引用本文： 胡鵬, 唐修俊, 魏在榮, 王達利, 孫廣峰, 王寶云, 昝欽. 前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復手腕部創面的臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 491-494. doi: 10.7507/1002-1892.20140110 復制
對于合并肌腱、血管、神經、骨骼外露的手腕部創面，臨床修復方法較多，但均有一定不足。其中胸腹部帶蒂皮瓣修復術后需固定3周以上，并二次手術斷蒂[1]，且皮瓣外形臃腫；橈、尺動脈皮瓣修復需犧牲1 條主干血管橈動脈[2]，影響肢端血供，且只有1條血管時不能使用；游離皮瓣修復對術者顯微外科技術要求較高、風險大，基層醫院不易開展[3]。骨間背側皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣是修復此類損傷的較好方式，但若供區局部條件或受區情況不能應用以上皮瓣時，可選擇橈動脈鏈狀供血皮瓣 [4-8]。2010年3月－2013年3月，我們應用前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復手腕部創面24例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女9例；年齡19～54歲，平均37歲。致傷原因：外傷22例，其中機器絞榨傷9例，交通事故傷5例，重物壓傷5例，銳器刺傷1例，電擊傷2例；病程2～20 d，平均11 d。前臂惡性腫瘤切除后2例，其中右前臂黏液脂肪肉瘤1例，左前臂鱗狀細胞癌1例；病程7 d及3個月。創面位于左側9例，右側15例。手部背側13例，掌側3例，腕部6例，前臂2例。皮膚軟組織缺損范圍為4.5 cm × 4.0 cm～10.0 cm × 7.5 cm。均伴骨及肌腱外露。合并掌骨骨折4例，尺、橈骨遠端骨折3例；肌腱損傷14例。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
本組均選擇同側橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣。術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀于橈骨莖突上5～7 cm處探測橈動脈腕上穿支血管點[9]并標記，以該點為皮瓣蒂部旋轉點，橈動脈體表投影為軸線。皮瓣遠端不超過肘部橫紋處、向軸線兩側設計皮瓣，面積較受區創面大10%～20%。
1.2.2 皮瓣切取及修復
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位，上肢上止血帶后手術。外傷患者徹底清創，掌骨骨折復位后克氏針固定2例，掌骨鋼板內固定2例；尺、橈骨骨折復位后外固定支架固定2例，克氏針固定1例；肌腱損傷行Kessler法吻合修復；腫瘤患者徹底切除腫塊。于穿支點尺側切開皮膚、皮下組織及筋膜層，向橈側掀開探查穿支血管，進一步確定穿支口徑及走行能滿足皮瓣設計范圍，以及穿支血管可翻轉角度。根據皮瓣設計切開皮瓣周緣，于筋膜與肌膜間隙分離皮瓣，完整保留肌膜及腱膜，將頭靜脈及其屬支保留在筋膜蒂中。皮瓣蒂部僅攜帶1.0～2.5 cm寬皮條及2～4 cm寬軟組織筋膜蒂。皮瓣蒂部旋轉點的穿支血管不必顯露分離，以免影響蒂部周圍血管網。確定皮瓣血運良好后，切開皮瓣與創面邊緣連線皮膚，皮瓣旋轉后修復創面（圖 1）。本組皮瓣切取范圍為6.0 cm × 4.0 cm～20.0 cm × 8.5 cm。皮下放置引流條。供區創面皮下游離后直接縫合4例，取下腹部全厚皮片游離移植修復6例，大腿斷層皮片修復14例。
圖1
皮瓣切取示意圖 1：橈動脈 2：腕上穿支點 3：橈骨莖突部穿支點 4：鼻煙窩穿支點 5：腕上穿支蒂鏈狀供血皮瓣
Figure1.
