引用本文： 劉侃, 吳聞文, 郭繼東, 王永剛, 任東風, 李利, 王華東, 唐家廣. 多節段腰椎疾病的定位診斷及有限手術治療. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(5): 529-534. doi: 10.7507/1002-1892.20140119 復制
隨著影像學技術的迅速發展及人們生活方式的轉變，多節段腰椎疾病的檢出率大大增加，對于該類疾病的診治也越來越受到脊柱外科醫生的關注[1]。但在臨床實踐中常發現，該類患者影像學所見與臨床癥狀、體征并不平行，特別是部分病程較長患者，臨床表現復雜、不典型，故在定位診斷及選擇手術減壓節段方面給臨床醫生帶來極大困難和挑戰[2]。近年來提倡進行有限手術治療[3-4]，盡量避免大范圍減壓，因此對于多節段腰椎疾病患者，治療難點及焦點在于如何準確確定責任節段。我科自2008年開始對定位不準確及影像學上有多節段腰椎疾病患者進行選擇性神經根封閉術（selective nerve root block，SNRB）來輔助定位責任節段并指導進行有限手術治療，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 多節段腰椎疾病伴腰痛和單側或雙側下肢神經根癥狀，經保守治療3～6個月無效或反復發作；② 影像學表現為多節段腰椎管狹窄、椎間盤突出或陳舊性骨折；③ 通過臨床癥狀、體征及影像學檢查不能準確定位者；④ 患者均簽署知情同意書，臨床資料完整且隨訪1年以上。排除標準：① 單節段腰椎疾病者；② 有腰椎腫瘤、感染等病史者；③ 曾接受腰椎手術治療者。
2008年2月－2011年2月，共47例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男27例，女20例；年齡38～82歲，平均60.3歲。病程6個月～7年，中位病程21個月。臨床癥狀為腰痛伴單側或雙側下肢放射痛、麻木，其中30例有間歇性跛行且癥狀逐漸加重。癥狀及體征出現在單側36例，雙側11例；伴淺感覺減退32例，肌力減退13例。患者術前均行腰椎正側位X線片及腰椎CT、MRI檢查，可見多個節段小關節增生內聚、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄等退行性改變；但體格檢查時患者均不能準確描述或明確疼痛、麻木部位。結合影像學檢查結果初步確定可能的責任節段為兩節段31例，其中L4、5及L5、S1 22例，L3、4及L4、5 6例，L2、3及L3、4 3例；三節段16例，其中L3、4、L4、5及L5、S1 9例，L1、2、L4、5及L5、S1 4例，L2、3、L4、5及L5、S1 3例。
1.3 手術方法
參照文獻[5-9]方法對術前確定的可能責任節段行SNRB，手術均由同一位醫生完成。患者取俯臥位，C臂X線機透視定位術前判斷的可能責任節段，并平椎弓根下緣水平作橫線標記。不同節段的神經根封閉采用不同穿刺點：L1～4位于下一椎體椎弓根下方；L5位于L5橫突下緣、髂嵴和S1上關節突形成的三角窗中心；S1位于第1骶神經孔中心。選取18號長穿刺針，取標記線下方約0.5 cm、距棘突約10 cm為進針點，局麻后穿刺針與冠狀位成25～30°夾角，向擬封閉的神經根出口方向進針。C臂X線機透視觀察穿刺針方向及進針深度，緩慢進針至椎間孔處時，在正位上穿刺針尖位于椎弓根下方約0.5 cm，不超過椎弓根內緣；側位上穿刺針尖位于椎弓根下方、椎間孔后1/3（行S1神經根封閉時針尖位于第1骶神經孔）。刺中神經根時會出現沿神經走行的放射痛。此時，詢問患者疼痛部位與平時癥狀出現部位是否相符，若相符繼續穿刺，若不相符則對下一個可能的責任節段行SNRB；然后向神經根鞘膜內注入碘海醇造影劑注射液1～2 mL，透視確定造影劑在神經根鞘膜內，并隨神經根走行分布。然后注入2%利多卡因注射液1 mL與復方倍他米松注射液1 mL的混合液。如封閉的神經根是病變責任節段神經，患者疼痛會立即緩解。穿刺結束囑患者靜臥5 min，觀察無不良反應后下地行走，詢問患者下肢癥狀緩解情況，并行疼痛視覺模擬評分（VAS）[10]。當患者癥狀緩解超過50%[以手術前后VAS改善率評定：（術前VAS評分－術后VAS評分）/術前VAS評分 ×100%][6]，確定為責任節段神經根；若癥狀緩解未達50%，可對另一節段進行神經根封閉，以此確定出1 個以上責任節段神經根；若癥狀無明顯緩解則排除所造影神經根為責任神經根。
