引用本文： 杜全紅, 叢海波, 史永安, 姜輝, 隋海明. 封閉式負壓引流技術聯合開放植骨治療脛骨創傷性骨髓炎. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 562-565. doi: 10.7507/1002-1892.20140126 復制
小腿開放性骨折逐年增多，早期處理不當往往會并發創傷性骨髓炎。對伴有骨缺損的骨髓炎患者既往多采用分期手術，先控制感染，改善局部軟組織條件，待骨髓炎靜止6個月以上再修復骨缺損，療程長，易復發[1]。為縮短治療周期，臨床應用開放植骨治療感染性骨不連[2]，但因術后需長期換藥多次暴露創面，加之局部瘢痕愈合易破潰，也存在感染復發風險。2007年6月－2012年12月，我科采用封閉式負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）聯合開放植骨治療脛骨創傷性骨髓炎23例，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女8例；年齡22～48歲，平均32.5歲。致傷原因：交通事故傷12例，壓砸傷7例，爆炸傷4例。左側10例，右側13例。23例傷后均于外院接受清創內固定或外固定術后感染形成。受傷至本次入院時間7～18個月，平均8.6個月。入院檢查：15例形成局部貼骨瘢痕，范圍為8 cm × 4 cm～15 cm × 8 cm，均有竇道形成，伴膿性分泌物，局部皮溫偏高；8 例有內固定物存留。10例可觸及足背及脛后動脈搏動，8例可觸及足背動脈搏動，5例可觸及脛后動脈搏動。術前行64排螺旋CT的多平面重建檢查，測量骨硬化范圍，11例為節段性骨硬化，長度為1.5～3.8 cm，平均2.6 cm，其中脛骨中下段5例、中段4例、上段2 例；12例為部分骨硬化，范圍為骨周徑的1/3～2/3，其中脛骨中下段7例、中段4例、上段1例。術前創面分泌物細菌培養示，13例為陽性，其中金黃色葡萄球菌6 例，銅綠假單胞菌4例，表皮葡萄球菌2例，大腸桿菌1 例。
1.2 治療方法
1.2.1 一期治療
入院后根據創面分泌物細菌培養及藥敏試驗結果，選用敏感抗生素治療；同時改善患者全身情況，糾正營養不良、貧血及低蛋白血癥。于入院1 周后，行骨髓炎病灶清除術。首先徹底清創，切除局部貼骨瘢痕或竇道，取出內固定物并行外固定架固定。根據術前CT所示骨硬化范圍徹底去除硬化壞死骨，竇道部分骨質完全清除，直至骨端可見新鮮血液滲出；打通髓腔，徹底清除炎性肉芽、壞死及瘢痕組織。用雙氧水及生理鹽水反復沖洗創面，聚維酮碘溶液浸泡20 min。根據遺留死腔大小修剪帶有多側孔引流管的VSD敷料（武漢維斯第醫用科技股份有限公司）填充死腔，VSD敷料覆蓋創面，用具有生物透性的黏貼薄膜封閉創面。術后12 h開通負壓，密切觀察引流管是否通暢，常規行生理鹽水沖洗防止堵塞。術后靜脈滴注敏感抗生素，待血細胞分析、紅細胞沉降率及C反應蛋白正常后停藥。本組11例節段性骨硬化患者用藥時間為7～14 d，平均8.8 d；12例部分骨硬化患者為7～12 d，平均8.3 d。
1周后去除VSD敷料，在病灶肉芽生長欠佳處隨機選3處取材并與填充死腔的VSD敷料一并行細菌培養。待細菌培養結果為陰性、死腔及創面有新鮮肉芽生長時行開放植骨，否則繼續行VSD治療。本組15例經1 次清創及VSD治療后感染控制；8例由于健康組織和感染組織分界不清，行2次清創及VSD治療后感染控制。
1.2.2 二期治療