Schematic diagram of flap 1: Radial artery 2: Point of superior wrist perforator 3: Point of radius styloid process perforator 4: Point of snuff fossa perforator 5: Superior wrist perforator flap of the radial artery catena-form blood supply
1.3 術后處理
術后常規抗凝、抗痙攣、抗感染治療，12～14 d拆線。術后1周行手指、腕及肘關節功能鍛煉，預防關節僵硬；伴骨折者待骨折線模糊后開始功能鍛煉。骨折愈合后拔除克氏針及去除外固定支架。
2 結果
術后1例切取面積達20 cm × 8 cm的皮瓣，遠端邊緣發生部分壞死，經換藥后愈合；其余皮瓣均成活，創面均Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均20個月。皮瓣色澤、質地好，外形可。術后6個月皮瓣均恢復保護性感覺，兩點辨別覺為11～14 mm，平均12 mm。隨訪期間皮瓣無破潰發生。末次隨訪時，按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[10]評定：獲優19例，良4例，可1例。見圖 2。
圖2
患者，男，42歲，右腕部機器絞榨傷致皮膚軟組織缺損伴橈骨遠端骨折 ? 術前創面及皮瓣設計 ? 術中皮瓣切取 箭頭示橈動脈肌皮穿支 ? 術中皮瓣顯露 綠箭頭示橈動脈主干，黃箭頭示橈動脈穿支 ? 掀起皮瓣及創面擴創后見肌腱（黃箭頭）及骨（綠箭頭）斷端 ? 術后即刻 ? 術后6個月皮瓣外觀
Figure2.
A 42-year-old male patient with defect and distal radial fracture ? Wound and flap design before operation ? Intraoperative flap harvesting Arrow indicated the radial artery perforator of skin and muscle ? The flap emerged during the operation Green arrow indicated the trunk of the radial artery,yellow arrow indicated the perforating branch of radial artery ? The broken ends of tendon (yellow arrow) and bone (green arrow) emerged after flap raise and debridement ? Appearance of donor and recipient sites at immediate after operation ? Appearance of flap at 6 months after operation
3 討論
3.1 皮瓣的解剖學基礎
前臂遠側有多源性供血的解剖學結構，動脈穿支經肌間隔、肌間隙或直接穿出至筋膜和皮膚，構成6條吻合筋膜血管叢：前外側血管叢、前內側血管叢、后外側血管叢、后內側血管叢、橈側緣血管叢、尺側緣血管叢。其中橈側緣血管叢以橈側緣為軸，由腕上穿支、橈骨莖突部穿支、鼻煙窩穿支和橈動脈腕部皮支穿支的分支構成[11]。上述橈動脈的穿支血管穿出深筋膜后，在深筋膜層內相互交織形成血管叢，既有橫向走行又有縱向走行，其中縱向走行血管叢相互連接形成縱向的鏈狀血供[12]。同時皮下組織中的橈神經淺支、前臂外側皮神經和頭靜脈也是縱向走行，相鄰穿支動脈在皮神經周圍相互吻合形成縱向的鏈式營養血管叢[13-14]。以其中任一穿支為蒂，切斷其他穿支，制備橈動脈穿支鏈狀供血皮瓣，即可滿足上述血管網營養范圍的皮膚軟組織血供。
