引用本文： 朱建辛, 王躍, 龐健, 呂波, 黃崇新, 郝鵬, 譚波. 人工全髖關節置換術治療重度成人髖關節發育不良療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(3): 335-338. doi: 10.7507/1002-1892.20140075 復制
髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是臨床常見的先天性髖關節畸形之一，發生率為1.4‰～35‰[1]。如未及時、恰當治療，患者成年后常伴嚴重關節疼痛及功能障礙，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是成人DDH根治性方法[2-3]。重度DDH通常是指CroweⅢ、Ⅳ型DDH，其特點是股骨頭僅與部分真臼或完全與假臼形成關節結構，髖臼變小、變淺，臼壁骨質變薄，股骨頭扁而小、前傾角大，近端髓腔狹窄、管腔畸形，呈偏心性改變，股骨皮質變薄。此類患者髖部骨性結構及軟組織結構異常，手術難度遠大于常規THA，相關手術技術及假體選擇也無標準可循[4]。2007年7月－2013年1月，我們對25例（27髖）重度成人DDH患者實施THA，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例（11 髖），女15例（16髖）；年齡21～ 57歲，平均38.6歲。左髖10例，右髖13例；雙髖2 例。DDH根據Crowe分型標準[5]：Ⅲ型8例（9 髖），Ⅳ型17例（18髖）。主要臨床癥狀為單側或雙側髖關節疼痛、跛行及關節活動受限。患者均存在下肢不等長，雙下肢長度相差（4.9 ± 0.8）cm。髖關節活動范圍：屈曲80～100°，平均95.5°；后伸0～10°，平均6.4°；外展明顯受限，僅達10～20°，平均12°。Harris評分為（32.7 ± 2.9）分。術前攝骨盆正位X線片、患側股骨頸軸位X線片、雙下肢全長正位X線片，髖關節螺旋CT及三維重建檢查，確定真臼中心位置、大小、深度及周圍骨質條件；顯示股骨均明顯上移，上移距離3.2～ 6.2 cm，平均4.9 cm；了解股骨近端形態，測量髓腔直徑為7.2～10.3 mm，平均8.1 mm，制定手術方案及選擇假體大小和類型[6]。
1.2 手術方法
全麻后，單髖患者取健側臥位；雙髖患者先選擇疼痛較嚴重一側手術，置換后更換另一側。采用改良后外側入路，常規顯露髖關節后部結構，廣泛軟組織松解，盡量完整切除髖關節囊、假臼周圍攣縮纖維組織，松解后股骨頭仍位于高部脫位者切斷髂腰肌，避免損傷前方股血管及后方坐骨神經等重要結構。常規顯露股骨頭、頸部結構，行股骨頸部截骨。在假臼下方沿關節囊組織尋找真臼位置，可行C臂X線機透視輔助定位。徹底清除真臼內纖維組織，用小號髖臼銼（36 mm）垂直加深磨銼髖臼，以2 mm幅度遞增擴大髖臼，仔細觀察髖臼銼與髖臼的包容程度，注意避免磨穿臼底結構。本組均選用非骨水泥型臼杯（德國Link公司假體3髖，美國Zimmer公司7髖，美國Johnson公司17髖），1～2枚螺釘牢固固定，其中17髖臼杯骨性包容＜ 70%，將截下的股骨頭稍加修整后，于髖臼外上方行結構性植骨，植骨量以骨性包容達70%以上為準。
股骨近端截骨面常規用矩形骨刀開槽后，髓腔銼逐步擴大髓腔。其中15髖股骨上移距離＞ 4.5 cm，在充分松解軟組織后，行小轉子下截骨；本組截骨長度為2.5～4.0 cm，平均3.6 cm。根據股骨髓腔直徑及形態選擇股骨假體類型，本組3髖股骨髓腔直徑8 mm、 形 態較直、股骨上段無畸形，采用德國Link公司直徑9 mm、帶生理曲度及前傾角的Ribbed非骨水泥型假體柄；7髖股骨髓腔直徑6～7 mm，前傾角較大，采用美國Johnson 公司的組配式S-ROM可調前傾角的假體柄；17髖股骨髓腔形態為上寬下窄喇叭形，呈偏心性改變，用橢圓形髓腔銼擴髓后，采用美國Zimmer 公司的Vagner cone非骨水泥型圓錐柄。將截下的股骨段制成骨條捆綁在股骨截骨平面四周。復位髖關節，檢查關節活動度及關節松弛度，確定關節活動良好、初始穩定且股骨截骨端固定牢固后，逐層關閉切 口。
1.3 術后處理
術后預防性應用抗生素24 h，皮下注射低分子肝素5周預防下肢深靜脈血栓形成。術后次日即開始扶下肢行走保護支具，患肢不負重活動；定期復查X線片，待截骨端顯示骨痂生長后逐漸負重。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、脫位、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間1～5年，平均3.7年。術前髖關節疼痛癥狀均消失，關節活動明顯改善。末次隨訪時，患者雙下肢相差（1.5 ± 0.3）cm，與術前比較差異有統計學意義（t=36.703，P=0.000）；其中3例遺留輕度跛行，其余患者步態均正常。患者髖關節活動范圍達屈曲110～135°，平均125.6°；后伸10～25°，平均15.5°；外展無受限，達30～45o，平均40.5°。Harris評分為（89.6 ± 3.2）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -65.498，P=0.000）。X線片檢查示，髖臼結構性植骨及股骨截骨端均達骨性愈合，愈合時間3～5個月，平均4.6個月。隨訪期間均無關節脫位、感染及假體松動、下沉、異位骨化等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，49歲，右側Crowe Ⅳ型DDH X線片 ? 術前示股骨上移6.2 cm ? 術后1周 ? 術后13個月截骨端骨性愈合
Figure1.
X-ray films of a 49-year-old female patient with right DDH of Crowe type IV ? Before operation,showing 6.2 cm upward displacement of the femoral bone ? At 1 week after operation ? At 13 months after operation,showing bone union at osteotomy ends
3 討論
THA治療重度成人DDH難點在于髖關節結構的重建、髖臼和股骨假體的選擇及安放，以及肢體長度的矯正[7]，其中髖臼重建與暴露是手術關鍵環節[8]。真臼是髖關節旋轉中心，通過恢復髖臼的正常解剖關系，能有效避免假體在非生理狀態下的嚴重磨損。真臼是固定臼杯骨質最好的部位，臼杯放置于真臼同時能延長肢體，改善外展肌功能，并降低假體松動和脫位幾率。Crowe等[5]建議通過髂前下棘、坐骨結節及閉孔進行髖臼暴露和重建；而我們是根據關節囊的走行進行真臼暴露和重建，同時結合術前影像學檢查結果，必要時聯合C臂X線機透視定位，順利將髖臼假體放置于真臼區。由于DDH患者髖臼小而淺、臼壁薄，用髖臼銼打磨時切忌用力過度，造成髖臼骨質過度磨削甚至磨穿。臼杯的骨性包容要求達70%以上，假體試模時骨性包容缺損超過30%時，需將修整后的股骨頭（股骨頭的1/3～1/2部分）置于髖臼外上方行結構性植骨[9]，然后再安置合適的臼杯[10-12]。本組隨訪期間髖臼假體均位置良好，無移位發生，臼杯包容性好。
軟組織的松解或徹底切除對關節顯露及復位十分重要，有研究表明術前行下肢骨牽引可降低術中顯露及假體復位等難度[13]，但存在神經、血管損傷風險。因此，目前學者們建議通過股骨轉子下短縮截骨復位關節[14-15]。本組術前X線片測量顯示患者股骨均明顯上移，術中股骨假體安置牽引復位后，以股骨大轉子尖部與髖臼中心的距離差值確定為短縮截骨長度，經短縮截骨后均復位成功。雖然股骨轉子下短縮截骨后可能發生截骨端不愈合、假體周圍骨折等并發癥[16]，但我們認為該方法可有效避免神經、血管損傷，使關節復位更容易。術后隨訪示本組截骨端均于3～5個月達骨性愈合，可能與術中極少剝離骨膜組織有關。
對于股骨假體的選擇，我們認為應根據股骨髓腔形態及假體特征而定。本組髓腔直徑細小的患者，均選用美國Johnson公司的S-ROM假體[17-18]，其最小柄直徑為6 mm，假體上部組配式可調性的特征又適用于前傾角過大患者[19-20]；對于髓腔呈偏心性改變者，選用充填度較好的美國Zimmer公司的Vagner cone非骨水泥型圓錐柄，其四周有8條凸起的棘，嵌入股骨髓腔內壁后起控制旋轉和調整前傾角的作用，對股骨截骨端能起到牢固的穩定作用及抗旋轉作用；對于髓腔形態較直者，選用德國Link公司的Ribbed非骨水泥型假體柄，由于該假體長度較長（最短為150 mm），植入后可起到類似髓內釘的固定作用。本組隨訪期間假體均無松動及下沉，下肢長度恢復理想，步態滿意。
綜上述，THA是重度DDH的根治性治療方法，通過充分的術前準備，選擇合適假體，可有效矯正關節畸形，顯著改善關節功能，取得較滿意近期療效。
髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是臨床常見的先天性髖關節畸形之一，發生率為1.4‰～35‰[1]。如未及時、恰當治療，患者成年后常伴嚴重關節疼痛及功能障礙，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是成人DDH根治性方法[2-3]。重度DDH通常是指CroweⅢ、Ⅳ型DDH，其特點是股骨頭僅與部分真臼或完全與假臼形成關節結構，髖臼變小、變淺，臼壁骨質變薄，股骨頭扁而小、前傾角大，近端髓腔狹窄、管腔畸形，呈偏心性改變，股骨皮質變薄。此類患者髖部骨性結構及軟組織結構異常，手術難度遠大于常規THA，相關手術技術及假體選擇也無標準可循[4]。2007年7月－2013年1月，我們對25例（27髖）重度成人DDH患者實施THA，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男10例（11 髖），女15例（16髖）；年齡21～ 57歲，平均38.6歲。左髖10例，右髖13例；雙髖2 例。DDH根據Crowe分型標準[5]：Ⅲ型8例（9 髖），Ⅳ型17例（18髖）。主要臨床癥狀為單側或雙側髖關節疼痛、跛行及關節活動受限。患者均存在下肢不等長，雙下肢長度相差（4.9 ± 0.8）cm。髖關節活動范圍：屈曲80～100°，平均95.5°；后伸0～10°，平均6.4°；外展明顯受限，僅達10～20°，平均12°。Harris評分為（32.7 ± 2.9）分。術前攝骨盆正位X線片、患側股骨頸軸位X線片、雙下肢全長正位X線片，髖關節螺旋CT及三維重建檢查，確定真臼中心位置、大小、深度及周圍骨質條件；顯示股骨均明顯上移，上移距離3.2～ 6.2 cm，平均4.9 cm；了解股骨近端形態，測量髓腔直徑為7.2～10.3 mm，平均8.1 mm，制定手術方案及選擇假體大小和類型[6]。
1.2 手術方法
全麻后，單髖患者取健側臥位；雙髖患者先選擇疼痛較嚴重一側手術，置換后更換另一側。采用改良后外側入路，常規顯露髖關節后部結構，廣泛軟組織松解，盡量完整切除髖關節囊、假臼周圍攣縮纖維組織，松解后股骨頭仍位于高部脫位者切斷髂腰肌，避免損傷前方股血管及后方坐骨神經等重要結構。常規顯露股骨頭、頸部結構，行股骨頸部截骨。在假臼下方沿關節囊組織尋找真臼位置，可行C臂X線機透視輔助定位。徹底清除真臼內纖維組織，用小號髖臼銼（36 mm）垂直加深磨銼髖臼，以2 mm幅度遞增擴大髖臼，仔細觀察髖臼銼與髖臼的包容程度，注意避免磨穿臼底結構。本組均選用非骨水泥型臼杯（德國Link公司假體3髖，美國Zimmer公司7髖，美國Johnson公司17髖），1～2枚螺釘牢固固定，其中17髖臼杯骨性包容＜ 70%，將截下的股骨頭稍加修整后，于髖臼外上方行結構性植骨，植骨量以骨性包容達70%以上為準。
股骨近端截骨面常規用矩形骨刀開槽后，髓腔銼逐步擴大髓腔。其中15髖股骨上移距離＞ 4.5 cm，在充分松解軟組織后，行小轉子下截骨；本組截骨長度為2.5～4.0 cm，平均3.6 cm。根據股骨髓腔直徑及形態選擇股骨假體類型，本組3髖股骨髓腔直徑8 mm、 形 態較直、股骨上段無畸形，采用德國Link公司直徑9 mm、帶生理曲度及前傾角的Ribbed非骨水泥型假體柄；7髖股骨髓腔直徑6～7 mm，前傾角較大，采用美國Johnson 公司的組配式S-ROM可調前傾角的假體柄；17髖股骨髓腔形態為上寬下窄喇叭形，呈偏心性改變，用橢圓形髓腔銼擴髓后，采用美國Zimmer 公司的Vagner cone非骨水泥型圓錐柄。將截下的股骨段制成骨條捆綁在股骨截骨平面四周。復位髖關節，檢查關節活動度及關節松弛度，確定關節活動良好、初始穩定且股骨截骨端固定牢固后，逐層關閉切 口。
1.3 術后處理
術后預防性應用抗生素24 h，皮下注射低分子肝素5周預防下肢深靜脈血栓形成。術后次日即開始扶下肢行走保護支具，患肢不負重活動；定期復查X線片，待截骨端顯示骨痂生長后逐漸負重。
1.4 統計學方法
采用SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、脫位、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間1～5年，平均3.7年。術前髖關節疼痛癥狀均消失，關節活動明顯改善。末次隨訪時，患者雙下肢相差（1.5 ± 0.3）cm，與術前比較差異有統計學意義（t=36.703，P=0.000）；其中3例遺留輕度跛行，其余患者步態均正常。患者髖關節活動范圍達屈曲110～135°，平均125.6°；后伸10～25°，平均15.5°；外展無受限，達30～45o，平均40.5°。Harris評分為（89.6 ± 3.2）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -65.498，P=0.000）。X線片檢查示，髖臼結構性植骨及股骨截骨端均達骨性愈合，愈合時間3～5個月，平均4.6個月。隨訪期間均無關節脫位、感染及假體松動、下沉、異位骨化等并發癥發生。見圖 1。
圖1
患者，女，49歲，右側Crowe Ⅳ型DDH X線片 ? 術前示股骨上移6.2 cm ? 術后1周 ? 術后13個月截骨端骨性愈合
Figure1.
