引用本文： 王小林, 邵景范, 楊小進, 李紅霖, 劉芳娜, 畢波. 彈性髓內針固定治療大齡兒童嚴重移位肱骨近端骨折. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(3): 345-348. doi: 10.7507/1002-1892.20140077 復制
兒童肱骨近端骨折包括干骺端及骨骺骨折，臨床較少見[1]。Neer和Horwitz[2]依據骨折移位程度將其分為4型：Ⅰ型，骨折移位＜ 5 mm；Ⅱ型，骨折移位小于肱骨干直徑的1/3；Ⅲ型，骨折移位達肱骨干直徑的1/3～2/3；Ⅳ型，骨折移位大于肱骨干直徑的2/3。對于Ⅰ、Ⅱ型骨折，通常經保守治療即可獲得良好療效[3-4]；但對于Ⅲ、Ⅳ型骨折，因骨折移位明顯，特別是10歲以上的大齡患兒，骨重塑能力下降，故主張手術治療。既往手術治療多采用骨折復位后克氏針內固定，該方法雖然操作簡便，但并發癥發生率較高，如針道感染、克氏針松動或游走導致復位丟失等，影響了手術效果[5-7]。1983年，Ligier首次成功采用彈性髓內針固定治療兒童肱骨近端骨折[8]；之后，一系列相關研究表明，該內固定術后并發癥發生率顯著低于克氏針內固定[9-11]。2009年4月－2012年7月，我們采用彈性髓內針固定治療31例大齡兒童嚴重移位肱骨近端骨折，均獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男23例，女8例；年齡10～15歲，平均12.8歲。致傷原因：運動傷16例，交通事故傷11例，高處墜落傷4例。左側13例，右側18例。傷后至手術時間6 h～7 d，平均72 h。開放骨折2例，均為GustiloⅠ型。術前攝正側位X線片，示干骺端骨折21例，骨骺骨折10例（Salter-HarrisⅠ型4例、Ⅱ型6例）；其中15例骨折成角＞ 50°。根據Neer-Horwitz分型標準[2]：Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。合并顱腦損傷1例，腹部閉合性損傷1例。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患兒取仰臥位，采用2根彈性髓內針逆行進針技術行內固定。首先于患肢肱骨遠端透視定位進針點，分別于肱骨髁上1～2 cm處內、外側各作一小切口，將錐子與骨干成45°角開孔，注意保護尺神經。選擇2根直徑2.5～3.0 mm彈性髓內針（Johnson & Johnson-Synthes公司，美國），預彎后從兩切口分別逆行插入骨折處。透視下，持續縱向牽引并外展外旋上臂閉合復位骨折，復位滿意后將彈性髓內針穿過骨折平面達骨折近端。對于干骺端骨折，如2 根彈性髓內針插入至距肱骨近端骺板0.5 cm處時骨折固定穩定，則不再進針；如骨折固定仍不穩定，則繼續穿過骺板至骨折穩定。對于骨骺骨折，2根彈性髓內針均穿過骺板并旋轉針尖，以穩定固定骨折，但針尖不能損傷關節軟骨及進入關節內。
對于開放骨折、術前存在合并傷（因入院后首先治療合并傷，手術時骨折端已有骨痂形成）及閉合復位2～3次未成功者，選擇開放復位。取前方胸三角肌入路，作一2.5 cm長切口，直視下復位骨折并用2根彈性髓內針穩定固定。透視下確定骨折復位固定滿意后，彈性髓內針遠端皮質外保留1.0～1.5 cm長針尾，并將其折彎埋于皮下，組織膠水黏合切口。
1.3 術后處理
術后肩關節以外展支具固定3周后，開始行鐘擺樣練習和被動活動； 4～6周復查X線片，根據骨折處骨痂形成情況，逐漸加大肩關節各方向主動活動度；待骨折完全愈合時拔出彈性髓內針。
1.4 療效評價指標
記錄術后并發癥發生情況，末次隨訪時測量患兒肩關節活動度及上肢長度，行肩關節功能Neer評分，評價患兒主觀滿意度。攝X線片評價骨折復位有無丟失、骨折愈合以及肱骨近端生長情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組骨折均獲滿意復位及穩定固定，其中閉合復位23例，開放復位8例。開放復位中，除2例開放骨折、2例術前存在合并傷者外，余4例均為軟組織嵌頓于骨折斷端導致閉合復位失敗者，其中2例為肌肉骨膜嵌頓，2例為肱二頭肌長頭嵌頓。
