引用本文： 丁英勝, 張文志, 段麗群, 李旭, 張鋒. 顯微鏡輔助下微創經椎間孔腰椎間融合術治療腰椎滑脫癥的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 535-539. doi: 10.7507/1002-1892.20140120 復制
腰椎滑脫癥是脊柱外科常見疾病之一，傳統后路腰椎間融合術是一種有效治療手段，但需大范圍剝離、牽拉椎旁肌及其周圍軟組織，對脊柱結構破壞較大，術后易發生慢性腰背部疼痛，導致融合病[1]。隨著脊柱微創外科的發展，許多學者采用經Wiltse入路治療腰椎滑脫癥，并獲滿意療效。2011年1月－2012年6 月，我院采用顯微鏡輔助下微創經椎間孔腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF）治療腰椎滑脫癥患者52例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 有典型腰腿痛癥狀，保守治療3個月以上無效者；② 單節段 MeyerdingⅠ度或Ⅱ度腰椎退變性或峽部裂性滑脫者；③ 滑脫椎間隙前方無明顯骨橋形成、后方無大量骨贅增生。排除標準：① 既往有腰椎手術史；② 有腰椎感染、腫瘤等疾病；③ 嚴重骨質疏松及畸形者。
1.2 一般資料
本組男29例，女23例；年齡32～67歲，平均46歲。病程3個月～6年，中位病程3.2年。腰椎峽部裂性滑脫38例，腰椎退變性滑脫14例；腰椎滑脫繼發椎管狹窄12例。病變節段：L4、5 29例，L5、S1 23例。根據Meyerding分度標準，Ⅰ度滑脫24例，Ⅱ度滑脫28例。患者均有不同程度腰背部疼痛，伴單側下肢癥狀38例，單側神經源性間歇性跛行12例。術前患者均經腰椎正側位、過伸過屈動力位X線片及CT、MRI檢查明確診斷。MRI提示滑脫節段均有不同程度椎間盤退變，其中13例伴鄰近節段椎間盤退變；X線片及CT提示13例鄰近節段退變椎間盤均無突出及椎體不穩表現。
1.3 手術方法
術中采用Leica M525 F40 立體手術顯微鏡（Leica公司，瑞士），Pipeline微創通道、CanConde椎間融合器（強生公司，美國）；38例采用北京富樂公司脊柱矯形釘棒系統，14例采用美國強生公司Moss Miami Si螺釘、鈦棒系統。
全麻下患者取俯臥位，腹部懸空，通過體表標志初步確定手術節段椎弓根位置并標記，于椎弓根上、下緣遠、近端各0.5 cm作長3.5～5.5 cm后正中切口。切開皮下，緊貼腰背肌筋膜表面向兩側游離，旁開1.5～2.5 cm切開腰背肌筋膜，鈍性分離最長肌與多裂肌間隙后進入，顯露部分關節突關節及橫突，橫突中線與關節突外緣交點為進釘點，進行椎弓根螺釘開口及攻絲；插入1枚導針進行透視，確認手術節段無誤后，取出導針；于癥狀側滑脫椎體植入椎弓根螺釘，對側滑脫節段的上、下椎體各植入提拉椎弓根螺釘。徹底清除雙側峽部（尤其是峽部裂性滑脫患者）增生的纖維肉芽瘢痕組織及纖維骨痂，根據術前影像學提示椎體滑脫程度設定提拉復位距離，安裝固定棒，撐開恢復椎間隙高度后再提拉復位椎體。再于癥狀側顯露關節突關節及部分椎板，安放Pipeline微創通道，放置光源，通道下切除滑脫節段下關節突，擺放顯微鏡，對光調焦；顯微鏡下槍鉗咬除部分上關節突，切除黃韌帶，顯露椎間盤及神經根，必要時擴大神經根管，摘除髓核，刮除軟骨終板后，將減壓所取骨塊咬碎植入椎間融合器內及椎間隙前方并夯實，再植入椎間融合器，撤出顯微鏡。于滑脫節段下位椎體植入椎弓根螺釘，透視內固定物及椎間融合器位置滿意后，安裝預彎連接棒，將兩側椎弓根螺釘加壓后鎖緊。常規于減壓側放置引流管，關閉切口。