X-ray films of a 49-year-old female patient with right DDH of Crowe type IV ? Before operation,showing 6.2 cm upward displacement of the femoral bone ? At 1 week after operation ? At 13 months after operation,showing bone union at osteotomy ends
3 討論
THA治療重度成人DDH難點在于髖關節結構的重建、髖臼和股骨假體的選擇及安放，以及肢體長度的矯正[7]，其中髖臼重建與暴露是手術關鍵環節[8]。真臼是髖關節旋轉中心，通過恢復髖臼的正常解剖關系，能有效避免假體在非生理狀態下的嚴重磨損。真臼是固定臼杯骨質最好的部位，臼杯放置于真臼同時能延長肢體，改善外展肌功能，并降低假體松動和脫位幾率。Crowe等[5]建議通過髂前下棘、坐骨結節及閉孔進行髖臼暴露和重建；而我們是根據關節囊的走行進行真臼暴露和重建，同時結合術前影像學檢查結果，必要時聯合C臂X線機透視定位，順利將髖臼假體放置于真臼區。由于DDH患者髖臼小而淺、臼壁薄，用髖臼銼打磨時切忌用力過度，造成髖臼骨質過度磨削甚至磨穿。臼杯的骨性包容要求達70%以上，假體試模時骨性包容缺損超過30%時，需將修整后的股骨頭（股骨頭的1/3～1/2部分）置于髖臼外上方行結構性植骨[9]，然后再安置合適的臼杯[10-12]。本組隨訪期間髖臼假體均位置良好，無移位發生，臼杯包容性好。
軟組織的松解或徹底切除對關節顯露及復位十分重要，有研究表明術前行下肢骨牽引可降低術中顯露及假體復位等難度[13]，但存在神經、血管損傷風險。因此，目前學者們建議通過股骨轉子下短縮截骨復位關節[14-15]。本組術前X線片測量顯示患者股骨均明顯上移，術中股骨假體安置牽引復位后，以股骨大轉子尖部與髖臼中心的距離差值確定為短縮截骨長度，經短縮截骨后均復位成功。雖然股骨轉子下短縮截骨后可能發生截骨端不愈合、假體周圍骨折等并發癥[16]，但我們認為該方法可有效避免神經、血管損傷，使關節復位更容易。術后隨訪示本組截骨端均于3～5個月達骨性愈合，可能與術中極少剝離骨膜組織有關。
對于股骨假體的選擇，我們認為應根據股骨髓腔形態及假體特征而定。本組髓腔直徑細小的患者，均選用美國Johnson公司的S-ROM假體[17-18]，其最小柄直徑為6 mm，假體上部組配式可調性的特征又適用于前傾角過大患者[19-20]；對于髓腔呈偏心性改變者，選用充填度較好的美國Zimmer公司的Vagner cone非骨水泥型圓錐柄，其四周有8條凸起的棘，嵌入股骨髓腔內壁后起控制旋轉和調整前傾角的作用，對股骨截骨端能起到牢固的穩定作用及抗旋轉作用；對于髓腔形態較直者，選用德國Link公司的Ribbed非骨水泥型假體柄，由于該假體長度較長（最短為150 mm），植入后可起到類似髓內釘的固定作用。本組隨訪期間假體均無松動及下沉，下肢長度恢復理想，步態滿意。
綜上述，THA是重度DDH的根治性治療方法，通過充分的術前準備，選擇合適假體，可有效矯正關節畸形，顯著改善關節功能，取得較滿意近期療效。
