引用本文： 姜保恩, 李亮, 盧建樹, 康秀琴, 江善勇. 雙鋼板內固定治療鎖骨遠端粉碎性骨折臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(4): 397-400. doi: 10.7507/1002-1892.20140090 復制
鎖骨骨折是最常見骨折類型之一，但鎖骨遠端骨折較少見，僅占成人鎖骨骨折的10%[1]。傳統觀點認為鎖骨遠端骨折保守治療導致骨不連的發生率僅為11.4%，且遠期功能恢復與手術治療相比無顯著差異[2]。然而，近年一些臨床研究認為，對鎖骨遠端的CraigⅡ類Ⅱ型、Ⅱ類Ⅴ型骨折，由于涉及喙鎖韌帶或其相關結構損傷，保守治療效果往往較差[3-4]，因此多數學者認為對鎖骨遠端骨折應行切開復位內固定術。但當鎖骨遠端骨折呈粉碎性或鎖骨遠端骨折塊長度＜ 2 cm時，采用鎖骨遠端前外側鎖定加壓鋼板或鎖骨鉤鋼板固定存在諸多問題，如何提高鎖骨遠端骨折療效是臨床一大難題。現回顧分析2011年1月－2012年9月，我們采用雙鋼板內固定治療的16例鎖骨遠端粉碎性骨折患者臨床資料，為選擇鎖骨遠端骨折內固定方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女7例；年齡36～71歲，平均53.6歲。左側10例，右側6例。致傷原因：交通事故傷9 例，運動傷5例，高處墜落傷3例；均為閉合骨折。其中CraigⅡ類Ⅱ型骨折10例，CraigⅡ類Ⅴ型骨折5 例，CraigⅡ類Ⅱ型合并Ⅲ類骨折1例。術前均行肩關節CT三維重建檢查，其中2例合并同側肩胛骨骨折。本組患者無神經、血管合并損傷。受傷至手術時間12～72 h，平均48 h。
1.2 手術方法
采用頸叢神經阻滯麻醉（14例）或全麻（2例）后，患者取沙灘椅位，患肩墊高，以鎖骨骨折處為中心，采用鎖骨上方橫形切口逐層進入，顯露骨折端，測量骨折線至關節面距離為8.0～15.2 mm，平均12.3 mm。注意勿損傷肩鎖韌帶，不必完全暴露肩鎖關節，清除軟組織。將游離碎骨塊復位，必要時采用可吸收無創傷縫線捆扎或使用克氏針臨時固定，透視明確鎖骨復位效果，避免短縮畸形以及肩鎖關節面對合不佳。復位骨折后于鎖骨上方及前方根據骨折線至關節面長度植入2塊2.0 mm或2.5 mm、T型或L型微型接骨鋼板系統（天津威曼生物材料有限公司），根據測深情況選擇相應長度的螺釘依次固定骨折遠、近端。透視明確復位及固定效果后，沖洗，逐層縫合切口。內固定原則：盡量保護骨折碎片的血供，使用鋼板固定前可根據骨折情況對鋼板進行折彎和塑形，使其更貼附鎖骨外形，骨折遠端至少用3枚螺釘固定；注意螺釘不能進入肩鎖關節間隙，無需修復喙鎖韌帶。
1.3 術后處理及療效評定指標
術后常規腕項帶懸吊肩關節。術后6 h即行前臂旋轉及肘關節屈伸等功能活動；術后1周上肢可行小范圍前屈、后伸及聳肩等功能鍛煉；術后4周可適當行抬、舉活動鍛煉；術后6周逐漸恢復全范圍非負重活動。隨訪查體發現骨折端無壓痛及異常活動、X線片示骨折線模糊時，可開始逐步負重鍛煉。
術后l、3個月及以后每3個月攝X線片，觀察骨折愈合情況。末次隨訪時采用美國肩肘外科醫師學會（ASES）評分標準[5]評價術后肩關節疼痛和活動功能。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生。16例均獲隨訪，隨訪時間13～17個月，平均13.6個月。骨折均獲解剖復位和骨性愈合，愈合時間為4～6個月，平均5.6個月。隨訪期間無鋼板周圍骨折、鋼板斷裂、畸形愈合、骨不連及創傷性關節炎等并發癥發生。本組患者均于術后10～13個月，平均12.2個月行鋼板取出術。末次隨訪時ASES評分為86～93分，平均91分。見圖 1。
圖1
患者，男，52歲，交通事故傷致左側鎖骨遠端閉合骨折（CraigⅡ類Ⅴ型） ? 術前X線片 ? 術前CT三維重建 ? 術后2個月X線片 ? 術后15個月X線片
Figure1.