SNRB明確責任節段中單節段33例，兩節段10例；對責任節段進行相應的有限手術治療，其中30例行椎板開窗減壓、椎間盤摘除、椎弓根螺釘系統內固定、后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），13例行單純椎板開窗減壓術；手術減壓范圍包括神經根管減壓和側隱窩減壓。其余4例在神經根封閉后VAS改善率＜ 30%，未再行進一步手術治療。
1.4 術后處理及療效評價
術后常規使用抗生素及營養神經藥物2～3 d，引流管24～48 h拔除，術后第3天開始在支具保護下下床活動。
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下地時間、并發癥發生情況和疼痛情況等；所有患者手術前后采用VAS評分進行腰腿痛評分，采用日本骨科協會（JOA）評分[11]及Oswestry功能障礙指數（ODI）[12]進行療效評價，并定期復查腰椎正側位X線片觀察內固定物位置及骨融合情況。其中，JOA評分（15分法）包括主觀癥狀、臨床體征及膀胱功能，根據以下公式計算改善率：（術后評分－術前評分）/（15－術前評分）×100%。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者行SNRB后，無神經根損傷、出血等并發癥發生。經SNRB確定本組33例責任節段為單節段患者，VAS評分由術前5～8分（平均7.3分）改善至1～3分（平均2.1分），VAS改善率為57.1%～87.5%，平均71.2%；其中L3、4 4例，L4、5 18例，L5、S1 11例。10例為兩節段患者，VAS評分由術前5～ 9 分（平均7.5分）改善至1～4分（平均2.7分），VAS改善率為42.9%～83.3%，平均64.0%；其中L4、5及L5、S1 6例，L3、4及L4、5 3例，L2、3及L4、5 1例。4例行SNRB后癥狀緩解不明顯，VAS評分由術前5～7分（平均6.3分）改善至3～6分（平均4.8分），VAS改善率為16.7%～28.6%，平均23.8%，未進一步手術治療。
43例患者均順利完成手術，且術中發現的責任節段與SNRB確定的一致。手術時間60～150 min，平均101.9 min；術中出血量80～330 mL，平均164.5 mL，術中均未輸血；術后引流量160～400 mL，平均238.9 mL；術后下地時間20～72 h，平均38.2 h。3例術中發生硬膜破裂，經修補后無腦脊液漏發生。術后無神經根損傷、切口感染等并發癥發生，切口均Ⅰ期愈合。
手術治療的43例患者均獲隨訪，隨訪時間12～ 36個月，平均19.3個月。術后3、6個月及末次隨訪時VAS評分、JOA評分和ODI均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；除末次隨訪時JOA評分和ODI與術后3個月比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）外，各項評分其余術后各時間點間比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。術后3、6個月及末次隨訪時JOA評分改善率分別為62.2% ± 12.6%、63.4% ± 12.4%、68.6% ± 14.6%，比較差異無統計學意義（F=2.841，P=0.062）。X線片復查示隨訪期間內固定物位置在位良好，無松動和斷裂，手術節段無失穩，椎間融合良好。見圖 1。
表1
各時間點VAS評分、JOA評分和ODI比較（n=43，
圖1
患者，女，53歲，術前影像學示L1、2、L4、5及L5、S1節段椎管狹窄，經SNRB確定責任節段為L4、5，行L4、5椎板開窗減壓、椎間盤摘除、椎弓根螺釘系統內固定及PLIF ? 術前矢狀位MRI ? 術前軸位MRI（分別為L1、2、L4、5和L5、S1節段） ? 術中正側位X線造影示神經根走行 ? 術后12個月正側位X線片示內固定物位置良好
Figure1.
