引用本文： 孟德福, 孫天威, 田融, 張學利, 胡煒, 賈宇濤. 頸后路單開門椎管成形術聯合椎間孔切開對預防術后C5神經根癱的影響. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 463-467. doi: 10.7507/1002-1892.20140105 復制
頸后路單開門椎管成形術是臨床治療多節段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、發育性頸椎管狹窄等疾病的主要方法，因其操作簡便、安全且效果肯定，在臨床上已被廣泛應用[1]。盡管大部分患者術后癥狀有明顯改善，但仍有部分患者發生頸部節段性神經根麻痹，其中最常見的是C5神經根麻痹，又稱C5神經根癱[2]。本研究通過回顧對照分析，比較單純行頸后路單開門椎管成形術以及行頸后路單開門椎管成形術聯合單側C4、5椎間孔切開術治療脊髓型頸椎病合并單側C4、5椎間孔狹窄對術后C5神經根癱的影響，為臨床術式選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 脊髓型頸椎病行單開門椎管成形術患者；② 術前頸椎正側位、雙斜位、屈伸位X線片，CT及MRI等影像學檢查顯示存在單側C4、5椎間孔狹窄，但無C5神經根癱臨床癥狀及體征者。其中C4、5椎間孔狹窄診斷標準：正側位X線片表現為椎間隙高度小于相鄰椎間隙高度，相應關節面致密，無骨質破壞及椎間隙消失；斜位X線片可見狹窄椎間隙高度明顯小于相鄰椎間隙高度，椎間孔上、下徑變小；CT示椎體后外緣的骨質增生、鉤椎關節骨質增生及骨贅形成，且增生骨向椎間孔內延伸，椎間孔比正常或對側狹窄30%以上；有椎間孔狹窄臨床癥狀者。
排除標準：① 神經根型頸椎病患者；② 術前徒手肌力檢測（MMT）評分三角肌和/或肱二頭肌肌力減弱低于3級（即上肢抬舉不能）；③ 術前影像學顯示兩側椎間孔皆狹窄者；④ 頸椎相關腫瘤及創傷。
2008年1月－2012年6月，共200例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方法不同分為2組，A組89例采用頸后路單開門椎管成形術聯合單側C4、5椎間孔切開術，B組111例單純行頸后路單開門椎管成形術。
1.2 一般資料
A組：男47例，女42例；年齡44～76歲，平均54歲。病程6～63個月，平均34個月。病變節段：雙節段16例，其中C3～5 5例，C4～6 11例；3個節段46例，其中C3～6 27例，C4～7 19例；4個節段27例，為C3～7。脊髓型頸椎病47例，發育性頸椎管狹窄29例，后縱韌帶骨化癥13例。
B組：男59例，女52例；年齡43～78歲，平均52歲。病程3～72個月，平均36個月。病變節段：雙節段21例，其中C3～5 8例，C4～6 13例；3個節段56例，其中C3～6 34例，C4～7 22例；4個節段34例，為C3～7。脊髓型頸椎病61例，發育性頸椎管狹窄32例，后縱韌帶骨化癥18例。
兩組患者主要臨床癥狀：四肢麻木無力、活動受限、走路有踏棉感。查體：肌張力增高、腱反射活躍或亢進、病理征陽性。影像學檢查示：頸椎生理曲度變直，各椎體邊緣骨質致密變尖突出，C4、5雙側鉤椎關節增生，椎間孔受壓變窄，同時相應椎管矢狀徑變窄。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段及疾病構成比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組頸后路單開門椎管成形術均由椎間孔狹窄一側向對側開門；如兩側均存在椎間孔狹窄，則從嚴重一側開門。患者于全麻下常規取后正中入路，分離頭夾肌間隙直接暴露至棘突，再于棘突兩邊骨膜下剝離顯露椎板，根據病變部位分離其上、下位椎間隙，使用高速磨鉆首先于開門側磨透全層椎板，然后于門軸側打磨椎板深至內層骨皮質，沿門軸將椎板緩慢完整掀起，術中應注意“開門”過程輕柔，避免門軸折斷。