待感染控制后取自體髂骨植骨修復骨缺損。部分骨硬化患者將髂骨修剪成直徑約5 mm顆粒緊密塞入髓腔及骨折端；節段性骨硬化患者將自體髂嵴松質骨（其中部分可帶有骨皮質）剪成直徑＜ 5 mm的火柴棍狀骨條，緊密塞入骨折端并超過骨折端上、下各2 cm且略高于皮膚。然后根據創面大小予以VSD敷料覆蓋，用具有生物透性的黏貼薄膜封閉創面。1周后去除VSD敷料，觀察植骨周緣肉芽生長情況，無明顯肉芽生長的患者繼續行VSD治療，直至有新鮮肉芽生長。
1.2.3 三期治療
待開放植骨周圍有大量新鮮肉芽生長后，行創面修復術。本組12例創面位于脛骨中下段者，7例采用以腓動脈穿支為蒂的腓腸神經營養血管皮瓣修復，5例采用脛后動脈穿支皮瓣修復；中段8例有4例采用局部腓動脈穿支皮瓣逆行移位修復，2例采用局部脛后動脈穿支皮瓣逆行移位修復；上段3例采用全厚皮片游離移植修復。
2 結果
本組11例節段性骨硬化患者采用VSD治療3～ 6 次，平均4.5次；12例部分骨硬化患者采用VSD治療3～5次，平均3.6次。一期治療后2例出現外固定架針道感染，給予抗生素治療后感染控制。創面修復術后皮瓣及皮片均成活，創面均Ⅰ期愈合。23例均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均13.5個月。11例節段性骨硬化患者感染控制治療時間為7～14 d，平均8.8 d；骨愈合時間32～40周，平均34.4周；去除外固定時間33～42周，平均35.2周。12例部分骨硬化患者感染控制治療時間為7～12 d，平均8.3 d；骨愈合時間24～31周，平均27.3周，去除外固定時間25～ 33周，平均29.2周。1例于術后3個月感染復發，患者放棄治療；其余患者隨訪期間均無感染復發。見圖 1。
圖1
患者，男，45歲，交通事故傷致左側脛骨骨折，固定術后7個月形成創傷性骨髓炎，行2次VSD聯合開放植骨治療 ? 術前X線片 ? 術前CT多平面重建 ? 骨髓炎病灶清除術后VSD治療 ? 開放植骨聯合VSD治療后1周肉芽生長良好皮瓣修復術后10個月感染無復發
Figure1.
A 45-year-old male patient with traumatic osteomyelitis at 7 months after left tibial fracture caused by traffic accident,who underwent VSD for 2 times combined with open bone graft ? X-ray film before operation CT multi-planar reconstruction before operation ? VSD treatment after debridement operation ? The granulation tissue growing well on the surface of the bone graft at 1 week after bone graft combined with VSD ? No recurrence of infection at 10 months after flap repairing
3 討論
3.1 創傷性骨髓炎治療現狀
高能量損傷所致的小腿開放性骨折局部軟組織損傷嚴重，骨折多為粉碎性，髓腔與外界直接相通，細菌進入髓腔后很難徹底清除，且骨哈弗管多已閉塞，部分死骨包裹膿液獨立于循環系統之外，靜脈應用抗生素的抗感染效果差，往往造成局部貼骨瘢痕及竇道形成[3]。因此，創傷性骨髓炎治療難點為骨與軟組織徹底清創以及局部血循環的建立。傳統觀念認為感染為植骨禁忌證，對于此類患者宜采用分期治療方法。首先，在徹底清創基礎上結合靜脈應用抗生素控制感染，然后通過局部皮瓣移位或游離皮瓣移植修復創面，對于有空腔殘留的創面選用抗感染能力強的肌皮瓣予以填塞；由于不能確定感染是處于靜止期還是根治期，待創面關閉3～6個月感染未見復發跡象后再行植骨術修復骨缺損。這種治療方法療效較肯定，但治療周期長，手術次數多，往往造成鄰近關節僵硬[1]，而且術者需要有較高的創面修復技術。
