引用本文： 王寶云, 唐修俊, 魏在榮, 王達利, 孫廣峰, 王波, 祁建平, 金文虎. 前臂骨間背側動脈穿支分葉皮瓣修復手背部或腕部兩處創面療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 495-498. doi: 10.7507/1002-1892.20140111 復制
臨床對手部多處皮膚缺損合并肌腱骨外露的修復方法較多，如骨間背側肌皮瓣、游離皮瓣等，各有優缺點[1-2]。其中采用橈、尺動脈穿支皮瓣修復，對供區損傷大，多數需植皮修復；游離皮瓣修復手術操作復雜，對術者顯微技術要求較高[3]；帶蒂皮瓣修復操作簡便，但對于存在多處創面且創面不規則時，單葉皮瓣不能一次修復，需多個皮瓣修復。我們結合前臂骨間背側動脈穿支血管鏈狀吻合特點，提出共用同一血管主干、根據不同穿支制備合適大小分葉皮瓣修復手背部多處皮膚缺損。2009年10月－2012年10月，我們收治12例手背部或腕部兩處創面的患者，采用前臂骨間背側動脈穿支分葉皮瓣修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女7例；年齡19～54歲，平均37歲。左側6例，右側6例。機器絞榨傷致拇指Ⅳ度缺損伴手背及虎口皮膚軟組織缺損、骨外露4例；交通事故傷致手背及虎口皮膚軟組織缺損伴肌腱及骨外露3例；重物壓傷致手背部兩處皮膚軟組織缺損伴肌腱缺損3例；受傷至入院時間為3～12 h，平均6 h。腫瘤切除術后腕部兩處創面伴肌腱外露2例。 4例合并掌骨骨折。兩處創面中，較大創面缺損范圍為4.0 cm × 3.5 cm～5.0 cm × 3.0 cm，較小創面為2.5 cm × 2.0 cm～4.0 cm × 3.0 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
術前使用彩色超聲多普勒血流探測儀探測骨間背側動脈的穿支點并標記，以患肢同側肱骨外髁與尺骨莖突橈側緣連線為皮瓣軸線[4]，尺骨莖突近端3 cm處為皮瓣最遠旋轉點。創面印模后將紙模中心放在穿支血管處，根據創面大小及兩個創面之間的距離結合穿支情況設計皮瓣，先設計遠端創面的皮瓣，再設計近端創面的皮瓣。設計時需考慮皮瓣旋轉后蒂部長度，以蒂部延長2～3 cm即可旋轉后達到創面遠端為標準。設計皮瓣面積比受區大約20%[5]。見圖 1。
圖1
前臂骨間背側動脈分葉皮瓣設計示意圖 ? ?1.2.2 皮瓣切取及修復
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位、患肢外展，氣囊止血帶充氣后手術。創面徹底擴創，去除壞死組織及水腫肉芽組織。按術前設計切取皮瓣：首先切取皮瓣近端，距肱骨外上髁約2 cm沿尺側緣切開皮膚及皮下至深筋膜，靠近尺側腕伸肌腱一側切開深筋膜，于小指伸肌腱與尺側腕伸肌腱間探查顯露骨間背側動脈并保護，顯露肌間隙走行的骨間背側血管，保留少許筋膜；切開橈側緣時，于深筋膜淺層銳性分離，確定前臂骨間背側動脈皮膚穿支存在后，保留兩個皮瓣的穿支，保證兩個皮瓣供血穿支之間骨間背側血管的連續性，盡可能保留進入皮瓣的穿支。向前臂遠端繼續分離顯露骨間背側動脈遠端，切斷結扎沿途未進入皮瓣的其他分支，蒂部攜帶1～3 cm寬皮條及2～3 cm寬筋膜蒂，以增加皮瓣的靜脈回流[6]；本組皮瓣蒂部長8～15 cm，平均10 cm。皮瓣切開后將皮瓣深筋膜及攜帶肌膜與真皮層暫時間斷縫合，以防皮瓣分離牽拉損傷血管，影響皮瓣血供。切取皮瓣帶蒂明道移位修復創面，本組3例皮瓣較厚，將皮瓣遠端及周邊修薄成真皮下血管網皮瓣。本組皮瓣切取范圍：較大皮瓣為6 cm × 4 cm～8 cm × 3 cm ，較小皮瓣為3.0 cm × 2.5 cm ～5.0 cm × 3.0 cm。本組3例皮瓣寬度＞ 5 cm，其供區予以同側大腿前內側皮片游離植皮修復；其余皮瓣寬度均＜ 5 cm，供區經皮下充分游離后直接拉攏縫合。4例合并掌骨骨折者均急診行克氏針固定，皮瓣移位時注意骨縫間徹底沖洗，避免壞死組織及分泌物殘留。肌腱損傷一期行Kessler縫合。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，室溫保持22～25℃或40～60 W側照燈局部持續照射7～10 d，照射距離30～40 cm[7]。術后2周拆線后開始手指、腕、肘及肩關節功能鍛煉。合并骨折者術后延遲1周行功能鍛煉，定期復查X線片觀察骨痂生長情況，確定骨折愈合后拔出克氏針。
2 結果
術后本組皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均20個月。皮瓣色澤、質地好；其中3例皮瓣外形稍臃腫，于術后3～6個月行皮瓣修薄術；其余皮瓣外形良好。6個月后皮瓣均恢復保護性感覺，末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為10～14 mm，平均12 mm。X線片復查示骨折均臨床愈合，愈合時間2～4個月，平均3個月。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[8]評定手指功能：獲優10例，良2例。見圖 2。
3 討論
通過總結近年采用骨間背側動脈逆行島狀皮瓣移位修復手部創面的臨床經驗，我們認為該皮瓣具有血管解剖恒定、并發癥少、手術操作簡便等特點，但不能一期修復手部多處創面。雖然有研究報道骨間背側動脈皮支血管存在一定變異，但在中間1/3的前臂骨間背側動脈解剖變異甚少[9-10]。為此我們根據骨間背側動脈有多個分支支配前臂外側皮膚，并且分支血管口徑較粗[11-12]的解剖特點，設計以骨間背側動脈穿支為蒂的分葉皮瓣，以期達到同時修復多處創面的目的。
3.1 骨間背側分葉皮瓣優缺點及適應證
優點：① 與傳統單葉皮瓣相比，該分葉皮瓣設計更靈活。可首先根據創面形狀及大小設計兩個單葉皮瓣，然后串聯成雙葉皮瓣修復創面；并根據創面距離靈活設計皮瓣切取方法，以利其帶蒂移位。② 對于多處創面，尤其是兩個創面較分散時，采用單葉皮瓣修復時切取面積較大，會造成皮瓣浪費，而雙葉皮瓣可根據創面形狀確定切取面積，避免浪費，且切取面積也較單葉皮瓣擴大。③ 皮瓣較厚時可將遠端及周邊修薄成真皮下血管網皮瓣，改善皮瓣外觀。本組3例患者經術中修薄后，皮瓣外觀較好。④ 患者術后第2天即可進行患肢功能鍛煉，避免術后肌腱粘連，為早期康復訓練奠定良好基礎。⑤ 由于供區在前臂尺背側，皮膚質地、色澤與手背部相似[13]，此外術后供區可直接縫合，對伏案工作者影響小。⑥ 該皮瓣以骨間背側血管逆行供血，保留了手部尺、橈動脈，最大程度保留手部血供。但分葉皮瓣手術時間較單葉皮瓣長是其缺點。