對于A組患者，椎板減壓成形后，于開門側在C4、5椎間孔用2 mm高速磨鉆開槽，先潛行磨掉上位椎體的部分下關節突，暴露下位椎體的上關節突后，再用磨鉆磨除部分上關節突，上、下關節突內側緣切除范圍≤50%；再用1～2 mm Kerrison咬骨鉗擴大切除范圍，從而將椎間孔后壁去除，徹底顯露C5神經根，解除對神經根的壓迫。術中如果存在嚴重的椎間孔狹窄（狹窄程度超過50%，本組37例）無法伸入咬骨鉗時，改用小而鋒利的刮匙刮開骨槽。然后分離C5神經根，使之不受腹側骨贅和神經周圍組織的粘連和壓迫。術中關節突切除范圍及神經根顯露范圍以暴露神經根至其不受椎間孔周圍組織壓迫、周圍松弛為度，減壓成功后可見神經根受壓形成的狹窄環得到松解或神經剝離子可在椎間孔內通過，即為神經根松弛標志。使用10號絲線將椎板固定在門軸側的小關節囊和椎旁肌上。將術中咬下的棘突修剪成小骨塊埋植于鉸鏈側，以增加開門后椎板的穩定性，放置引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后24～48 h拔除引流管。術后1周戴頸托下床活動，頸托佩戴6～8周，去除頸托后積極行頸后部肌肉等長收縮鍛煉。
術后1周及末次隨訪時均行X線片及CT檢查。術后患者一旦出現C5神經根癱，立即行頸椎MRI檢查，以排除硬膜外血腫；并給予甘露醇脫水治療，同時聯合應用甲潑尼龍（80 mg，每天1次）及神經營養藥物2周，頸部頸托制動，被動行肢體功能鍛煉等。術后C5神經根癱診斷標準[3]：術后新出現三角肌和/或肱二頭肌肌力減弱且MMT評分低于3級，伴上肢運動、感覺障礙，頸肩部疼痛，但并不伴任何脊髓癥狀惡化表現。
記錄兩組患者手術時間、術中出血量、C5神經根癱發生率。術前、術后2周及末次隨訪時采用日本骨科協會（JOA）評分法進行神經功能評分，并按以下公式計算末次隨訪時JOA改善率：（末次隨訪JOA評分－術前JOA評分）/（17－術前JOA評分）×100%。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組手術時間和術中出血量分別為（122 ± 29） min和（165 ± 50）mL，均顯著高于B組的（109 ± 31）min和（145 ± 32）mL，差異有統計學意義（t=3.033，P=0.010；t=3.429，P=0.003）。兩組患者均獲隨訪，A組隨訪時間3～48個月，平均25個月；B組4～50個月，平均27個月。A組有1例患者于術后1 d發生C5神經根癱，發生率為1.12%；B組共9例患者于術后1周內發生C5神經根癱，發生率為8.11%；兩組發生率比較差異有統計學意義（χ2=3.709，P=0.045）。C5神經根癱均發生于開門側，通過臥床休息、頸托制動、功能鍛煉、應用激素、脫水劑及神經營養劑治療后，臨床癥狀于4～6個月完全恢復。兩組術后2周及末次隨訪時JOA評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后2個時間點間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組間各時間點JOA評分及末次隨訪時JOA改善率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。隨訪期間兩組患者均無長期持續軸性疼痛，患側肢體抬舉有力，生活完全自理；影像學檢查示無明顯脊柱不穩發生。見圖 1。
圖1
A組患者，男，64歲，C3～6脊髓型頸椎病 ? 術前X線片示C4、5椎間孔狹窄 ? 術前MRI示C3～6椎管狹窄，脊髓受壓，C4、5脊髓缺血 ? 術后1周頸椎CT三維重建示C4、5椎間孔打開，徹底減壓C5神經根 ? 術后1周頸椎MRI示頸椎后方減壓，脊髓硬膜膨出，脊髓向后漂移，脊髓壓迫緩解 ? 術后1年X線片示頸椎生理曲度無明顯異常，無明顯頸椎失穩表現
Figure1.
