引用本文： 鄒傳奇, 邱浩, 潘勇, 周躍, 初同偉. 一期經后路半椎體切除手術時機的選擇對脊柱矯形效果的影響. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 468-473. doi: 10.7507/1002-1892.20140106 復制
半椎體由一側椎體形成障礙所致，是先天性脊柱畸形中最常見類型；半椎體切除可直接去除致病因素，是先天性脊柱半椎體畸形理想的治療方法，但手術時機選擇一直存在爭議。現回顧分析2007年1月－2013年2月采用經后路半椎體切除植骨融合內固定術治療的36例先天性脊柱半椎體畸形患者，根據年齡分為3組，比較不同年齡段手術對矯形效果的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡5～48歲，平均16.8歲；根據年齡[1]分為≤10歲7例（A組），10～20歲22例（B組），＞ 20歲7例（C組）。患者均以脊柱側后凸畸形為首診原因。
A組：男4例，女3例；年齡5～10歲，平均8.4歲。單個半椎體5例，分別位于T10、T11、T12、L1、L3；2 個半椎體1例，位于T8、9；3個半椎體1例，位于T2、T5、L3。完全分節性半椎體4例，部分分節性半椎體2例，未分節1例。伴明顯剃刀背畸形1例。1例患者C2～7、T2、T3、T4蝶形椎，左1～4后肋起始部融合畸形。
B組：男16例，女6例；年齡11～18歲，平均14.8歲。單個半椎體17例，分別位于T4、T11各1例，T6 2例，T12、L1、L3各3例，L2、L4各2例；2個半椎體4例，分別位于T4、5，T6、T8，T11、12，T11、L3；3個半椎體1例，位于T8、T11、L1。完全分節性半椎體12例，部分分節性半椎體7例，未分節3例。S形脊柱畸形8例，明顯剃刀背畸形6例。
C組：男2例，女5例；年齡23～48歲，平均31.7歲。均為單個半椎體，分別位于T8、L1各1例，L2 2例，L3 3例。完全分節性半椎體5例，部分分節性半椎體1 例，未分節1例。伴明顯剃刀背畸形1例。L5、S1、2隱性脊柱裂1例。
除1例B組患者為單純后凸畸形外，余均為側后凸畸形伴結構性或嚴重的非結構性代償彎。所有患者入院后常規行脊柱全長X線片（包括左右 Bending 像）、MRI、CT 及三維重建檢查，確定融合范圍。3組患者性別、半椎體節段、類型、合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
患者于全麻后取俯臥位，行胸腰部后正中縱行直切口，切開皮膚及皮下深筋膜，根據術前確定的融合范圍顯露后方關節突和部分肋骨等結構。于C臂X線機透視下，在半椎體上、下椎體兩側植入長短適宜的椎弓根螺釘。切除半椎體椎板，保護神經根及硬膜，對于完全分節性游離半椎體直接完整切除；對于部分分節性及未分節半椎體，采用楔形切除，將半椎體用骨刀切成碎片后取出，充分切除半椎體上、下終板。然后將連接棒預彎后植入左、右側，通過旋棒、凸側加壓、凹側撐開矯正脊柱側后凸畸形。術中透視確定矯形滿意后，擰緊螺釘。反復沖洗創口，于骶脊肌深面置入負壓引流管，于切口下方穿出皮外，逐層關閉創口。無菌紗布、敷料包扎切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后應用抗生素、脫水劑等，引流量＜ 10 mL/24 h時拔除引流管。術后2周拆線，拆線后佩戴支具3～6 個月后下床活動。
術前、術后即刻及末次隨訪時各組攝脊柱全長正側位X線片，測量并記錄半椎體所致側凸Cobb角、后凸Cobb角、C7鉛垂線（C7 plumb line-center sacral vertical line，C7PL-CSVL），分別計算術后即刻改善率（與術前比較）和末次隨訪改善率（與術前比較）。觀察脊柱外形、雙肩、雙髖平衡情況以及內固定物位置和矯形維持情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；不同年齡組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組短節段固定融合4例，固定4個節段2例，5 個節段1例；B組患者固定2個節段4例、4個節段4 例、5個節段4例、6個節段2例、7個節段3例、10個節段2例、11個節段2例、12個節段1例；C組患者固定4個節段2例，5個節段3例，6個節段1例，12個節段1例。固定節段B、C組明顯多于A組（P＜ 0.05），B、C組間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。手術時間A組少于C組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），A、B組間及B、C組間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。術中出血量B、C組顯著高于A組（P＜ 0.05），B、C組間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。
表1
各組手術時間、術中出血量及固定節段比較（術后患者切口均Ⅰ期愈合。36例均獲隨訪，隨訪時間7～62個月，平均31.3個月。隨訪期間無椎弓根切割、釘棒斷裂、假關節形成等并發癥發生。末次隨訪時31例患者雙肩、雙髖達平衡狀態；B組3例患者雙肩稍傾斜，A、C組各1例患者雙髖未達平衡狀態。見圖 1。
圖1
A組患兒，女，8歲，先天性T12半椎體，脊柱側、后凸畸形 術前正側位X線片示側凸Cobb角34.5°、后凸 Cobb 角 48.6° 術前CT三維重建示半椎體 術后即刻正側位X線片示側凸 Cobb 角9.2°、后凸 Cobb 角 10.4° 術后2年取出內固定物后正側位X線片示側凸Cobb角13.3°、后凸Cobb角28°
Figure1.