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、血管神經損傷等并發癥發生。術后4例出現進針處皮膚激惹癥狀，取出彈性髓內針后癥狀消失。患兒均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均20個月。X線片復查示骨折復位無丟失，7～10周后均愈合，平均8周。術后4～9 個月，平均6個月拔出彈性髓內針。隨訪期間無因骺板早閉或骨橋形成導致的患肢生長紊亂和成角畸形。見圖 1、2。
圖1
患兒，男，14歲，交通事故傷致左肱骨近端干骺端骨折（Neer-HorwitzⅣ型），采用開放復位、2根彈性髓內針固定治療X線片 ? 術前 ? 術后4 周 ? 術后8周骨折端對位對線可，骨痂生長 術后18個月 ? ?末次隨訪時，肩關節功能Neer評分為83～100分，平均95.7分。患兒肩關節外形、活動均正常，無疼痛；肩關節活動范圍：屈170～180°，平均177.3°；伸45～55°，平均51.9°；外展85～95°，平均91.3°；內收40～50°，平均45.2°；內旋50～60°，平均57.4°；外旋40～45°，平均43.4°。患兒均能參加正常體育活動，其中26例自評滿意度達非常滿意，5例滿意。雙上肢長度測量結果示患側肢體為（67.68 ± 2.56）cm，與健側（67.61 ± 2.54） cm比較，差異無統計學意義（t= -1.867，P=0.072）
3 討論
3.1 手術適應證
對于大齡兒童Neer-HorwitzⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折以手術治療為主，有兩方面原因：一方面，研究表明骨重塑能力會隨年齡增加而下降，10歲以上兒童不能矯正超過20°成角畸形，但嚴重移位骨折若不能獲得有效矯正，會影響肩關節外觀、力量及活動度[12-14]；另一方面，保守治療需長期制動，大齡兒童不易配合，也不利于早期功能鍛煉。因此，我們在查閱相關文獻基礎上，結合臨床經驗，認為對下列情況可考慮手術治療：① 10歲以上兒童的Neer-HorwitzⅢ、Ⅳ型骨折；② 軟組織嵌頓導致骨折復位困難或骨折復位后不穩定；③ 合并血管、神經損傷需手術探查；④ 開放骨折（GustiloⅠ型）；⑤ 合并多發傷，為方便護理和治療。本組患兒均為10歲以上的Neer-HorwitzⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折，包括2例術前合并多發傷和2例開放骨折患 兒。
3.2 內固定方法選擇
兒童肱骨近端骨折復位和固定受肢體體位影響較大，骨折復位后易再次發生移位，因此牢固固定以保持骨折復位具有重要意義。目前，臨床常采用經皮克氏針內固定，該方法具有損傷小、固定可靠、手術操作及取針簡便等優點[5, 15]，但并發癥發生率也較高，如克氏針易松動、游走導致骨折復位丟失，針尾留在皮外導致針道感染甚至骨髓炎等[7, 16]。本組采用彈性髓內針固定維持骨折復位，術后無針道感染、骨折復位丟失及固定針松動等并發癥發生，雖有4例患兒出現進針處皮膚激惹癥狀，但取出彈性髓內針后癥狀即消失。術后隨訪患兒肩關節外觀正常，活動無疼痛，日常生活及體育活動不受影響，肩關節功能Neer評分平均達95.7分。
我們認為彈性髓內針固定有以下優點：① 骨折復位時，術者可以通過旋轉彈性髓內針幫助或調整骨折斷端，以達精確復位；② 彈性髓內針是在骨髓腔中行進并固定骨折，避免了克氏針反復調整固定位置可能造成的血管、神經損傷；③ 彈性髓內針固定屬于髓內多點固定技術，符合生物學內固定原則，不僅能提供最大程度的穩定，防止復位丟失，而且有利于骨折快速愈合及早期功能鍛煉；④ 彈性髓內針末端埋于皮下，可避免針道感染、骨髓炎等并發癥的發生。