A 64-year-old male patient with C3-6 cervical myelopathy in group A ? Preoperative X-ray film,showing C4,5 foraminal stenosis ? Preoperative MRI,showing spinal stenosis at C3-6 levels,severe spinal cord compression,and spinal cord ischemia at C4,5 levels ? Three-dimensional reconstruction of CT at 1 week after operation,showing opened C4,5 foramina and decompressed C5 nerve root ? MRI at 1 week after operation,showing decompressed cervical spine,protruded the spinal cord and spinal dura mater,retrodisplacement of spinal cord,and relieved spinal cord compression ? X-ray film at 1 year after operation,showing no obvious abnormal cervical lordosis,and no significant cervical spine instability performance
表1
兩組患者手術前后JOA評分及改善率比較（3 討論
3.1 C5神經根癱的臨床及流行病學特點
C5神經根癱作為脊髓型頸椎病行頸后路單開門椎管成形術后常見并發癥，最早由Scoville和Stoops于1961年提出，臨床上多表現為不伴有脊髓損害惡化表現的三角肌和/或肱二頭肌輕度癱瘓[4]，約50%患者伴頸肩部疼痛，余50%患者有感覺減退等[3]。Sasai等[5]報道C5的上關節突比其他節段更凸向前方，且C5神經根比其他頸神經根短；另外，C5節段為頸椎生理前凸的最高點，減壓后向后漂移程度也最大。因此椎管成形術后C5神經根更容易損傷。Sakaura等[3]統計發現C5神經根最早可于術后即刻發生，多發生在術后1周內[6-8]，部分發生于術后2～4周[6, 9]。本研究中C5神經根癱于術后1～7 d發生。據報道[6]，頸后路單開門椎管成形術后并發C5神經根癱的發生率為0～13.6%，平均5.3%。盡管發生率總體較低，且患者功能恢復通常有良好預后，但部分患者會長期存在肌力減弱、頸肩部疼痛、感覺減退等癥狀，使得手術效果不太滿意。
3.2 C5神經根癱的原因分析
對于頸后路單開門椎管成形術后發生C5神經根癱的原因，有多種理論，其中被廣泛認可的是神經根受損、栓系效應及節段脊髓受損所致。神經根受損理論被廣泛接受，主要與患者多表現為單側上肢疼痛和三角肌、肱二頭肌無力等C5神經根受損表現有關。栓系效應是椎管成形術后脊髓過度向后漂移牽拉神經根所致，也被很多研究者所接受[10-11]。有研究指出[6, 12-14]，C5神經根癱與節段性脊髓病理改變可能有關，這與患者術后MRI影像學表現為T2加權像上高信號的異常擴大有關。此外，減壓后脊髓再灌注損傷以及醫源性因素，如術中磨鉆開槽時摩擦熱或由于鉸鏈斷裂使椎板漂移刺激神經根造成損傷，也是重要原因。
3.3 C5神經根癱與C4、5椎間孔狹窄關系
Imagama等[15]報道了一項1 858例頸椎病患者行頸椎椎管成形術的多中心研究，術后C5神經根癱發生率為2.3%；在神經根癱患者中，C4、5椎間孔明顯狹窄和脊髓向后漂移程度更大。他們認為，C4、5椎間孔狹窄引起C5神經根受損與C5神經根癱有關。Katsumi等[16]發現，在發生C5神經根癱患者中，術前CT橫斷面檢查均提示有明顯椎間孔狹窄，其椎間孔直徑與未發生C5神經根癱患者比較差異有統計學意義。因此，C4、5椎間孔狹窄是C5神經根癱的危險因素[17]。
