引用本文： 宮先斌, 舒衡生, 王宏川, 趙嘉國, 李衛哲, 石博文, 梁勇健. 星狀鋼板治療尺骨鷹嘴撕脫骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 410-413. doi: 10.7507/1002-1892.20140093 復制
尺骨鷹嘴撕脫骨折是較常見的上肢骨折，主要因肘關節屈曲位跌倒或碰撞，肱三頭肌肌肉強力收縮所致，一般不累及關節面，但常伴肱三頭肌肌腱損傷，有報道15%的尺骨鷹嘴撕脫骨折合并肱三頭肌撕裂傷[1]。隨著對損傷機制及骨折類型認識的不斷深入，該類型骨折的內固定方式日漸增多，但療效各異，尚無統一標準。2007年4月－2012年4月，我們采用星狀鋼板（DePuy公司，美國）治療24例尺骨鷹嘴撕脫骨折，現回顧分析患者臨床資料，探討星狀鋼板治療該類型骨折的優缺點，為臨床選擇內固定材料提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經X線片檢查診斷為尺骨鷹嘴骨皮質連續性中斷，未累及關節面者；② 骨折移位＞ 2 cm；③ 星狀鋼板內固定。
本組男13例，女11例；年齡18～65歲，平均32歲。致傷原因：摔傷14例，運動傷7 例，機器傷3 例。左側4例，右側20例。病程3 h～2 d，平均11 h；3 例患者一期漏診。患者肘后部壓痛明顯，局部腫脹青紫；其中9例肘關節呈被動屈曲位，伸直受限，改良Thompson試驗[2]陽性；15例可主動伸屈肘關節，但肱三頭肌肌力為3級，局部壓痛明顯，改良Thompson試驗[2]陰性。術前常規攝患肘正側位X線片，5例聯合肘關節三維CT及MRI檢查；骨折根據Colton 分型標準[3]，均為ⅡA型（撕脫骨折）。合并肱骨內上髁撕脫骨折1例，肱三頭肌肌腱撕裂15例（3例傷前有激素使用史）。2例患者曾行手法復位保守治療失敗。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，前臂屈曲置于胸前，上臂上止血帶后手術。取肘后正中入路，切口近端起于尺骨鷹嘴近側2.5 cm，與鷹嘴外側緣平行，向遠端延伸約4 cm。屈曲肘關節，剝離部分肘肌止點，顯露骨折斷端。徹底清除斷端血腫及機化組織，伸肘位直視下用巾鉗復位骨折，操作輕柔避免骨塊爆裂。本組術中均進一步明確為撕脫骨折，其中8例骨折塊直徑＞ 2 cm，復位后克氏針臨時固定，放置星狀鋼板，植入空心螺釘加壓固定；16例骨折塊直徑＜ 2 cm，復位后克氏針臨時固定，將星狀鋼板套入克氏針，使鋼板尖齒嵌入骨質，取下克氏針，植入空心螺釘加壓固定。5 例患者肱三頭肌止點撕裂、筋膜較完整，予以惰性線與周圍軟組織加強縫合；其余患者均用惰性線將包裹撕脫骨折的筋膜縫合于周圍組織。術中見合并的肱三頭肌肌腱撕裂，均為肱三頭肌大部分斷裂，深筋膜完整，予以“8”字加強縫合修復；合并的肱骨內上髁撕脫骨折，骨折片較小未予以處理。經透視確定骨折對位滿意，活動肘關節示骨折斷端固定穩定后，放置引流條，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規消腫、止痛、抗感染等對癥治療，48 h內拔出引流條。術后患肢三角巾懸吊，3 d后待腫脹消退，鼓勵患者在輔助下行伸肘鍛煉；1周后開始主動肘關節屈伸活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS11.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術后健、患側肘關節活動度比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及尺神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間18～48個月，平均24個月。X線片復查示，骨折均達骨性愈合，愈合時間6～10周，平均7周。術后1年，按照Morrey肘關節功能評定標準[4]，本組獲優17例，良4例，可3 例，優良率87.5%。見圖 1。術后1年患側肘關節活動度為（136.0 ± 16.2）°，與健側（143.1 ± 2.9）°比較，差異無統計學意義（t=2.007，P=0.052）。其中Morrey評分為優、良者術后患側肘關節活動度與健側比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；為可者患側顯著低于健側，差異有統計學意義（t=2.820，P=0.048）。見表 1。術后2周2例發生異位骨化（均為曾行保守治療者），其中1例肘關節活動明顯受限，待骨折愈合后取出內固定物時清除異化骨，肘關節活動度達100°；另1例患者自覺日常生活可，未予以處理。
圖1
患者，男，27歲，右側尺骨鷹嘴撕脫骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后3個月正側位X線片示骨折愈合、對位良好 ? 術后3個月肘關節屈伸功能
Figure1.