A 52-year-old male patient with left distal closed comminuted clavicle fracture (Craig Ⅱ/type V) ? X-ray film before operation ? Three dimensional reconstruction by ? CT before operation X-ray film at 2 months after operation ? X-ray film at 15 months after operation
3 討論
對于CraigⅡ類Ⅱ型、Ⅱ類Ⅴ型鎖骨遠端粉碎性骨折，采用保守治療往往會影響治療效果：① 可伴有喙鎖韌帶及肩鎖關節損傷，骨折移位易導致骨不連及畸形愈合[6-7]；② 長期制動會導致關節僵硬、肩鎖關節功能紊亂和肩關節功能受限[8-9]。因此我們認為，如患者一般情況允許，原則上均應手術治療。手術需解剖復位粉碎的骨折塊，尤其注意防止鎖骨短縮畸形，以免發生畸形愈合；復位后必須對粉碎的骨折端提供堅強固定，避免涉及肩鎖關節；術后應早期行肩關節功能鍛煉。
鎖骨遠端的CraigⅡ類Ⅱ型、Ⅱ類Ⅴ型骨折，由于遠端為松質骨，骨皮質相對較薄，涉及喙鎖韌帶或其相關結構損傷，傳統內固定方法治療遠期失敗率較高。單純克氏針內固定需穿過肩鎖關節，術后早期不易進行功能鍛煉，且易導致創傷性關節炎、斷針和移位，甚至刺入動脈或胸腔等重要結構。喙鎖螺釘內固定雖具有創傷小、愈合率高、費用低等優點，但阻礙了肩胛骨與鎖骨的同步旋轉活動，應力集中，增加了退釘、斷釘幾率；且上肢外展受限，無法進行早期功能鍛煉[10]。縫合錨內固定術雖能有效重建喙鎖間隙，且術中無需暴露肩鎖關節，允許早期功能鍛煉，但對縫線的張力較難把握，易導致骨不連或畸形愈合。生物力學研究報道鋼板植于鎖骨上方時可起到張力帶內固定效果，以對抗彎曲應力和旋轉應力，上方固定螺釘可提供軸向拉力負荷的對抗力，抗扭轉性更強，術后可提供更好的力學穩定性[11-12]。學者們經有限元分析研究發現，前方固定時螺釘的對抗力為側方剪切力負荷，降低了螺釘軸向受力強度，可減弱應力遮擋效應，固定更牢靠，螺釘更不易拔出[13-14]。因此，在臨床工作中，鋼板仍是治療鎖骨遠端骨折的首選內植物。其中鎖骨鉤鋼板固定雖有較高的骨折愈合率，但在臨床應用中往往不能對骨折進行準確復位及固定，鋼板近端與鎖骨間距離偏大會導致骨折過度復位，引起肩鎖關節處疼痛，影響肩關節活動特別是外展；術中鎖骨鉤鋼板安置不正確將導致滑鉤、斷鉤、撞擊綜合征及肩部不適感等并發癥[15]。鎖骨遠端前外側鎖定加壓鋼板雖不涉及肩鎖關節，而且對肩峰和肩袖無干擾和應力，但對于遠端骨折塊長度＜ 2 cm粉碎性骨折，如合并喙鎖韌帶完全斷裂，會導致不能擰入3枚以上螺釘固定遠端，不能實現骨折穩定固定的效果。因此采用何種內固定術治療鎖骨遠端粉碎性骨折仍是臨床難題。
當鎖骨遠端骨折塊長度＜ 2 cm或骨折塊呈粉碎性時，如果在骨折線遠端不能植入足夠數量螺釘固定，術后則無法提供足夠的穩定性。本組我們選用2塊微型鋼板系統進行雙鋼板內固定，有效提高了固定效果，優勢在于：① 微型鋼板系統的鋼板較薄、體積較小，保證了在鎖骨遠端的上方、前方有足夠空間植入2塊鋼板，并實現了遠端至少3枚螺釘固定[16]；② 微型鋼板常用于固定小骨折塊，對粉碎骨塊利用不同方向螺釘提供可靠的把持效果，固定更穩定；③ 雙微型鋼板經塑形折彎后，可使鋼板良好貼合于鎖骨骨面[17]，可在垂直平面上固定鎖骨遠端，對抗不同矢量方向合力的負荷，大大提高鎖骨遠端粉碎性骨折的固定強度，有效避免了由于固定不牢導致的骨折不愈合、鋼板松動及斷裂的發生；④ 遠端不涉及肩鎖關節，對肩峰和肩袖無干擾和應力，既不會導致肩峰下骨的壓迫性骨吸收和撞擊，也不會切割肩袖造成損傷，術后早期即可開始肩關節功能鍛煉；⑤ 雙鋼板內固定可幫助喙鎖韌帶在無張力情況下自然對合靠近，形成瘢痕愈合，強度接近于正常韌帶；⑥ 雙鋼板技術能更好地對抗吊臂樣彎曲應力的負荷，提高了固定穩定性，有效降低了內固定失敗及復位丟失率，也為堅固的骨性愈合提供了生物學條件，為術后早期康復鍛煉創造了條件[18]。本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生；于術后平均5.6個月骨折愈合，隨訪期間無鋼板斷裂、畸形愈合骨不連及創傷性關節炎等并發癥發生；于術后平均12.2個月行鋼板取出術。可靠的固定為早期功能鍛煉創造了有利條件，肩關節功能恢復良好。末次隨訪時患者ASES評分平均達91分。
綜上述，采用垂直雙微型鋼板內固定治療鎖骨遠端粉碎性骨折不僅可在直視下實現解剖復位，而且數枚螺釘可提供骨折斷端的可靠固定，并發癥少，避免干擾肩鎖關節和肩關節活動，是一種簡便、有效、安全、可靠的手術方式。但本研究例數較少，隨訪時間較短，遠期效果還需更多病例、更長時間隨訪、多中心隨機臨床對照試驗來驗證。
鎖骨骨折是最常見骨折類型之一，但鎖骨遠端骨折較少見，僅占成人鎖骨骨折的10%[1]。傳統觀點認為鎖骨遠端骨折保守治療導致骨不連的發生率僅為11.4%，且遠期功能恢復與手術治療相比無顯著差異[2]。然而，近年一些臨床研究認為，對鎖骨遠端的CraigⅡ類Ⅱ型、Ⅱ類Ⅴ型骨折，由于涉及喙鎖韌帶或其相關結構損傷，保守治療效果往往較差[3-4]，因此多數學者認為對鎖骨遠端骨折應行切開復位內固定術。但當鎖骨遠端骨折呈粉碎性或鎖骨遠端骨折塊長度＜ 2 cm時，采用鎖骨遠端前外側鎖定加壓鋼板或鎖骨鉤鋼板固定存在諸多問題，如何提高鎖骨遠端骨折療效是臨床一大難題。現回顧分析2011年1月－2012年9月，我們采用雙鋼板內固定治療的16例鎖骨遠端粉碎性骨折患者臨床資料，為選擇鎖骨遠端骨折內固定方式提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女7例；年齡36～71歲，平均53.6歲。左側10例，右側6例。致傷原因：交通事故傷9 例，運動傷5例，高處墜落傷3例；均為閉合骨折。其中CraigⅡ類Ⅱ型骨折10例，CraigⅡ類Ⅴ型骨折5 例，CraigⅡ類Ⅱ型合并Ⅲ類骨折1例。術前均行肩關節CT三維重建檢查，其中2例合并同側肩胛骨骨折。本組患者無神經、血管合并損傷。受傷至手術時間12～72 h，平均48 h。
1.2 手術方法
