引用本文： 何小健, 潘福根, 周凱華, 莊健, 陳銘吉, 安智全. 前側入路與外側入路微創鋼板固定肱骨干骨折療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 401-405. doi: 10.7507/1002-1892.20140091 復制
肱骨干骨折是常見的上肢損傷，占所有骨折的3%～5%[1]。盡管經支具外固定等非手術治療后骨折愈合率較高，但長期制動常導致肩、肘關節活動受限[2]。手術能精準復位骨折，并允許術后早期進行患肢功能鍛煉，因此對于閉合復位失敗、多發損傷、開放損傷、累及神經血管損傷的患者目前多選用手術治療。其中切開復位鋼板內固定和閉合復位髓內釘內固定是目前手術治療肱骨干骨折的主要方式，但前者存在手術創傷大、術中出血多、術后骨不連及感染風險；髓內釘由于開口及鎖釘原因，肩、肘關節常遺留疼痛[3]。近年來，微創鋼板內固定術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）因具有創傷小、骨折愈合率高、對肩肘關節干擾小的優點，在臨床上應用逐漸增多[4-7]。MIPO治療肱骨干骨折主要有前側入路和外側入路，哪種入路療效更好，目前尚缺乏對比研究。因此，現回顧分析2010年1月－2012年12月收治的35例肱骨干骨折患者臨床資料，分別采用前側入路和外側入路MIPO治療，比較兩種入路療效，為臨床選擇MIPO入路方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 手法復位失敗的肱骨干骨折；② 肱骨干骨折移位（短縮）＞ 3 cm和/或成角＞ 20°；③ 多發骨折；④ 患者不能耐受石膏固定的移位骨折。排除標準：開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折、骨不連、合并橈神經損傷、骨折線延伸至關節面、肱骨干再骨折患者[6]。2010年1月－2012年12月，共35例患者符合選擇標準納入研究，均采用MIPO手術治療，其中前側入路（A組）17例，外側入路（B組）18例。
1.2 一般資料
A組：男11例，女6例；年齡18～68歲，平均36.5歲。左側6例，右側11例。致傷原因：交通事故傷8例，摔傷4例，機器傷3例，掰手腕傷1例，重物壓傷1例。AO分型[8]：A型5例，B型8例，C型4例。合并同側脛、腓骨骨折1例，同側尺、橈骨骨折1例，對側橈骨遠端骨折1例。受傷至手術時間2～6 d，平均3.5 d。B組：男12例，女6例；年齡21～63歲，平均41.5歲。左側10例，右側8例。致傷原因：交通事故傷7例，摔傷5例，機器傷3例，高處墜落傷2例，重物壓傷1例。AO分型：A型6例，B型9例，C型3例。合并腰椎骨折1例，同側股骨干骨折1例，同側橈骨遠端骨折1例。受傷至手術時間2～9 d，平均4.1 d。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
A組：臂叢神經阻滯麻醉（7例）或全麻（10例）下，患者取仰臥位，上臂外展90°，前臂旋后，于上臂近端前側肱二頭肌和三角肌間隙作3 cm長切口并作肌下隧道達肱骨遠端。于肘橫紋以上肱二頭肌外側緣偏內作3 cm長切口，切開皮膚、皮下組織，縱行分開肱二頭肌和深面的肱肌纖維。插入一10～12孔4.5 mm加壓鋼板，經過骨折部位并置于肱骨干前方，屈肘縱行牽引，手法復位骨折，鋼板兩端各植入1枚2.0 mm克氏針臨時固定。C臂X線機確認鋼板遠端位于冠狀窩上緣，長軸與肱骨干長軸一致，骨折斷端無分離和短縮；屈、伸肘時鋼板遠端與尺骨冠突無撞擊。于鋼板兩端經無克氏針螺釘孔各打入1枚螺釘，擰緊螺釘前再次檢查骨折復位情況并作必要調整。拔出克氏針，鉆孔后擰入螺釘。遠、近端第3枚螺釘用穿皮方式安放，C臂X線機檢查螺釘長度滿意，置引流管后縫合傷口[9]。
B組：臂叢神經阻滯麻醉（5例）或全麻（13例）下，患者取沙灘椅位，前臂旋后。近端切口位于肩峰下方6 cm以下縱向劈開三角肌上部3～5 cm；遠端切口根據骨折線長度，以超過骨折線4～5 cm處作切口，在肱肌與肱橈肌間鈍性分離組織至骨面。利用間接復位技術整復肱骨骨折并臨時維持復位。鋼板順行自肱骨近端切口插入，骨膜外跨越骨折斷端，穿肱骨中段外側三角肌止點達肱骨遠端。可適當剝離部分三角肌止點。遠端根據鋼板長度作切口，長4～5 cm，鈍性分離肱橈肌至肱骨外側緣，一般需游離橈神經，確保鋼板與骨面緊貼。遠、近端分別以3～4枚螺釘固定[10]。術畢，置引流管后縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后1～2 d常規應用抗生素預防感染，根據引流量24～48 h后拔除引流管。采用頸腕帶制動患肢，鼓勵患者盡早行肩、肘關節主、被動活動。3周后去除患肢頸腕帶，6周后可部分負重，骨折愈合后完全負重。
術后每月隨訪1次，攝患肢肱骨正側位X線片，直至骨折愈合；之后每3～6個月復查1次，評價肩、肘關節功能。主要觀察指標：兩組手術時間、術后并發癥、骨折愈合時間、肩肘關節活動范圍；采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分標準[11]和 Mayo肘關節功能評分標準[12]評價肩肘關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A、B組手術時間分別為（91.35 ± 8.00）min和（95.56 ± 7.92）min，差異無統計學意義（t= -1.561，P=0.128）。兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合。A組無醫源性橈神經麻痹；B組有2例（11.1%）存在一過性醫源性橈神經麻痹，不能伸指、伸腕，術后2個月自行恢復；兩組發生率比較差異無統計學意義（P=0.486）。35例均獲隨訪，A組隨訪時間11～24個月，平均15.4個月；B組10～23個月，平均16.8個月。無感染、骨不連、內固定物松動等并發癥發生。X線片示兩組骨折均獲骨性愈合，A組愈合時間為（13.5 ± 2.1）周，B組為（14.0 ± 2.2）周，差異無統計學意義（t= -0.696，P=0.491）。末次隨訪時A、B組UCLA肩關節功能評分分別為（33.4 ± 1.9）分和（30.6 ± 2.0）分，Mayo肘關節功能評分分別為100分和（96.4 ± 2.8）分，兩組比較差異均有統計學意義（t=4.231，P=0.000；t=5.293，P=0.000）。見圖 1、2。
圖1
A組患者，女，28歲，交通事故傷致左肱骨干骨折（AO分型A型） ? 術前X線片 ? 術后即刻X線片 ? 術后2個月X線片示骨折線模糊 ? 術后3個月X線片示骨折完全愈合 ? 術后3個月肩、肘關節功能 ? ?3 討論
肱骨干骨折的治療方法較多，包括非手術治療和外固定架、鋼板、髓內釘等手術治療。其中鋼板內固定對骨折旋轉、分離、成角移位均能良好控制，能實行骨折端加壓，對鄰近關節干擾較少，被認為是手術治療肱骨干骨折的金標準[5]。但傳統切開復位鋼板內固定術需顯露并保護橈神經，剝離骨折端軟組織，增加了醫源性橈神經損傷、骨不連及感染發生幾率。文獻報道醫源性橈神經損傷率為5.1%～17.6%[13]，骨不連率為5.8%[14]，深部感染率為3%～7%[15-16]。
近年，MIPO治療肱骨干骨折逐步得到臨床醫生認可。目前臨床上主要采取前側入路與外側入路，但尚缺乏這兩種入路的對比研究。本文采用回顧對照研究，比較兩種入路的療效。從手術安全性而言，A組無醫源性橈神經損傷，B組有2例發生一過性橈神經麻痹，兩組差異無統計學意義，可能與本研究人群例數較少有關，但我們認為前側入路可能較外側入路更安全。從解剖方面，肱骨前緣平坦，無重要血管、神經通過，便于插入鋼板[17]。由于橈神經走行不經過肱骨干前方，加之肱肌外側部的保護，避免了橈神經與鋼板的直接接觸，減少了后期瘢痕形成和橈神經卡壓可能；因此，前側入路無需常規顯露橈神經。而肱骨外側緣弧度較大，鋼板不易安置服貼，且橈神經常于肱肌與肱橈肌之間分出數支，鋼板插入時容易損傷；因此，外側入路作遠端切口必須先顯露并保護橈神經，作肌下隧道時需緊貼骨表面分離，放置鋼板前應仔細排除軟組織卷入壓在鋼板之下，在植入螺釘時也應注意保護橈神經以免損傷。
本研究中B組手術時間較A組略長，可能與外側入路遠端切口解剖顯露橈神經有關。兩組骨折均達骨性愈合，骨折愈合時間差異無統計學意義；考慮兩種術式均為微創入路，骨折通過間接復位，最大程度上減少了對骨折端血供的破壞，有利于骨折愈合。
骨折愈合同時早期、完全地恢復肩、肘關節功能，是肱骨干骨折治療的目標。本研究中，肩關節UCLA評分A組優于B組，可能與外側入路近端切口位于三角肌內，鋼板插入時需剝離部分三角肌止點，影響術后肩關節外展功能有關；而前側入路由于不需切開三角肌和肩袖，因此對肩關節功能無影響[18]。三角肌損傷所致疼痛也不利于早期功能鍛煉，如未進行系統的康復訓練，肩關節容易粘連，造成功能受限和一定程度病廢。另鋼板放置不可過高，以免肩峰撞擊引起肩關節疼痛[19]。肘關節Mayo評分A組也優于B組，可能與外側入路遠端切口為肱橈肌起點，損傷后患者疼痛，對肘關節屈曲有一定影響；而前側入路鋼板位于肱肌深面，肱肌為雙重神經支配，內側部分為肌皮神經支配，外側部分為橈神經支配，縱劈肱肌不影響其功能[20]，遠端切口于此間隙進入對肱橈肌起點無損傷，故肘關節功能優于外側入路。
綜上述，對于肱骨干骨折采用MIPO治療，可取得良好療效，而從手術的安全性及操作簡便性、肩及肘關節功能恢復方面，前側入路較外側入路效果更佳。但由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，上述結論尚需大樣本、多中心臨床對照試驗進一步證實。
肱骨干骨折是常見的上肢損傷，占所有骨折的3%～5%[1]。盡管經支具外固定等非手術治療后骨折愈合率較高，但長期制動常導致肩、肘關節活動受限[2]。手術能精準復位骨折，并允許術后早期進行患肢功能鍛煉，因此對于閉合復位失敗、多發損傷、開放損傷、累及神經血管損傷的患者目前多選用手術治療。其中切開復位鋼板內固定和閉合復位髓內釘內固定是目前手術治療肱骨干骨折的主要方式，但前者存在手術創傷大、術中出血多、術后骨不連及感染風險；髓內釘由于開口及鎖釘原因，肩、肘關節常遺留疼痛[3]。近年來，微創鋼板內固定術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）因具有創傷小、骨折愈合率高、對肩肘關節干擾小的優點，在臨床上應用逐漸增多[4-7]。MIPO治療肱骨干骨折主要有前側入路和外側入路，哪種入路療效更好，目前尚缺乏對比研究。因此，現回顧分析2010年1月－2012年12月收治的35例肱骨干骨折患者臨床資料，分別采用前側入路和外側入路MIPO治療，比較兩種入路療效，為臨床選擇MIPO入路方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 手法復位失敗的肱骨干骨折；② 肱骨干骨折移位（短縮）＞ 3 cm和/或成角＞ 20°；③ 多發骨折；④ 患者不能耐受石膏固定的移位骨折。排除標準：開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折、骨不連、合并橈神經損傷、骨折線延伸至關節面、肱骨干再骨折患者[6]。2010年1月－2012年12月，共35例患者符合選擇標準納入研究，均采用MIPO手術治療，其中前側入路（A組）17例，外側入路（B組）18例。
1.2 一般資料
A組：男11例，女6例；年齡18～68歲，平均36.5歲。左側6例，右側11例。致傷原因：交通事故傷8例，摔傷4例，機器傷3例，掰手腕傷1例，重物壓傷1例。AO分型[8]：A型5例，B型8例，C型4例。合并同側脛、腓骨骨折1例，同側尺、橈骨骨折1例，對側橈骨遠端骨折1例。受傷至手術時間2～6 d，平均3.5 d。B組：男12例，女6例；年齡21～63歲，平均41.5歲。左側10例，右側8例。致傷原因：交通事故傷7例，摔傷5例，機器傷3例，高處墜落傷2例，重物壓傷1例。AO分型：A型6例，B型9例，C型3例。合并腰椎骨折1例，同側股骨干骨折1例，同側橈骨遠端骨折1例。受傷至手術時間2～9 d，平均4.1 d。兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
A組：臂叢神經阻滯麻醉（7例）或全麻（10例）下，患者取仰臥位，上臂外展90°，前臂旋后，于上臂近端前側肱二頭肌和三角肌間隙作3 cm長切口并作肌下隧道達肱骨遠端。于肘橫紋以上肱二頭肌外側緣偏內作3 cm長切口，切開皮膚、皮下組織，縱行分開肱二頭肌和深面的肱肌纖維。插入一10～12孔4.5 mm加壓鋼板，經過骨折部位并置于肱骨干前方，屈肘縱行牽引，手法復位骨折，鋼板兩端各植入1枚2.0 mm克氏針臨時固定。C臂X線機確認鋼板遠端位于冠狀窩上緣，長軸與肱骨干長軸一致，骨折斷端無分離和短縮；屈、伸肘時鋼板遠端與尺骨冠突無撞擊。于鋼板兩端經無克氏針螺釘孔各打入1枚螺釘，擰緊螺釘前再次檢查骨折復位情況并作必要調整。拔出克氏針，鉆孔后擰入螺釘。遠、近端第3枚螺釘用穿皮方式安放，C臂X線機檢查螺釘長度滿意，置引流管后縫合傷口[9]。
B組：臂叢神經阻滯麻醉（5例）或全麻（13例）下，患者取沙灘椅位，前臂旋后。近端切口位于肩峰下方6 cm以下縱向劈開三角肌上部3～5 cm；遠端切口根據骨折線長度，以超過骨折線4～5 cm處作切口，在肱肌與肱橈肌間鈍性分離組織至骨面。利用間接復位技術整復肱骨骨折并臨時維持復位。鋼板順行自肱骨近端切口插入，骨膜外跨越骨折斷端，穿肱骨中段外側三角肌止點達肱骨遠端。可適當剝離部分三角肌止點。遠端根據鋼板長度作切口，長4～5 cm，鈍性分離肱橈肌至肱骨外側緣，一般需游離橈神經，確保鋼板與骨面緊貼。遠、近端分別以3～4枚螺釘固定[10]。術畢，置引流管后縫合切口。
1.4 術后處理及隨訪指標
術后1～2 d常規應用抗生素預防感染，根據引流量24～48 h后拔除引流管。采用頸腕帶制動患肢，鼓勵患者盡早行肩、肘關節主、被動活動。3周后去除患肢頸腕帶，6周后可部分負重，骨折愈合后完全負重。
術后每月隨訪1次，攝患肢肱骨正側位X線片，直至骨折愈合；之后每3～6個月復查1次，評價肩、肘關節功能。主要觀察指標：兩組手術時間、術后并發癥、骨折愈合時間、肩肘關節活動范圍；采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）肩關節功能評分標準[11]和 Mayo肘關節功能評分標準[12]評價肩肘關節功能。
1.5 統計學方法
采用SPSS16.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。
2 結果