3.2 本術式優缺點及適應證
優點：① 前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣屬于穿支皮瓣，不犧牲橈動脈，不損傷手部血供，符合“皮瓣精細化、微創化”原則[15]；② 皮瓣質地、顏色與受區相似；③ 皮瓣血管恒定，穿支較粗大，切取簡便，無需顯微外科技術，且成活率高；④ 切取皮瓣時可攜帶前臂外側皮神經，制備感覺皮瓣；⑤ 遠端尺、橈動脈吻合網破壞時，該皮瓣仍能使用；⑥ 因橈動脈穿支存在橫向及縱向吻合網，故可根據創面形狀靈活設計皮瓣形狀[16]。缺點：① 該皮瓣蒂相對較短、切取范圍有限，修復手部遠端創面較困難；② 供區位于前臂橈外側，對前臂外觀有一定影響。
對于皮瓣供區及皮瓣旋轉點處組織無挫傷者均可考慮采用該皮瓣，但對于創面較大、皮瓣切取較長以及掌指關節以遠創面，建議不使用該皮瓣。本組1例采用長20 cm的皮瓣修復后，因遠端血供欠佳，發生邊緣部分壞死，經換藥后愈合。此外，對于有長期吸煙史及年齡＞ 60歲患者，由于穿支血管條件較差，應慎重選擇該皮瓣。
3.3 手術注意事項
① 皮瓣設計時應用彩色超聲多普勒血流探測儀探測橈動脈穿支點并標記。② 皮瓣切取時應在止血帶充氣止血下進行，以保證術野清晰，避免誤傷穿支血管。③ 為確保不損傷豐富的深筋膜上血管網，保證皮瓣遠端成活，皮瓣切取的解剖平面應在深筋膜下。同時，可將皮瓣內的前臂外側皮神經及其筋膜包含在皮瓣內，制成帶皮神經營養血管網的筋膜皮瓣，為皮瓣增加一套血供，保證皮瓣成活。④ 對皮瓣是否保留頭靜脈，尚存在不同觀點[17]。本組在切取皮瓣時將頭靜脈及其屬支保留在筋膜蒂中，以增加皮瓣靜脈回流。但我們認為如皮瓣切取后靜脈明顯充盈，則應將其蒂部靜脈分離結扎，以免頭靜脈靜脈血回流壓力超過動脈血供壓力而發生皮瓣明顯腫脹，甚至壞死。⑤ 為避免損傷蒂部周圍血管網，皮瓣蒂部的旋轉點不必仔細解剖。⑥ 皮瓣切取時蒂部攜帶皮條，以便作明道移位，同時將皮條與周圍組織縫合，以保持蒂部寬松，避免張力過大引起蒂部卡壓[18]。
對于合并肌腱、血管、神經、骨骼外露的手腕部創面，臨床修復方法較多，但均有一定不足。其中胸腹部帶蒂皮瓣修復術后需固定3周以上，并二次手術斷蒂[1]，且皮瓣外形臃腫；橈、尺動脈皮瓣修復需犧牲1 條主干血管橈動脈[2]，影響肢端血供，且只有1條血管時不能使用；游離皮瓣修復對術者顯微外科技術要求較高、風險大，基層醫院不易開展[3]。骨間背側皮瓣、尺動脈腕上皮支皮瓣是修復此類損傷的較好方式，但若供區局部條件或受區情況不能應用以上皮瓣時，可選擇橈動脈鏈狀供血皮瓣 [4-8]。2010年3月－2013年3月，我們應用前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣修復手腕部創面24例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女9例；年齡19～54歲，平均37歲。致傷原因：外傷22例，其中機器絞榨傷9例，交通事故傷5例，重物壓傷5例，銳器刺傷1例，電擊傷2例；病程2～20 d，平均11 d。前臂惡性腫瘤切除后2例，其中右前臂黏液脂肪肉瘤1例，左前臂鱗狀細胞癌1例；病程7 d及3個月。創面位于左側9例，右側15例。手部背側13例，掌側3例，腕部6例，前臂2例。皮膚軟組織缺損范圍為4.5 cm × 4.0 cm～10.0 cm × 7.5 cm。均伴骨及肌腱外露。合并掌骨骨折4例，尺、橈骨遠端骨折3例；肌腱損傷14例。