A 53-year-old female patient with lumbar canal stenosis at L1,2,L4,5 and L5,S1 before operation,the responsible segment identified by SNRB is L4,5,who underwent laminectomy decompression,discectomy,pedicle screws instrumentation fixation,and posterior lumbar interbody fusion ? Sagittal view of MRI before operation ? Axial view of MRI before operation (L1,2,L4,5,and L5,S1,respectively) ? Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray neurography,showing the spinal nerve root ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation,showing good position of internal fixator
3 討論
腰腿痛是嚴重影響人們日常生活的常見癥狀，當保守治療無效時往往需要手術解除神經壓迫[13]。隨著影像學（CT、MRI）檢查精度的不斷提高，臨床上許多腰腿痛患者影像學檢查表現出多個節段腰椎病變，但臨床癥狀、體征卻有不相符之處。有的影像學呈多個節段病變，但臨床癥狀、體征不明顯；有的則有典型臨床癥狀，但影像學上卻無明顯病變[5, 14]。因此，對于此類患者如何選擇手術減壓范圍，成為多節段腰椎疾病診治中的重點及難點。
理想的腰椎手術是通過徹底減壓所有被涉及的神經組織，從而緩解癥狀、改善生活質量；但減壓同時應避免引起醫源性不穩，并維持脊柱的穩定。臨床上對多節段腰椎疾病的減壓范圍存在不同認識。一種是擔心減壓不充分，臨床癥狀改善不滿意，另一種是僅憑影像學證據對所有病變節段進行廣泛減壓，即對可能不引起任何癥狀的節段進行預防性減壓[15-16]。這種減壓方式容易擴大手術指征，增加手術創傷，破壞腰椎穩定性。Lawson等[17]提出過多切除椎板會產生大量瘢痕組織填充椎板切除后的間隙，使硬膜及神經根受壓，從而引起術后腰腿痛。此外，為防止與失穩有關的后期并發癥而采取多節段減壓、內固定治療，會嚴重影響患者腰部活動度，增加相鄰節段退變的風險。同時，多節段腰椎疾病患者多為老年人，常合并多種內科基礎疾病，手術時間延長，出血量增多，手術風險增加，同時術后并發癥發生風險也增高。近年來國內外一些學者提倡避免單一大范圍減壓，應針對不同病因精確定位，進行有限手術治療，盡量避免預防性減壓和非責任節段的手術，盡可能減少對正常結構的破壞[4, 18]。但有限手術治療依賴于術前準確定位診斷。影像學檢查雖然對定位診斷有很大幫助，但腰椎多節段病變患者可能只有1～2根神經根受壓引起癥狀，僅結合臨床癥狀、體征無法準確定位受累的神經根。鑒于以上情況，我們選擇通過SNRB明確責任節段，指導手術減壓范圍。
SNRB是在影像設備引導下，對可能引起神經根性疼痛的病變神經根進行穿刺阻滯的微創技術，具有診斷和治療的雙重作用。自1971年Macnab首次報道該項技術后，SNRB已在臨床廣泛開展，國內外文獻報道較多，但學者們過多強調了其治療價值，而忽視了其診斷價值。在臨床體征不明確或影像學檢查呈多節段病變時，診斷性SNRB能準確定位產生疼痛的責任神經根，并指導下一步治療。Anderberg等[19]報道45%～100%的神經根性疼痛來源可經SNRB明確。Sasso等[20]對影像學檢查與臨床癥狀不符的多節段頸腰神經根性疼痛患者行SNRB，發現其能夠安全準確定位頸腰椎神經根病變節段，避免了單一大范圍減壓。