Tsuzuki等[18]的一項尸體研究結果表明，椎管成形術后椎板會對骨槽外側下方的神經根造成刺激。Zhang等[19]的病理學研究發現，如果將椎板和關節突關節完全切除后，即使脊髓向后位移10～15 mm仍不會發生神經根緊張；但若僅切除椎板，當脊髓向后位移超過椎管矢狀徑的1/3時，神經根就會與殘存的椎板邊緣相接觸，可能受到擠壓，建議在椎管擴大或切除后對椎間孔進行部分擴大減壓。臨床研究也顯示在頸后路單開門椎管成形術中聯合C4、5椎間孔切開術，術后C5神經根癱發生率明顯降低[20]。同樣，Sasai等[5]通過肌電圖對術后C5神經根癱進行監測，認為選擇性行C4、5椎間孔切開術，可有效預防C5神經根癱。本研究選取了200例脊髓型頸椎病合并單側C4、5椎間孔狹窄患者，其中A組行頸后路單開門椎管成形術聯合單側C4、5椎間孔切開術，術后C5神經根癱發生率為1.12%，遠低于B組未行椎間孔切開的患者（發生率為8.11%），驗證了上述觀點。
Komagata等[20]回顧分析了單開門椎管成形術中行雙側C4、5、C5、6椎間孔切開術的療效，術后C5神經根癱發生率降低至0.6%，但也不能完全避免。本研究中A組術后仍有1例患者發生C5神經根癱，表明除了神經根受到損傷、牽拉、卡壓外，其他病因如脊髓損傷、減壓過程中刺激神經根、磨鉆摩擦熱損傷和C5神經根未能充分減壓也可能導致C5神經根癱。因此，術中行椎間孔切開術時不僅將椎間孔入口部分減壓，中間和出口部分也要適當減壓；同時，手術操作要輕柔仔細，盡量避免術中損傷神經根。兩組C5神經根癱患者均無需二次手術，通過相應治療后逐漸恢復。
Zdeblick等[21]通過體外生物力學分析發現，椎間孔切除范圍＞ 50%會降低脊柱穩定性，并可在術后引發患者持續軸性疼痛，此時需加行后路內固定。彭明等[22]回顧性研究亦發現，行椎間孔切開術時，切除50%以下關節突即可解除神經根壓迫，術后檢查示椎間隙高度無明顯丟失，生理曲度無明顯異常，不影響脊柱穩定性。本研究行椎間孔切開術切除關節突 ≤50%，術后均未出現長期持續性軸性疼痛，且隨訪觀察無明顯脊柱不穩。
綜上述，頸后路單開門椎管成形術治療脊髓型頸椎病合并單側C4、5椎間孔狹窄患者，術中聯合單側C4、5椎間孔切開術可顯著降低術后C5神經根癱發生率。然而，聯合行椎間孔切開術會延長手術時間及增加術中出血量，并且術者需有較高操作技能。因此，對于存在C5神經根癱高風險患者，雖然椎間孔切開術是一種效果顯著的手術方法，但臨床上尚需進一步研究其適應證。另外，臨床仍缺乏準確有效的椎間孔測量技術，X線片或CT橫斷面上測量易形成測量偏倚，尚需進一步制定科學合理的測量方法，或利用三維重建等技術來解決這一關鍵點。
頸后路單開門椎管成形術是臨床治療多節段脊髓型頸椎病、頸椎后縱韌帶骨化癥、發育性頸椎管狹窄等疾病的主要方法，因其操作簡便、安全且效果肯定，在臨床上已被廣泛應用[1]。盡管大部分患者術后癥狀有明顯改善，但仍有部分患者發生頸部節段性神經根麻痹，其中最常見的是C5神經根麻痹，又稱C5神經根癱[2]。本研究通過回顧對照分析，比較單純行頸后路單開門椎管成形術以及行頸后路單開門椎管成形術聯合單側C4、5椎間孔切開術治療脊髓型頸椎病合并單側C4、5椎間孔狹窄對術后C5神經根癱的影響，為臨床術式選擇提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 脊髓型頸椎病行單開門椎管成形術患者；② 術前頸椎正側位、雙斜位、屈伸位X線片，CT及MRI等影像學檢查顯示存在單側C4、5椎間孔狹窄，但無C5神經根癱臨床癥狀及體征者。其中C4、5椎間孔狹窄診斷標準：正側位X線片表現為椎間隙高度小于相鄰椎間隙高度，相應關節面致密，無骨質破壞及椎間隙消失；斜位X線片可見狹窄椎間隙高度明顯小于相鄰椎間隙高度，椎間孔上、下徑變小；CT示椎體后外緣的骨質增生、鉤椎關節骨質增生及骨贅形成，且增生骨向椎間孔內延伸，椎間孔比正常或對側狹窄30%以上；有椎間孔狹窄臨床癥狀者。
排除標準：① 神經根型頸椎病患者；② 術前徒手肌力檢測（MMT）評分三角肌和/或肱二頭肌肌力減弱低于3級（即上肢抬舉不能）；③ 術前影像學顯示兩側椎間孔皆狹窄者；④ 頸椎相關腫瘤及創傷。