1.4 術后處理
術后常規應用抗生素24 h預防感染，對術后復查白細胞計數、紅細胞沉降率較高患者（本組12例）延長至術后3 d或白細胞計數正常后。24～48 h后拔除引流管。術后24 h開始直腿抬高鍛煉，避免神經根粘連；48 h后腰圍固定下逐漸下床活動，適當行腰背肌功能鍛煉；3 個月內在腰圍保護下下床活動，避免腰部劇烈運動。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效評價
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及并發癥發生情況；術前及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）評價患者腰腿痛及功能改善情況。末次隨訪時采用Macnab標準[2]評價臨床療效。
1.5.2 影像學評價
術前及末次隨訪時攝腰椎側位X線片，測量并計算滑脫節段的滑脫率（上位椎體在下位椎體上的相對滑脫距離/上位椎體的水平長度×100%）、滑脫角（滑脫椎體下終板與遠側正常椎體上終板所形成角度[3]）、椎間隙高度，評估滑脫矯正情況。末次隨訪時根據Suk標準[1]判斷椎間融合情況，對可能融合的患者行CT三維重建進一步判定。
1.6 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，無硬膜撕裂、腦脊液漏等并發癥發生。手術時間90～125 min，平均105 min；術中出血量50～400 mL，平均225 mL，無輸血患者；術后引流量50～150 mL，平均75 mL；術后住院時間4～7 d，平均5.5 d。術后1例發生切口淺表感染，經換藥及抗感染治療后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。1例Ⅱ度腰椎峽部裂性滑脫患者術后出現健側肢體疼痛、麻木，給予營養神經藥物等保守治療1個半月后癥狀明顯減輕，3個月后癥狀基本消失。52例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均18個月。X線片復查示患者椎間融合器和內固定物位置良好，無椎間融合器移位、沉降及椎弓根螺釘斷裂、松動等并發癥發生；腰椎滑脫均獲矯正。CT三維重建示椎體間可見連續骨小梁。見圖 1。末次隨訪時患者腰腿痛VAS評分、ODI、滑脫節段滑脫率、椎間隙高度、滑脫角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。末次隨訪時采用Macnab標準評價臨床療效，獲優20例，良29例，可3例，優良率為94.2%；根據Suk標準評價椎間融合情況，獲完全融合49例，可能融合3例。
圖1
患者，女，36歲，L5、S1峽部裂性滑脫 ? 術前正側位X線片 ? 術前動力位X線片 ? 術前MRI ? 術后2 d正側位X線片 ? 術后22個月正側位X線片 ? 術后22個月CT三維重建示椎體間見連續骨小梁
Figure1.
A 36-year-old female patient with isthmic spondylolisthesis at L5,S1 ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Dynamic X-ray films before operation ? MRI before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 22 months after operation ? Three-dimensional CT at 22 months after operation,showing continuous bone trabecula between centrums
表1
患者術前及末次隨訪時各指標比較（n=52，3 討論
TLIF是治療下腰椎疾病的有效術式，與經后路腰椎間融合術相比，TLIF只切除一側關節突，利于維持脊柱穩定性，且對椎管內硬膜及神經根干擾少，減少了術后并發癥的發生[4]。但傳統TLIF需廣泛剝離脊柱周圍肌肉等軟組織，可能損傷脊神經后支，導致肌肉失神經改變[5]。為了避免術中牽拉損傷多裂肌，2003年Foley等[6]首次提出MI-TLIF的概念，借助微創通道，通過多裂肌間隙完成椎間融合。微創脊柱外科的發展及各種微創通道的使用，也進一步推動了MI-TLIF的臨床應用[7-8]。胡安文等[9]于顯微鏡下對32例腰椎退變失穩性椎間盤突出癥行椎間融合術，患者平均獲隨訪25個月；術后l周VAS評分與術前比較差異有統計學意義；隨訪期間均無椎間融合器下沉，2年椎間融合率達96.9%。本組均采用顯微鏡輔助下MI-TLIF治療，術后隨訪顯示療效滿意。
3.1 顯微鏡在MI-TLIF術中的應用及其優勢
MI-TLIF在行椎管內操作時需在特殊管道下進行，手術操作空間小，為了更清晰顯露手術視野，醫生常借助頭燈、內窺鏡等進行操作。陳遠武等[10]在內窺鏡下采用MI-TLIF治療11例腰椎間盤突出癥或腰椎滑脫癥患者，術中1例出現腦脊液漏。本組術中均無硬膜撕裂、神經根損傷，術后無腦脊液漏等并發癥發生，我們認為與顯微鏡輔助下操作有關。相比內窺鏡，顯微鏡輔助具有以下優勢[11]：顯微鏡帶光源，投射光源可直接進入手術管道，視野集中，亮度強；顯微鏡放大倍率可任意調節，圖像清楚，具有很好的操作深度感，神經根、靜脈叢、硬膜等組織分辨率高，減少了對硬膜、神經根等組織的損傷。但內窺鏡是通過觀看二維圖像進行操作，無深度感，易引起操作失誤損傷神經根或硬膜[12]； 此外，內窺鏡下手眼配合不易掌握，具有較長的學習曲線，而顯微鏡輔助下MI-TLIF學習曲線較內窺鏡短[13]。
3.2 MI-TLIF治療腰椎滑脫癥的適應證及禁忌證
隨著微創脊柱外科的發展，MI-TLIF已廣泛應用于臨床，但仍需嚴格把握其適應證及禁忌證。主要適應證：① 單節段MeyerdingⅠ、Ⅱ度腰椎退變性或峽部裂性滑脫，且保守治療3個月以上無效；② 滑脫椎間隙前方無明顯骨橋形成、后方無大量骨贅增生；③ 有椎間假關節形成[11]。主要禁忌證：① 有嚴重骨質疏松及畸形者；② MeyerdingⅡ度以上或兩節段以上腰椎滑脫者；③ 手術局部軟組織深度較深的極度肥胖者；④ 既往有腰椎融合或固定手術史；⑤ 有腰椎感染、腫瘤等疾病；⑥ 椎間孔內出現聯合神經根[14-15]。
3.3 MI-TLIF術中技巧及注意事項
① 脊柱微創手術技術要求高，術中準確定位多裂肌與最長肌間隙是關鍵，一般該間隙距棘突1.5～ 2.5 cm，但Vialle等[16]通過對50具尸體標本研究發現該間隙距離棘突2.4～7.0 cm，他們認為可通過肌間隙表面的肌靜脈及動脈準確定位，但對部分肌間隙距棘突距離較大患者，若通過該間隙不能準確進入上關節突與橫突的交界，可通過肌纖維間隙入路，顯露上關節突。② 由于MI-TLIF術野小，完全植入椎弓根螺釘后，不能安放微創通道，所以植釘過程與開放手術不同。