1.2 手術方法
1.2.1 皮瓣設計
本組均選擇同側橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣。術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀于橈骨莖突上5～7 cm處探測橈動脈腕上穿支血管點[9]并標記，以該點為皮瓣蒂部旋轉點，橈動脈體表投影為軸線。皮瓣遠端不超過肘部橫紋處、向軸線兩側設計皮瓣，面積較受區創面大10%～20%。
1.2.2 皮瓣切取及修復
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取平臥位，上肢上止血帶后手術。外傷患者徹底清創，掌骨骨折復位后克氏針固定2例，掌骨鋼板內固定2例；尺、橈骨骨折復位后外固定支架固定2例，克氏針固定1例；肌腱損傷行Kessler法吻合修復；腫瘤患者徹底切除腫塊。于穿支點尺側切開皮膚、皮下組織及筋膜層，向橈側掀開探查穿支血管，進一步確定穿支口徑及走行能滿足皮瓣設計范圍，以及穿支血管可翻轉角度。根據皮瓣設計切開皮瓣周緣，于筋膜與肌膜間隙分離皮瓣，完整保留肌膜及腱膜，將頭靜脈及其屬支保留在筋膜蒂中。皮瓣蒂部僅攜帶1.0～2.5 cm寬皮條及2～4 cm寬軟組織筋膜蒂。皮瓣蒂部旋轉點的穿支血管不必顯露分離，以免影響蒂部周圍血管網。確定皮瓣血運良好后，切開皮瓣與創面邊緣連線皮膚，皮瓣旋轉后修復創面（圖 1）。本組皮瓣切取范圍為6.0 cm × 4.0 cm～20.0 cm × 8.5 cm。皮下放置引流條。供區創面皮下游離后直接縫合4例，取下腹部全厚皮片游離移植修復6例，大腿斷層皮片修復14例。
圖1
皮瓣切取示意圖 1：橈動脈 2：腕上穿支點 3：橈骨莖突部穿支點 4：鼻煙窩穿支點 5：腕上穿支蒂鏈狀供血皮瓣
Figure1.
Schematic diagram of flap 1: Radial artery 2: Point of superior wrist perforator 3: Point of radius styloid process perforator 4: Point of snuff fossa perforator 5: Superior wrist perforator flap of the radial artery catena-form blood supply
1.3 術后處理
術后常規抗凝、抗痙攣、抗感染治療，12～14 d拆線。術后1周行手指、腕及肘關節功能鍛煉，預防關節僵硬；伴骨折者待骨折線模糊后開始功能鍛煉。骨折愈合后拔除克氏針及去除外固定支架。
2 結果
術后1例切取面積達20 cm × 8 cm的皮瓣，遠端邊緣發生部分壞死，經換藥后愈合；其余皮瓣均成活，創面均Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均20個月。皮瓣色澤、質地好，外形可。術后6個月皮瓣均恢復保護性感覺，兩點辨別覺為11～14 mm，平均12 mm。隨訪期間皮瓣無破潰發生。末次隨訪時，按照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[10]評定：獲優19例，良4例，可1例。見圖 2。
圖2
患者，男，42歲，右腕部機器絞榨傷致皮膚軟組織缺損伴橈骨遠端骨折 ? 術前創面及皮瓣設計 ? 術中皮瓣切取 箭頭示橈動脈肌皮穿支 ? 術中皮瓣顯露 綠箭頭示橈動脈主干，黃箭頭示橈動脈穿支 ? 掀起皮瓣及創面擴創后見肌腱（黃箭頭）及骨（綠箭頭）斷端 ? 術后即刻 ? 術后6個月皮瓣外觀
Figure2.