An 8-year-old girl with congenital scoliosis and hemivertebra at T12 Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films,showing that the scoliosis Cobb angle was 34.5°,and the kyphosis Cobb angle was 48.6° Preoperative CT three-dimensional reconstruction,showing the hemivertebra Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation,showing that the scoliosis Cobb angle was 9.2°,and the kyphosis Cobb angle was 10.4° Anteroposterior and lateral X-ray films at postoperative 2 years after the internal fixation was removed,showing that the scoliosis Cobb angle was 13.3°,and kyphosis Cobb angle was 28°
組內比較：3組組內術后即刻及末次隨訪時側凸Cobb角、C7PL-CSVL、后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后即刻與末次隨訪間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。末次隨訪時，A、C組側凸Cobb角改善率，B、C組后凸Cobb角改善率及A組C7PL-CSVL改善率與術后即刻比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），其余組內比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。組間比較：術前及術后即刻，各組間側凸Cobb角、C7PL-CSVL、后凸 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。除末次隨訪時側凸Cobb角B組大于C組，后凸Cobb角術后即刻矯正率A、C組大于B組，后凸Cobb角末次隨訪矯正率B組小于C組，C7PL-CSVL術后即刻矯正率A組大于B組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）外，其余各組間比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 2～4。
表2
各組各時間點側凸Cobb角及改善率比較（
表3
各組各時間點后凸Cobb角及改善率比較（
表4
各組各時間點C7PL-CSVL及改善率比較（3 討論
脊柱半椎體畸形為椎體形成障礙所致，是導致先天性脊柱側、后凸畸形最常見的原因，占先天性脊柱畸形的46%[2]。先天性脊柱半椎體畸形在患者青春期（女孩從11～12周歲至17～18周歲，男孩從13～14周歲至18～20周歲）發展最為迅速，一般年齡在11～19歲，并可導致軀干平衡失調，中后期可有脊髓或神經損傷，并出現雙下肢麻木、疼痛，大小便功能障礙等，嚴重者可導致心肺功能不全。脊柱半椎體畸形由于脊柱畸形生長，導致患者生長發育受限，剃刀背畸形，雙肩、雙髖不平，斜頸，雙下肢不等長，站立不穩等。先天性脊柱半椎體畸形常伴有椎體楔形變、隱性脊柱裂、脊髓空洞癥、肋骨發育障礙或發育畸形、缺失等。
一期經后路半椎體切除直接去除致畸因素，通過椎弓根螺釘固定達到矯形目的。但手術時機的選擇存在很大爭議，尚無統一觀點。Zhu等[3]通過對60例2～18歲經后路半椎體切除椎弓根螺釘固定患者長期隨訪，各個年齡段冠狀面及矢狀面均達到了較好矯形。但國內外大多文獻[4-14]支持在4～5歲后進行手術矯形最為合適，且手術時機越早，矯形效果越好；4歲以下的患兒骨質較軟且受內固定器械的限制，手術難度及風險較大；而4～5歲后椎弓根已發育完全，能夠耐受椎弓根釘固定，并達到堅強的內固定效果，可維持較好矯形。有文獻報道在5歲以前行手術治療能達到較好矯形，并可采用短節段固定融合，保留更多活動度，對脊椎生長影響較小[15-19]。矯形手術應在結構性代償彎形成前進行，特別是對預期畸形將會加重的患者，手術越早進行越好[20]；在骨發育成熟前進行手術治療，可避免再次出現脊柱畸形[21]。Yaszay等[22]通過比較3種手術方式（經后路半椎體切除內固定、原位融合、只融合不切除）的矯形效果，提出早期經后路半椎體切除能夠取得較好的矯形效果。
本研究患兒在幼兒時即發現后背包塊數年，但在此期間側、后凸畸形癥狀未明顯加重；青春期后脊柱快速增長，畸形加重明顯，這可能是大多患者集中在10～20歲的原因。分組比較3個年齡段術前、術后即刻及末次隨訪時數據，B組側凸Cobb角、A組后凸Cobb角矯正丟失較多（P＜ 0.05），C組術后即刻和末次隨訪時后凸Cobb角改善率明顯優于B組（P＜ 0.05）；A組C7PL-CSVL術后即刻改善率明顯優于B組（P＜ 0.05），末次隨訪時A、B、C組患者軀干平衡均得到較好矯正。B組患者術后即刻及末次隨訪出現較大差異的原因可能是由于脊柱處于生長時期，行矯形手術后因患者脊柱生長導致矯正丟失。手術時間、術中出血量及固定節段隨著年齡增長而增多，手術時間A組明顯短于C組（P＜ 0.05），術中出血量及固定節段A組明顯少于B、C組（P＜ 0.05）。可能原因是，患者年齡越大，脊柱側、后凸畸形越嚴重，非結構性代償彎向著結構性代償彎發展，脊柱的柔韌性變差，矯形越發困難，手術時間必定延長，術中失血會更多，固定節段也會隨畸形嚴重程度和僵硬程度增多，最終導致脊柱活動度降低，并增加患者的醫療費用和手術風險。
綜上述，對于半椎體所致先天性脊柱側、后凸畸形，采用經后路一期半椎體切除是安全有效的。對于先天性脊柱半椎體畸形患者，應在10歲之前，特別是在形成結構性代償彎及脊柱僵硬前進行手術治療，可縮短手術時間及固定節段，減少術中出血，對脊柱的生長、活動影響相對較小，矯形效果也較好。
半椎體由一側椎體形成障礙所致，是先天性脊柱畸形中最常見類型；半椎體切除可直接去除致病因素，是先天性脊柱半椎體畸形理想的治療方法，但手術時機選擇一直存在爭議。現回顧分析2007年1月－2013年2月采用經后路半椎體切除植骨融合內固定術治療的36例先天性脊柱半椎體畸形患者，根據年齡分為3組，比較不同年齡段手術對矯形效果的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者年齡5～48歲，平均16.8歲；根據年齡[1]分為≤10歲7例（A組），10～20歲22例（B組），＞ 20歲7例（C組）。患者均以脊柱側后凸畸形為首診原因。
A組：男4例，女3例；年齡5～10歲，平均8.4歲。單個半椎體5例，分別位于T10、T11、T12、L1、L3；2 個半椎體1例，位于T8、9；3個半椎體1例，位于T2、T5、L3。完全分節性半椎體4例，部分分節性半椎體2例，未分節1例。伴明顯剃刀背畸形1例。1例患者C2～7、T2、T3、T4蝶形椎，左1～4后肋起始部融合畸形。
B組：男16例，女6例；年齡11～18歲，平均14.8歲。單個半椎體17例，分別位于T4、T11各1例，T6 2例，T12、L1、L3各3例，L2、L4各2例；2個半椎體4例，分別位于T4、5，T6、T8，T11、12，T11、L3；3個半椎體1例，位于T8、T11、L1。完全分節性半椎體12例，部分分節性半椎體7例，未分節3例。S形脊柱畸形8例，明顯剃刀背畸形6例。