敏感抗生素應用的有效性以及是否能充分引流是骨髓炎感染控制的關鍵。Caesar等[4]報道采用雙管對沖引流方式治療骨干骨髓炎效果不佳；最常見的“川島式”持續沖洗由于能保證局部有較高濃度抗生素和引流充分，臨床應用較為廣泛；曲龍[5]提出的“牛鼻子”引流也取得了較好治療效果。但這些方法僅適用于局部皮膚或軟組織能完全修復者，創傷性骨髓炎清創后往往會造成局部軟組織缺損，不適用上述方法治療。抗生素骨水泥珠鏈可填充局部空腔，Kelly等[6]的動物實驗證明其抗感染效果可靠。但對于病灶范圍較廣的患者由于無充分引流、不能較長時間維持高濃度抗生素，往往需多次清創并更換珠鏈，增加了手術次數；有學者將其與VSD結合用于治療伴軟組織缺損的骨髓炎，然而持續負壓會影響珠鏈抗生素局部釋放濃度，影響治療效果[7]。
Papineau[8]最早提出采用開放植骨技術治療骨髓炎，包括3個階段。第1階段，徹底清除竇道和死骨，在失活骨組織區作蝶形切除，如果健康組織和感染組織分界不清，則間隔5～7 d重復該步驟，此階段是最重要一步；第2階段，自體松質骨開放填充于清創后遺留的軟組織和骨缺損處；第3階段，通過中厚皮片植皮或直接瘢痕愈合實現最終創面閉合。該技術核心理念是敞開創口、充分引流、大量植骨。在保證引流充分基礎上，滲出的組織液營養植入的松質骨；骨顆粒呈中空狀，有利于新生毛細血管長入、改善局部血供，提高局部抗感染能力和骨愈合，將感染控制和骨缺損治療有機結合起來，縮短了治療周期，尤其是對于合并骨及軟組織缺損、骨外露的創傷性骨髓炎有很大優勢。黃雷等[2]對20例感染性骨不連患者行一期清創同時大量植骨，開放創面換藥，其中19例順利愈合。
3.2 VSD控制骨髓炎感染及結合開放植骨的優勢
創傷性骨髓炎徹底清創后往往會遺留較大骨缺損。我們根據創面和遺留空腔大小及形狀，修剪帶多側孔引流管的VSD敷料填塞死腔、封閉創面。VSD高效引流系統可及時清除滲出物和壞死組織，達到被引流區內“零積聚”，使創面獲得清潔環境。當較大腔隙存在時，腔隙也可因高負壓存在而加速縮小。對淺表創面，泡沫材料和透性黏貼薄膜組成復合型敷料，使局部創面環境更接近生理的濕潤狀態。全方位引流能顯著提高創面血流量，促進壞死組織和細菌清除，阻止感染擴散和毒素吸收[9]。但我們不主張術前大量長時間應用敏感抗生素，術后常規靜脈應用敏感抗生素2周即可。常炳營等[10]通過病灶清除結合髓腔內負壓引流方式控制脛骨慢性骨髓炎感染，獲滿意臨床效果。
傳統開放植骨往往會造成引流不充分，封閉的病灶膿液聚集再形成竇道，繼發感染；同時植骨后頻繁換藥易造成植骨條丟失，成骨緩慢，治療周期較長。用VSD包裹開放植入的骨條可達到閉合創面和促進肉芽生長的目的[11]。Archdeacon等[12]采用VSD結合開放植骨治療骨髓炎取得了很好效果。本組23例植骨后均采取VSD敷料覆蓋，肉芽生長良好，周圍組織水腫消退快。
3.3 VSD聯合開放植骨的適應證及注意事項
開放植骨是治療骨髓炎的積極方法，感染不是植骨的絕對禁忌證。其臨床適應證為：① 確診為創傷性骨髓炎，局部合并或不合并軟組織缺損，由于開放植骨所需骨量較大，骨缺損范圍不宜超過4 cm；② 一期清創后骨折端及周圍軟組織需有良好血供，保證感染控制。對于骨缺損超過4 cm的患者宜行骨段滑移修復骨缺損[13]。
注意事項：① 感染病灶的徹底清除是最關鍵一步，術前X線片，尤其是CT多平面重建有助于明確感染范圍。術中應徹底清除殘留死骨及無血運硬化骨，保證清創后骨端有新鮮血液滲出，最大程度保證骨哈弗管開通，以利骨端血循環建立[14]。② 位于表層的移植骨因營養獲取不足及脫水等原因會部分壞死，周圍軟組織壓迫、部分骨質被吸收等因素也會使植入骨總體直徑變小，因此一定要大量植骨。③ VSD材料需注意沖洗，以防止引流管堵塞，但由于植骨后局部需有組織液存留以提供營養，因此沖洗不宜過于頻繁。