采用頸叢神經阻滯麻醉（14例）或全麻（2例）后，患者取沙灘椅位，患肩墊高，以鎖骨骨折處為中心，采用鎖骨上方橫形切口逐層進入，顯露骨折端，測量骨折線至關節面距離為8.0～15.2 mm，平均12.3 mm。注意勿損傷肩鎖韌帶，不必完全暴露肩鎖關節，清除軟組織。將游離碎骨塊復位，必要時采用可吸收無創傷縫線捆扎或使用克氏針臨時固定，透視明確鎖骨復位效果，避免短縮畸形以及肩鎖關節面對合不佳。復位骨折后于鎖骨上方及前方根據骨折線至關節面長度植入2塊2.0 mm或2.5 mm、T型或L型微型接骨鋼板系統（天津威曼生物材料有限公司），根據測深情況選擇相應長度的螺釘依次固定骨折遠、近端。透視明確復位及固定效果后，沖洗，逐層縫合切口。內固定原則：盡量保護骨折碎片的血供，使用鋼板固定前可根據骨折情況對鋼板進行折彎和塑形，使其更貼附鎖骨外形，骨折遠端至少用3枚螺釘固定；注意螺釘不能進入肩鎖關節間隙，無需修復喙鎖韌帶。
1.3 術后處理及療效評定指標
術后常規腕項帶懸吊肩關節。術后6 h即行前臂旋轉及肘關節屈伸等功能活動；術后1周上肢可行小范圍前屈、后伸及聳肩等功能鍛煉；術后4周可適當行抬、舉活動鍛煉；術后6周逐漸恢復全范圍非負重活動。隨訪查體發現骨折端無壓痛及異常活動、X線片示骨折線模糊時，可開始逐步負重鍛煉。
術后l、3個月及以后每3個月攝X線片，觀察骨折愈合情況。末次隨訪時采用美國肩肘外科醫師學會（ASES）評分標準[5]評價術后肩關節疼痛和活動功能。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生。16例均獲隨訪，隨訪時間13～17個月，平均13.6個月。骨折均獲解剖復位和骨性愈合，愈合時間為4～6個月，平均5.6個月。隨訪期間無鋼板周圍骨折、鋼板斷裂、畸形愈合、骨不連及創傷性關節炎等并發癥發生。本組患者均于術后10～13個月，平均12.2個月行鋼板取出術。末次隨訪時ASES評分為86～93分，平均91分。見圖 1。
圖1
患者，男，52歲，交通事故傷致左側鎖骨遠端閉合骨折（CraigⅡ類Ⅴ型） ? 術前X線片 ? 術前CT三維重建 ? 術后2個月X線片 ? 術后15個月X線片
Figure1.
A 52-year-old male patient with left distal closed comminuted clavicle fracture (Craig Ⅱ/type V) ? X-ray film before operation ? Three dimensional reconstruction by ? CT before operation X-ray film at 2 months after operation ? X-ray film at 15 months after operation
3 討論
對于CraigⅡ類Ⅱ型、Ⅱ類Ⅴ型鎖骨遠端粉碎性骨折，采用保守治療往往會影響治療效果：① 可伴有喙鎖韌帶及肩鎖關節損傷，骨折移位易導致骨不連及畸形愈合[6-7]；② 長期制動會導致關節僵硬、肩鎖關節功能紊亂和肩關節功能受限[8-9]。因此我們認為，如患者一般情況允許，原則上均應手術治療。手術需解剖復位粉碎的骨折塊，尤其注意防止鎖骨短縮畸形，以免發生畸形愈合；復位后必須對粉碎的骨折端提供堅強固定，避免涉及肩鎖關節；術后應早期行肩關節功能鍛煉。