本組僅于癥狀側滑脫椎體植入椎弓根螺釘，對側滑脫節段上、下椎體均植入提拉椎弓根螺釘，撐開椎間隙并完成復位后，再于癥狀側處理椎間隙和植入椎間融合器，最后完成癥狀側滑脫節段下一椎體的螺釘植入，并完成雙側加壓鎖定。③ 作后正中切口后，可緊貼腰背肌筋膜表面向兩側游離皮下組織，術后可適當加壓切口，以保護皮膚及皮下組織的毛細血管網，從而降低切口表面皮膚壞死的發生率。本組均無切口皮膚壞死發生。④ 本組患者均為MeyerdingⅡ度及以下腰椎退變性或峽部裂性滑脫，不包括重度滑脫。我們認為，對Ⅱ度以上腰椎滑脫患者，通道下顯露、植釘均相對困難，易發生退釘，難以獲得理想復位，且復位后易對神經根造成新的嵌壓、損傷等。周躍等[17]報道了1例Ⅲ度腰椎峽部裂性滑脫患者微創術后出現無癥狀側肢體疼痛麻木、痛覺過敏等，再次手術探查發現滑脫椎體復位后導致神經根受壓、水腫。本組也有1例Ⅱ度腰椎峽部裂性滑脫患者術后出現健側肢體神經根性癥狀，我們考慮與術中未徹底清除健側峽部纖維瘢痕組織有關，提示對Ⅰ度以上腰椎峽部裂性滑脫患者，術中應對無癥狀側行預防性減壓。曾順福等[18]報道，對MeyerdingⅠ度以上腰椎滑脫患者行預防性減壓時，應切除部分關節突，擴大神經根管和松解神經根。而本組患者僅清除了峽部增生的纖維瘢痕組織，術后僅1 例出現健側肢體神經根性癥狀。因此我們認為行預防性減壓時，僅需徹底清除峽部纖維瘢痕組織及纖維骨痂，無需切除該側關節突、擴大神經根管，以免損傷神經根和椎間孔內血管[17, 19]。
綜上述，顯微鏡輔助下MI-TLIF治療MeyerdingⅡ 度以下腰椎滑脫癥，安全可靠，創傷小、出血少，術后并發癥低，療效確切，相比于開放TLIF或其他內窺鏡輔助下MI-TLIF具有一定優勢。但有相關文獻報道，MI-TLIF與開放TLIF遠期療效相比差異無統計學意義[20-21]。本研究病例數較少，隨訪時間較短，其遠期療效需進一步觀察明確。
腰椎滑脫癥是脊柱外科常見疾病之一，傳統后路腰椎間融合術是一種有效治療手段，但需大范圍剝離、牽拉椎旁肌及其周圍軟組織，對脊柱結構破壞較大，術后易發生慢性腰背部疼痛，導致融合病[1]。隨著脊柱微創外科的發展，許多學者采用經Wiltse入路治療腰椎滑脫癥，并獲滿意療效。2011年1月－2012年6 月，我院采用顯微鏡輔助下微創經椎間孔腰椎間融合術（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF）治療腰椎滑脫癥患者52例，療效滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 有典型腰腿痛癥狀，保守治療3個月以上無效者；② 單節段 MeyerdingⅠ度或Ⅱ度腰椎退變性或峽部裂性滑脫者；③ 滑脫椎間隙前方無明顯骨橋形成、后方無大量骨贅增生。排除標準：① 既往有腰椎手術史；② 有腰椎感染、腫瘤等疾病；③ 嚴重骨質疏松及畸形者。
1.2 一般資料
本組男29例，女23例；年齡32～67歲，平均46歲。病程3個月～6年，中位病程3.2年。腰椎峽部裂性滑脫38例，腰椎退變性滑脫14例；腰椎滑脫繼發椎管狹窄12例。病變節段：L4、5 29例，L5、S1 23例。根據Meyerding分度標準，Ⅰ度滑脫24例，Ⅱ度滑脫28例。患者均有不同程度腰背部疼痛，伴單側下肢癥狀38例，單側神經源性間歇性跛行12例。術前患者均經腰椎正側位、過伸過屈動力位X線片及CT、MRI檢查明確診斷。MRI提示滑脫節段均有不同程度椎間盤退變，其中13例伴鄰近節段椎間盤退變；X線片及CT提示13例鄰近節段退變椎間盤均無突出及椎體不穩表現。
1.3 手術方法
術中采用Leica M525 F40 立體手術顯微鏡（Leica公司，瑞士），Pipeline微創通道、CanConde椎間融合器（強生公司，美國）；38例采用北京富樂公司脊柱矯形釘棒系統，14例采用美國強生公司Moss Miami Si螺釘、鈦棒系統。
全麻下患者取俯臥位，腹部懸空，通過體表標志初步確定手術節段椎弓根位置并標記，于椎弓根上、下緣遠、近端各0.5 cm作長3.5～5.5 cm后正中切口。切開皮下，緊貼腰背肌筋膜表面向兩側游離，旁開1.5～2.5 cm切開腰背肌筋膜，鈍性分離最長肌與多裂肌間隙后進入，顯露部分關節突關節及橫突，橫突中線與關節突外緣交點為進釘點，進行椎弓根螺釘開口及攻絲；插入1枚導針進行透視，確認手術節段無誤后，取出導針；于癥狀側滑脫椎體植入椎弓根螺釘，對側滑脫節段的上、下椎體各植入提拉椎弓根螺釘。徹底清除雙側峽部（尤其是峽部裂性滑脫患者）增生的纖維肉芽瘢痕組織及纖維骨痂，根據術前影像學提示椎體滑脫程度設定提拉復位距離，安裝固定棒，撐開恢復椎間隙高度后再提拉復位椎體。再于癥狀側顯露關節突關節及部分椎板，安放Pipeline微創通道，放置光源，通道下切除滑脫節段下關節突，擺放顯微鏡，對光調焦；顯微鏡下槍鉗咬除部分上關節突，切除黃韌帶，顯露椎間盤及神經根，必要時擴大神經根管，摘除髓核，刮除軟骨終板后，將減壓所取骨塊咬碎植入椎間融合器內及椎間隙前方并夯實，再植入椎間融合器，撤出顯微鏡。于滑脫節段下位椎體植入椎弓根螺釘，透視內固定物及椎間融合器位置滿意后，安裝預彎連接棒，將兩側椎弓根螺釘加壓后鎖緊。常規于減壓側放置引流管，關閉切口。
1.4 術后處理
術后常規應用抗生素24 h預防感染，對術后復查白細胞計數、紅細胞沉降率較高患者（本組12例）延長至術后3 d或白細胞計數正常后。24～48 h后拔除引流管。術后24 h開始直腿抬高鍛煉，避免神經根粘連；48 h后腰圍固定下逐漸下床活動，適當行腰背肌功能鍛煉；3 個月內在腰圍保護下下床活動，避免腰部劇烈運動。
1.5 療效評價指標
1.5.1 臨床療效評價
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間及并發癥發生情況；術前及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數（ODI）評價患者腰腿痛及功能改善情況。末次隨訪時采用Macnab標準[2]評價臨床療效。
1.5.2 影像學評價
術前及末次隨訪時攝腰椎側位X線片，測量并計算滑脫節段的滑脫率（上位椎體在下位椎體上的相對滑脫距離/上位椎體的水平長度×100%）、滑脫角（滑脫椎體下終板與遠側正常椎體上終板所形成角度[3]）、椎間隙高度，評估滑脫矯正情況。末次隨訪時根據Suk標準[1]判斷椎間融合情況，對可能融合的患者行CT三維重建進一步判定。
1.6 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準取雙側α=0.05。
2 結果
本組患者均順利完成手術，無硬膜撕裂、腦脊液漏等并發癥發生。手術時間90～125 min，平均105 min；術中出血量50～400 mL，平均225 mL，無輸血患者；術后引流量50～150 mL，平均75 mL；術后住院時間4～7 d，平均5.5 d。術后1例發生切口淺表感染，經換藥及抗感染治療后愈合；其余切口均Ⅰ期愈合。1例Ⅱ度腰椎峽部裂性滑脫患者術后出現健側肢體疼痛、麻木，給予營養神經藥物等保守治療1個半月后癥狀明顯減輕，3個月后癥狀基本消失。52例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均18個月。X線片復查示患者椎間融合器和內固定物位置良好，無椎間融合器移位、沉降及椎弓根螺釘斷裂、松動等并發癥發生；腰椎滑脫均獲矯正。CT三維重建示椎體間可見連續骨小梁。見圖 1。末次隨訪時患者腰腿痛VAS評分、ODI、滑脫節段滑脫率、椎間隙高度、滑脫角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。末次隨訪時采用Macnab標準評價臨床療效，獲優20例，良29例，可3例，優良率為94.2%；根據Suk標準評價椎間融合情況，獲完全融合49例，可能融合3例。
圖1
患者，女，36歲，L5、S1峽部裂性滑脫 ? 術前正側位X線片 ? 術前動力位X線片 ? 術前MRI ? 術后2 d正側位X線片 ? 術后22個月正側位X線片 ? 術后22個月CT三維重建示椎體間見連續骨小梁
Figure1.
A 36-year-old female patient with isthmic spondylolisthesis at L5,S1 ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Dynamic X-ray films before operation ? MRI before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 2 days after operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 22 months after operation ? Three-dimensional CT at 22 months after operation,showing continuous bone trabecula between centrums
表1
患者術前及末次隨訪時各指標比較（n=52，3 討論
TLIF是治療下腰椎疾病的有效術式，與經后路腰椎間融合術相比，TLIF只切除一側關節突，利于維持脊柱穩定性，且對椎管內硬膜及神經根干擾少，減少了術后并發癥的發生[4]。但傳統TLIF需廣泛剝離脊柱周圍肌肉等軟組織，可能損傷脊神經后支，導致肌肉失神經改變[5]。為了避免術中牽拉損傷多裂肌，2003年Foley等[6]首次提出MI-TLIF的概念，借助微創通道，通過多裂肌間隙完成椎間融合。微創脊柱外科的發展及各種微創通道的使用，也進一步推動了MI-TLIF的臨床應用[7-8]。胡安文等[9]于顯微鏡下對32例腰椎退變失穩性椎間盤突出癥行椎間融合術，患者平均獲隨訪25個月；術后l周VAS評分與術前比較差異有統計學意義；隨訪期間均無椎間融合器下沉，2年椎間融合率達96.9%。本組均采用顯微鏡輔助下MI-TLIF治療，術后隨訪顯示療效滿意。
3.1 顯微鏡在MI-TLIF術中的應用及其優勢
MI-TLIF在行椎管內操作時需在特殊管道下進行，手術操作空間小，為了更清晰顯露手術視野，醫生常借助頭燈、內窺鏡等進行操作。陳遠武等[10]在內窺鏡下采用MI-TLIF治療11例腰椎間盤突出癥或腰椎滑脫癥患者，術中1例出現腦脊液漏。本組術中均無硬膜撕裂、神經根損傷，術后無腦脊液漏等并發癥發生，我們認為與顯微鏡輔助下操作有關。相比內窺鏡，顯微鏡輔助具有以下優勢[11]：顯微鏡帶光源，投射光源可直接進入手術管道，視野集中，亮度強；顯微鏡放大倍率可任意調節，圖像清楚，具有很好的操作深度感，神經根、靜脈叢、硬膜等組織分辨率高，減少了對硬膜、神經根等組織的損傷。但內窺鏡是通過觀看二維圖像進行操作，無深度感，易引起操作失誤損傷神經根或硬膜[12]； 此外，內窺鏡下手眼配合不易掌握，具有較長的學習曲線，而顯微鏡輔助下MI-TLIF學習曲線較內窺鏡短[13]。
3.2 MI-TLIF治療腰椎滑脫癥的適應證及禁忌證