A 27-year-old male patient with right olecranal avulsion fracture ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation,showing good reduction and healing of fracture ? Flexion and extension function of the elbow at 3 months after operation
表1
Morrey評分不同等級患者健、患側肘關節活動度比較（°，3 討論
3.1 損傷特點
尺骨鷹嘴撕脫骨折大多合并肱三頭肌撕裂，但因骨折片較小且部分患者檢查時肘關節活動正常，首診易出現誤診、漏診[5]。本組3例患者為一期漏診，后因肘關節腫脹、伸直無力再次就診明確為尺骨鷹嘴撕脫骨折。尺骨鷹嘴撕脫骨折可伴肱三頭肌撕裂傷，且多為傷前有激素使用史者[6]。本組合并肱三頭肌肌腱撕裂15例，占全部患者的62.5%，其中3例術前曾使用激素。我們認為對于尺骨鷹嘴撕脫骨折首診時必須仔細行體格檢查、病史詢問，必要時行MRI以明確診斷，避免漏診、誤診。
3.2 治療方法選擇及療效分析
尺骨鷹嘴撕脫骨折大多呈橫形或短斜形薄片，骨折端分離較大并伴骨折片旋轉或翻轉，手法復位成功率低，即使成功復位后石膏托外固定，撕脫骨片也容易再移位[7]；同時骨折易畸形愈合，大部分患者存在肘關節功能障礙，伸肘力量差 [8-9]。本組2例患者術前曾行手法復位保守治療，之后骨折發生再移位行手術治療。這2例患者術后均出現異位骨化，考慮與早期反復手法復位嚴重損傷肘關節周圍軟組織有關。臨床中我們發現當骨折移位＞ 2 cm時，患者多合并不同程度肱三頭肌撕裂，因而對于此類患者建議及時手術治療，恢復正常解剖關系，早期康復鍛煉，恢復關節功能。
尺骨鷹嘴撕脫骨折手術治療旨在維持肘關節伸肘力量，避免關節面不平整，恢復肘關節穩定，防止肘關節僵硬[9/a>]。目前，臨床常用的內固定方法有克氏針張力帶、空心螺釘及縫合錨釘等。內固定方式選擇主要與骨折片大小及粉碎程度有關。對于骨折片較大、粉碎程度低的撕脫骨折可采用空心螺釘固定，對于骨折塊較小、嚴重粉碎的撕脫骨折通常采用克氏針張力帶、縫合錨釘固定。但臨床研究表明，單純空心螺釘固定后易出現松動、拔出，固定不牢固，不能有效控制骨折片的旋轉 [10-11]。克氏針張力帶將張應力轉變為壓力，當撕脫骨折片較小時，壓力過大易發生再骨折[12]。縫合錨釘固定強度有限，固定后易出現骨折再移位，術后需輔以外固定，影響早期功能鍛煉 [5, 13-14]。俞海明等[15]利用AO齒狀墊圈及螺釘固定撕脫骨折，獲較好療效，但固定強度有待加強，且缺乏長期隨訪結果。
國內外已有報道采用星狀鋼板固定治療其他部位骨折，并獲得較好療效。石博文等[16]等應用星狀鋼板治療青少年髂前上棘撕脫性骨折，取得良好療效。劉憲民等[17]認為利用星狀鋼板修復膝關節后內側結構有助于促進韌帶與骨愈合，使之更牢固，利于早期功能鍛煉。Burks等[18]采用星狀鋼板重建脛前肌腱、脛后肌腱轉移術后止點，手術簡便，療效確切。本組患者經星狀鋼板內固定后，肘關節功能療效評價優良率達87.5%，Morrey評分為優、良者術后患側肘關節活動度與健側無顯著差異。我們認為星狀鋼板治療尺骨鷹嘴撕脫骨折優勢在于：① 與單純螺釘固定后單點受力不同，星狀鋼板面積較大，將應力分散，有效避免了再骨折，適用于不同大小的骨折片固定；② 生物力學試驗表明，星狀鋼板四周獨特的鋸齒結構明顯提高對骨質、韌帶的把持力，有利于患者早期功能鍛煉[19]；同時每個鋸齒結構設計了阻擋結構，在一定程度上控制了軟組織的壓迫，為骨折愈合提供了豐富血運。
綜上述，星狀鋼板可有效固定尺骨鷹嘴撕脫骨折，有利于患者早期功能鍛煉，促進肘關節功能恢復。但本研究僅為臨床回顧性研究，樣本量較少，如將其形成一個標準化治療方案，尚需進一步行多中心、大樣本研究。
