引用本文： 蒲小兵, 楊雙石, 曹海泉, 荊興泉, 尹俊. 采用U形鈦棒固定系統的節段內固定與峽部植骨治療青壯年腰椎峽部裂. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(3): 354-357. doi: 10.7507/1002-1892.20140079 復制
腰椎峽部是腰椎上、下關節突之間的骨性連接，在脊柱穩定中起重要作用，峽部骨質不連續稱為峽部裂，一般是在先天結構變異基礎上，持續應力作用下局部發生的應力性骨折。腰椎峽部裂多見于高強度體育運動者，以青壯年為主。對于保守治療無效的青壯年腰椎峽部裂患者常需手術治療，但目前對于手術方式的選擇尚存在爭議。2008年1月－2011年12月，我科采用U形鈦棒固定系統的節段內固定與峽部植骨治療青壯年腰椎峽部裂患者32例，取得了良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡19～32歲，平均22歲。病程3～24個月，平均14個月。峽部裂位于L3 2例，L4 10例，L5 20例；其中單側3例，雙側29例。本組患者均有高強度運動損傷史。以腰痛為主要臨床癥狀，長時間站立或坐位癥狀加重，其中10例有單側或雙側間歇性下肢放射性疼痛；均無肌力減退及雙下肢感覺障礙。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.0 ± 1.1）分，Oswestry功能障礙指數（ODI）為（75.3 ± 11.2）分。所有患者均行腰椎正側動力位X線片、腰椎CT及MRI檢查進一步明確診斷，均排除腰椎間盤突出及腰椎管狹窄等其他腰椎疾患。患者術前均行3個月以上保守治療，療效欠佳。
1.2 手術方法
本組采用常州市康輝醫療器械公司的釘棒系統，術前利用彎棒器將鈦棒彎成U形。全麻下，患者取俯臥位，以病變椎體節段為中心，取后正中入路，切口長約4 cm。沿棘突切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，剝離椎旁肌肉，顯露手術節段上關節突、棘突與椎板。根據病椎后弓異常情況確定峽部裂部位，清除峽部裂之間的纖維組織、瘢痕及增生組織，切除峽部斷端的硬化骨，至斷面滲血。取自體髂骨條，修剪使之與植骨床相吻合，在峽部表面和椎板表面植骨。在病椎按“人字嵴”法定位椎弓根螺釘入釘點，植入萬向椎弓根螺釘，在相應棘突根部植入U形鈦棒，用持棒器對峽部斷端進行加壓，擰緊螺帽。術畢沖洗，放置負壓引流管，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規換藥，使用抗生素5～7 d；待引流量＜ 40 mL后拔出引流管。患者臥床2周后可佩戴支具下地，并開始行腰背肌肌力鍛煉；支具佩戴至少3個月。術后1周、3個月及半年復查X線片，12個月復查CT，了解峽部愈合情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間80～120 min，平均85 min；術中出血量150～250 mL，平均210 mL。術后切口均Ⅰ 期愈合，無感染、神經癥狀加重等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均14個月。術后患者腰痛癥狀均顯著緩解。3個月時VAS、ODI評分分別為（1.0 ± 0.5）、（17.6 ± 3.4）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=30.523，P=0.000；t=45.312，P=0.000）。X線片及CT復查示峽部裂均獲骨性愈合，愈合時間6～12個月，平均9個月；隨訪期間無繼發性椎體滑脫和鄰近節段退變發生，無椎弓根螺釘及U形鈦棒斷裂或松動發生。見圖 1。20例患者要求于峽部裂骨性愈合后取出內固定物并繼續隨訪3個月以上，未發現峽部再骨折；余12例未取出內固定者無腰痛不適癥狀。
圖1
患者，男，21歲，L5左側峽部裂 ? 術前正側位X線片示L5峽部不連續 ? 術前矢狀位及軸位CT ? 術后6個月正側位X線片示L5峽部裂獲骨性愈合
Figure1.