2008年1月－2012年6月，共200例患者符合選擇標準納入研究。根據手術方法不同分為2組，A組89例采用頸后路單開門椎管成形術聯合單側C4、5椎間孔切開術，B組111例單純行頸后路單開門椎管成形術。
1.2 一般資料
A組：男47例，女42例；年齡44～76歲，平均54歲。病程6～63個月，平均34個月。病變節段：雙節段16例，其中C3～5 5例，C4～6 11例；3個節段46例，其中C3～6 27例，C4～7 19例；4個節段27例，為C3～7。脊髓型頸椎病47例，發育性頸椎管狹窄29例，后縱韌帶骨化癥13例。
B組：男59例，女52例；年齡43～78歲，平均52歲。病程3～72個月，平均36個月。病變節段：雙節段21例，其中C3～5 8例，C4～6 13例；3個節段56例，其中C3～6 34例，C4～7 22例；4個節段34例，為C3～7。脊髓型頸椎病61例，發育性頸椎管狹窄32例，后縱韌帶骨化癥18例。
兩組患者主要臨床癥狀：四肢麻木無力、活動受限、走路有踏棉感。查體：肌張力增高、腱反射活躍或亢進、病理征陽性。影像學檢查示：頸椎生理曲度變直，各椎體邊緣骨質致密變尖突出，C4、5雙側鉤椎關節增生，椎間孔受壓變窄，同時相應椎管矢狀徑變窄。兩組患者性別、年齡、病程、病變節段及疾病構成比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組頸后路單開門椎管成形術均由椎間孔狹窄一側向對側開門；如兩側均存在椎間孔狹窄，則從嚴重一側開門。患者于全麻下常規取后正中入路，分離頭夾肌間隙直接暴露至棘突，再于棘突兩邊骨膜下剝離顯露椎板，根據病變部位分離其上、下位椎間隙，使用高速磨鉆首先于開門側磨透全層椎板，然后于門軸側打磨椎板深至內層骨皮質，沿門軸將椎板緩慢完整掀起，術中應注意“開門”過程輕柔，避免門軸折斷。對于A組患者，椎板減壓成形后，于開門側在C4、5椎間孔用2 mm高速磨鉆開槽，先潛行磨掉上位椎體的部分下關節突，暴露下位椎體的上關節突后，再用磨鉆磨除部分上關節突，上、下關節突內側緣切除范圍≤50%；再用1～2 mm Kerrison咬骨鉗擴大切除范圍，從而將椎間孔后壁去除，徹底顯露C5神經根，解除對神經根的壓迫。術中如果存在嚴重的椎間孔狹窄（狹窄程度超過50%，本組37例）無法伸入咬骨鉗時，改用小而鋒利的刮匙刮開骨槽。然后分離C5神經根，使之不受腹側骨贅和神經周圍組織的粘連和壓迫。術中關節突切除范圍及神經根顯露范圍以暴露神經根至其不受椎間孔周圍組織壓迫、周圍松弛為度，減壓成功后可見神經根受壓形成的狹窄環得到松解或神經剝離子可在椎間孔內通過，即為神經根松弛標志。使用10號絲線將椎板固定在門軸側的小關節囊和椎旁肌上。將術中咬下的棘突修剪成小骨塊埋植于鉸鏈側，以增加開門后椎板的穩定性，放置引流管，逐層縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后24～48 h拔除引流管。術后1周戴頸托下床活動，頸托佩戴6～8周，去除頸托后積極行頸后部肌肉等長收縮鍛煉。
術后1周及末次隨訪時均行X線片及CT檢查。術后患者一旦出現C5神經根癱，立即行頸椎MRI檢查，以排除硬膜外血腫；并給予甘露醇脫水治療，同時聯合應用甲潑尼龍（80 mg，每天1次）及神經營養藥物2周，頸部頸托制動，被動行肢體功能鍛煉等。術后C5神經根癱診斷標準[3]：術后新出現三角肌和/或肱二頭肌肌力減弱且MMT評分低于3級，伴上肢運動、感覺障礙，頸肩部疼痛，但并不伴任何脊髓癥狀惡化表現。
記錄兩組患者手術時間、術中出血量、C5神經根癱發生率。術前、術后2周及末次隨訪時采用日本骨科協會（JOA）評分法進行神經功能評分，并按以下公式計算末次隨訪時JOA改善率：（末次隨訪JOA評分－術前JOA評分）/（17－術前JOA評分）×100%。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A組手術時間和術中出血量分別為（122 ± 29） min和（165 ± 50）mL，均顯著高于B組的（109 ± 31）min和（145 ± 32）mL，差異有統計學意義（t=3.033，P=0.010；t=3.429，P=0.003）。