有學者提出使用外側1根彈性髓內針固定兒童肱骨近端骨折即可達穩定固定要求，不僅縮短了手術時間，還能避免內側穿針時損傷尺神經[17]。但我們認為與1根彈性髓內針提供3個支撐點相比，2根彈性髓內針能夠提供6個支撐點，大大提高了固定穩定性，最大程度避免骨折復位丟失，也有利于患兒進行早期功能鍛煉及上肢功能康復。對于內側穿針可能損傷尺神經，有研究表明兒童尺神經在肘后尺神經溝處的位置不穩定，隨肘關節伸屈活動可發生移位，當肘關節屈曲超過90°時，超過半數兒童發生神經半脫位 [18]。基于此，我們認為在內側進針時，可保持肘關節伸直位并用手指捫及尺神經使之位于進針點后方，以有效避免尺神經損傷。本組術中均未發生尺神經損傷。
對于兒童肱骨近端骨骺骨折和部分干骺端骨折，為了保證彈性髓內針能為骨折固定提供足夠穩定性，針尖必須穿過生長板到達骨骺，而且術中必須通過透視和活動肩關節確定針尖是否損傷關節軟骨或進入關節內。Chee等[17]報道對12例肱骨近端骨折患者采用1根直徑3.5 mm的彈性髓內針固定后，2例患者發生肢體短縮畸形。為了最大程度降低骨骺損傷，以免影響肢體生長發育，我們在固定此類骨折時選擇更細（直徑2.5～3.0 mm）的彈性髓內針。本組隨訪結果提示無因骨骺損傷導致患肢生長紊亂或成角畸形，與Fernandez等[19]報道結果一致。但目前尚缺乏相關研究證明更細的彈性髓內針可以降低骨骺損傷風險，有關彈性髓內針直徑的選擇以及固定時造成的骨骺損傷對兒童肢體生長發育的影響，尚需多中心大樣本研究進一步證實。
3.3 骨折復位方法選擇
本組8例采取開放復位，除2例開放骨折和2例術前存在合并傷外，余4例均為軟組織嵌頓導致骨折復位困難。我們認為對于術中經2～3次閉合復位均失敗的患兒，應考慮骨折端軟組織嵌頓可能性，及時改為有限切開復位直視下進針固定。與反復嘗試閉合復位相比，不僅不會加重軟組織損傷，而且降低了進一步損傷骨骺的風險。本組開放復位患兒骨折均愈合，患側肢體生長發育正常，與健側無差異。
綜上述，對于大齡兒童嚴重移位肱骨近端骨折，骨折復位后采用2根彈性髓內針固定，具有固定穩定，允許早期功能鍛煉、關節功能恢復好、并發癥少等優點，是一種有效的手術方法。
兒童肱骨近端骨折包括干骺端及骨骺骨折，臨床較少見[1]。Neer和Horwitz[2]依據骨折移位程度將其分為4型：Ⅰ型，骨折移位＜ 5 mm；Ⅱ型，骨折移位小于肱骨干直徑的1/3；Ⅲ型，骨折移位達肱骨干直徑的1/3～2/3；Ⅳ型，骨折移位大于肱骨干直徑的2/3。對于Ⅰ、Ⅱ型骨折，通常經保守治療即可獲得良好療效[3-4]；但對于Ⅲ、Ⅳ型骨折，因骨折移位明顯，特別是10歲以上的大齡患兒，骨重塑能力下降，故主張手術治療。既往手術治療多采用骨折復位后克氏針內固定，該方法雖然操作簡便，但并發癥發生率較高，如針道感染、克氏針松動或游走導致復位丟失等，影響了手術效果[5-7]。1983年，Ligier首次成功采用彈性髓內針固定治療兒童肱骨近端骨折[8]；之后，一系列相關研究表明，該內固定術后并發癥發生率顯著低于克氏針內固定[9-11]。2009年4月－2012年7月，我們采用彈性髓內針固定治療31例大齡兒童嚴重移位肱骨近端骨折，均獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男23例，女8例；年齡10～15歲，平均12.8歲。致傷原因：運動傷16例，交通事故傷11例，高處墜落傷4例。左側13例，右側18例。傷后至手術時間6 h～7 d，平均72 h。開放骨折2例，均為GustiloⅠ型。術前攝正側位X線片，示干骺端骨折21例，骨骺骨折10例（Salter-HarrisⅠ型4例、Ⅱ型6例）；其中15例骨折成角＞ 50°。根據Neer-Horwitz分型標準[2]：Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。合并顱腦損傷1例，腹部閉合性損傷1例。
1.2 手術方法
