引用本文： 梁高峰, 智豐, 張滿盈, 段超鵬, 董俊文, 文波, 向勝濤, 滕云升. 雙Endobutton雙環套鎖內固定術治療Tossy Ⅲ型肩鎖關節脫位及Neer ⅡB型鎖骨遠端骨折. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(3): 395-396. doi: 10.7507/1002-1892.20140089 復制
目前，雙Endobutton內固定術已廣泛用于治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡB型鎖骨遠端骨折，但存在鎖骨上鋼板脫出的危險[1]。為避免該問題的發生，2010年4月－2013年4月，我科采用雙Endobutton雙環套鎖內固定術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡB型鎖骨遠端骨折24例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女8例；年齡18～47歲，平均34歲。致傷原因：高處墜落傷14例，交通事故傷10例。左側10例，右側14例。其中Tossy Ⅲ 型肩鎖關節脫位17例，NeerⅡB型鎖骨遠端骨折7例。均為閉合損傷，無臂叢神經損傷；合并肩峰骨折3例，尺、橈骨骨折3例。受傷至手術時間1～7 d，平均3.5 d。
1.2 手術方法
采用臂叢神經阻滯麻醉（3例）或全麻（21例），患者取沙灘椅位，患肩墊高。于喙突至鎖骨遠端作弧形切口，鈍性分離三角肌，捫及喙突尖后鈍性分離至喙突基底，暴露鎖骨遠端骨折或脫位肩鎖關節。鎖骨遠端骨折首先清除骨折端血凝塊，點狀復位鉗復位后克氏針臨時固定；肩鎖關節脫位首先清除關節內韌帶及破碎軟骨盤，向下按壓鎖骨遠端使關節復位，克氏針臨時固定。在導向器引導下，以直徑2.0 mm克氏針經鎖骨垂直向喙突基底中央鉆孔，C臂X線機透視確認克氏針植入位置準確后，用直徑4.5 mm空心鉆擴大骨道，測量鎖骨至喙突基底距離，再在鎖骨孔外側約1 cm處用直徑2.0 mm克氏針在鎖骨上鉆第2個孔備用。選用雙Endobutton雙環（施樂輝公司，英國）套鎖后拉緊至合適長度，以雙環套鎖后較套鎖前雙袢總長度短縮2～3 mm為準。遠端鋼板1、4孔穿過2根5號愛惜邦縫線（強生公司，美國）；將遠端鋼板于三角肌下，放置于喙突基底，先從近端鋼板1、4孔引出1根縫線，然后在1、4孔獨立穿2根牽引鋼板的愛惜邦縫線，將3 根愛惜邦縫線通過鋼絲從鎖骨骨道引出；1根獨立牽引線縱向牽引鋼板，必要時去除克氏針，鎖骨過度復位，使鋼板于鎖骨上顯露約2/3；再牽拉第2根獨立牽引線，使鋼板平放至鎖骨上；將2根獨立牽引線抽去，將1、4孔愛惜邦縫線收緊打結，完成錐狀韌帶的重建；將第2根愛惜邦縫線與鎖骨遠端孔鋼絲引出打結，完成斜方韌帶的重建。C臂X線機透視，2枚鋼板位置平行，骨折及脫位關節復位滿意。合并肩峰骨折者于治療肩鎖關節脫位或鎖骨骨折時一并治療。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素預防感染；前臂吊帶保護3 周，避免負重及劇烈活動。術后2 d患者在保護下開始“鐘擺”鍛煉，以及被動外展、前屈、后伸等練習；6周開始肌力訓練，術后6個月Tossy Ⅲ 型肩鎖關節脫位患者恢復日常生活，NeerⅡB型鎖骨遠端骨折患者視骨折愈合情況恢復部分日常生活。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、臂叢神經及血管損傷等并發癥發生。21例獲隨訪，其中14例脫位患者隨訪時間12～20個月，平均16個月；7例骨折患者為12～24個月，平均18個月。X線片示鎖骨遠端骨折均獲骨性愈合，愈合時間4～8個月，平均6 個月。隨訪期間肩鎖關節脫位無復發，無內固定物斷裂、肩峰撞擊等并發癥發生。見圖 1、2。術后12個月Constant-Murley評分[2]，脫位患者為（89.3 ± 3.2）分，骨折患者為（87.2 ± 2.6）分；按Karlsson標準[3]評定：脫位患者獲A級14例，B級3例；骨折患者獲A級5例，B級2例。
圖1
患者，男，25歲，高處墜落傷致左側TossyⅢ型肩鎖關節脫位X線片 ? 術前 ? 術后12個月 ? ?3 討論
與既往雙Endobutton內固定技術相比，本研究采用的雙Endobutton雙環套鎖內固定技術具有以下優點：① 不干擾肩鎖關節功能，手術操作安全，重建后喙鎖韌帶的作用力方向與自體喙鎖韌帶一致，鎖骨骨折達解剖復位，且固定牢靠。② 喙突端的固定是一種“錨定”方式，而非鉤繞方式，因此穩定性更強，更適用于骨折固定。③ Endobutton鋼板為鈦合金材料，對術后CT或MRI檢查無影響，且生物相容性較好，無需二次手術取出[4]。④ 既往雙Endobutton內固定技術鎖骨上鋼板插入至袢下，僅靠1、4孔愛惜邦縫線固定，存在鎖骨上鋼板脫出危險[1]；而雙Endobutton雙環套鎖內固定術鎖骨上鋼板與袢是一整體，固定更牢靠，鋼板不易脫 出。
但該方法也存在不足：① 因雙環套鎖，套鎖部位增粗，鋼板必須分步從鎖骨骨道放入喙突基底部，即從三角肌下先將遠端鋼板植于喙突基底，再將近端鋼板從三角肌下通過牽引線穿過鎖骨骨道，于鎖骨上進行固定，不能達到微創操作。② 測深尺測量長度往往與雙環套鎖后計算長度有微小出入，我們一般采用測量長度加2 mm，等同于套索前雙袢長度之和，鎖骨上鋼板也可通過適當旋轉調整袢的最佳長度[5]。
禁忌證：① 術前需注意是否合并胸鎖關節脫位，如形成“漂浮鎖骨”則不適用；② 該技術應用有賴于完整和堅強的喙突，術前應評估喙突骨質質量及大小，小喙突和骨質疏松者不適用。既往有Endobutton鋼板切割骨質造成骨道增寬、鋼板移位而致手術失敗的報道[6]。
綜上述，采用雙Endobutton雙環套鎖內固定術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡB型鎖骨遠端骨折可取得較好療效。但本組病例數較少，隨訪時間較短，遠期療效尚需進一步觀察。
目前，雙Endobutton內固定術已廣泛用于治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡB型鎖骨遠端骨折，但存在鎖骨上鋼板脫出的危險[1]。為避免該問題的發生，2010年4月－2013年4月，我科采用雙Endobutton雙環套鎖內固定術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡB型鎖骨遠端骨折24例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男16例，女8例；年齡18～47歲，平均34歲。致傷原因：高處墜落傷14例，交通事故傷10例。左側10例，右側14例。其中Tossy Ⅲ 型肩鎖關節脫位17例，NeerⅡB型鎖骨遠端骨折7例。均為閉合損傷，無臂叢神經損傷；合并肩峰骨折3例，尺、橈骨骨折3例。受傷至手術時間1～7 d，平均3.5 d。
1.2 手術方法
采用臂叢神經阻滯麻醉（3例）或全麻（21例），患者取沙灘椅位，患肩墊高。于喙突至鎖骨遠端作弧形切口，鈍性分離三角肌，捫及喙突尖后鈍性分離至喙突基底，暴露鎖骨遠端骨折或脫位肩鎖關節。鎖骨遠端骨折首先清除骨折端血凝塊，點狀復位鉗復位后克氏針臨時固定；肩鎖關節脫位首先清除關節內韌帶及破碎軟骨盤，向下按壓鎖骨遠端使關節復位，克氏針臨時固定。在導向器引導下，以直徑2.0 mm克氏針經鎖骨垂直向喙突基底中央鉆孔，C臂X線機透視確認克氏針植入位置準確后，用直徑4.5 mm空心鉆擴大骨道，測量鎖骨至喙突基底距離，再在鎖骨孔外側約1 cm處用直徑2.0 mm克氏針在鎖骨上鉆第2個孔備用。