兩組患者均獲隨訪，A組隨訪時間3～48個月，平均25個月；B組4～50個月，平均27個月。A組有1例患者于術后1 d發生C5神經根癱，發生率為1.12%；B組共9例患者于術后1周內發生C5神經根癱，發生率為8.11%；兩組發生率比較差異有統計學意義（χ2=3.709，P=0.045）。C5神經根癱均發生于開門側，通過臥床休息、頸托制動、功能鍛煉、應用激素、脫水劑及神經營養劑治療后，臨床癥狀于4～6個月完全恢復。兩組術后2周及末次隨訪時JOA評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后2個時間點間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。兩組間各時間點JOA評分及末次隨訪時JOA改善率比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。隨訪期間兩組患者均無長期持續軸性疼痛，患側肢體抬舉有力，生活完全自理；影像學檢查示無明顯脊柱不穩發生。見圖 1。
圖1
A組患者，男，64歲，C3～6脊髓型頸椎病 ? 術前X線片示C4、5椎間孔狹窄 ? 術前MRI示C3～6椎管狹窄，脊髓受壓，C4、5脊髓缺血 ? 術后1周頸椎CT三維重建示C4、5椎間孔打開，徹底減壓C5神經根 ? 術后1周頸椎MRI示頸椎后方減壓，脊髓硬膜膨出，脊髓向后漂移，脊髓壓迫緩解 ? 術后1年X線片示頸椎生理曲度無明顯異常，無明顯頸椎失穩表現
Figure1.
A 64-year-old male patient with C3-6 cervical myelopathy in group A ? Preoperative X-ray film,showing C4,5 foraminal stenosis ? Preoperative MRI,showing spinal stenosis at C3-6 levels,severe spinal cord compression,and spinal cord ischemia at C4,5 levels ? Three-dimensional reconstruction of CT at 1 week after operation,showing opened C4,5 foramina and decompressed C5 nerve root ? MRI at 1 week after operation,showing decompressed cervical spine,protruded the spinal cord and spinal dura mater,retrodisplacement of spinal cord,and relieved spinal cord compression ? X-ray film at 1 year after operation,showing no obvious abnormal cervical lordosis,and no significant cervical spine instability performance
表1
兩組患者手術前后JOA評分及改善率比較（3 討論
3.1 C5神經根癱的臨床及流行病學特點
C5神經根癱作為脊髓型頸椎病行頸后路單開門椎管成形術后常見并發癥，最早由Scoville和Stoops于1961年提出，臨床上多表現為不伴有脊髓損害惡化表現的三角肌和/或肱二頭肌輕度癱瘓[4]，約50%患者伴頸肩部疼痛，余50%患者有感覺減退等[3]。Sasai等[5]報道C5的上關節突比其他節段更凸向前方，且C5神經根比其他頸神經根短；另外，C5節段為頸椎生理前凸的最高點，減壓后向后漂移程度也最大。因此椎管成形術后C5神經根更容易損傷。Sakaura等[3]統計發現C5神經根最早可于術后即刻發生，多發生在術后1周內[6-8]，部分發生于術后2～4周[6, 9]。本研究中C5神經根癱于術后1～7 d發生。據報道[6]，頸后路單開門椎管成形術后并發C5神經根癱的發生率為0～13.6%，平均5.3%。盡管發生率總體較低，且患者功能恢復通常有良好預后，但部分患者會長期存在肌力減弱、頸肩部疼痛、感覺減退等癥狀，使得手術效果不太滿意。
