引用本文： 金日浩, 王夫平, 冷樹立, 陳康察, 李國強, 余業文, 金昱. 膝上外側動脈嵌合穿支皮瓣修復第一掌背復合組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(3): 393-394. doi: 10.7507/1002-1892.20140088 復制
第1掌背復合組織缺損是較嚴重損傷，常合并第1掌骨及拇長、短伸肌腱缺損，部分患者伴大魚際肌毀損。既往常采用一期修復皮膚軟組織缺損，二期修復骨及肌腱缺損，若大魚際肌毀損，則待骨愈合后行拇外展功能重建。該治療方法時間長，不能進行早期功能鍛煉，影響手部功能恢復。2008年3月－2012年12月，我們收治5例第1掌背復合組織缺損患者，應用膝上外側動脈嵌合穿支皮瓣一期修復，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女1例；年齡16～42歲，平均29歲。左手2例，右手3例。致傷原因：機器擠壓傷2 例，機器壓砸傷3例。第1掌骨骨缺損并拇長、短伸肌腱及皮膚軟組織缺損3例，其中合并大魚際肌毀損、拇外展功能障礙1例；第1掌骨骨缺損并拇短伸肌腱、皮膚軟組織缺損1例；第1掌背皮膚軟組織并拇短伸肌腱缺損1例。皮膚軟組織缺損范圍為4 cm × 3 cm～7 cm × 6 cm；骨缺損范圍1.4 cm × 1.3 cm～2.4 cm × 1.6 cm；肌腱缺損長度2～4 cm，平均3 cm。
1.2 手術方法
本組4例入院后急診行封閉式負壓引流3～ 5 d，待創面干潔后手術；1例急診行手背局部皮瓣移位修復，術后3 d皮瓣部分壞死，待術后7 d壞死界限清晰后手術。本組傷后至手術時間3～7 d，平均5 d。
術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀檢查膝上外側動脈皮穿支穿出點，根據缺損大小和形狀設計皮瓣。以髕骨外側緣向近端延長線為皮瓣前緣，股二頭肌后緣為皮瓣后緣，髕骨上緣水平線為皮瓣下緣。于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉、臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥屈膝位，上肢上氣囊止血帶后手術。根據皮瓣設計，首先自前緣股外側肌表面掀起皮瓣，根據肌腱缺損長度切取髂脛束，將皮膚和髂脛束縫合數針以免分離，切開皮瓣上、下緣及后緣，于髂脛束深層向前游離皮瓣后緣至外側肌間隔處，切斷外側肌間隔在股骨的附著，顯露上、中、下骨膜支。根據上骨膜支位置及骨缺損大小，沿股骨縱軸切取骨瓣。根據需要制成膝上外動脈-髂脛束穿支皮瓣（1例）和膝上外動脈-骨瓣-髂脛束穿支皮瓣（4例）。本組骨瓣切取范圍1.5 cm × 1.4 cm～2.5 cm × 1.8 cm；皮瓣切取范圍5 cm × 4 cm～8 cm × 7 cm；髂脛束切取長度3～5 cm，平均4 cm。骨瓣橋接骨缺損，克氏針固定；皮瓣覆蓋創面，膝上外側動脈及伴行靜脈與橈動脈深支及伴行靜脈吻合；髂脛束修復拇短伸肌腱缺損；拇長伸肌腱缺損者切取掌長肌腱轉移修復；合并大魚際肌毀損者行環指屈指淺肌腱轉移重建拇外展功能。供區直接縫合。
1.3 術后處理
術后給予理療改善皮瓣血運，促進創面愈合，防止肌腱粘連，2周拆線。石膏托外固定患手于伸腕伸指位6周，6周后開始手指功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。5例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。皮瓣質地柔軟；3例因皮瓣臃腫，于取出內固定物時行皮瓣削薄術。X線片復查示骨愈合時間3～5 個月，平均4個月。患手恢復握持功能，大魚際肌毀損者恢復對掌功能。術后6個月，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評定：獲優3例，良2例。見圖 1。膝部供區無瘢痕攣縮，無活動障礙。
圖1