選用雙Endobutton雙環（施樂輝公司，英國）套鎖后拉緊至合適長度，以雙環套鎖后較套鎖前雙袢總長度短縮2～3 mm為準。遠端鋼板1、4孔穿過2根5號愛惜邦縫線（強生公司，美國）；將遠端鋼板于三角肌下，放置于喙突基底，先從近端鋼板1、4孔引出1根縫線，然后在1、4孔獨立穿2根牽引鋼板的愛惜邦縫線，將3 根愛惜邦縫線通過鋼絲從鎖骨骨道引出；1根獨立牽引線縱向牽引鋼板，必要時去除克氏針，鎖骨過度復位，使鋼板于鎖骨上顯露約2/3；再牽拉第2根獨立牽引線，使鋼板平放至鎖骨上；將2根獨立牽引線抽去，將1、4孔愛惜邦縫線收緊打結，完成錐狀韌帶的重建；將第2根愛惜邦縫線與鎖骨遠端孔鋼絲引出打結，完成斜方韌帶的重建。C臂X線機透視，2枚鋼板位置平行，骨折及脫位關節復位滿意。合并肩峰骨折者于治療肩鎖關節脫位或鎖骨骨折時一并治療。
1.3 術后處理
術后常規應用抗生素預防感染；前臂吊帶保護3 周，避免負重及劇烈活動。術后2 d患者在保護下開始“鐘擺”鍛煉，以及被動外展、前屈、后伸等練習；6周開始肌力訓練，術后6個月Tossy Ⅲ 型肩鎖關節脫位患者恢復日常生活，NeerⅡB型鎖骨遠端骨折患者視骨折愈合情況恢復部分日常生活。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、臂叢神經及血管損傷等并發癥發生。21例獲隨訪，其中14例脫位患者隨訪時間12～20個月，平均16個月；7例骨折患者為12～24個月，平均18個月。X線片示鎖骨遠端骨折均獲骨性愈合，愈合時間4～8個月，平均6 個月。隨訪期間肩鎖關節脫位無復發，無內固定物斷裂、肩峰撞擊等并發癥發生。見圖 1、2。術后12個月Constant-Murley評分[2]，脫位患者為（89.3 ± 3.2）分，骨折患者為（87.2 ± 2.6）分；按Karlsson標準[3]評定：脫位患者獲A級14例，B級3例；骨折患者獲A級5例，B級2例。
圖1
患者，男，25歲，高處墜落傷致左側TossyⅢ型肩鎖關節脫位X線片 ? 術前 ? 術后12個月 ? ?3 討論
與既往雙Endobutton內固定技術相比，本研究采用的雙Endobutton雙環套鎖內固定技術具有以下優點：① 不干擾肩鎖關節功能，手術操作安全，重建后喙鎖韌帶的作用力方向與自體喙鎖韌帶一致，鎖骨骨折達解剖復位，且固定牢靠。② 喙突端的固定是一種“錨定”方式，而非鉤繞方式，因此穩定性更強，更適用于骨折固定。③ Endobutton鋼板為鈦合金材料，對術后CT或MRI檢查無影響，且生物相容性較好，無需二次手術取出[4]。④ 既往雙Endobutton內固定技術鎖骨上鋼板插入至袢下，僅靠1、4孔愛惜邦縫線固定，存在鎖骨上鋼板脫出危險[1]；而雙Endobutton雙環套鎖內固定術鎖骨上鋼板與袢是一整體，固定更牢靠，鋼板不易脫 出。
但該方法也存在不足：① 因雙環套鎖，套鎖部位增粗，鋼板必須分步從鎖骨骨道放入喙突基底部，即從三角肌下先將遠端鋼板植于喙突基底，再將近端鋼板從三角肌下通過牽引線穿過鎖骨骨道，于鎖骨上進行固定，不能達到微創操作。② 測深尺測量長度往往與雙環套鎖后計算長度有微小出入，我們一般采用測量長度加2 mm，等同于套索前雙袢長度之和，鎖骨上鋼板也可通過適當旋轉調整袢的最佳長度[5]。
禁忌證：① 術前需注意是否合并胸鎖關節脫位，如形成“漂浮鎖骨”則不適用；② 該技術應用有賴于完整和堅強的喙突，術前應評估喙突骨質質量及大小，小喙突和骨質疏松者不適用。既往有Endobutton鋼板切割骨質造成骨道增寬、鋼板移位而致手術失敗的報道[6]。
綜上述，采用雙Endobutton雙環套鎖內固定術治療TossyⅢ型肩鎖關節脫位和NeerⅡB型鎖骨遠端骨折可取得較好療效。但本組病例數較少，隨訪時間較短，遠期療效尚需進一步觀察。