SNRB作為一種診斷性手段，可在透視下完成，操作簡便，無需特殊復雜設備，定位準確，是目前確定神經根病變的最準確手段。此外，SNRB還可消除患者先天發育異常，如移行椎、腰椎胸化或骶化的影響，可靠性高[21]。根據實施SNRB的經驗，我們認為應注意以下幾個問題：① 對于影像學檢查提示為多節段腰椎疾病的患者，只有當結合詳細查體仍不能明確責任節段時，才考慮采用SNRB輔助診斷，并且術前應與患者進行溝通，以取得良好配合。② 并非對影像學表現出的所有狹窄節段均行SNRB，而是對結合查體初步確定的可能責任節段行SNRB。③ 對于多個可能責任節段的穿刺先后順序，一般先穿刺可能性最大的責任節段，若癥狀緩解達50%以上則可判定為責任節段。若術前不能確定責任節段，則從低節段依次向高節段注射[8]。這是由于在進行上位神經根阻滯時有可能將下位神經根同時阻滯，會對下位節段的判斷造成誤差。④ 要求術者熟悉腰骶神經根的解剖走行，準確判斷預封閉的神經根管出口位置，避免影響定位診斷的準確性。⑤ SNRB用于診斷時盡可能用少量藥物，使之作用于單獨的神經根。若注入藥物量多，藥物擴散至硬膜外間隙，不僅會阻滯神經根，還會出現硬膜外阻滯狀態，無法完成定位。
本組43例患者通過SNRB明確了責任節段，并行相應節段的有限減壓手術治療，包括減壓融合治療和單純減壓治療，術后患者隨訪療效均滿意。對于減壓方法的選擇，我們均采用椎板開窗減壓，并酌情行神經根管減壓和側隱窩減壓，并未行全椎板切除減壓，只切除部分椎板和少許關節突，盡量保留脊柱后方韌帶復合體，最大程度減少對脊柱的破壞，維持術后脊柱穩定性。我們認為對于多節段腰椎管狹窄合并腰椎不穩、多節段滑脫及退變性側凸的患者需行融合治療。但此類患者常為老年人，脊柱的骨和軟組織代償能力差，長節段固定會嚴重影響脊柱活動，且老年人多合并內科疾病，廣泛的手術減壓會增加手術風險，因此要嚴格控制內固定節段。國內外很多學者也提倡有限腰椎固定和融合，即僅對責任節段進行手術處理[22-23]。因此本組這類患者，我們只對責任節段行椎板開窗減壓、椎間盤摘除、椎弓根螺釘系統內固定及PLIF，植入螺釘時不損傷責任節段上位節段的關節囊，盡量不破壞上位小關節的完整性，保留了上位節段的穩定性，降低鄰近節段發生退變的風險。
綜上述，提高多節段腰椎病變的手術療效關鍵是術前明確責任節段，對于影像學顯示為多節段腰椎病變但定位不明確的患者，SNRB具有良好的臨床定位診斷價值，此法操作簡便、準確易行，具有診斷率高、敏感性高、特異性強的優點。術前經SNRB準確定位責任節段，并以此來制定手術方案，針對性地進行有限減壓手術治療，縮小了手術范圍，降低了手術風險，使手術創傷及對腰椎穩定性的影響降至最低，易被患者接受，術后療效較好。
隨著影像學技術的迅速發展及人們生活方式的轉變，多節段腰椎疾病的檢出率大大增加，對于該類疾病的診治也越來越受到脊柱外科醫生的關注[1]。但在臨床實踐中常發現，該類患者影像學所見與臨床癥狀、體征并不平行，特別是部分病程較長患者，臨床表現復雜、不典型，故在定位診斷及選擇手術減壓節段方面給臨床醫生帶來極大困難和挑戰[2]。近年來提倡進行有限手術治療[3-4]，盡量避免大范圍減壓，因此對于多節段腰椎疾病患者，治療難點及焦點在于如何準確確定責任節段。我科自2008年開始對定位不準確及影像學上有多節段腰椎疾病患者進行選擇性神經根封閉術（selective nerve root block，SNRB）來輔助定位責任節段并指導進行有限手術治療，取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 多節段腰椎疾病伴腰痛和單側或雙側下肢神經根癥狀，經保守治療3～6個月無效或反復發作；② 影像學表現為多節段腰椎管狹窄、椎間盤突出或陳舊性骨折；③ 通過臨床癥狀、體征及影像學檢查不能準確定位者；④ 患者均簽署知情同意書，臨床資料完整且隨訪1年以上。排除標準：① 單節段腰椎疾病者；② 有腰椎腫瘤、感染等病史者；③ 曾接受腰椎手術治療者。
2008年2月－2011年2月，共47例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男27例，女20例；年齡38～82歲，平均60.3歲。病程6個月～7年，中位病程21個月。臨床癥狀為腰痛伴單側或雙側下肢放射痛、麻木，其中30例有間歇性跛行且癥狀逐漸加重。癥狀及體征出現在單側36例，雙側11例；伴淺感覺減退32例，肌力減退13例。患者術前均行腰椎正側位X線片及腰椎CT、MRI檢查，可見多個節段小關節增生內聚、椎間盤突出、黃韌帶肥厚、側隱窩狹窄等退行性改變；但體格檢查時患者均不能準確描述或明確疼痛、麻木部位。結合影像學檢查結果初步確定可能的責任節段為兩節段31例，其中L4、5及L5、S1 22例，L3、4及L4、5 6例，L2、3及L3、4 3例；三節段16例，其中L3、4、L4、5及L5、S1 9例，L1、2、L4、5及L5、S1 4例，L2、3、L4、5及L5、S1 3例。