小腿開放性骨折逐年增多，早期處理不當往往會并發創傷性骨髓炎。對伴有骨缺損的骨髓炎患者既往多采用分期手術，先控制感染，改善局部軟組織條件，待骨髓炎靜止6個月以上再修復骨缺損，療程長，易復發[1]。為縮短治療周期，臨床應用開放植骨治療感染性骨不連[2]，但因術后需長期換藥多次暴露創面，加之局部瘢痕愈合易破潰，也存在感染復發風險。2007年6月－2012年12月，我科采用封閉式負壓引流技術（vacuum sealing drainage，VSD）聯合開放植骨治療脛骨創傷性骨髓炎23例，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女8例；年齡22～48歲，平均32.5歲。致傷原因：交通事故傷12例，壓砸傷7例，爆炸傷4例。左側10例，右側13例。23例傷后均于外院接受清創內固定或外固定術后感染形成。受傷至本次入院時間7～18個月，平均8.6個月。入院檢查：15例形成局部貼骨瘢痕，范圍為8 cm × 4 cm～15 cm × 8 cm，均有竇道形成，伴膿性分泌物，局部皮溫偏高；8 例有內固定物存留。10例可觸及足背及脛后動脈搏動，8例可觸及足背動脈搏動，5例可觸及脛后動脈搏動。術前行64排螺旋CT的多平面重建檢查，測量骨硬化范圍，11例為節段性骨硬化，長度為1.5～3.8 cm，平均2.6 cm，其中脛骨中下段5例、中段4例、上段2 例；12例為部分骨硬化，范圍為骨周徑的1/3～2/3，其中脛骨中下段7例、中段4例、上段1例。術前創面分泌物細菌培養示，13例為陽性，其中金黃色葡萄球菌6 例，銅綠假單胞菌4例，表皮葡萄球菌2例，大腸桿菌1 例。
1.2 治療方法
1.2.1 一期治療
入院后根據創面分泌物細菌培養及藥敏試驗結果，選用敏感抗生素治療；同時改善患者全身情況，糾正營養不良、貧血及低蛋白血癥。于入院1 周后，行骨髓炎病灶清除術。首先徹底清創，切除局部貼骨瘢痕或竇道，取出內固定物并行外固定架固定。根據術前CT所示骨硬化范圍徹底去除硬化壞死骨，竇道部分骨質完全清除，直至骨端可見新鮮血液滲出；打通髓腔，徹底清除炎性肉芽、壞死及瘢痕組織。用雙氧水及生理鹽水反復沖洗創面，聚維酮碘溶液浸泡20 min。根據遺留死腔大小修剪帶有多側孔引流管的VSD敷料（武漢維斯第醫用科技股份有限公司）填充死腔，VSD敷料覆蓋創面，用具有生物透性的黏貼薄膜封閉創面。術后12 h開通負壓，密切觀察引流管是否通暢，常規行生理鹽水沖洗防止堵塞。術后靜脈滴注敏感抗生素，待血細胞分析、紅細胞沉降率及C反應蛋白正常后停藥。本組11例節段性骨硬化患者用藥時間為7～14 d，平均8.8 d；12例部分骨硬化患者為7～12 d，平均8.3 d。
1周后去除VSD敷料，在病灶肉芽生長欠佳處隨機選3處取材并與填充死腔的VSD敷料一并行細菌培養。待細菌培養結果為陰性、死腔及創面有新鮮肉芽生長時行開放植骨，否則繼續行VSD治療。本組15例經1 次清創及VSD治療后感染控制；8例由于健康組織和感染組織分界不清，行2次清創及VSD治療后感染控制。
1.2.2 二期治療
待感染控制后取自體髂骨植骨修復骨缺損。部分骨硬化患者將髂骨修剪成直徑約5 mm顆粒緊密塞入髓腔及骨折端；節段性骨硬化患者將自體髂嵴松質骨（其中部分可帶有骨皮質）剪成直徑＜ 5 mm的火柴棍狀骨條，緊密塞入骨折端并超過骨折端上、下各2 cm且略高于皮膚。然后根據創面大小予以VSD敷料覆蓋，用具有生物透性的黏貼薄膜封閉創面。1周后去除VSD敷料，觀察植骨周緣肉芽生長情況，無明顯肉芽生長的患者繼續行VSD治療，直至有新鮮肉芽生長。
1.2.3 三期治療
待開放植骨周圍有大量新鮮肉芽生長后，行創面修復術。本組12例創面位于脛骨中下段者，7例采用以腓動脈穿支為蒂的腓腸神經營養血管皮瓣修復，5例采用脛后動脈穿支皮瓣修復；中段8例有4例采用局部腓動脈穿支皮瓣逆行移位修復，2例采用局部脛后動脈穿支皮瓣逆行移位修復；上段3例采用全厚皮片游離移植修復。
2 結果
本組11例節段性骨硬化患者采用VSD治療3～ 6 次，平均4.5次；12例部分骨硬化患者采用VSD治療3～5次，平均3.6次。一期治療后2例出現外固定架針道感染，給予抗生素治療后感染控制。創面修復術后皮瓣及皮片均成活，創面均Ⅰ期愈合。23例均獲隨訪，隨訪時間10～18個月，平均13.5個月。11例節段性骨硬化患者感染控制治療時間為7～14 d，平均8.8 d；骨愈合時間32～40周，平均34.4周；去除外固定時間33～42周，平均35.2周。12例部分骨硬化患者感染控制治療時間為7～12 d，平均8.3 d；骨愈合時間24～31周，平均27.3周，去除外固定時間25～ 33周，平均29.2周。1例于術后3個月感染復發，患者放棄治療；其余患者隨訪期間均無感染復發。見圖 1。
圖1
患者，男，45歲，交通事故傷致左側脛骨骨折，固定術后7個月形成創傷性骨髓炎，行2次VSD聯合開放植骨治療 ? 術前X線片 ? 術前CT多平面重建 ? 骨髓炎病灶清除術后VSD治療 ? 開放植骨聯合VSD治療后1周肉芽生長良好皮瓣修復術后10個月感染無復發
Figure1.
A 45-year-old male patient with traumatic osteomyelitis at 7 months after left tibial fracture caused by traffic accident,who underwent VSD for 2 times combined with open bone graft ? X-ray film before operation CT multi-planar reconstruction before operation ? VSD treatment after debridement operation ? The granulation tissue growing well on the surface of the bone graft at 1 week after bone graft combined with VSD ? No recurrence of infection at 10 months after flap repairing
3 討論
3.1 創傷性骨髓炎治療現狀
高能量損傷所致的小腿開放性骨折局部軟組織損傷嚴重，骨折多為粉碎性，髓腔與外界直接相通，細菌進入髓腔后很難徹底清除，且骨哈弗管多已閉塞，部分死骨包裹膿液獨立于循環系統之外，靜脈應用抗生素的抗感染效果差，往往造成局部貼骨瘢痕及竇道形成[3]。因此，創傷性骨髓炎治療難點為骨與軟組織徹底清創以及局部血循環的建立。傳統觀念認為感染為植骨禁忌證，對于此類患者宜采用分期治療方法。首先，在徹底清創基礎上結合靜脈應用抗生素控制感染，然后通過局部皮瓣移位或游離皮瓣移植修復創面，對于有空腔殘留的創面選用抗感染能力強的肌皮瓣予以填塞；由于不能確定感染是處于靜止期還是根治期，待創面關閉3～6個月感染未見復發跡象后再行植骨術修復骨缺損。這種治療方法療效較肯定，但治療周期長，手術次數多，往往造成鄰近關節僵硬[1]，而且術者需要有較高的創面修復技術。
