引用本文： 王威, 王巖, 畢文志, 楊靜, 韓綱, 賈金鵬, 許猛, 劉桂奇. 骨盆腫瘤切除后同種異體骨移植重建骨盆的近期療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(3): 331-334. doi: 10.7507/1002-1892.20140074 復制
骨盆解剖結構極其復雜，涉及眾多血管、神經，骨盆腫瘤的外科治療極為困難。Enneking等率先提出了骨盆腫瘤切除后重建肢體功能的可能性[1-4]，之后有學者通過采用關節融合、馬鞍假體、同種異體骨鋼釘聯合普通假體或限制性假體等方式完成骨盆腫瘤切除后肢體功能重建[5-8]，但存在如感染、脫位、機械固定松動或腫瘤復發等并發癥[9-10]。Langlais等[6]提出采用同種異體骨盆移植能恢復骨盆環的完整性，并保留了骨量及肢體長度，可獲得滿意肢體功能。2008年1 月－ 2009 年11月，我們對9例骨盆腫瘤患者于瘤體切除后應用同種異體骨移植重建骨盆，最大程度恢復患肢功能。現總結治療經驗，分析該術式近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女8例；年齡18～44歲，平均36.1歲。左側5例，右側4例。其中骨巨細胞瘤5例，軟骨肉瘤2例，惡性骨巨細胞瘤1例，尤文肉瘤1例。術前行骨盆X線片及MRI檢查，根據 Enneking骨盆腫瘤分區[1-2]：Ⅰ區（病變累及髂骨）4 例，Ⅱ區（病變累及髖臼）6例，Ⅲ區（病變累及恥骨及坐骨）3例，Ⅳ區（病變累及單側骶骨）1例；其中5例腫瘤累及2個區域，Ⅰ、Ⅱ區2例，Ⅰ、Ⅳ區1例，Ⅱ、Ⅲ區2例。病程1～36 個月，平均6.8個月。患者入院前均未接受有創治療，入院后行穿刺病理活檢確診。
1.2 手術方法
根據術前MRI確定腫瘤切除范圍及重建術式，至少距腫瘤及水腫帶邊緣2 cm處截骨。根據腫瘤病變累及區域選擇手術入路，Ⅰ區采用沿髂嵴弧形切口，Ⅱ區倒“八”字切口，Ⅲ區腹壁上橫切口，Ⅳ區骶髂關節弧形切口；腫瘤累及2個區域采用聯合切口。1例累及骶骨（Ⅳ區）腫瘤經骶髂關節切除后重建，透視下采用2枚拉力螺釘固定骶髂關節，注意避開骶神經孔，拉力螺釘長度以越過骶骨中線為度。
手術分兩組同時進行。以Ⅱ區腫瘤為例：患者于全麻下取側仰臥位，塑形墊固定。一組術者行腫瘤切除。沿腹股溝韌帶行倒“八”字切口，起點為恥骨聯合，止點為髂前上棘。于髂骨內壁切開腹外斜肌并標記，男性患者注意保護精索。沿髂腰肌表面內側尋找髂外動、靜脈及股神經并保護，盡量不切斷髂腰肌。鈍性分離盆腔內周圍組織，顯露腫瘤。沿坐骨大切跡尋找臀上動脈并保護。4例腫瘤較大、周圍組織粘連較嚴重者先行股骨頭頸截骨，以擴大手術視野，為腫瘤完整取出提供空間；2例腫瘤相對容易取出者先完整切除腫瘤，后行股骨頭頸截骨，以減少截骨后髓腔出血。6例患者中2例結扎臀上動脈，均結扎閉孔動脈髖臼支。根據術前MRI測量的截骨平面進行髂骨端截骨，避免擺鋸或線鋸誤傷臀上動脈及其分支，造成難以控制的出血；沿恥骨聯合進行恥骨端截骨。截骨后切斷坐骨附著的韌帶，此處韌帶多且質韌，需仔細分辨坐骨神經以免誤傷，并將腫瘤完整取出。另一組術者選擇合適的同種異體骨盆先用H2O2 溶液浸泡15 min，生理鹽水沖洗后萬古霉素鹽水浸泡15 min；根據截骨形狀塑形，采用鋼板螺釘固定。本組6例應用包括髖臼的同種異體髂骨，并完成人工全髖關節置換術，均選擇骨水泥型臼杯，股骨假體選擇Ribber柄生物型固定；2例應用單純同種異體髂骨；1例行同種異體骨板移植。在髂骨翼上縫合腹外斜肌，逐層關閉切口。腹腔及髖關節腔分別放置引流管。本組采用的同種異體骨盆及骨板由解放軍總醫院骨科研究所提供，鋼板螺釘內固定系統由國際內固定研究協會（AO/ASIF）提供，人工全髖關節假體為德國Waldemar Link GmbH 公司產品。
1.3 圍手術期處理