A 21-year-old male patient with left spondylolysis at L5 ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films,showing defect of isthmus at L5 ? Preoperative sagittal and axial CT Anteroposterior and lateral ? X-ray films at 6 months after operation,showing bone fusion in the area of isthmus defect at L5
3 討論
目前對于引起腰椎峽部裂的因素尚未明確，多數研究認為它是在脊柱先天結構異常（如腰椎峽部過細過長或腰骶角過大）基礎上，脊柱過度活動或反復應力刺激引起的應力骨折與疲勞性骨折[1-4]。本組患者考慮是在先天峽部結構偏細基礎上，因接受高強度訓練而導致的峽部應力骨折。一般有臨床癥狀的腰椎峽部裂青壯年患者較少出現腰椎滑脫，但隨著病情進展，腰椎不穩進一步加重，可能會導致腰椎滑脫。目前，對腰椎峽部裂的治療存在爭議。保守治療主要是禁止劇烈運動并佩戴腰骶椎支具3個月（每天超過20 h）[5-6]，達到緩解腰痛并保留患椎節段運動功能目的，但僅有極少數患者能夠獲得峽部骨性愈合。因此，在保守治療無效情況下及時手術治療，可有效緩解疼痛，患者能盡早恢復日常生活與工作；也可促進峽部骨折的骨性愈合，恢復椎弓完整性與穩定性，從而恢復正常解剖結 構。
1968年，Kimura[7]首次報道了無內固定的峽部裂直接修補技術，但術后患者需臥床4～6周，并佩戴支具6個月。目前針對腰椎峽部裂的手術方式主要有3 類：傳統節段內固定術、節段間固定融合術及近年來應用的微創技術。傳統節段內固定術包括Buck關節突螺釘技術[8-9]、椎板鉤螺釘技術[10-13]和橫突-棘突鋼絲捆扎技術[14]等。Buck關節突螺釘技術因螺釘直接穿過峽部斷面，使植骨量減少，同時椎板過薄、峽部過細的患者不適用該術式；椎板鉤螺釘技術固定不牢固，易發生螺釘松動與斷裂，假關節發生率高；而橫突-棘突鋼絲捆扎技術手術操作困難，創傷大，在L5暴露橫突時需切斷髂腰韌帶，破壞腰椎穩定性。節段間固定融合術因融合了相鄰2個椎體，致使腰椎活動范圍減小，同時可能加速相鄰節段椎間盤退變。微創技術應用于峽部裂的手術主要包括經皮植釘技術與小切口聯合應用、管狀牽引器及CT導航下Buck關節突螺釘的應用等[15-17]，此類技術具有創傷小、患者恢復快的優點，但需要特殊手術器械，且學習曲線長，不易掌握。Louis[18]報道采用蝶形鋼板固定腰骶椎治療腰椎峽部裂獲良好臨床療效，該技術優點是可提供大面積植骨進而縮短骨愈合時間，但術后必須取出內固定物并佩戴支具3 個月。另外，有學者報道了采用V形或U形棒節段內固定治療腰椎峽部裂。Gillet等[19]采用椎弓根螺釘V形棒內固定術治療10例腰椎峽部裂患者，平均隨訪3年優良率僅為60%；Altaf等[20]對Gillet等[19]的術式進行了改良，改用U形棒椎弓根螺釘內固定治療20例腰椎峽部裂患者，隨訪4年平均優良率為90%。因此，本組我們選擇U形鈦棒固定系統的節段內固定與峽部植骨方法。
本組患者均為男性青壯年，絕大部分從事高強度體力工作，臨床癥狀出現早且嚴重，易通過X線片及CT早期診斷。結果顯示，術后3個月患者VAS及ODI評分較術前明顯降低，隨訪期間未發生斷棒、斷釘現象，未取出內固定物患者末次隨訪時也無腰痛不適癥狀。我們認為該術式具有以下優點：① 固定范圍局限于單一節段，兼顧了脊柱的穩定與運動，理論上不會導致相鄰節段退變；② 無需打開椎管操作，避免了對神經根及脊髓的刺激，手術相對安全；③ 手術操作在棘突下與關節突后方進行，位置表淺易于操作；④ 切口小，單節段切口長度僅4 cm左右，減少了對局部軟組織的損 傷。
術中注意事項：① 安裝U形棒時應盡量靠近上位棘突下緣，避免U形棒下緣與下位棘突在過伸時發生撞擊；② 加壓時力度須適中，切忌過度加壓造成上位棘突骨折；③ 在使用椎弓根螺釘時建議使用萬向釘，以利于U形棒安放。此外，對于先天性棘突發育不良患者，由于兩側壓力均集中至中間棘突，應力較大，有導致棘突斷裂風險，建議選擇其他術式。
綜上述，采用U形棒固定系統的節段內固定與峽部植骨治療青壯年腰椎峽部裂具有創傷小、操作簡便、對脊髓及神經干擾小等優點，在保留了腰椎節段運動功能的同時避免了相鄰節段退變，患者疼痛顯著緩解，能盡早恢復正常生活和運動。但本組隨訪時間較短，樣本量較小，遠期療效及內固定物取出后是否存在再發生峽部裂的風險，還需大樣本、長時間隨訪觀察，并與其他內固定方式進行比較分析。
腰椎峽部是腰椎上、下關節突之間的骨性連接，在脊柱穩定中起重要作用，峽部骨質不連續稱為峽部裂，一般是在先天結構變異基礎上，持續應力作用下局部發生的應力性骨折。腰椎峽部裂多見于高強度體育運動者，以青壯年為主。對于保守治療無效的青壯年腰椎峽部裂患者常需手術治療，但目前對于手術方式的選擇尚存在爭議。2008年1月－2011年12月，我科采用U形鈦棒固定系統的節段內固定與峽部植骨治療青壯年腰椎峽部裂患者32例，取得了良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為男性；年齡19～32歲，平均22歲。病程3～24個月，平均14個月。峽部裂位于L3 2例，L4 10例，L5 20例；其中單側3例，雙側29例。本組患者均有高強度運動損傷史。以腰痛為主要臨床癥狀，長時間站立或坐位癥狀加重，其中10例有單側或雙側間歇性下肢放射性疼痛；均無肌力減退及雙下肢感覺障礙。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.0 ± 1.1）分，Oswestry功能障礙指數（ODI）為（75.3 ± 11.2）分。所有患者均行腰椎正側動力位X線片、腰椎CT及MRI檢查進一步明確診斷，均排除腰椎間盤突出及腰椎管狹窄等其他腰椎疾患。患者術前均行3個月以上保守治療，療效欠佳。
1.2 手術方法
本組采用常州市康輝醫療器械公司的釘棒系統，術前利用彎棒器將鈦棒彎成U形。全麻下，患者取俯臥位，以病變椎體節段為中心，取后正中入路，切口長約4 cm。沿棘突切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，剝離椎旁肌肉，顯露手術節段上關節突、棘突與椎板。根據病椎后弓異常情況確定峽部裂部位，清除峽部裂之間的纖維組織、瘢痕及增生組織，切除峽部斷端的硬化骨，至斷面滲血。取自體髂骨條，修剪使之與植骨床相吻合，在峽部表面和椎板表面植骨。在病椎按“人字嵴”法定位椎弓根螺釘入釘點，植入萬向椎弓根螺釘，在相應棘突根部植入U形鈦棒，用持棒器對峽部斷端進行加壓，擰緊螺帽。術畢沖洗，放置負壓引流管，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規換藥，使用抗生素5～7 d；待引流量＜ 40 mL后拔出引流管。患者臥床2周后可佩戴支具下地，并開始行腰背肌肌力鍛煉；支具佩戴至少3個月。術后1周、3個月及半年復查X線片，12個月復查CT，了解峽部愈合情況。
1.4 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t 檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間80～120 min，平均85 min；術中出血量150～250 mL，平均210 mL。術后切口均Ⅰ 期愈合，無感染、神經癥狀加重等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均14個月。術后患者腰痛癥狀均顯著緩解。3個月時VAS、ODI評分分別為（1.0 ± 0.5）、（17.6 ± 3.4）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=30.523，P=0.000；t=45.312，P=0.000）。X線片及CT復查示峽部裂均獲骨性愈合，愈合時間6～12個月，平均9個月；隨訪期間無繼發性椎體滑脫和鄰近節段退變發生，無椎弓根螺釘及U形鈦棒斷裂或松動發生。見圖 1。20例患者要求于峽部裂骨性愈合后取出內固定物并繼續隨訪3個月以上，未發現峽部再骨折；余12例未取出內固定者無腰痛不適癥狀。
圖1
患者，男，21歲，L5左側峽部裂 ? 術前正側位X線片示L5峽部不連續 ? 術前矢狀位及軸位CT ? 術后6個月正側位X線片示L5峽部裂獲骨性愈合
Figure1.
A 21-year-old male patient with left spondylolysis at L5 ? Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films,showing defect of isthmus at L5 ? Preoperative sagittal and axial CT Anteroposterior and lateral ? X-ray films at 6 months after operation,showing bone fusion in the area of isthmus defect at L5
3 討論
目前對于引起腰椎峽部裂的因素尚未明確，多數研究認為它是在脊柱先天結構異常（如腰椎峽部過細過長或腰骶角過大）基礎上，脊柱過度活動或反復應力刺激引起的應力骨折與疲勞性骨折[1-4]。本組患者考慮是在先天峽部結構偏細基礎上，因接受高強度訓練而導致的峽部應力骨折。一般有臨床癥狀的腰椎峽部裂青壯年患者較少出現腰椎滑脫，但隨著病情進展，腰椎不穩進一步加重，可能會導致腰椎滑脫。目前，對腰椎峽部裂的治療存在爭議。保守治療主要是禁止劇烈運動并佩戴腰骶椎支具3個月（每天超過20 h）[5-6]，達到緩解腰痛并保留患椎節段運動功能目的，但僅有極少數患者能夠獲得峽部骨性愈合。因此，在保守治療無效情況下及時手術治療，可有效緩解疼痛，患者能盡早恢復日常生活與工作；也可促進峽部骨折的骨性愈合，恢復椎弓完整性與穩定性，從而恢復正常解剖結 構。
1968年，Kimura[7]首次報道了無內固定的峽部裂直接修補技術，但術后患者需臥床4～6周，并佩戴支具6個月。目前針對腰椎峽部裂的手術方式主要有3 類：傳統節段內固定術、節段間固定融合術及近年來應用的微創技術。傳統節段內固定術包括Buck關節突螺釘技術[8-9]、椎板鉤螺釘技術[10-13]和橫突-棘突鋼絲捆扎技術[14]等。Buck關節突螺釘技術因螺釘直接穿過峽部斷面，使植骨量減少，同時椎板過薄、峽部過細的患者不適用該術式；椎板鉤螺釘技術固定不牢固，易發生螺釘松動與斷裂，假關節發生率高；而橫突-棘突鋼絲捆扎技術手術操作困難，創傷大，在L5暴露橫突時需切斷髂腰韌帶，破壞腰椎穩定性。節段間固定融合術因融合了相鄰2個椎體，致使腰椎活動范圍減小，同時可能加速相鄰節段椎間盤退變。微創技術應用于峽部裂的手術主要包括經皮植釘技術與小切口聯合應用、管狀牽引器及CT導航下Buck關節突螺釘的應用等[15-17]，此類技術具有創傷小、患者恢復快的優點，但需要特殊手術器械，且學習曲線長，不易掌握。Louis[18]報道采用蝶形鋼板固定腰骶椎治療腰椎峽部裂獲良好臨床療效，該技術優點是可提供大面積植骨進而縮短骨愈合時間，但術后必須取出內固定物并佩戴支具3 個月。另外，有學者報道了采用V形或U形棒節段內固定治療腰椎峽部裂。Gillet等[19]采用椎弓根螺釘V形棒內固定術治療10例腰椎峽部裂患者，平均隨訪3年優良率僅為60%；Altaf等[20]對Gillet等[19]的術式進行了改良，改用U形棒椎弓根螺釘內固定治療20例腰椎峽部裂患者，隨訪4年平均優良率為90%。因此，本組我們選擇U形鈦棒固定系統的節段內固定與峽部植骨方法。
本組患者均為男性青壯年，絕大部分從事高強度體力工作，臨床癥狀出現早且嚴重，易通過X線片及CT早期診斷。結果顯示，術后3個月患者VAS及ODI評分較術前明顯降低，隨訪期間未發生斷棒、斷釘現象，未取出內固定物患者末次隨訪時也無腰痛不適癥狀。我們認為該術式具有以下優點：① 固定范圍局限于單一節段，兼顧了脊柱的穩定與運動，理論上不會導致相鄰節段退變；② 無需打開椎管操作，避免了對神經根及脊髓的刺激，手術相對安全；③ 手術操作在棘突下與關節突后方進行，位置表淺易于操作；④ 切口小，單節段切口長度僅4 cm左右，減少了對局部軟組織的損 傷。
術中注意事項：① 安裝U形棒時應盡量靠近上位棘突下緣，避免U形棒下緣與下位棘突在過伸時發生撞擊；② 加壓時力度須適中，切忌過度加壓造成上位棘突骨折；③ 在使用椎弓根螺釘時建議使用萬向釘，以利于U形棒安放。此外，對于先天性棘突發育不良患者，由于兩側壓力均集中至中間棘突，應力較大，有導致棘突斷裂風險，建議選擇其他術式。
綜上述，采用U形棒固定系統的節段內固定與峽部植骨治療青壯年腰椎峽部裂具有創傷小、操作簡便、對脊髓及神經干擾小等優點，在保留了腰椎節段運動功能的同時避免了相鄰節段退變，患者疼痛顯著緩解，能盡早恢復正常生活和運動。但本組隨訪時間較短，樣本量較小，遠期療效及內固定物取出后是否存在再發生峽部裂的風險，還需大樣本、長時間隨訪觀察，并與其他內固定方式進行比較分析。
