TNF-α合成[16-17]。而DM組術后腰痛VAS評分雖低于甘露醇組和對照組，但差異無統計學意義。術后腰痛主要是由術中銳性切割、鈍性牽拉及高溫電凝等直接損傷引起[18]，糖皮質激素對這些損傷效果不明顯，因此在緩解術后腰痛方面作用不顯著。但使用糖皮質激素也存在潛在副作用，長期使用DM會增加感染和胃腸道出血風險，但減少劑量和用藥時間可降低不良反應[19-20]。本研究結果也提示，術后短期小劑量靜脈使用DM無感染及胃腸道并發癥發生。
目前，國內廣泛采用靜脈注射20%甘露醇方法用于控制腰椎退變性疾病相關神經根性疼痛，改善腰椎融合術后下肢疼痛，但經文獻檢索尚未見臨床和實驗研究報道。本研究通過與DM組和對照組比較，結果提示20%甘露醇既不能降低MI-TLIF術后TNF-α、IL-1β、IL-6表達水平，也不能減輕術后腰腿痛。
綜上述，靜脈注射DM可減輕MI-TLIF術后腿痛，而20%甘露醇無此作用。但DM的最佳給藥方式、時間和劑量，尚需進一步研究明確。
腰椎退變性疾病是臨床常見脊柱疾病之一，近年來微創經椎間孔腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF）治療該疾病獲得了良好臨床效果[1-3]。然而，部分患者術后早期仍殘留腰腿痛，如何減輕患者術后不適癥狀已成為脊柱外科醫生關注的問題。地塞米松（dexamethasone，DM）是一種效價較高的糖皮質激素，它通過抗炎作用減少神經組織創傷后水腫，減輕神經炎性反應，常用于腰椎退變性疾病術后改善腰腿痛癥狀。甘露醇是一種脫水劑，靜脈注射甘露醇被認為是治療腰椎退變性疾病，尤其是坐骨神經疼痛的有效方法，廣泛用于腰椎融合術后，但靜脈使用甘露醇是否確實有效，尚罕見相關報道。為此，本組采用臨床隨機對照研究，評價甘露醇和DM對腰椎退變性疾病腰椎融合術后腰腿痛的作用。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 腰部及下肢疼痛和/或麻木不適6 個月以上，結合影像學檢查（腰椎正側位、雙斜位及動力位X線片、腰椎CT和MRI），診斷為單節段腰椎退變性疾病，包括腰椎退變性或峽部裂性滑脫癥、腰椎管狹窄癥和巨大型腰椎間盤脫出癥；② 經3個月以上保守治療無效。排除標準：① 合并結核、風濕及類風濕等可能影響血清炎性因子水平的疾病；② MeyerdingⅡ度以上腰椎滑脫；③ 曾行腰椎手術；④ 腰椎感染、腫瘤、發育性椎管狹窄、嚴重骨質疏松及畸形；⑤ 無腰痛的腰椎退變性疾病。
2012年10月－2013年9月共100例患者符合標準納入研究，采用隨機數字表法將患者分為3組，分別為甘露醇組34例、DM組32例、對照組34例。本研究通過第三軍醫大學附屬新橋醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
甘露醇組：男16例，女18例；年齡38～68歲，平均49.8歲。病程6～144個月，平均35.8個月。其中腰痛34例，神經痛33例，下肢麻木20例。腰椎滑脫癥9例，腰椎管狹窄癥7例，巨大型腰椎間盤脫出癥18例。病變節段：L3、4 4例，L4、5 18例，L5、S1 12例。
DM組：男14例，女18例；年齡32～71歲，平均56.6歲。病程6～180個月，平均42.9個月。其中腰痛32例，神經痛31例，下肢麻木19例。腰椎滑脫癥10例，腰椎管狹窄癥11例，巨大型腰椎間盤脫出癥11例。病變節段：L3、4 3例，L4、5 19例，L5、S1 10例。
對照組：男15例，女19例；年齡32～78歲，平均54.8歲。病程6～120個月，平均37.8個月。其中腰痛34例，神經痛32例，下肢麻木17例。腰椎滑脫癥11例，腰椎管狹窄癥9例，巨大型腰椎間盤脫出癥14例。病變節段：L3、4 5例，L4、5 17例，L5、S1 12例。
3組患者性別、年齡、病程、臨床癥狀、病變類型及病變節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法及術后處理
3組手術均由同一位醫生完成。參照Wang等[3]方法，采用可擴張通道Quadrant（美敦力·樞法模公司，美國）下，單節段MI-TLIF和經皮椎弓根螺釘Sextant（美敦力·樞法模公司，美國）固定治療。
甘露醇組于術后3、11、24、32、48、56 h靜脈滴注20%甘露醇，250 mL/次；DM組于術后3、24、48 h靜脈滴注DM，10 mg/次；對照組術后不使用脫水劑和糖皮質激素。
1.4 檢測指標
血清學指標：分別于術前及術后3、24、48、72、96 h抽取患者靜脈血約5 mL，靜置2 h后以離心半徑15 cm、2 000 r/min離心15 min；取血清，應用ELISA法檢測血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度（試劑盒購自美國RayBiotech公司）。臨床療效評價：分別于上述時間點采用疼痛視覺模擬評分（VAS）對患者腰腿痛進行評分。
1.5 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，同一時間點組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
3組患者均順利完成手術，無硬膜撕裂、神經根損傷、局部血腫形成、感染、胃腸道疾病等手術相關并發癥發生。甘露醇組、DM組和對照組手術時間分別為（138.4 ± 23.1）、（143.9 ± 39.2）、（149.3 ± 32.4）min，術中出血量分別為（143.5 ± 49.2）、（162.1 ± 73.8）、（154.7 ± 84.3）mL，3組間以上兩指標比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。