患者術前均行全身評估，包括心、肺、腦、腎等重要臟器及手術危險評估。術前1 d腸道準備，并預防性應用3代頭孢類抗生素；術后常規應用3代頭孢類抗生素2～3周；2例術后5～7 d體溫、血象出現波動，加用鹽酸萬古霉素1 g，每天2次。術后5 d拔出髖關節引流管，7 d拔出盆腔引流管。術后第1天開始服用雷公藤控制排斥反應。2例術后18 d開始接受正規化療：1例惡性骨巨細胞瘤患者術后接受6次化療（2 g/ m2異環磷酰胺3 g，1～5 d；30～40 mg/ m2鹽酸多柔比星50 mg，第5天；100～120 mg/m2順鉑150 mg，第6天）；1例尤文肉瘤患者進行術前、術后各3次化療（2 g/ m2異環磷酰胺3 g，1～5 d；30～40 mg/m2鹽酸多柔比星50 mg，第5天；3 mg/m2硫酸長春地辛4 mg，第1、8 天）。術后第2天開始雙下肢等長收縮鍛煉，以預防下肢深靜脈血栓形成。6例關節置換患者臥床7～8 周后開始拄拐下地運動；2例單純同種異體髂骨移植患者術后4～5周拄拐下地運動；1例同種異體骨板移植患者術后2周下地運動。
1.4 療效評價指標
術后3、6、12個月及之后每半年定期隨訪，觀察患者生存情況。根據國際肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）腫瘤功能評分標準評定患者功能恢復情況，行X線片及CT檢查觀察內植物在位情況，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛緩解情況。
2 結果
本組患者手術時間2 h～7 h 18 min，平均4.76 h；出血量600～3 500 mL，平均2 677.78 mL。住院時間30～46 d，平均40.00 d；住院費用12.37～21.88萬元，平均18.07萬元。1例術后出現切口深筋膜層感染，行二次清創縫合后愈合，并于術后5 d出現腹脹，經對癥處理后4 d恢復正常；余8例切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成、脫位等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間8～15個月，平均11.8個月。1例術后8個月出現鋼板斷裂，未作處理；2例同種異體骨盆恥骨端部分骨吸收；其余患者內植物均在位。隨訪期間無死亡，無局部復發。末次隨訪時，3例VAS評分為0分，5例＜ 3分，1例4分；2例步態完全正常，5例輕微改變，2例輕度跛行；1例骨盆傾斜；均恢復術前生活及工作。末次隨訪時MSTS評分為18～29分，平均23分。見圖 1、2。
圖1
患者，女，34歲，左側骨盆骨巨細胞瘤（EnnekingⅠ、Ⅳ區），行同種異體髂骨植骨、鋼板螺釘固定 ? 術前X線片 ? 腫瘤完整切除 ? 術中植骨重建骨盆 ? 術后11個月X線片 ? ?3 討論
目前，關于骨盆腫瘤切除后的重建方法存在爭議。Hoffmann等[11]推薦髖關節曠置術，但遠期隨訪發現存在骨盆傾斜、步態搖擺或坐骨神經嵌壓等癥狀。Schwameis等[12]認為關節融合術有持久耐用、無疼痛的優點，但遠期會出現關節僵硬及肢體不等長。也有學者提出腫瘤切除后行骨盆環結構性重建可獲得滿意功能[9, 13-14]。Gebert等[14]通過評估35例患者，發現骨盆腫瘤切除后生物重建可獲得早期穩定，術后功能恢復良好且并發癥發生率較低。Campanacci等[15]提出同種異體骨盆移植可以保留骨量及肢體長度，獲得滿意肢體功能。隨著外科技術的進步及植入物研究的深入，目前的治療策略越來越重視修復骨盆環完整性以重建骨盆功能。