1.3 手術方法
參照文獻[5-9]方法對術前確定的可能責任節段行SNRB，手術均由同一位醫生完成。患者取俯臥位，C臂X線機透視定位術前判斷的可能責任節段，并平椎弓根下緣水平作橫線標記。不同節段的神經根封閉采用不同穿刺點：L1～4位于下一椎體椎弓根下方；L5位于L5橫突下緣、髂嵴和S1上關節突形成的三角窗中心；S1位于第1骶神經孔中心。選取18號長穿刺針，取標記線下方約0.5 cm、距棘突約10 cm為進針點，局麻后穿刺針與冠狀位成25～30°夾角，向擬封閉的神經根出口方向進針。C臂X線機透視觀察穿刺針方向及進針深度，緩慢進針至椎間孔處時，在正位上穿刺針尖位于椎弓根下方約0.5 cm，不超過椎弓根內緣；側位上穿刺針尖位于椎弓根下方、椎間孔后1/3（行S1神經根封閉時針尖位于第1骶神經孔）。刺中神經根時會出現沿神經走行的放射痛。此時，詢問患者疼痛部位與平時癥狀出現部位是否相符，若相符繼續穿刺，若不相符則對下一個可能的責任節段行SNRB；然后向神經根鞘膜內注入碘海醇造影劑注射液1～2 mL，透視確定造影劑在神經根鞘膜內，并隨神經根走行分布。然后注入2%利多卡因注射液1 mL與復方倍他米松注射液1 mL的混合液。如封閉的神經根是病變責任節段神經，患者疼痛會立即緩解。穿刺結束囑患者靜臥5 min，觀察無不良反應后下地行走，詢問患者下肢癥狀緩解情況，并行疼痛視覺模擬評分（VAS）[10]。當患者癥狀緩解超過50%[以手術前后VAS改善率評定：（術前VAS評分－術后VAS評分）/術前VAS評分 ×100%][6]，確定為責任節段神經根；若癥狀緩解未達50%，可對另一節段進行神經根封閉，以此確定出1 個以上責任節段神經根；若癥狀無明顯緩解則排除所造影神經根為責任神經根。
SNRB明確責任節段中單節段33例，兩節段10例；對責任節段進行相應的有限手術治療，其中30例行椎板開窗減壓、椎間盤摘除、椎弓根螺釘系統內固定、后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF），13例行單純椎板開窗減壓術；手術減壓范圍包括神經根管減壓和側隱窩減壓。其余4例在神經根封閉后VAS改善率＜ 30%，未再行進一步手術治療。
1.4 術后處理及療效評價
術后常規使用抗生素及營養神經藥物2～3 d，引流管24～48 h拔除，術后第3天開始在支具保護下下床活動。
記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、術后下地時間、并發癥發生情況和疼痛情況等；所有患者手術前后采用VAS評分進行腰腿痛評分，采用日本骨科協會（JOA）評分[11]及Oswestry功能障礙指數（ODI）[12]進行療效評價，并定期復查腰椎正側位X線片觀察內固定物位置及骨融合情況。其中，JOA評分（15分法）包括主觀癥狀、臨床體征及膀胱功能，根據以下公式計算改善率：（術后評分－術前評分）/（15－術前評分）×100%。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者行SNRB后，無神經根損傷、出血等并發癥發生。經SNRB確定本組33例責任節段為單節段患者，VAS評分由術前5～8分（平均7.3分）改善至1～3分（平均2.1分），VAS改善率為57.1%～87.5%，平均71.2%；其中L3、4 4例，L4、5 18例，L5、S1 11例。10例為兩節段患者，VAS評分由術前5～ 9 分（平均7.5分）改善至1～4分（平均2.7分），VAS改善率為42.9%～83.3%，平均64.0%；其中L4、5及L5、S1 6例，L3、4及L4、5 3例，L2、3及L4、5 1例。4例行SNRB后癥狀緩解不明顯，VAS評分由術前5～7分（平均6.3分）改善至3～6分（平均4.8分），VAS改善率為16.7%～28.6%，平均23.8%，未進一步手術治療。