尺骨鷹嘴撕脫骨折是較常見的上肢骨折，主要因肘關節屈曲位跌倒或碰撞，肱三頭肌肌肉強力收縮所致，一般不累及關節面，但常伴肱三頭肌肌腱損傷，有報道15%的尺骨鷹嘴撕脫骨折合并肱三頭肌撕裂傷[1]。隨著對損傷機制及骨折類型認識的不斷深入，該類型骨折的內固定方式日漸增多，但療效各異，尚無統一標準。2007年4月－2012年4月，我們采用星狀鋼板（DePuy公司，美國）治療24例尺骨鷹嘴撕脫骨折，現回顧分析患者臨床資料，探討星狀鋼板治療該類型骨折的優缺點，為臨床選擇內固定材料提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者納入標準：① 經X線片檢查診斷為尺骨鷹嘴骨皮質連續性中斷，未累及關節面者；② 骨折移位＞ 2 cm；③ 星狀鋼板內固定。
本組男13例，女11例；年齡18～65歲，平均32歲。致傷原因：摔傷14例，運動傷7 例，機器傷3 例。左側4例，右側20例。病程3 h～2 d，平均11 h；3 例患者一期漏診。患者肘后部壓痛明顯，局部腫脹青紫；其中9例肘關節呈被動屈曲位，伸直受限，改良Thompson試驗[2]陽性；15例可主動伸屈肘關節，但肱三頭肌肌力為3級，局部壓痛明顯，改良Thompson試驗[2]陰性。術前常規攝患肘正側位X線片，5例聯合肘關節三維CT及MRI檢查；骨折根據Colton 分型標準[3]，均為ⅡA型（撕脫骨折）。合并肱骨內上髁撕脫骨折1例，肱三頭肌肌腱撕裂15例（3例傷前有激素使用史）。2例患者曾行手法復位保守治療失敗。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，前臂屈曲置于胸前，上臂上止血帶后手術。取肘后正中入路，切口近端起于尺骨鷹嘴近側2.5 cm，與鷹嘴外側緣平行，向遠端延伸約4 cm。屈曲肘關節，剝離部分肘肌止點，顯露骨折斷端。徹底清除斷端血腫及機化組織，伸肘位直視下用巾鉗復位骨折，操作輕柔避免骨塊爆裂。本組術中均進一步明確為撕脫骨折，其中8例骨折塊直徑＞ 2 cm，復位后克氏針臨時固定，放置星狀鋼板，植入空心螺釘加壓固定；16例骨折塊直徑＜ 2 cm，復位后克氏針臨時固定，將星狀鋼板套入克氏針，使鋼板尖齒嵌入骨質，取下克氏針，植入空心螺釘加壓固定。5 例患者肱三頭肌止點撕裂、筋膜較完整，予以惰性線與周圍軟組織加強縫合；其余患者均用惰性線將包裹撕脫骨折的筋膜縫合于周圍組織。術中見合并的肱三頭肌肌腱撕裂，均為肱三頭肌大部分斷裂，深筋膜完整，予以“8”字加強縫合修復；合并的肱骨內上髁撕脫骨折，骨折片較小未予以處理。經透視確定骨折對位滿意，活動肘關節示骨折斷端固定穩定后，放置引流條，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規消腫、止痛、抗感染等對癥治療，48 h內拔出引流條。術后患肢三角巾懸吊，3 d后待腫脹消退，鼓勵患者在輔助下行伸肘鍛煉；1周后開始主動肘關節屈伸活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS11.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，術后健、患側肘關節活動度比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及尺神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間18～48個月，平均24個月。X線片復查示，骨折均達骨性愈合，愈合時間6～10周，平均7周。術后1年，按照Morrey肘關節功能評定標準[4]，本組獲優17例，良4例，可3 例，優良率87.5%。見圖 1。術后1年患側肘關節活動度為（136.0 ± 16.2）°，與健側（143.1 ± 2.9）°比較，差異無統計學意義（t=2.007，P=0.052）。其中Morrey評分為優、良者術后患側肘關節活動度與健側比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）；為可者患側顯著低于健側，差異有統計學意義（t=2.820，P=0.048）。見表 1。術后2周2例發生異位骨化（均為曾行保守治療者），其中1例肘關節活動明顯受限，待骨折愈合后取出內固定物時清除異化骨，肘關節活動度達100°；另1例患者自覺日常生活可，未予以處理。
圖1
患者，男，27歲，右側尺骨鷹嘴撕脫骨折 ? 術前正側位X線片 ? 術后3個月正側位X線片示骨折愈合、對位良好 ? 術后3個月肘關節屈伸功能
Figure1.