影響骨盆腫瘤患者生存預后的因素主要包括腫瘤類型、病理分級、外科切除范圍及腫瘤部位[16]。選擇術式時除考慮上述因素外，還應遵循患者需求。本組納入的9例患者預計生存率較高，相對年輕（平均36歲），因此在完整切除腫瘤后，選擇同種異體骨移植結合鋼板螺釘內固定及人工全髖關節置換術重建骨盆功能。假體聯合同種異體骨移植的術后并發癥主要為切口感染、臟器及神經損傷、移植物骨折或移位[17-20]。同種異體骨植入后感染發生率為15%～50%[21]，主要原因是內植物植入前處理不當。本組選用的同種異體骨經135℃高溫、6.8 kg壓力處理3～5 min，術后僅1例出現切口感染，感染率低于文獻報道水平[21]。其原因可能與同種異體骨制備技術不斷完善，同種異體骨抗原及細菌消滅較徹底，以及圍手術期護理（抗生素藥物、抗排斥藥物的使用和引流管處理）有關。
外科醫生熟練的手術技巧、術中仔細解剖、結合圍手術期的胃腸道處理（術前1 d腸道準備，術后禁食、水5～7 d），可明顯降低臟器、神經及血管損傷風險。本組無臟器及神經損傷，術中出血量平均為2 677.78 mL，在未進行術前血管栓塞的情況下是可接受的。腫瘤切除時，我們嚴格遵守MRI T1加權像外2～3 cm或超間室進行腫瘤切除，術后隨訪期間無局部復發者，明顯低于既往文獻報道的9%～33%[6-8, 22-23]，但也與我們隨訪時間較短有關。術后1例髂骨鋼板發生斷裂，與鋼板固定強度不夠、術中過度預彎塑形等有關。本組末次隨訪MSTS評分達18～29分，患者對手術滿意度較高，均回歸術前工作崗位。與既往研究報道的同種異體骨移植重建骨盆環的肢體功能療效一致[2, 11, 15]。
手術注意事項：① Campanacci等[15]認為骨盆腫瘤外科治療第一步是完整切除腫瘤。我們嚴格遵照Enbloc腫瘤切除原則，將腫瘤及周圍軟組織包塊整塊切除，最大限度減少腫瘤污染及降低局部復發率，同時也可以控制出血量（經瘤操作出血量較多）。② 本組患者均未行術前髂血管栓塞，術中仔細分離并保護臀上動脈、臀下動脈及閉孔動脈常見的3個分支是控制出血的關鍵。本組2例患者結扎了臀上動脈，涉及Ⅱ區的6例患者均結扎閉孔動脈的髖臼支。③ 仔細解剖并保護股血管神經鞘，通常在髂骨翼截骨及腫瘤完整取出時會有誤傷的可能。④ 同種異體骨/骨盆使用前H2O2溶液浸泡15 min，生理鹽水沖洗后萬古霉素鹽水浸泡15 min，以減少術后移植物感染發生率。⑤ 累及Ⅱ區的骨盆重建時，髖臼周圍螺釘固定需考慮臼杯放置位置，盡量避免固定螺釘釘尖垂直于移植骨的髖臼面，并距離髖臼面至少5 mm，從而避免影響髖臼面骨水泥的固定。
綜上述，徹底切除腫瘤是手術治療骨盆腫瘤成功的基礎，同種異體骨移植聯合人工全髖關節置換術可獲得良好近期療效，遠期療效仍需進一步隨訪觀 察。
骨盆解剖結構極其復雜，涉及眾多血管、神經，骨盆腫瘤的外科治療極為困難。Enneking等率先提出了骨盆腫瘤切除后重建肢體功能的可能性[1-4]，之后有學者通過采用關節融合、馬鞍假體、同種異體骨鋼釘聯合普通假體或限制性假體等方式完成骨盆腫瘤切除后肢體功能重建[5-8]，但存在如感染、脫位、機械固定松動或腫瘤復發等并發癥[9-10]。Langlais等[6]提出采用同種異體骨盆移植能恢復骨盆環的完整性，并保留了骨量及肢體長度，可獲得滿意肢體功能。2008年1 月－ 2009 年11月，我們對9例骨盆腫瘤患者于瘤體切除后應用同種異體骨移植重建骨盆，最大程度恢復患肢功能。現總結治療經驗，分析該術式近期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女8例；年齡18～44歲，平均36.1歲。左側5例，右側4例。其中骨巨細胞瘤5例，軟骨肉瘤2例，惡性骨巨細胞瘤1例，尤文肉瘤1例。術前行骨盆X線片及MRI檢查，根據 Enneking骨盆腫瘤分區[1-2]：Ⅰ區（病變累及髂骨）4 例，Ⅱ區（病變累及髖臼）6例，Ⅲ區（病變累及恥骨及坐骨）3例，Ⅳ區（病變累及單側骶骨）1例；其中5例腫瘤累及2個區域，Ⅰ、Ⅱ區2例，Ⅰ、Ⅳ區1例，Ⅱ、Ⅲ區2例。病程1～36 個月，平均6.8個月。患者入院前均未接受有創治療，入院后行穿刺病理活檢確診。
1.2 手術方法
根據術前MRI確定腫瘤切除范圍及重建術式，至少距腫瘤及水腫帶邊緣2 cm處截骨。根據腫瘤病變累及區域選擇手術入路，Ⅰ區采用沿髂嵴弧形切口，Ⅱ區倒“八”字切口，Ⅲ區腹壁上橫切口，Ⅳ區骶髂關節弧形切口；腫瘤累及2個區域采用聯合切口。1例累及骶骨（Ⅳ區）腫瘤經骶髂關節切除后重建，透視下采用2枚拉力螺釘固定骶髂關節，注意避開骶神經孔，拉力螺釘長度以越過骶骨中線為度。
手術分兩組同時進行。以Ⅱ區腫瘤為例：患者于全麻下取側仰臥位，塑形墊固定。一組術者行腫瘤切除。沿腹股溝韌帶行倒“八”字切口，起點為恥骨聯合，止點為髂前上棘。于髂骨內壁切開腹外斜肌并標記，男性患者注意保護精索。沿髂腰肌表面內側尋找髂外動、靜脈及股神經并保護，盡量不切斷髂腰肌。鈍性分離盆腔內周圍組織，顯露腫瘤。沿坐骨大切跡尋找臀上動脈并保護。4例腫瘤較大、周圍組織粘連較嚴重者先行股骨頭頸截骨，以擴大手術視野，為腫瘤完整取出提供空間；2例腫瘤相對容易取出者先完整切除腫瘤，后行股骨頭頸截骨，以減少截骨后髓腔出血。6例患者中2例結扎臀上動脈，均結扎閉孔動脈髖臼支。根據術前MRI測量的截骨平面進行髂骨端截骨，避免擺鋸或線鋸誤傷臀上動脈及其分支，造成難以控制的出血；沿恥骨聯合進行恥骨端截骨。截骨后切斷坐骨附著的韌帶，此處韌帶多且質韌，需仔細分辨坐骨神經以免誤傷，并將腫瘤完整取出。另一組術者選擇合適的同種異體骨盆先用H2O2 溶液浸泡15 min，生理鹽水沖洗后萬古霉素鹽水浸泡15 min；根據截骨形狀塑形，采用鋼板螺釘固定。本組6例應用包括髖臼的同種異體髂骨，并完成人工全髖關節置換術，均選擇骨水泥型臼杯，股骨假體選擇Ribber柄生物型固定；2例應用單純同種異體髂骨；1例行同種異體骨板移植。在髂骨翼上縫合腹外斜肌，逐層關閉切口。腹腔及髖關節腔分別放置引流管。本組采用的同種異體骨盆及骨板由解放軍總醫院骨科研究所提供，鋼板螺釘內固定系統由國際內固定研究協會（AO/ASIF）提供，人工全髖關節假體為德國Waldemar Link GmbH 公司產品。
1.3 圍手術期處理
患者術前均行全身評估，包括心、肺、腦、腎等重要臟器及手術危險評估。術前1 d腸道準備，并預防性應用3代頭孢類抗生素；術后常規應用3代頭孢類抗生素2～3周；2例術后5～7 d體溫、血象出現波動，加用鹽酸萬古霉素1 g，每天2次。術后5 d拔出髖關節引流管，7 d拔出盆腔引流管。術后第1天開始服用雷公藤控制排斥反應。2例術后18 d開始接受正規化療：1例惡性骨巨細胞瘤患者術后接受6次化療（2 g/ m2異環磷酰胺3 g，1～5 d；30～40 mg/ m2鹽酸多柔比星50 mg，第5天；100～120 mg/m2順鉑150 mg，第6天）；1例尤文肉瘤患者進行術前、術后各3次化療（2 g/ m2異環磷酰胺3 g，1～5 d；30～40 mg/m2鹽酸多柔比星50 mg，第5天；3 mg/m2硫酸長春地辛4 mg，第1、8 天）。術后第2天開始雙下肢等長收縮鍛煉，以預防下肢深靜脈血栓形成。6例關節置換患者臥床7～8 周后開始拄拐下地運動；2例單純同種異體髂骨移植患者術后4～5周拄拐下地運動；1例同種異體骨板移植患者術后2周下地運動。
1.4 療效評價指標
術后3、6、12個月及之后每半年定期隨訪，觀察患者生存情況。根據國際肌肉骨骼腫瘤學會（MSTS）腫瘤功能評分標準評定患者功能恢復情況，行X線片及CT檢查觀察內植物在位情況，采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者疼痛緩解情況。
2 結果