C組：男2例，女5例；年齡23～48歲，平均31.7歲。均為單個半椎體，分別位于T8、L1各1例，L2 2例，L3 3例。完全分節性半椎體5例，部分分節性半椎體1 例，未分節1例。伴明顯剃刀背畸形1例。L5、S1、2隱性脊柱裂1例。
除1例B組患者為單純后凸畸形外，余均為側后凸畸形伴結構性或嚴重的非結構性代償彎。所有患者入院后常規行脊柱全長X線片（包括左右 Bending 像）、MRI、CT 及三維重建檢查，確定融合范圍。3組患者性別、半椎體節段、類型、合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
患者于全麻后取俯臥位，行胸腰部后正中縱行直切口，切開皮膚及皮下深筋膜，根據術前確定的融合范圍顯露后方關節突和部分肋骨等結構。于C臂X線機透視下，在半椎體上、下椎體兩側植入長短適宜的椎弓根螺釘。切除半椎體椎板，保護神經根及硬膜，對于完全分節性游離半椎體直接完整切除；對于部分分節性及未分節半椎體，采用楔形切除，將半椎體用骨刀切成碎片后取出，充分切除半椎體上、下終板。然后將連接棒預彎后植入左、右側，通過旋棒、凸側加壓、凹側撐開矯正脊柱側后凸畸形。術中透視確定矯形滿意后，擰緊螺釘。反復沖洗創口，于骶脊肌深面置入負壓引流管，于切口下方穿出皮外，逐層關閉創口。無菌紗布、敷料包扎切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后應用抗生素、脫水劑等，引流量＜ 10 mL/24 h時拔除引流管。術后2周拆線，拆線后佩戴支具3～6 個月后下床活動。
術前、術后即刻及末次隨訪時各組攝脊柱全長正側位X線片，測量并記錄半椎體所致側凸Cobb角、后凸Cobb角、C7鉛垂線（C7 plumb line-center sacral vertical line，C7PL-CSVL），分別計算術后即刻改善率（與術前比較）和末次隨訪改善率（與術前比較）。觀察脊柱外形、雙肩、雙髖平衡情況以及內固定物位置和矯形維持情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；不同年齡組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組短節段固定融合4例，固定4個節段2例，5 個節段1例；B組患者固定2個節段4例、4個節段4 例、5個節段4例、6個節段2例、7個節段3例、10個節段2例、11個節段2例、12個節段1例；C組患者固定4個節段2例，5個節段3例，6個節段1例，12個節段1例。固定節段B、C組明顯多于A組（P＜ 0.05），B、C組間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。手術時間A組少于C組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），A、B組間及B、C組間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。術中出血量B、C組顯著高于A組（P＜ 0.05），B、C組間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 1。
表1
各組手術時間、術中出血量及固定節段比較（術后患者切口均Ⅰ期愈合。36例均獲隨訪，隨訪時間7～62個月，平均31.3個月。隨訪期間無椎弓根切割、釘棒斷裂、假關節形成等并發癥發生。末次隨訪時31例患者雙肩、雙髖達平衡狀態；B組3例患者雙肩稍傾斜，A、C組各1例患者雙髖未達平衡狀態。見圖 1。
圖1
A組患兒，女，8歲，先天性T12半椎體，脊柱側、后凸畸形 術前正側位X線片示側凸Cobb角34.5°、后凸 Cobb 角 48.6° 術前CT三維重建示半椎體 術后即刻正側位X線片示側凸 Cobb 角9.2°、后凸 Cobb 角 10.4° 術后2年取出內固定物后正側位X線片示側凸Cobb角13.3°、后凸Cobb角28°
Figure1.