鎖骨遠端的CraigⅡ類Ⅱ型、Ⅱ類Ⅴ型骨折，由于遠端為松質骨，骨皮質相對較薄，涉及喙鎖韌帶或其相關結構損傷，傳統內固定方法治療遠期失敗率較高。單純克氏針內固定需穿過肩鎖關節，術后早期不易進行功能鍛煉，且易導致創傷性關節炎、斷針和移位，甚至刺入動脈或胸腔等重要結構。喙鎖螺釘內固定雖具有創傷小、愈合率高、費用低等優點，但阻礙了肩胛骨與鎖骨的同步旋轉活動，應力集中，增加了退釘、斷釘幾率；且上肢外展受限，無法進行早期功能鍛煉[10]。縫合錨內固定術雖能有效重建喙鎖間隙，且術中無需暴露肩鎖關節，允許早期功能鍛煉，但對縫線的張力較難把握，易導致骨不連或畸形愈合。生物力學研究報道鋼板植于鎖骨上方時可起到張力帶內固定效果，以對抗彎曲應力和旋轉應力，上方固定螺釘可提供軸向拉力負荷的對抗力，抗扭轉性更強，術后可提供更好的力學穩定性[11-12]。學者們經有限元分析研究發現，前方固定時螺釘的對抗力為側方剪切力負荷，降低了螺釘軸向受力強度，可減弱應力遮擋效應，固定更牢靠，螺釘更不易拔出[13-14]。因此，在臨床工作中，鋼板仍是治療鎖骨遠端骨折的首選內植物。其中鎖骨鉤鋼板固定雖有較高的骨折愈合率，但在臨床應用中往往不能對骨折進行準確復位及固定，鋼板近端與鎖骨間距離偏大會導致骨折過度復位，引起肩鎖關節處疼痛，影響肩關節活動特別是外展；術中鎖骨鉤鋼板安置不正確將導致滑鉤、斷鉤、撞擊綜合征及肩部不適感等并發癥[15]。鎖骨遠端前外側鎖定加壓鋼板雖不涉及肩鎖關節，而且對肩峰和肩袖無干擾和應力，但對于遠端骨折塊長度＜ 2 cm粉碎性骨折，如合并喙鎖韌帶完全斷裂，會導致不能擰入3枚以上螺釘固定遠端，不能實現骨折穩定固定的效果。因此采用何種內固定術治療鎖骨遠端粉碎性骨折仍是臨床難題。
當鎖骨遠端骨折塊長度＜ 2 cm或骨折塊呈粉碎性時，如果在骨折線遠端不能植入足夠數量螺釘固定，術后則無法提供足夠的穩定性。本組我們選用2塊微型鋼板系統進行雙鋼板內固定，有效提高了固定效果，優勢在于：① 微型鋼板系統的鋼板較薄、體積較小，保證了在鎖骨遠端的上方、前方有足夠空間植入2塊鋼板，并實現了遠端至少3枚螺釘固定[16]；② 微型鋼板常用于固定小骨折塊，對粉碎骨塊利用不同方向螺釘提供可靠的把持效果，固定更穩定；③ 雙微型鋼板經塑形折彎后，可使鋼板良好貼合于鎖骨骨面[17]，可在垂直平面上固定鎖骨遠端，對抗不同矢量方向合力的負荷，大大提高鎖骨遠端粉碎性骨折的固定強度，有效避免了由于固定不牢導致的骨折不愈合、鋼板松動及斷裂的發生；④ 遠端不涉及肩鎖關節，對肩峰和肩袖無干擾和應力，既不會導致肩峰下骨的壓迫性骨吸收和撞擊，也不會切割肩袖造成損傷，術后早期即可開始肩關節功能鍛煉；⑤ 雙鋼板內固定可幫助喙鎖韌帶在無張力情況下自然對合靠近，形成瘢痕愈合，強度接近于正常韌帶；⑥ 雙鋼板技術能更好地對抗吊臂樣彎曲應力的負荷，提高了固定穩定性，有效降低了內固定失敗及復位丟失率，也為堅固的骨性愈合提供了生物學條件，為術后早期康復鍛煉創造了條件[18]。本組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無手術相關早期并發癥發生；于術后平均5.6個月骨折愈合，隨訪期間無鋼板斷裂、畸形愈合骨不連及創傷性關節炎等并發癥發生；于術后平均12.2個月行鋼板取出術。可靠的固定為早期功能鍛煉創造了有利條件，肩關節功能恢復良好。末次隨訪時患者ASES評分平均達91分。
綜上述，采用垂直雙微型鋼板內固定治療鎖骨遠端粉碎性骨折不僅可在直視下實現解剖復位，而且數枚螺釘可提供骨折斷端的可靠固定，并發癥少，避免干擾肩鎖關節和肩關節活動，是一種簡便、有效、安全、可靠的手術方式。但本研究例數較少，隨訪時間較短，遠期效果還需更多病例、更長時間隨訪、多中心隨機臨床對照試驗來驗證。