43例患者均順利完成手術，且術中發現的責任節段與SNRB確定的一致。手術時間60～150 min，平均101.9 min；術中出血量80～330 mL，平均164.5 mL，術中均未輸血；術后引流量160～400 mL，平均238.9 mL；術后下地時間20～72 h，平均38.2 h。3例術中發生硬膜破裂，經修補后無腦脊液漏發生。術后無神經根損傷、切口感染等并發癥發生，切口均Ⅰ期愈合。
手術治療的43例患者均獲隨訪，隨訪時間12～ 36個月，平均19.3個月。術后3、6個月及末次隨訪時VAS評分、JOA評分和ODI均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；除末次隨訪時JOA評分和ODI與術后3個月比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）外，各項評分其余術后各時間點間比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。術后3、6個月及末次隨訪時JOA評分改善率分別為62.2% ± 12.6%、63.4% ± 12.4%、68.6% ± 14.6%，比較差異無統計學意義（F=2.841，P=0.062）。X線片復查示隨訪期間內固定物位置在位良好，無松動和斷裂，手術節段無失穩，椎間融合良好。見圖 1。
表1
各時間點VAS評分、JOA評分和ODI比較（n=43，
圖1
患者，女，53歲，術前影像學示L1、2、L4、5及L5、S1節段椎管狹窄，經SNRB確定責任節段為L4、5，行L4、5椎板開窗減壓、椎間盤摘除、椎弓根螺釘系統內固定及PLIF ? 術前矢狀位MRI ? 術前軸位MRI（分別為L1、2、L4、5和L5、S1節段） ? 術中正側位X線造影示神經根走行 ? 術后12個月正側位X線片示內固定物位置良好
Figure1.
A 53-year-old female patient with lumbar canal stenosis at L1,2,L4,5 and L5,S1 before operation,the responsible segment identified by SNRB is L4,5,who underwent laminectomy decompression,discectomy,pedicle screws instrumentation fixation,and posterior lumbar interbody fusion ? Sagittal view of MRI before operation ? Axial view of MRI before operation (L1,2,L4,5,and L5,S1,respectively) ? Intraoperative anteroposterior and lateral X-ray neurography,showing the spinal nerve root ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 12 months after operation,showing good position of internal fixator
3 討論
腰腿痛是嚴重影響人們日常生活的常見癥狀，當保守治療無效時往往需要手術解除神經壓迫[13]。隨著影像學（CT、MRI）檢查精度的不斷提高，臨床上許多腰腿痛患者影像學檢查表現出多個節段腰椎病變，但臨床癥狀、體征卻有不相符之處。有的影像學呈多個節段病變，但臨床癥狀、體征不明顯；有的則有典型臨床癥狀，但影像學上卻無明顯病變[5, 14]。因此，對于此類患者如何選擇手術減壓范圍，成為多節段腰椎疾病診治中的重點及難點。