3.2 C5神經根癱的原因分析
對于頸后路單開門椎管成形術后發生C5神經根癱的原因，有多種理論，其中被廣泛認可的是神經根受損、栓系效應及節段脊髓受損所致。神經根受損理論被廣泛接受，主要與患者多表現為單側上肢疼痛和三角肌、肱二頭肌無力等C5神經根受損表現有關。栓系效應是椎管成形術后脊髓過度向后漂移牽拉神經根所致，也被很多研究者所接受[10-11]。有研究指出[6, 12-14]，C5神經根癱與節段性脊髓病理改變可能有關，這與患者術后MRI影像學表現為T2加權像上高信號的異常擴大有關。此外，減壓后脊髓再灌注損傷以及醫源性因素，如術中磨鉆開槽時摩擦熱或由于鉸鏈斷裂使椎板漂移刺激神經根造成損傷，也是重要原因。
3.3 C5神經根癱與C4、5椎間孔狹窄關系
Imagama等[15]報道了一項1 858例頸椎病患者行頸椎椎管成形術的多中心研究，術后C5神經根癱發生率為2.3%；在神經根癱患者中，C4、5椎間孔明顯狹窄和脊髓向后漂移程度更大。他們認為，C4、5椎間孔狹窄引起C5神經根受損與C5神經根癱有關。Katsumi等[16]發現，在發生C5神經根癱患者中，術前CT橫斷面檢查均提示有明顯椎間孔狹窄，其椎間孔直徑與未發生C5神經根癱患者比較差異有統計學意義。因此，C4、5椎間孔狹窄是C5神經根癱的危險因素[17]。
Tsuzuki等[18]的一項尸體研究結果表明，椎管成形術后椎板會對骨槽外側下方的神經根造成刺激。Zhang等[19]的病理學研究發現，如果將椎板和關節突關節完全切除后，即使脊髓向后位移10～15 mm仍不會發生神經根緊張；但若僅切除椎板，當脊髓向后位移超過椎管矢狀徑的1/3時，神經根就會與殘存的椎板邊緣相接觸，可能受到擠壓，建議在椎管擴大或切除后對椎間孔進行部分擴大減壓。臨床研究也顯示在頸后路單開門椎管成形術中聯合C4、5椎間孔切開術，術后C5神經根癱發生率明顯降低[20]。同樣，Sasai等[5]通過肌電圖對術后C5神經根癱進行監測，認為選擇性行C4、5椎間孔切開術，可有效預防C5神經根癱。本研究選取了200例脊髓型頸椎病合并單側C4、5椎間孔狹窄患者，其中A組行頸后路單開門椎管成形術聯合單側C4、5椎間孔切開術，術后C5神經根癱發生率為1.12%，遠低于B組未行椎間孔切開的患者（發生率為8.11%），驗證了上述觀點。
Komagata等[20]回顧分析了單開門椎管成形術中行雙側C4、5、C5、6椎間孔切開術的療效，術后C5神經根癱發生率降低至0.6%，但也不能完全避免。本研究中A組術后仍有1例患者發生C5神經根癱，表明除了神經根受到損傷、牽拉、卡壓外，其他病因如脊髓損傷、減壓過程中刺激神經根、磨鉆摩擦熱損傷和C5神經根未能充分減壓也可能導致C5神經根癱。因此，術中行椎間孔切開術時不僅將椎間孔入口部分減壓，中間和出口部分也要適當減壓；同時，手術操作要輕柔仔細，盡量避免術中損傷神經根。兩組C5神經根癱患者均無需二次手術，通過相應治療后逐漸恢復。
Zdeblick等[21]通過體外生物力學分析發現，椎間孔切除范圍＞ 50%會降低脊柱穩定性，并可在術后引發患者持續軸性疼痛，此時需加行后路內固定。彭明等[22]回顧性研究亦發現，行椎間孔切開術時，切除50%以下關節突即可解除神經根壓迫，術后檢查示椎間隙高度無明顯丟失，生理曲度無明顯異常，不影響脊柱穩定性。本研究行椎間孔切開術切除關節突 ≤50%，術后均未出現長期持續性軸性疼痛，且隨訪觀察無明顯脊柱不穩。
綜上述，頸后路單開門椎管成形術治療脊髓型頸椎病合并單側C4、5椎間孔狹窄患者，術中聯合單側C4、5椎間孔切開術可顯著降低術后C5神經根癱發生率。然而，聯合行椎間孔切開術會延長手術時間及增加術中出血量，并且術者需有較高操作技能。因此，對于存在C5神經根癱高風險患者，雖然椎間孔切開術是一種效果顯著的手術方法，但臨床上尚需進一步研究其適應證。另外，臨床仍缺乏準確有效的椎間孔測量技術，X線片或CT橫斷面上測量易形成測量偏倚，尚需進一步制定科學合理的測量方法，或利用三維重建等技術來解決這一關鍵點。