適應證：① 手背部血管彈性條件好，無明顯動脈粥樣硬化、脈管炎等血管疾病；不吸煙或吸煙少（＜ 20 支 / d）者；② 手背部兩處皮膚軟組織缺損、肌腱及骨外露面積較大，單一皮瓣修復供區不能直接縫合者；③ 供區無皮膚及血管損傷史。骨間背側動脈穿支缺乏或變異者不能選擇該皮瓣。
3.2 注意事項
① 因骨間背側動脈穿支存在一定變異[14]，術前可采用彩色超聲多普勒血流探測儀明確穿支穿出點，根據血流信號初步估計穿支血管口徑，根據穿支穿出點與創面的距離設計皮瓣。術前若有條件可行選擇性血管造影，了解骨間背側動脈穿支及遠端血管吻合情況。
② 手術時按尺側、近側、橈側順序操作，盡可能避免損傷穿支[15]。根據前臂中遠段神經與血管解剖學特點[16]，骨間后神經位于骨間背側動脈的橈側，首先于尺側分離皮瓣可避免損傷該神經；在分離血管及神經時注意保護神經，如遇神經與穿支騎跨時，不能切斷神經，可將近端穿支解剖至骨間背側動脈起始部，在皮瓣移位后，將該血管與受區動脈吻合。在分離腕背穿支時盡可能保留穿支，以免皮瓣逆行血供不足。術中明確骨間背側動脈穿支分型，選擇近心端粗大穿支為分葉皮瓣穿支，保留主干為分葉瓣旋轉點，再次精確設計雙葉皮瓣形狀、大小。若術中發現分葉皮瓣遠端皮瓣穿支血管較細時，在不影響皮瓣旋轉的同時可以保留皮下深筋膜層，以增加遠端皮瓣血供。
③ 術前嚴格檢查，供區瘢痕及放射性損傷、術區有手術操作史者不能作為供區[17]，旋轉點處皮膚損傷時及逆行供血吻合支損傷時，也不能采用該皮瓣。術后注意皮瓣蒂部血腫卡壓，皮瓣蒂部通暢引流，術后抬高患肢以利腫脹消退。
④ 皮瓣蒂部切取時，僅需攜帶1～3 cm寬皮條及2～3 cm寬的軟組織筋膜蒂。如果筋膜保留過寬，易導致蒂部臃腫受壓，影響皮瓣蒂部旋轉。
綜上述，采用前臂骨間背側動脈穿支分葉皮瓣可一期修復手背部或腕部兩處創面。充分認識皮瓣穿支血管臨床分型及變異情況，遵循正確手術操作順序及穿支血管無創分離，保持皮瓣移位后蒂部松弛，有助于提高手術成功率，改善手術效果。
臨床對手部多處皮膚缺損合并肌腱骨外露的修復方法較多，如骨間背側肌皮瓣、游離皮瓣等，各有優缺點[1-2]。其中采用橈、尺動脈穿支皮瓣修復，對供區損傷大，多數需植皮修復；游離皮瓣修復手術操作復雜，對術者顯微技術要求較高[3]；帶蒂皮瓣修復操作簡便，但對于存在多處創面且創面不規則時，單葉皮瓣不能一次修復，需多個皮瓣修復。我們結合前臂骨間背側動脈穿支血管鏈狀吻合特點，提出共用同一血管主干、根據不同穿支制備合適大小分葉皮瓣修復手背部多處皮膚缺損。2009年10月－2012年10月，我們收治12例手背部或腕部兩處創面的患者，采用前臂骨間背側動脈穿支分葉皮瓣修復，獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女7例；年齡19～54歲，平均37歲。左側6例，右側6例。機器絞榨傷致拇指Ⅳ度缺損伴手背及虎口皮膚軟組織缺損、骨外露4例；交通事故傷致手背及虎口皮膚軟組織缺損伴肌腱及骨外露3例；重物壓傷致手背部兩處皮膚軟組織缺損伴肌腱缺損3例；受傷至入院時間為3～12 h，平均6 h。腫瘤切除術后腕部兩處創面伴肌腱外露2例。 4例合并掌骨骨折。兩處創面中，較大創面缺損范圍為4.0 cm × 3.5 cm～5.0 cm × 3.0 cm，較小創面為2.5 cm × 2.0 cm～4.0 cm × 3.0 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