患者，男，34歲，機器擠壓傷致左手第1掌骨骨缺損并拇短伸肌腱缺損、手背橈側皮膚缺損 ? 術前外觀 ? 術前X線片 ? 術后即刻外觀 ? 術后5個月伸指功能 ? 術后5個月對指功能 ? 術后5個月X線片
3 討論
采用膝上外側動脈嵌合穿支皮瓣修復第1掌背復合組織缺損，具有以下優點：① 第1掌背復合組織缺損由于植骨床血運差，單純游離植骨易發生感染、骨不連，而帶血運的骨瓣抗感染能力強，修復后骨愈合時間短，可減輕關節僵硬和肌腱粘連，最大程度恢復手部功能。② 膝外側供區隱蔽，可直接縫合。③ 該穿支皮瓣血管解剖恒定，具有血管口徑適當、供區損傷小的優點[2-3]；切取皮瓣時不損傷下肢主要血管，不影響下肢血運；可攜帶復合組織一次性修復組織缺損，縮短治療周期。
但其也存在一些缺點：① 皮瓣切取范圍有限，不能修復大面積手背復合組織缺損，切取不宜超過髕骨上緣水平線以上，否則易影響膝關節功能[4-5]；② 股骨下端骨瓣切取量有限，不能修復累及關節的第1掌骨缺損；③ 切取帶骨瓣的復合組織瓣時血管蒂過短；④ 部分患者術后皮瓣外觀臃腫，需二次手術削薄，本組3例于取出內固定物時行皮瓣削薄術。
手術注意事項：① 術中清創時盡量保留有血運的游離骨片，保證術后與移植骨愈合，增強修復后掌骨強度；但需徹底清除無血運骨塊，避免感染。② 傳統行游離膝上外側動脈皮瓣手術多在側臥位切取皮瓣，本組采用仰臥屈膝位，皮瓣前緣不超過髕骨上緣水平線，以防止術后影響膝關節功能；皮瓣游離后，切取骨瓣時應將血管蒂切斷，然后再切取骨瓣，防止損傷血管蒂，骨瓣切取更簡便。③ 以膝最上外側動脈為優勢血管時，可切取膝最上外側動脈為蒂的復合組織瓣。本組有1 例第1掌骨及拇短伸肌腱缺損患者，膝上外側動脈缺如，切取膝最上外側動脈為蒂的帶髂脛束的復合組織瓣移植修復。④ 術中應在顯微鏡下觀察橈動脈深支血管損傷情況，行噴血試驗，若橈動脈深支損傷嚴重，為避免出現術后血管危象，必要時游離血管橋接吻合橈動、靜脈。切忌術中血管蒂張力過大，否則極易引起血管痙攣，致皮瓣血循環障礙。本組有1例因橈動脈深支損傷嚴重，游離前臂掌側表淺靜脈橋接吻合橈動脈深支與膝上外側動脈，其余均行直接吻合。⑤ 采用克氏針固定骨瓣，簡便有效；固定時注意避免損傷血管蒂，可于膝上外側供區取適量松質骨植于骨折處，以促進骨愈合，同時對供區無影響。
第1掌背復合組織缺損是較嚴重損傷，常合并第1掌骨及拇長、短伸肌腱缺損，部分患者伴大魚際肌毀損。既往常采用一期修復皮膚軟組織缺損，二期修復骨及肌腱缺損，若大魚際肌毀損，則待骨愈合后行拇外展功能重建。該治療方法時間長，不能進行早期功能鍛煉，影響手部功能恢復。2008年3月－2012年12月，我們收治5例第1掌背復合組織缺損患者，應用膝上外側動脈嵌合穿支皮瓣一期修復，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男4例，女1例；年齡16～42歲，平均29歲。左手2例，右手3例。致傷原因：機器擠壓傷2 例，機器壓砸傷3例。第1掌骨骨缺損并拇長、短伸肌腱及皮膚軟組織缺損3例，其中合并大魚際肌毀損、拇外展功能障礙1例；第1掌骨骨缺損并拇短伸肌腱、皮膚軟組織缺損1例；第1掌背皮膚軟組織并拇短伸肌腱缺損1例。皮膚軟組織缺損范圍為4 cm × 3 cm～7 cm × 6 cm；骨缺損范圍1.4 cm × 1.3 cm～2.4 cm × 1.6 cm；肌腱缺損長度2～4 cm，平均3 cm。
1.2 手術方法
本組4例入院后急診行封閉式負壓引流3～ 5 d，待創面干潔后手術；1例急診行手背局部皮瓣移位修復，術后3 d皮瓣部分壞死，待術后7 d壞死界限清晰后手術。本組傷后至手術時間3～7 d，平均5 d。
術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀檢查膝上外側動脈皮穿支穿出點，根據缺損大小和形狀設計皮瓣。以髕骨外側緣向近端延長線為皮瓣前緣，股二頭肌后緣為皮瓣后緣，髕骨上緣水平線為皮瓣下緣。于持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉、臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥屈膝位，上肢上氣囊止血帶后手術。根據皮瓣設計，首先自前緣股外側肌表面掀起皮瓣，根據肌腱缺損長度切取髂脛束，將皮膚和髂脛束縫合數針以免分離，切開皮瓣上、下緣及后緣，于髂脛束深層向前游離皮瓣后緣至外側肌間隔處，切斷外側肌間隔在股骨的附著，顯露上、中、下骨膜支。根據上骨膜支位置及骨缺損大小，沿股骨縱軸切取骨瓣。根據需要制成膝上外動脈-髂脛束穿支皮瓣（1例）和膝上外動脈-骨瓣-髂脛束穿支皮瓣（4例）。本組骨瓣切取范圍1.5 cm × 1.4 cm～2.5 cm × 1.8 cm；皮瓣切取范圍5 cm × 4 cm～8 cm × 7 cm；髂脛束切取長度3～5 cm，平均4 cm。骨瓣橋接骨缺損，克氏針固定；皮瓣覆蓋創面，膝上外側動脈及伴行靜脈與橈動脈深支及伴行靜脈吻合；髂脛束修復拇短伸肌腱缺損；拇長伸肌腱缺損者切取掌長肌腱轉移修復；合并大魚際肌毀損者行環指屈指淺肌腱轉移重建拇外展功能。供區直接縫合。
1.3 術后處理
術后給予理療改善皮瓣血運，促進創面愈合，防止肌腱粘連，2周拆線。石膏托外固定患手于伸腕伸指位6周，6周后開始手指功能鍛煉。
2 結果
術后皮瓣均成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合。5例均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8個月。皮瓣質地柔軟；3例因皮瓣臃腫，于取出內固定物時行皮瓣削薄術。X線片復查示骨愈合時間3～5 個月，平均4個月。患手恢復握持功能，大魚際肌毀損者恢復對掌功能。術后6個月，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評定：獲優3例，良2例。見圖 1。膝部供區無瘢痕攣縮，無活動障礙。
圖1
患者，男，34歲，機器擠壓傷致左手第1掌骨骨缺損并拇短伸肌腱缺損、手背橈側皮膚缺損 ? 術前外觀 ? 術前X線片 ? 術后即刻外觀 ? 術后5個月伸指功能 ? 術后5個月對指功能 ? 術后5個月X線片
3 討論
采用膝上外側動脈嵌合穿支皮瓣修復第1掌背復合組織缺損，具有以下優點：① 第1掌背復合組織缺損由于植骨床血運差，單純游離植骨易發生感染、骨不連，而帶血運的骨瓣抗感染能力強，修復后骨愈合時間短，可減輕關節僵硬和肌腱粘連，最大程度恢復手部功能。② 膝外側供區隱蔽，可直接縫合。③ 該穿支皮瓣血管解剖恒定，具有血管口徑適當、供區損傷小的優點[2-3]；切取皮瓣時不損傷下肢主要血管，不影響下肢血運；可攜帶復合組織一次性修復組織缺損，縮短治療周期。
但其也存在一些缺點：① 皮瓣切取范圍有限，不能修復大面積手背復合組織缺損，切取不宜超過髕骨上緣水平線以上，否則易影響膝關節功能[4-5]；② 股骨下端骨瓣切取量有限，不能修復累及關節的第1掌骨缺損；③ 切取帶骨瓣的復合組織瓣時血管蒂過短；④ 部分患者術后皮瓣外觀臃腫，需二次手術削薄，本組3例于取出內固定物時行皮瓣削薄術。
手術注意事項：① 術中清創時盡量保留有血運的游離骨片，保證術后與移植骨愈合，增強修復后掌骨強度；但需徹底清除無血運骨塊，避免感染。② 傳統行游離膝上外側動脈皮瓣手術多在側臥位切取皮瓣，本組采用仰臥屈膝位，皮瓣前緣不超過髕骨上緣水平線，以防止術后影響膝關節功能；皮瓣游離后，切取骨瓣時應將血管蒂切斷，然后再切取骨瓣，防止損傷血管蒂，骨瓣切取更簡便。③ 以膝最上外側動脈為優勢血管時，可切取膝最上外側動脈為蒂的復合組織瓣。本組有1 例第1掌骨及拇短伸肌腱缺損患者，膝上外側動脈缺如，切取膝最上外側動脈為蒂的帶髂脛束的復合組織瓣移植修復。④ 術中應在顯微鏡下觀察橈動脈深支血管損傷情況，行噴血試驗，若橈動脈深支損傷嚴重，為避免出現術后血管危象，必要時游離血管橋接吻合橈動、靜脈。切忌術中血管蒂張力過大，否則極易引起血管痙攣，致皮瓣血循環障礙。本組有1例因橈動脈深支損傷嚴重，游離前臂掌側表淺靜脈橋接吻合橈動脈深支與膝上外側動脈，其余均行直接吻合。⑤ 采用克氏針固定骨瓣，簡便有效；固定時注意避免損傷血管蒂，可于膝上外側供區取適量松質骨植于骨折處，以促進骨愈合，同時對供區無影響。
