引用本文： 王相, 張威凱, 毛根蓮, 王海兵, 何濤. 吻合掌側靜脈且保留指甲的多指指尖離斷再植. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(3): 391-392. doi: 10.7507/1002-1892.20140087 復制
手指甲根以遠部位統稱為指尖，是手指的特殊部位，離斷后需要再植[1]。目前，有關多指指尖離斷治療的臨床報道較少。2006年10月－2011年12月，我們對8例17指指尖離斷采用吻合掌側靜脈且保留指甲的方法進行再植，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例11指，女3例6指；年齡11～45歲，平均26歲。致傷原因：沖壓傷4例，電鋸傷2例，切割傷2例。左手5例11指，右手3例6指。受傷指別：示、中、環指1例，示、中指4例，中、環指3例。離斷平面均為甲根部以遠。創面均伴指骨外露，其中2指部分甲床缺失，5指甲體脫落。受傷至手術時間2～6 h，平均3 h。斷指缺血時間2 h 30 min～7 h，均為常溫保存。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下行“同步法再植”[2]。徹底清創，清創后骨折端短縮1～2 mm。根據末節血管分布規律找出指動脈、指神經及掌側靜脈并標記。首先用克氏針固定各指骨折、縫合指背組織，然后吻合各指指動脈，見斷指血運恢復后修復指神經以及吻合指掌側靜脈，最后皮膚縫合。對于脫落甲體，用粗針頭在甲體上鉆 2～4個孔后回植，“8”字縫合固定。患指敷料包扎。
1.3 術后處理
術后常規行“三抗”、擴血管等對癥治療。短臂石膏托固定手部1周，待再植指成活后去除石膏開始主、被動屈伸未固定關節；同時開始行紅外線和蠟療等物理治療[3]，以改善局部血循環，減輕組織水腫。4～6 周取出克氏針后開始生活訓練、職業前訓練，并在日常生活中盡量使用患手及再植指，同時進行感覺訓練。
2 結果
本組再植指全部成活，無血管危象發生，切口均Ⅰ 期愈合。8例均獲隨訪，隨訪時間7～24個月，平均16個月。患指外形及長度與健指相似，指甲平整，關節活動良好。觸覺、溫痛覺均恢復，末次隨訪時兩點辨別覺4～7 mm，平均5 mm。根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定標準[4]評定：獲優14指、良3指，優良率達100%。見圖 1。
圖1
患者，女，30歲，沖壓傷致右示、環指指尖離斷，右中指末節離斷 ? 術前掌側 ? 術前背側 ? 術后1個月掌側 ? 術后1個月背側
3 討論
多指指尖缺損嚴重影響手外形及功能。隨著顯微外科技術發展，以及人們對生活質量要求不斷提高，我們認為只要患者有再植意愿、無器質性病變等禁忌證，且醫生具備相應技術水平，斷指遠端指體基本完整，能在顯微鏡下找到可吻合的血管者，均可行再植手術。
由于指尖血管纖細，尤其是尋找及吻合靜脈極為困難，臨床指尖再植一般僅吻合動脈，這樣指體只有動脈供血而無靜脈回流，不能建立通暢血供，難以維持再植指成活。有報道采用指端小切口及拔甲放血、小切口及拔甲放血聯合局部應用肝素、吻合雙側動脈再結扎一側近端指動脈、指骨骨髓腔擴大等方法進行僅吻合動脈的指尖再植，雖然取得了一定療效，但增加了手術操作難度以及患者負擔；且部分手指成活后甲床壞死，需再次手術；指端小切口往往遺留瘢痕，影響手指美觀及感覺[5-9]。指甲是指尖的重要功能部分，能保護指端，提高指端敏感度和維持手抓、捏、握等動作時的穩定性。我們采用吻合掌側靜脈方法行再植術后，對于脫落甲體行甲體回植，術中無需拔甲及小切口放血，不僅不會影響再植成活率，斷指再植后指體外形與功能更接近正常。
為提高再植指體成活率及恢復良好功能，治療時需注意以下事項：① 分組同時手術以減少手術時間，縮短離斷指體缺血時間。② 采用“同步法再植”，即多指再植時相同操作同步進行，簡化手術操作，無需頻繁更換器械及調整手術顯微鏡；先吻合動脈可使多個斷指及早獲得血供，減少缺血時間，也利于尋找遠斷端靜脈；使多個手指整體通血時間提前，有利于手指成活及功能恢復。③ 術后早期功能鍛煉，以利于再植指功能恢復。