術前使用彩色超聲多普勒血流探測儀探測骨間背側動脈的穿支點并標記，以患肢同側肱骨外髁與尺骨莖突橈側緣連線為皮瓣軸線[4]，尺骨莖突近端3 cm處為皮瓣最遠旋轉點。創面印模后將紙模中心放在穿支血管處，根據創面大小及兩個創面之間的距離結合穿支情況設計皮瓣，先設計遠端創面的皮瓣，再設計近端創面的皮瓣。設計時需考慮皮瓣旋轉后蒂部長度，以蒂部延長2～3 cm即可旋轉后達到創面遠端為標準。設計皮瓣面積比受區大約20%[5]。見圖 1。
圖1
前臂骨間背側動脈分葉皮瓣設計示意圖 ? ?1.2.2 皮瓣切取及修復
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位、患肢外展，氣囊止血帶充氣后手術。創面徹底擴創，去除壞死組織及水腫肉芽組織。按術前設計切取皮瓣：首先切取皮瓣近端，距肱骨外上髁約2 cm沿尺側緣切開皮膚及皮下至深筋膜，靠近尺側腕伸肌腱一側切開深筋膜，于小指伸肌腱與尺側腕伸肌腱間探查顯露骨間背側動脈并保護，顯露肌間隙走行的骨間背側血管，保留少許筋膜；切開橈側緣時，于深筋膜淺層銳性分離，確定前臂骨間背側動脈皮膚穿支存在后，保留兩個皮瓣的穿支，保證兩個皮瓣供血穿支之間骨間背側血管的連續性，盡可能保留進入皮瓣的穿支。向前臂遠端繼續分離顯露骨間背側動脈遠端，切斷結扎沿途未進入皮瓣的其他分支，蒂部攜帶1～3 cm寬皮條及2～3 cm寬筋膜蒂，以增加皮瓣的靜脈回流[6]；本組皮瓣蒂部長8～15 cm，平均10 cm。皮瓣切開后將皮瓣深筋膜及攜帶肌膜與真皮層暫時間斷縫合，以防皮瓣分離牽拉損傷血管，影響皮瓣血供。切取皮瓣帶蒂明道移位修復創面，本組3例皮瓣較厚，將皮瓣遠端及周邊修薄成真皮下血管網皮瓣。本組皮瓣切取范圍：較大皮瓣為6 cm × 4 cm～8 cm × 3 cm ，較小皮瓣為3.0 cm × 2.5 cm ～5.0 cm × 3.0 cm。本組3例皮瓣寬度＞ 5 cm，其供區予以同側大腿前內側皮片游離植皮修復；其余皮瓣寬度均＜ 5 cm，供區經皮下充分游離后直接拉攏縫合。4例合并掌骨骨折者均急診行克氏針固定，皮瓣移位時注意骨縫間徹底沖洗，避免壞死組織及分泌物殘留。肌腱損傷一期行Kessler縫合。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，室溫保持22～25℃或40～60 W側照燈局部持續照射7～10 d，照射距離30～40 cm[7]。術后2周拆線后開始手指、腕、肘及肩關節功能鍛煉。合并骨折者術后延遲1周行功能鍛煉，定期復查X線片觀察骨痂生長情況，確定骨折愈合后拔出克氏針。
2 結果
術后本組皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均20個月。皮瓣色澤、質地好；其中3例皮瓣外形稍臃腫，于術后3～6個月行皮瓣修薄術；其余皮瓣外形良好。6個月后皮瓣均恢復保護性感覺，末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺為10～14 mm，平均12 mm。X線片復查示骨折均臨床愈合，愈合時間2～4個月，平均3個月。末次隨訪時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[8]評定手指功能：獲優10例，良2例。見圖 2。
3 討論