隨著微創脊柱外科的發展，MI-TLIF已廣泛應用于臨床，但仍需嚴格把握其適應證及禁忌證。主要適應證：① 單節段MeyerdingⅠ、Ⅱ度腰椎退變性或峽部裂性滑脫，且保守治療3個月以上無效；② 滑脫椎間隙前方無明顯骨橋形成、后方無大量骨贅增生；③ 有椎間假關節形成[11]。主要禁忌證：① 有嚴重骨質疏松及畸形者；② MeyerdingⅡ度以上或兩節段以上腰椎滑脫者；③ 手術局部軟組織深度較深的極度肥胖者；④ 既往有腰椎融合或固定手術史；⑤ 有腰椎感染、腫瘤等疾病；⑥ 椎間孔內出現聯合神經根[14-15]。
3.3 MI-TLIF術中技巧及注意事項
① 脊柱微創手術技術要求高，術中準確定位多裂肌與最長肌間隙是關鍵，一般該間隙距棘突1.5～ 2.5 cm，但Vialle等[16]通過對50具尸體標本研究發現該間隙距離棘突2.4～7.0 cm，他們認為可通過肌間隙表面的肌靜脈及動脈準確定位，但對部分肌間隙距棘突距離較大患者，若通過該間隙不能準確進入上關節突與橫突的交界，可通過肌纖維間隙入路，顯露上關節突。② 由于MI-TLIF術野小，完全植入椎弓根螺釘后，不能安放微創通道，所以植釘過程與開放手術不同。本組僅于癥狀側滑脫椎體植入椎弓根螺釘，對側滑脫節段上、下椎體均植入提拉椎弓根螺釘，撐開椎間隙并完成復位后，再于癥狀側處理椎間隙和植入椎間融合器，最后完成癥狀側滑脫節段下一椎體的螺釘植入，并完成雙側加壓鎖定。③ 作后正中切口后，可緊貼腰背肌筋膜表面向兩側游離皮下組織，術后可適當加壓切口，以保護皮膚及皮下組織的毛細血管網，從而降低切口表面皮膚壞死的發生率。本組均無切口皮膚壞死發生。④ 本組患者均為MeyerdingⅡ度及以下腰椎退變性或峽部裂性滑脫，不包括重度滑脫。我們認為，對Ⅱ度以上腰椎滑脫患者，通道下顯露、植釘均相對困難，易發生退釘，難以獲得理想復位，且復位后易對神經根造成新的嵌壓、損傷等。周躍等[17]報道了1例Ⅲ度腰椎峽部裂性滑脫患者微創術后出現無癥狀側肢體疼痛麻木、痛覺過敏等，再次手術探查發現滑脫椎體復位后導致神經根受壓、水腫。本組也有1例Ⅱ度腰椎峽部裂性滑脫患者術后出現健側肢體神經根性癥狀，我們考慮與術中未徹底清除健側峽部纖維瘢痕組織有關，提示對Ⅰ度以上腰椎峽部裂性滑脫患者，術中應對無癥狀側行預防性減壓。曾順福等[18]報道，對MeyerdingⅠ度以上腰椎滑脫患者行預防性減壓時，應切除部分關節突，擴大神經根管和松解神經根。而本組患者僅清除了峽部增生的纖維瘢痕組織，術后僅1 例出現健側肢體神經根性癥狀。因此我們認為行預防性減壓時，僅需徹底清除峽部纖維瘢痕組織及纖維骨痂，無需切除該側關節突、擴大神經根管，以免損傷神經根和椎間孔內血管[17, 19]。
綜上述，顯微鏡輔助下MI-TLIF治療MeyerdingⅡ 度以下腰椎滑脫癥，安全可靠，創傷小、出血少，術后并發癥低，療效確切，相比于開放TLIF或其他內窺鏡輔助下MI-TLIF具有一定優勢。但有相關文獻報道，MI-TLIF與開放TLIF遠期療效相比差異無統計學意義[20-21]。本研究病例數較少，隨訪時間較短，其遠期療效需進一步觀察明確。