手指甲根以遠部位統稱為指尖，是手指的特殊部位，離斷后需要再植[1]。目前，有關多指指尖離斷治療的臨床報道較少。2006年10月－2011年12月，我們對8例17指指尖離斷采用吻合掌側靜脈且保留指甲的方法進行再植，取得了滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例11指，女3例6指；年齡11～45歲，平均26歲。致傷原因：沖壓傷4例，電鋸傷2例，切割傷2例。左手5例11指，右手3例6指。受傷指別：示、中、環指1例，示、中指4例，中、環指3例。離斷平面均為甲根部以遠。創面均伴指骨外露，其中2指部分甲床缺失，5指甲體脫落。受傷至手術時間2～6 h，平均3 h。斷指缺血時間2 h 30 min～7 h，均為常溫保存。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下行“同步法再植”[2]。徹底清創，清創后骨折端短縮1～2 mm。根據末節血管分布規律找出指動脈、指神經及掌側靜脈并標記。首先用克氏針固定各指骨折、縫合指背組織，然后吻合各指指動脈，見斷指血運恢復后修復指神經以及吻合指掌側靜脈，最后皮膚縫合。對于脫落甲體，用粗針頭在甲體上鉆 2～4個孔后回植，“8”字縫合固定。患指敷料包扎。
1.3 術后處理
術后常規行“三抗”、擴血管等對癥治療。短臂石膏托固定手部1周，待再植指成活后去除石膏開始主、被動屈伸未固定關節；同時開始行紅外線和蠟療等物理治療[3]，以改善局部血循環，減輕組織水腫。4～6 周取出克氏針后開始生活訓練、職業前訓練，并在日常生活中盡量使用患手及再植指，同時進行感覺訓練。
2 結果
本組再植指全部成活，無血管危象發生，切口均Ⅰ 期愈合。8例均獲隨訪，隨訪時間7～24個月，平均16個月。患指外形及長度與健指相似，指甲平整，關節活動良好。觸覺、溫痛覺均恢復，末次隨訪時兩點辨別覺4～7 mm，平均5 mm。根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定標準[4]評定：獲優14指、良3指，優良率達100%。見圖 1。
圖1
患者，女，30歲，沖壓傷致右示、環指指尖離斷，右中指末節離斷 ? 術前掌側 ? 術前背側 ? 術后1個月掌側 ? 術后1個月背側
3 討論
多指指尖缺損嚴重影響手外形及功能。隨著顯微外科技術發展，以及人們對生活質量要求不斷提高，我們認為只要患者有再植意愿、無器質性病變等禁忌證，且醫生具備相應技術水平，斷指遠端指體基本完整，能在顯微鏡下找到可吻合的血管者，均可行再植手術。
由于指尖血管纖細，尤其是尋找及吻合靜脈極為困難，臨床指尖再植一般僅吻合動脈，這樣指體只有動脈供血而無靜脈回流，不能建立通暢血供，難以維持再植指成活。有報道采用指端小切口及拔甲放血、小切口及拔甲放血聯合局部應用肝素、吻合雙側動脈再結扎一側近端指動脈、指骨骨髓腔擴大等方法進行僅吻合動脈的指尖再植，雖然取得了一定療效，但增加了手術操作難度以及患者負擔；且部分手指成活后甲床壞死，需再次手術；指端小切口往往遺留瘢痕，影響手指美觀及感覺[5-9]。指甲是指尖的重要功能部分，能保護指端，提高指端敏感度和維持手抓、捏、握等動作時的穩定性。我們采用吻合掌側靜脈方法行再植術后，對于脫落甲體行甲體回植，術中無需拔甲及小切口放血，不僅不會影響再植成活率，斷指再植后指體外形與功能更接近正常。
為提高再植指體成活率及恢復良好功能，治療時需注意以下事項：① 分組同時手術以減少手術時間，縮短離斷指體缺血時間。② 采用“同步法再植”，即多指再植時相同操作同步進行，簡化手術操作，無需頻繁更換器械及調整手術顯微鏡；先吻合動脈可使多個斷指及早獲得血供，減少缺血時間，也利于尋找遠斷端靜脈；使多個手指整體通血時間提前，有利于手指成活及功能恢復。③ 術后早期功能鍛煉，以利于再植指功能恢復。