3組術后腰痛VAS評分呈降低趨勢，除對照組和DM組術后3 h與術前比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）外，各組其余各時間點與術前比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。3組間手術前后各時間點腰痛VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。3組術后腿痛VAS評分呈增高趨勢，但各時間點均低于術前，比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。DM組術后各時間點腿痛VAS評分均低于對照組，術后3、24、48、96 h低于甘露醇組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；對照組與甘露醇組術后各時間點腿痛VAS評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1、2。
表1
各組各時間點腰痛VAS評分比較（
表2
各組各時間點腿痛VAS評分比較（3組患者術前血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；術后各時間點血清TNF-α、IL-1β、IL-6濃度均高于術前，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。DM組術后各時間點血清TNF-α濃度均低于對照組，術后3、48、72、96 h顯著低于甘露醇組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后各時間點對照組和甘露醇組間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。DM組術后3、24、48、72 h血清IL-1β濃度低于對照組，術后各時間點均低于甘露醇組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；甘露醇組除術后3 h血清IL-1β濃度低于對照組（P＜ 0.05）外，其余各時間點與對照組比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。DM組術后3、24 h血清IL-6濃度顯著低于對照組，術后3、24、48 h低于甘露醇組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；術后各時間點對照組和甘露醇組間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 3～5。
表3
各組各時間點血清TNF-α濃度比較（pg/mL，
表4
各組各時間點血清IL-1β濃度比較（pg/mL，
表5
各組各時間點血清IL-6濃度比較（pg/mL，3 討論
在腰椎退變性疾病治療中，DM和甘露醇常被用于緩解神經根性癥狀或術后緩解腰腿痛。DM是一種抗炎糖皮質激素，通過滲透減少神經組織創傷后水腫，減輕神經炎性反應[4]；因此被廣泛用于治療脊髓損傷，防止腦水腫，減少術后疼痛和緩解其他術后炎性反應。Watters等[5]采用前瞻性隨機雙盲對照研究，評價DM降低首次腰椎間盤手術患者術后疼痛和住院時間的有效性；結果顯示DM能顯著減少術后鎮痛藥物使用，縮短住院時間，降低患者焦慮煩躁等不良情緒，其作用主要是顯著緩解術后下肢痛，但對腰痛改善不明顯。有研究表明，靜脈注射40 mg DM可顯著減輕腰椎間盤突出癥患者術后下肢神經根性疼痛和減少鎮痛藥物使用，但對腰痛無明顯影響[6]。此差異可能與神經根性疼痛和腰痛的發生機制不同有關，前者是炎性作用，后者為傷害性直接刺激神經末梢。此外，研究者們還嘗試了多種糖皮質激素給藥方法，包括局部灌注或硬膜外滲透[7]、系統性使用（靜脈或肌肉注射）[8]和鞘內注射[9]，均能一定程度緩解疼痛。
MI-TLIF是治療腰椎退變性疾病的有效方法之一[1-3, 10]。本研究發現與甘露醇組和對照組比較，DM可顯著減輕MI-TLIF術后腿痛，與前述文獻結論一致。腰椎融合術后下肢痛與術前神經損害、手術操作密切相關，一般情況下充分減壓和仔細操作即可顯著改善下肢癥狀。患者下肢疼痛在術后呈加重趨勢，與術后炎性反應密切相關。既往研究表明[11-14]，腰椎間退變組織產生的TNF-α、IL-1β、IL-6是介導腰神經根性疼痛的主要炎性介質。本研究發現血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平在術后逐漸升高，與腿痛VAS評分變化一致。靜脈使用DM可降低上述炎性因子表達，這可能是改善術后腿痛癥狀的主要原因。研究表明，糖皮質激素以劑量依賴方式減少炎性前細胞因子生成和細胞免疫反應，通過降低IL-6和IL-8濃度在減少系統性炎性反應方面發揮重要作用[15]。糖皮質激素還通過抑制NF-κB信號通道，在體內外抑制TNF-α合成[16-17]。而DM組術后腰痛VAS評分雖低于甘露醇組和對照組，但差異無統計學意義。術后腰痛主要是由術中銳性切割、鈍性牽拉及高溫電凝等直接損傷引起[18]，糖皮質激素對這些損傷效果不明顯，因此在緩解術后腰痛方面作用不顯著。但使用糖皮質激素也存在潛在副作用，長期使用DM會增加感染和胃腸道出血風險，但減少劑量和用藥時間可降低不良反應[19-20]。本研究結果也提示，術后短期小劑量靜脈使用DM無感染及胃腸道并發癥發生。
目前，國內廣泛采用靜脈注射20%甘露醇方法用于控制腰椎退變性疾病相關神經根性疼痛，改善腰椎融合術后下肢疼痛，但經文獻檢索尚未見臨床和實驗研究報道。本研究通過與DM組和對照組比較，結果提示20%甘露醇既不能降低MI-TLIF術后TNF-α、IL-1β、IL-6表達水平，也不能減輕術后腰腿痛。
綜上述，靜脈注射DM可減輕MI-TLIF術后腿痛，而20%甘露醇無此作用。但DM的最佳給藥方式、時間和劑量，尚需進一步研究明確。