理想的腰椎手術是通過徹底減壓所有被涉及的神經組織，從而緩解癥狀、改善生活質量；但減壓同時應避免引起醫源性不穩，并維持脊柱的穩定。臨床上對多節段腰椎疾病的減壓范圍存在不同認識。一種是擔心減壓不充分，臨床癥狀改善不滿意，另一種是僅憑影像學證據對所有病變節段進行廣泛減壓，即對可能不引起任何癥狀的節段進行預防性減壓[15-16]。這種減壓方式容易擴大手術指征，增加手術創傷，破壞腰椎穩定性。Lawson等[17]提出過多切除椎板會產生大量瘢痕組織填充椎板切除后的間隙，使硬膜及神經根受壓，從而引起術后腰腿痛。此外，為防止與失穩有關的后期并發癥而采取多節段減壓、內固定治療，會嚴重影響患者腰部活動度，增加相鄰節段退變的風險。同時，多節段腰椎疾病患者多為老年人，常合并多種內科基礎疾病，手術時間延長，出血量增多，手術風險增加，同時術后并發癥發生風險也增高。近年來國內外一些學者提倡避免單一大范圍減壓，應針對不同病因精確定位，進行有限手術治療，盡量避免預防性減壓和非責任節段的手術，盡可能減少對正常結構的破壞[4, 18]。但有限手術治療依賴于術前準確定位診斷。影像學檢查雖然對定位診斷有很大幫助，但腰椎多節段病變患者可能只有1～2根神經根受壓引起癥狀，僅結合臨床癥狀、體征無法準確定位受累的神經根。鑒于以上情況，我們選擇通過SNRB明確責任節段，指導手術減壓范圍。
SNRB是在影像設備引導下，對可能引起神經根性疼痛的病變神經根進行穿刺阻滯的微創技術，具有診斷和治療的雙重作用。自1971年Macnab首次報道該項技術后，SNRB已在臨床廣泛開展，國內外文獻報道較多，但學者們過多強調了其治療價值，而忽視了其診斷價值。在臨床體征不明確或影像學檢查呈多節段病變時，診斷性SNRB能準確定位產生疼痛的責任神經根，并指導下一步治療。Anderberg等[19]報道45%～100%的神經根性疼痛來源可經SNRB明確。Sasso等[20]對影像學檢查與臨床癥狀不符的多節段頸腰神經根性疼痛患者行SNRB，發現其能夠安全準確定位頸腰椎神經根病變節段，避免了單一大范圍減壓。
SNRB作為一種診斷性手段，可在透視下完成，操作簡便，無需特殊復雜設備，定位準確，是目前確定神經根病變的最準確手段。此外，SNRB還可消除患者先天發育異常，如移行椎、腰椎胸化或骶化的影響，可靠性高[21]。根據實施SNRB的經驗，我們認為應注意以下幾個問題：① 對于影像學檢查提示為多節段腰椎疾病的患者，只有當結合詳細查體仍不能明確責任節段時，才考慮采用SNRB輔助診斷，并且術前應與患者進行溝通，以取得良好配合。② 并非對影像學表現出的所有狹窄節段均行SNRB，而是對結合查體初步確定的可能責任節段行SNRB。③ 對于多個可能責任節段的穿刺先后順序，一般先穿刺可能性最大的責任節段，若癥狀緩解達50%以上則可判定為責任節段。若術前不能確定責任節段，則從低節段依次向高節段注射[8]。這是由于在進行上位神經根阻滯時有可能將下位神經根同時阻滯，會對下位節段的判斷造成誤差。④ 要求術者熟悉腰骶神經根的解剖走行，準確判斷預封閉的神經根管出口位置，避免影響定位診斷的準確性。⑤ SNRB用于診斷時盡可能用少量藥物，使之作用于單獨的神經根。若注入藥物量多，藥物擴散至硬膜外間隙，不僅會阻滯神經根，還會出現硬膜外阻滯狀態，無法完成定位。
本組43例患者通過SNRB明確了責任節段，并行相應節段的有限減壓手術治療，包括減壓融合治療和單純減壓治療，術后患者隨訪療效均滿意。對于減壓方法的選擇，我們均采用椎板開窗減壓，并酌情行神經根管減壓和側隱窩減壓，并未行全椎板切除減壓，只切除部分椎板和少許關節突，盡量保留脊柱后方韌帶復合體，最大程度減少對脊柱的破壞，維持術后脊柱穩定性。我們認為對于多節段腰椎管狹窄合并腰椎不穩、多節段滑脫及退變性側凸的患者需行融合治療。但此類患者常為老年人，脊柱的骨和軟組織代償能力差，長節段固定會嚴重影響脊柱活動，且老年人多合并內科疾病，廣泛的手術減壓會增加手術風險，因此要嚴格控制內固定節段。國內外很多學者也提倡有限腰椎固定和融合，即僅對責任節段進行手術處理[22-23]。因此本組這類患者，我們只對責任節段行椎板開窗減壓、椎間盤摘除、椎弓根螺釘系統內固定及PLIF，植入螺釘時不損傷責任節段上位節段的關節囊，盡量不破壞上位小關節的完整性，保留了上位節段的穩定性，降低鄰近節段發生退變的風險。
綜上述，提高多節段腰椎病變的手術療效關鍵是術前明確責任節段，對于影像學顯示為多節段腰椎病變但定位不明確的患者，SNRB具有良好的臨床定位診斷價值，此法操作簡便、準確易行，具有診斷率高、敏感性高、特異性強的優點。術前經SNRB準確定位責任節段，并以此來制定手術方案，針對性地進行有限減壓手術治療，縮小了手術范圍，降低了手術風險，使手術創傷及對腰椎穩定性的影響降至最低，易被患者接受，術后療效較好。