氣管插管全麻下，患兒取仰臥位，采用2根彈性髓內針逆行進針技術行內固定。首先于患肢肱骨遠端透視定位進針點，分別于肱骨髁上1～2 cm處內、外側各作一小切口，將錐子與骨干成45°角開孔，注意保護尺神經。選擇2根直徑2.5～3.0 mm彈性髓內針（Johnson & Johnson-Synthes公司，美國），預彎后從兩切口分別逆行插入骨折處。透視下，持續縱向牽引并外展外旋上臂閉合復位骨折，復位滿意后將彈性髓內針穿過骨折平面達骨折近端。對于干骺端骨折，如2 根彈性髓內針插入至距肱骨近端骺板0.5 cm處時骨折固定穩定，則不再進針；如骨折固定仍不穩定，則繼續穿過骺板至骨折穩定。對于骨骺骨折，2根彈性髓內針均穿過骺板并旋轉針尖，以穩定固定骨折，但針尖不能損傷關節軟骨及進入關節內。
對于開放骨折、術前存在合并傷（因入院后首先治療合并傷，手術時骨折端已有骨痂形成）及閉合復位2～3次未成功者，選擇開放復位。取前方胸三角肌入路，作一2.5 cm長切口，直視下復位骨折并用2根彈性髓內針穩定固定。透視下確定骨折復位固定滿意后，彈性髓內針遠端皮質外保留1.0～1.5 cm長針尾，并將其折彎埋于皮下，組織膠水黏合切口。
1.3 術后處理
術后肩關節以外展支具固定3周后，開始行鐘擺樣練習和被動活動； 4～6周復查X線片，根據骨折處骨痂形成情況，逐漸加大肩關節各方向主動活動度；待骨折完全愈合時拔出彈性髓內針。
1.4 療效評價指標
記錄術后并發癥發生情況，末次隨訪時測量患兒肩關節活動度及上肢長度，行肩關節功能Neer評分，評價患兒主觀滿意度。攝X線片評價骨折復位有無丟失、骨折愈合以及肱骨近端生長情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組骨折均獲滿意復位及穩定固定，其中閉合復位23例，開放復位8例。開放復位中，除2例開放骨折、2例術前存在合并傷者外，余4例均為軟組織嵌頓于骨折斷端導致閉合復位失敗者，其中2例為肌肉骨膜嵌頓，2例為肱二頭肌長頭嵌頓。
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、血管神經損傷等并發癥發生。術后4例出現進針處皮膚激惹癥狀，取出彈性髓內針后癥狀消失。患兒均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均20個月。X線片復查示骨折復位無丟失，7～10周后均愈合，平均8周。術后4～9 個月，平均6個月拔出彈性髓內針。隨訪期間無因骺板早閉或骨橋形成導致的患肢生長紊亂和成角畸形。見圖 1、2。
圖1
患兒，男，14歲，交通事故傷致左肱骨近端干骺端骨折（Neer-HorwitzⅣ型），采用開放復位、2根彈性髓內針固定治療X線片 ? 術前 ? 術后4 周 ? 術后8周骨折端對位對線可，骨痂生長 術后18個月 ? ?末次隨訪時，肩關節功能Neer評分為83～100分，平均95.7分。患兒肩關節外形、活動均正常，無疼痛；肩關節活動范圍：屈170～180°，平均177.3°；伸45～55°，平均51.9°；外展85～95°，平均91.3°；內收40～50°，平均45.2°；內旋50～60°，平均57.4°；外旋40～45°，平均43.4°。患兒均能參加正常體育活動，其中26例自評滿意度達非常滿意，5例滿意。雙上肢長度測量結果示患側肢體為（67.68 ± 2.56）cm，與健側（67.61 ± 2.54） cm比較，差異無統計學意義（t= -1.867，P=0.072）
3 討論
3.1 手術適應證
對于大齡兒童Neer-HorwitzⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折以手術治療為主，有兩方面原因：一方面，研究表明骨重塑能力會隨年齡增加而下降，10歲以上兒童不能矯正超過20°成角畸形，但嚴重移位骨折若不能獲得有效矯正，會影響肩關節外觀、力量及活動度[12-14]；另一方面，保守治療需長期制動，大齡兒童不易配合，也不利于早期功能鍛煉。因此，我們在查閱相關文獻基礎上，結合臨床經驗，認為對下列情況可考慮手術治療：① 10歲以上兒童的Neer-HorwitzⅢ、Ⅳ型骨折；② 軟組織嵌頓導致骨折復位困難或骨折復位后不穩定；③ 合并血管、神經損傷需手術探查；④ 開放骨折（GustiloⅠ型）；⑤ 合并多發傷，為方便護理和治療。本組患兒均為10歲以上的Neer-HorwitzⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折，包括2例術前合并多發傷和2例開放骨折患 兒。
3.2 內固定方法選擇
兒童肱骨近端骨折復位和固定受肢體體位影響較大，骨折復位后易再次發生移位，因此牢固固定以保持骨折復位具有重要意義。目前，臨床常采用經皮克氏針內固定，該方法具有損傷小、固定可靠、手術操作及取針簡便等優點[5, 15]，但并發癥發生率也較高，如克氏針易松動、游走導致骨折復位丟失，針尾留在皮外導致針道感染甚至骨髓炎等[7, 16]。本組采用彈性髓內針固定維持骨折復位，術后無針道感染、骨折復位丟失及固定針松動等并發癥發生，雖有4例患兒出現進針處皮膚激惹癥狀，但取出彈性髓內針后癥狀即消失。術后隨訪患兒肩關節外觀正常，活動無疼痛，日常生活及體育活動不受影響，肩關節功能Neer評分平均達95.7分。
我們認為彈性髓內針固定有以下優點：① 骨折復位時，術者可以通過旋轉彈性髓內針幫助或調整骨折斷端，以達精確復位；② 彈性髓內針是在骨髓腔中行進并固定骨折，避免了克氏針反復調整固定位置可能造成的血管、神經損傷；③ 彈性髓內針固定屬于髓內多點固定技術，符合生物學內固定原則，不僅能提供最大程度的穩定，防止復位丟失，而且有利于骨折快速愈合及早期功能鍛煉；④ 彈性髓內針末端埋于皮下，可避免針道感染、骨髓炎等并發癥的發生。
有學者提出使用外側1根彈性髓內針固定兒童肱骨近端骨折即可達穩定固定要求，不僅縮短了手術時間，還能避免內側穿針時損傷尺神經[17]。但我們認為與1根彈性髓內針提供3個支撐點相比，2根彈性髓內針能夠提供6個支撐點，大大提高了固定穩定性，最大程度避免骨折復位丟失，也有利于患兒進行早期功能鍛煉及上肢功能康復。對于內側穿針可能損傷尺神經，有研究表明兒童尺神經在肘后尺神經溝處的位置不穩定，隨肘關節伸屈活動可發生移位，當肘關節屈曲超過90°時，超過半數兒童發生神經半脫位 [18]。基于此，我們認為在內側進針時，可保持肘關節伸直位并用手指捫及尺神經使之位于進針點后方，以有效避免尺神經損傷。本組術中均未發生尺神經損傷。
對于兒童肱骨近端骨骺骨折和部分干骺端骨折，為了保證彈性髓內針能為骨折固定提供足夠穩定性，針尖必須穿過生長板到達骨骺，而且術中必須通過透視和活動肩關節確定針尖是否損傷關節軟骨或進入關節內。Chee等[17]報道對12例肱骨近端骨折患者采用1根直徑3.5 mm的彈性髓內針固定后，2例患者發生肢體短縮畸形。為了最大程度降低骨骺損傷，以免影響肢體生長發育，我們在固定此類骨折時選擇更細（直徑2.5～3.0 mm）的彈性髓內針。本組隨訪結果提示無因骨骺損傷導致患肢生長紊亂或成角畸形，與Fernandez等[19]報道結果一致。但目前尚缺乏相關研究證明更細的彈性髓內針可以降低骨骺損傷風險，有關彈性髓內針直徑的選擇以及固定時造成的骨骺損傷對兒童肢體生長發育的影響，尚需多中心大樣本研究進一步證實。
3.3 骨折復位方法選擇
本組8例采取開放復位，除2例開放骨折和2例術前存在合并傷外，余4例均為軟組織嵌頓導致骨折復位困難。我們認為對于術中經2～3次閉合復位均失敗的患兒，應考慮骨折端軟組織嵌頓可能性，及時改為有限切開復位直視下進針固定。與反復嘗試閉合復位相比，不僅不會加重軟組織損傷，而且降低了進一步損傷骨骺的風險。本組開放復位患兒骨折均愈合，患側肢體生長發育正常，與健側無差異。
綜上述，對于大齡兒童嚴重移位肱骨近端骨折，骨折復位后采用2根彈性髓內針固定，具有固定穩定，允許早期功能鍛煉、關節功能恢復好、并發癥少等優點，是一種有效的手術方法。