敏感抗生素應用的有效性以及是否能充分引流是骨髓炎感染控制的關鍵。Caesar等[4]報道采用雙管對沖引流方式治療骨干骨髓炎效果不佳；最常見的“川島式”持續沖洗由于能保證局部有較高濃度抗生素和引流充分，臨床應用較為廣泛；曲龍[5]提出的“牛鼻子”引流也取得了較好治療效果。但這些方法僅適用于局部皮膚或軟組織能完全修復者，創傷性骨髓炎清創后往往會造成局部軟組織缺損，不適用上述方法治療。抗生素骨水泥珠鏈可填充局部空腔，Kelly等[6]的動物實驗證明其抗感染效果可靠。但對于病灶范圍較廣的患者由于無充分引流、不能較長時間維持高濃度抗生素，往往需多次清創并更換珠鏈，增加了手術次數；有學者將其與VSD結合用于治療伴軟組織缺損的骨髓炎，然而持續負壓會影響珠鏈抗生素局部釋放濃度，影響治療效果[7]。
Papineau[8]最早提出采用開放植骨技術治療骨髓炎，包括3個階段。第1階段，徹底清除竇道和死骨，在失活骨組織區作蝶形切除，如果健康組織和感染組織分界不清，則間隔5～7 d重復該步驟，此階段是最重要一步；第2階段，自體松質骨開放填充于清創后遺留的軟組織和骨缺損處；第3階段，通過中厚皮片植皮或直接瘢痕愈合實現最終創面閉合。該技術核心理念是敞開創口、充分引流、大量植骨。在保證引流充分基礎上，滲出的組織液營養植入的松質骨；骨顆粒呈中空狀，有利于新生毛細血管長入、改善局部血供，提高局部抗感染能力和骨愈合，將感染控制和骨缺損治療有機結合起來，縮短了治療周期，尤其是對于合并骨及軟組織缺損、骨外露的創傷性骨髓炎有很大優勢。黃雷等[2]對20例感染性骨不連患者行一期清創同時大量植骨，開放創面換藥，其中19例順利愈合。
3.2 VSD控制骨髓炎感染及結合開放植骨的優勢
創傷性骨髓炎徹底清創后往往會遺留較大骨缺損。我們根據創面和遺留空腔大小及形狀，修剪帶多側孔引流管的VSD敷料填塞死腔、封閉創面。VSD高效引流系統可及時清除滲出物和壞死組織，達到被引流區內“零積聚”，使創面獲得清潔環境。當較大腔隙存在時，腔隙也可因高負壓存在而加速縮小。對淺表創面，泡沫材料和透性黏貼薄膜組成復合型敷料，使局部創面環境更接近生理的濕潤狀態。全方位引流能顯著提高創面血流量，促進壞死組織和細菌清除，阻止感染擴散和毒素吸收[9]。但我們不主張術前大量長時間應用敏感抗生素，術后常規靜脈應用敏感抗生素2周即可。常炳營等[10]通過病灶清除結合髓腔內負壓引流方式控制脛骨慢性骨髓炎感染，獲滿意臨床效果。
傳統開放植骨往往會造成引流不充分，封閉的病灶膿液聚集再形成竇道，繼發感染；同時植骨后頻繁換藥易造成植骨條丟失，成骨緩慢，治療周期較長。用VSD包裹開放植入的骨條可達到閉合創面和促進肉芽生長的目的[11]。Archdeacon等[12]采用VSD結合開放植骨治療骨髓炎取得了很好效果。本組23例植骨后均采取VSD敷料覆蓋，肉芽生長良好，周圍組織水腫消退快。
3.3 VSD聯合開放植骨的適應證及注意事項
開放植骨是治療骨髓炎的積極方法，感染不是植骨的絕對禁忌證。其臨床適應證為：① 確診為創傷性骨髓炎，局部合并或不合并軟組織缺損，由于開放植骨所需骨量較大，骨缺損范圍不宜超過4 cm；② 一期清創后骨折端及周圍軟組織需有良好血供，保證感染控制。對于骨缺損超過4 cm的患者宜行骨段滑移修復骨缺損[13]。
注意事項：① 感染病灶的徹底清除是最關鍵一步，術前X線片，尤其是CT多平面重建有助于明確感染范圍。術中應徹底清除殘留死骨及無血運硬化骨，保證清創后骨端有新鮮血液滲出，最大程度保證骨哈弗管開通，以利骨端血循環建立[14]。② 位于表層的移植骨因營養獲取不足及脫水等原因會部分壞死，周圍軟組織壓迫、部分骨質被吸收等因素也會使植入骨總體直徑變小，因此一定要大量植骨。③ VSD材料需注意沖洗，以防止引流管堵塞，但由于植骨后局部需有組織液存留以提供營養，因此沖洗不宜過于頻繁。