A 27-year-old male patient with right olecranal avulsion fracture ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 months after operation,showing good reduction and healing of fracture ? Flexion and extension function of the elbow at 3 months after operation
表1
Morrey評分不同等級患者健、患側肘關節活動度比較（°，3 討論
3.1 損傷特點
尺骨鷹嘴撕脫骨折大多合并肱三頭肌撕裂，但因骨折片較小且部分患者檢查時肘關節活動正常，首診易出現誤診、漏診[5]。本組3例患者為一期漏診，后因肘關節腫脹、伸直無力再次就診明確為尺骨鷹嘴撕脫骨折。尺骨鷹嘴撕脫骨折可伴肱三頭肌撕裂傷，且多為傷前有激素使用史者[6]。本組合并肱三頭肌肌腱撕裂15例，占全部患者的62.5%，其中3例術前曾使用激素。我們認為對于尺骨鷹嘴撕脫骨折首診時必須仔細行體格檢查、病史詢問，必要時行MRI以明確診斷，避免漏診、誤診。
3.2 治療方法選擇及療效分析
尺骨鷹嘴撕脫骨折大多呈橫形或短斜形薄片，骨折端分離較大并伴骨折片旋轉或翻轉，手法復位成功率低，即使成功復位后石膏托外固定，撕脫骨片也容易再移位[7]；同時骨折易畸形愈合，大部分患者存在肘關節功能障礙，伸肘力量差 [8-9]。本組2例患者術前曾行手法復位保守治療，之后骨折發生再移位行手術治療。這2例患者術后均出現異位骨化，考慮與早期反復手法復位嚴重損傷肘關節周圍軟組織有關。臨床中我們發現當骨折移位＞ 2 cm時，患者多合并不同程度肱三頭肌撕裂，因而對于此類患者建議及時手術治療，恢復正常解剖關系，早期康復鍛煉，恢復關節功能。
尺骨鷹嘴撕脫骨折手術治療旨在維持肘關節伸肘力量，避免關節面不平整，恢復肘關節穩定，防止肘關節僵硬[9/a>]。目前，臨床常用的內固定方法有克氏針張力帶、空心螺釘及縫合錨釘等。內固定方式選擇主要與骨折片大小及粉碎程度有關。對于骨折片較大、粉碎程度低的撕脫骨折可采用空心螺釘固定，對于骨折塊較小、嚴重粉碎的撕脫骨折通常采用克氏針張力帶、縫合錨釘固定。但臨床研究表明，單純空心螺釘固定后易出現松動、拔出，固定不牢固，不能有效控制骨折片的旋轉 [10-11]。克氏針張力帶將張應力轉變為壓力，當撕脫骨折片較小時，壓力過大易發生再骨折[12]。縫合錨釘固定強度有限，固定后易出現骨折再移位，術后需輔以外固定，影響早期功能鍛煉 [5, 13-14]。俞海明等[15]利用AO齒狀墊圈及螺釘固定撕脫骨折，獲較好療效，但固定強度有待加強，且缺乏長期隨訪結果。
國內外已有報道采用星狀鋼板固定治療其他部位骨折，并獲得較好療效。石博文等[16]等應用星狀鋼板治療青少年髂前上棘撕脫性骨折，取得良好療效。劉憲民等[17]認為利用星狀鋼板修復膝關節后內側結構有助于促進韌帶與骨愈合，使之更牢固，利于早期功能鍛煉。Burks等[18]采用星狀鋼板重建脛前肌腱、脛后肌腱轉移術后止點，手術簡便，療效確切。本組患者經星狀鋼板內固定后，肘關節功能療效評價優良率達87.5%，Morrey評分為優、良者術后患側肘關節活動度與健側無顯著差異。我們認為星狀鋼板治療尺骨鷹嘴撕脫骨折優勢在于：① 與單純螺釘固定后單點受力不同，星狀鋼板面積較大，將應力分散，有效避免了再骨折，適用于不同大小的骨折片固定；② 生物力學試驗表明，星狀鋼板四周獨特的鋸齒結構明顯提高對骨質、韌帶的把持力，有利于患者早期功能鍛煉[19]；同時每個鋸齒結構設計了阻擋結構，在一定程度上控制了軟組織的壓迫，為骨折愈合提供了豐富血運。
綜上述，星狀鋼板可有效固定尺骨鷹嘴撕脫骨折，有利于患者早期功能鍛煉，促進肘關節功能恢復。但本研究僅為臨床回顧性研究，樣本量較少，如將其形成一個標準化治療方案，尚需進一步行多中心、大樣本研究。