A、B組手術時間分別為（91.35 ± 8.00）min和（95.56 ± 7.92）min，差異無統計學意義（t= -1.561，P=0.128）。兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合。A組無醫源性橈神經麻痹；B組有2例（11.1%）存在一過性醫源性橈神經麻痹，不能伸指、伸腕，術后2個月自行恢復；兩組發生率比較差異無統計學意義（P=0.486）。35例均獲隨訪，A組隨訪時間11～24個月，平均15.4個月；B組10～23個月，平均16.8個月。無感染、骨不連、內固定物松動等并發癥發生。X線片示兩組骨折均獲骨性愈合，A組愈合時間為（13.5 ± 2.1）周，B組為（14.0 ± 2.2）周，差異無統計學意義（t= -0.696，P=0.491）。末次隨訪時A、B組UCLA肩關節功能評分分別為（33.4 ± 1.9）分和（30.6 ± 2.0）分，Mayo肘關節功能評分分別為100分和（96.4 ± 2.8）分，兩組比較差異均有統計學意義（t=4.231，P=0.000；t=5.293，P=0.000）。見圖 1、2。
圖1
A組患者，女，28歲，交通事故傷致左肱骨干骨折（AO分型A型） ? 術前X線片 ? 術后即刻X線片 ? 術后2個月X線片示骨折線模糊 ? 術后3個月X線片示骨折完全愈合 ? 術后3個月肩、肘關節功能 ? ?3 討論
肱骨干骨折的治療方法較多，包括非手術治療和外固定架、鋼板、髓內釘等手術治療。其中鋼板內固定對骨折旋轉、分離、成角移位均能良好控制，能實行骨折端加壓，對鄰近關節干擾較少，被認為是手術治療肱骨干骨折的金標準[5]。但傳統切開復位鋼板內固定術需顯露并保護橈神經，剝離骨折端軟組織，增加了醫源性橈神經損傷、骨不連及感染發生幾率。文獻報道醫源性橈神經損傷率為5.1%～17.6%[13]，骨不連率為5.8%[14]，深部感染率為3%～7%[15-16]。
近年，MIPO治療肱骨干骨折逐步得到臨床醫生認可。目前臨床上主要采取前側入路與外側入路，但尚缺乏這兩種入路的對比研究。本文采用回顧對照研究，比較兩種入路的療效。從手術安全性而言，A組無醫源性橈神經損傷，B組有2例發生一過性橈神經麻痹，兩組差異無統計學意義，可能與本研究人群例數較少有關，但我們認為前側入路可能較外側入路更安全。從解剖方面，肱骨前緣平坦，無重要血管、神經通過，便于插入鋼板[17]。由于橈神經走行不經過肱骨干前方，加之肱肌外側部的保護，避免了橈神經與鋼板的直接接觸，減少了后期瘢痕形成和橈神經卡壓可能；因此，前側入路無需常規顯露橈神經。而肱骨外側緣弧度較大，鋼板不易安置服貼，且橈神經常于肱肌與肱橈肌之間分出數支，鋼板插入時容易損傷；因此，外側入路作遠端切口必須先顯露并保護橈神經，作肌下隧道時需緊貼骨表面分離，放置鋼板前應仔細排除軟組織卷入壓在鋼板之下，在植入螺釘時也應注意保護橈神經以免損傷。
本研究中B組手術時間較A組略長，可能與外側入路遠端切口解剖顯露橈神經有關。兩組骨折均達骨性愈合，骨折愈合時間差異無統計學意義；考慮兩種術式均為微創入路，骨折通過間接復位，最大程度上減少了對骨折端血供的破壞，有利于骨折愈合。
骨折愈合同時早期、完全地恢復肩、肘關節功能，是肱骨干骨折治療的目標。本研究中，肩關節UCLA評分A組優于B組，可能與外側入路近端切口位于三角肌內，鋼板插入時需剝離部分三角肌止點，影響術后肩關節外展功能有關；而前側入路由于不需切開三角肌和肩袖，因此對肩關節功能無影響[18]。三角肌損傷所致疼痛也不利于早期功能鍛煉，如未進行系統的康復訓練，肩關節容易粘連，造成功能受限和一定程度病廢。另鋼板放置不可過高，以免肩峰撞擊引起肩關節疼痛[19]。肘關節Mayo評分A組也優于B組，可能與外側入路遠端切口為肱橈肌起點，損傷后患者疼痛，對肘關節屈曲有一定影響；而前側入路鋼板位于肱肌深面，肱肌為雙重神經支配，內側部分為肌皮神經支配，外側部分為橈神經支配，縱劈肱肌不影響其功能[20]，遠端切口于此間隙進入對肱橈肌起點無損傷，故肘關節功能優于外側入路。
綜上述，對于肱骨干骨折采用MIPO治療，可取得良好療效，而從手術的安全性及操作簡便性、肩及肘關節功能恢復方面，前側入路較外側入路效果更佳。但由于本研究為回顧性研究，樣本量較小，上述結論尚需大樣本、多中心臨床對照試驗進一步證實。