A 42-year-old male patient with defect and distal radial fracture ? Wound and flap design before operation ? Intraoperative flap harvesting Arrow indicated the radial artery perforator of skin and muscle ? The flap emerged during the operation Green arrow indicated the trunk of the radial artery,yellow arrow indicated the perforating branch of radial artery ? The broken ends of tendon (yellow arrow) and bone (green arrow) emerged after flap raise and debridement ? Appearance of donor and recipient sites at immediate after operation ? Appearance of flap at 6 months after operation
3 討論
3.1 皮瓣的解剖學基礎
前臂遠側有多源性供血的解剖學結構，動脈穿支經肌間隔、肌間隙或直接穿出至筋膜和皮膚，構成6條吻合筋膜血管叢：前外側血管叢、前內側血管叢、后外側血管叢、后內側血管叢、橈側緣血管叢、尺側緣血管叢。其中橈側緣血管叢以橈側緣為軸，由腕上穿支、橈骨莖突部穿支、鼻煙窩穿支和橈動脈腕部皮支穿支的分支構成[11]。上述橈動脈的穿支血管穿出深筋膜后，在深筋膜層內相互交織形成血管叢，既有橫向走行又有縱向走行，其中縱向走行血管叢相互連接形成縱向的鏈狀血供[12]。同時皮下組織中的橈神經淺支、前臂外側皮神經和頭靜脈也是縱向走行，相鄰穿支動脈在皮神經周圍相互吻合形成縱向的鏈式營養血管叢[13-14]。以其中任一穿支為蒂，切斷其他穿支，制備橈動脈穿支鏈狀供血皮瓣，即可滿足上述血管網營養范圍的皮膚軟組織血供。
3.2 本術式優缺點及適應證
優點：① 前臂橈動脈腕上穿支鏈狀供血皮瓣屬于穿支皮瓣，不犧牲橈動脈，不損傷手部血供，符合“皮瓣精細化、微創化”原則[15]；② 皮瓣質地、顏色與受區相似；③ 皮瓣血管恒定，穿支較粗大，切取簡便，無需顯微外科技術，且成活率高；④ 切取皮瓣時可攜帶前臂外側皮神經，制備感覺皮瓣；⑤ 遠端尺、橈動脈吻合網破壞時，該皮瓣仍能使用；⑥ 因橈動脈穿支存在橫向及縱向吻合網，故可根據創面形狀靈活設計皮瓣形狀[16]。缺點：① 該皮瓣蒂相對較短、切取范圍有限，修復手部遠端創面較困難；② 供區位于前臂橈外側，對前臂外觀有一定影響。
對于皮瓣供區及皮瓣旋轉點處組織無挫傷者均可考慮采用該皮瓣，但對于創面較大、皮瓣切取較長以及掌指關節以遠創面，建議不使用該皮瓣。本組1例采用長20 cm的皮瓣修復后，因遠端血供欠佳，發生邊緣部分壞死，經換藥后愈合。此外，對于有長期吸煙史及年齡＞ 60歲患者，由于穿支血管條件較差，應慎重選擇該皮瓣。
3.3 手術注意事項
① 皮瓣設計時應用彩色超聲多普勒血流探測儀探測橈動脈穿支點并標記。② 皮瓣切取時應在止血帶充氣止血下進行，以保證術野清晰，避免誤傷穿支血管。③ 為確保不損傷豐富的深筋膜上血管網，保證皮瓣遠端成活，皮瓣切取的解剖平面應在深筋膜下。同時，可將皮瓣內的前臂外側皮神經及其筋膜包含在皮瓣內，制成帶皮神經營養血管網的筋膜皮瓣，為皮瓣增加一套血供，保證皮瓣成活。④ 對皮瓣是否保留頭靜脈，尚存在不同觀點[17]。本組在切取皮瓣時將頭靜脈及其屬支保留在筋膜蒂中，以增加皮瓣靜脈回流。但我們認為如皮瓣切取后靜脈明顯充盈，則應將其蒂部靜脈分離結扎，以免頭靜脈靜脈血回流壓力超過動脈血供壓力而發生皮瓣明顯腫脹，甚至壞死。⑤ 為避免損傷蒂部周圍血管網，皮瓣蒂部的旋轉點不必仔細解剖。⑥ 皮瓣切取時蒂部攜帶皮條，以便作明道移位，同時將皮條與周圍組織縫合，以保持蒂部寬松，避免張力過大引起蒂部卡壓[18]。