An 8-year-old girl with congenital scoliosis and hemivertebra at T12 Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films,showing that the scoliosis Cobb angle was 34.5°,and the kyphosis Cobb angle was 48.6° Preoperative CT three-dimensional reconstruction,showing the hemivertebra Anteroposterior and lateral X-ray films at immediate after operation,showing that the scoliosis Cobb angle was 9.2°,and the kyphosis Cobb angle was 10.4° Anteroposterior and lateral X-ray films at postoperative 2 years after the internal fixation was removed,showing that the scoliosis Cobb angle was 13.3°,and kyphosis Cobb angle was 28°
組內比較：3組組內術后即刻及末次隨訪時側凸Cobb角、C7PL-CSVL、后凸 Cobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后即刻與末次隨訪間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。末次隨訪時，A、C組側凸Cobb角改善率，B、C組后凸Cobb角改善率及A組C7PL-CSVL改善率與術后即刻比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），其余組內比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。組間比較：術前及術后即刻，各組間側凸Cobb角、C7PL-CSVL、后凸 Cobb 角比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。除末次隨訪時側凸Cobb角B組大于C組，后凸Cobb角術后即刻矯正率A、C組大于B組，后凸Cobb角末次隨訪矯正率B組小于C組，C7PL-CSVL術后即刻矯正率A組大于B組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）外，其余各組間比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表 2～4。
表2
各組各時間點側凸Cobb角及改善率比較（
表3
各組各時間點后凸Cobb角及改善率比較（
表4
各組各時間點C7PL-CSVL及改善率比較（3 討論
脊柱半椎體畸形為椎體形成障礙所致，是導致先天性脊柱側、后凸畸形最常見的原因，占先天性脊柱畸形的46%[2]。先天性脊柱半椎體畸形在患者青春期（女孩從11～12周歲至17～18周歲，男孩從13～14周歲至18～20周歲）發展最為迅速，一般年齡在11～19歲，并可導致軀干平衡失調，中后期可有脊髓或神經損傷，并出現雙下肢麻木、疼痛，大小便功能障礙等，嚴重者可導致心肺功能不全。脊柱半椎體畸形由于脊柱畸形生長，導致患者生長發育受限，剃刀背畸形，雙肩、雙髖不平，斜頸，雙下肢不等長，站立不穩等。先天性脊柱半椎體畸形常伴有椎體楔形變、隱性脊柱裂、脊髓空洞癥、肋骨發育障礙或發育畸形、缺失等。
一期經后路半椎體切除直接去除致畸因素，通過椎弓根螺釘固定達到矯形目的。但手術時機的選擇存在很大爭議，尚無統一觀點。Zhu等[3]通過對60例2～18歲經后路半椎體切除椎弓根螺釘固定患者長期隨訪，各個年齡段冠狀面及矢狀面均達到了較好矯形。但國內外大多文獻[4-14]支持在4～5歲后進行手術矯形最為合適，且手術時機越早，矯形效果越好；4歲以下的患兒骨質較軟且受內固定器械的限制，手術難度及風險較大；而4～5歲后椎弓根已發育完全，能夠耐受椎弓根釘固定，并達到堅強的內固定效果，可維持較好矯形。有文獻報道在5歲以前行手術治療能達到較好矯形，并可采用短節段固定融合，保留更多活動度，對脊椎生長影響較小[15-19]。矯形手術應在結構性代償彎形成前進行，特別是對預期畸形將會加重的患者，手術越早進行越好[20]；在骨發育成熟前進行手術治療，可避免再次出現脊柱畸形[21]。Yaszay等[22]通過比較3種手術方式（經后路半椎體切除內固定、原位融合、只融合不切除）的矯形效果，提出早期經后路半椎體切除能夠取得較好的矯形效果。
本研究患兒在幼兒時即發現后背包塊數年，但在此期間側、后凸畸形癥狀未明顯加重；青春期后脊柱快速增長，畸形加重明顯，這可能是大多患者集中在10～20歲的原因。分組比較3個年齡段術前、術后即刻及末次隨訪時數據，B組側凸Cobb角、A組后凸Cobb角矯正丟失較多（P＜ 0.05），C組術后即刻和末次隨訪時后凸Cobb角改善率明顯優于B組（P＜ 0.05）；A組C7PL-CSVL術后即刻改善率明顯優于B組（P＜ 0.05），末次隨訪時A、B、C組患者軀干平衡均得到較好矯正。B組患者術后即刻及末次隨訪出現較大差異的原因可能是由于脊柱處于生長時期，行矯形手術后因患者脊柱生長導致矯正丟失。手術時間、術中出血量及固定節段隨著年齡增長而增多，手術時間A組明顯短于C組（P＜ 0.05），術中出血量及固定節段A組明顯少于B、C組（P＜ 0.05）。可能原因是，患者年齡越大，脊柱側、后凸畸形越嚴重，非結構性代償彎向著結構性代償彎發展，脊柱的柔韌性變差，矯形越發困難，手術時間必定延長，術中失血會更多，固定節段也會隨畸形嚴重程度和僵硬程度增多，最終導致脊柱活動度降低，并增加患者的醫療費用和手術風險。
綜上述，對于半椎體所致先天性脊柱側、后凸畸形，采用經后路一期半椎體切除是安全有效的。對于先天性脊柱半椎體畸形患者，應在10歲之前，特別是在形成結構性代償彎及脊柱僵硬前進行手術治療，可縮短手術時間及固定節段，減少術中出血，對脊柱的生長、活動影響相對較小，矯形效果也較好。