通過總結近年采用骨間背側動脈逆行島狀皮瓣移位修復手部創面的臨床經驗，我們認為該皮瓣具有血管解剖恒定、并發癥少、手術操作簡便等特點，但不能一期修復手部多處創面。雖然有研究報道骨間背側動脈皮支血管存在一定變異，但在中間1/3的前臂骨間背側動脈解剖變異甚少[9-10]。為此我們根據骨間背側動脈有多個分支支配前臂外側皮膚，并且分支血管口徑較粗[11-12]的解剖特點，設計以骨間背側動脈穿支為蒂的分葉皮瓣，以期達到同時修復多處創面的目的。
3.1 骨間背側分葉皮瓣優缺點及適應證
優點：① 與傳統單葉皮瓣相比，該分葉皮瓣設計更靈活。可首先根據創面形狀及大小設計兩個單葉皮瓣，然后串聯成雙葉皮瓣修復創面；并根據創面距離靈活設計皮瓣切取方法，以利其帶蒂移位。② 對于多處創面，尤其是兩個創面較分散時，采用單葉皮瓣修復時切取面積較大，會造成皮瓣浪費，而雙葉皮瓣可根據創面形狀確定切取面積，避免浪費，且切取面積也較單葉皮瓣擴大。③ 皮瓣較厚時可將遠端及周邊修薄成真皮下血管網皮瓣，改善皮瓣外觀。本組3例患者經術中修薄后，皮瓣外觀較好。④ 患者術后第2天即可進行患肢功能鍛煉，避免術后肌腱粘連，為早期康復訓練奠定良好基礎。⑤ 由于供區在前臂尺背側，皮膚質地、色澤與手背部相似[13]，此外術后供區可直接縫合，對伏案工作者影響小。⑥ 該皮瓣以骨間背側血管逆行供血，保留了手部尺、橈動脈，最大程度保留手部血供。但分葉皮瓣手術時間較單葉皮瓣長是其缺點。
適應證：① 手背部血管彈性條件好，無明顯動脈粥樣硬化、脈管炎等血管疾病；不吸煙或吸煙少（＜ 20 支 / d）者；② 手背部兩處皮膚軟組織缺損、肌腱及骨外露面積較大，單一皮瓣修復供區不能直接縫合者；③ 供區無皮膚及血管損傷史。骨間背側動脈穿支缺乏或變異者不能選擇該皮瓣。
3.2 注意事項
① 因骨間背側動脈穿支存在一定變異[14]，術前可采用彩色超聲多普勒血流探測儀明確穿支穿出點，根據血流信號初步估計穿支血管口徑，根據穿支穿出點與創面的距離設計皮瓣。術前若有條件可行選擇性血管造影，了解骨間背側動脈穿支及遠端血管吻合情況。
② 手術時按尺側、近側、橈側順序操作，盡可能避免損傷穿支[15]。根據前臂中遠段神經與血管解剖學特點[16]，骨間后神經位于骨間背側動脈的橈側，首先于尺側分離皮瓣可避免損傷該神經；在分離血管及神經時注意保護神經，如遇神經與穿支騎跨時，不能切斷神經，可將近端穿支解剖至骨間背側動脈起始部，在皮瓣移位后，將該血管與受區動脈吻合。在分離腕背穿支時盡可能保留穿支，以免皮瓣逆行血供不足。術中明確骨間背側動脈穿支分型，選擇近心端粗大穿支為分葉皮瓣穿支，保留主干為分葉瓣旋轉點，再次精確設計雙葉皮瓣形狀、大小。若術中發現分葉皮瓣遠端皮瓣穿支血管較細時，在不影響皮瓣旋轉的同時可以保留皮下深筋膜層，以增加遠端皮瓣血供。
③ 術前嚴格檢查，供區瘢痕及放射性損傷、術區有手術操作史者不能作為供區[17]，旋轉點處皮膚損傷時及逆行供血吻合支損傷時，也不能采用該皮瓣。術后注意皮瓣蒂部血腫卡壓，皮瓣蒂部通暢引流，術后抬高患肢以利腫脹消退。
④ 皮瓣蒂部切取時，僅需攜帶1～3 cm寬皮條及2～3 cm寬的軟組織筋膜蒂。如果筋膜保留過寬，易導致蒂部臃腫受壓，影響皮瓣蒂部旋轉。
綜上述，采用前臂骨間背側動脈穿支分葉皮瓣可一期修復手背部或腕部兩處創面。充分認識皮瓣穿支血管臨床分型及變異情況，遵循正確手術操作順序及穿支血管無創分離，保持皮瓣移位后蒂部松弛，有助于提高手術成功率，改善手術效果。