本組患者手術時間2 h～7 h 18 min，平均4.76 h；出血量600～3 500 mL，平均2 677.78 mL。住院時間30～46 d，平均40.00 d；住院費用12.37～21.88萬元，平均18.07萬元。1例術后出現切口深筋膜層感染，行二次清創縫合后愈合，并于術后5 d出現腹脹，經對癥處理后4 d恢復正常；余8例切口均Ⅰ期愈合，無感染、下肢深靜脈血栓形成、脫位等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間8～15個月，平均11.8個月。1例術后8個月出現鋼板斷裂，未作處理；2例同種異體骨盆恥骨端部分骨吸收；其余患者內植物均在位。隨訪期間無死亡，無局部復發。末次隨訪時，3例VAS評分為0分，5例＜ 3分，1例4分；2例步態完全正常，5例輕微改變，2例輕度跛行；1例骨盆傾斜；均恢復術前生活及工作。末次隨訪時MSTS評分為18～29分，平均23分。見圖 1、2。
圖1
患者，女，34歲，左側骨盆骨巨細胞瘤（EnnekingⅠ、Ⅳ區），行同種異體髂骨植骨、鋼板螺釘固定 ? 術前X線片 ? 腫瘤完整切除 ? 術中植骨重建骨盆 ? 術后11個月X線片 ? ?3 討論
目前，關于骨盆腫瘤切除后的重建方法存在爭議。Hoffmann等[11]推薦髖關節曠置術，但遠期隨訪發現存在骨盆傾斜、步態搖擺或坐骨神經嵌壓等癥狀。Schwameis等[12]認為關節融合術有持久耐用、無疼痛的優點，但遠期會出現關節僵硬及肢體不等長。也有學者提出腫瘤切除后行骨盆環結構性重建可獲得滿意功能[9, 13-14]。Gebert等[14]通過評估35例患者，發現骨盆腫瘤切除后生物重建可獲得早期穩定，術后功能恢復良好且并發癥發生率較低。Campanacci等[15]提出同種異體骨盆移植可以保留骨量及肢體長度，獲得滿意肢體功能。隨著外科技術的進步及植入物研究的深入，目前的治療策略越來越重視修復骨盆環完整性以重建骨盆功能。
影響骨盆腫瘤患者生存預后的因素主要包括腫瘤類型、病理分級、外科切除范圍及腫瘤部位[16]。選擇術式時除考慮上述因素外，還應遵循患者需求。本組納入的9例患者預計生存率較高，相對年輕（平均36歲），因此在完整切除腫瘤后，選擇同種異體骨移植結合鋼板螺釘內固定及人工全髖關節置換術重建骨盆功能。假體聯合同種異體骨移植的術后并發癥主要為切口感染、臟器及神經損傷、移植物骨折或移位[17-20]。同種異體骨植入后感染發生率為15%～50%[21]，主要原因是內植物植入前處理不當。本組選用的同種異體骨經135℃高溫、6.8 kg壓力處理3～5 min，術后僅1例出現切口感染，感染率低于文獻報道水平[21]。其原因可能與同種異體骨制備技術不斷完善，同種異體骨抗原及細菌消滅較徹底，以及圍手術期護理（抗生素藥物、抗排斥藥物的使用和引流管處理）有關。
外科醫生熟練的手術技巧、術中仔細解剖、結合圍手術期的胃腸道處理（術前1 d腸道準備，術后禁食、水5～7 d），可明顯降低臟器、神經及血管損傷風險。本組無臟器及神經損傷，術中出血量平均為2 677.78 mL，在未進行術前血管栓塞的情況下是可接受的。腫瘤切除時，我們嚴格遵守MRI T1加權像外2～3 cm或超間室進行腫瘤切除，術后隨訪期間無局部復發者，明顯低于既往文獻報道的9%～33%[6-8, 22-23]，但也與我們隨訪時間較短有關。術后1例髂骨鋼板發生斷裂，與鋼板固定強度不夠、術中過度預彎塑形等有關。本組末次隨訪MSTS評分達18～29分，患者對手術滿意度較高，均回歸術前工作崗位。與既往研究報道的同種異體骨移植重建骨盆環的肢體功能療效一致[2, 11, 15]。
手術注意事項：① Campanacci等[15]認為骨盆腫瘤外科治療第一步是完整切除腫瘤。我們嚴格遵照Enbloc腫瘤切除原則，將腫瘤及周圍軟組織包塊整塊切除，最大限度減少腫瘤污染及降低局部復發率，同時也可以控制出血量（經瘤操作出血量較多）。② 本組患者均未行術前髂血管栓塞，術中仔細分離并保護臀上動脈、臀下動脈及閉孔動脈常見的3個分支是控制出血的關鍵。本組2例患者結扎了臀上動脈，涉及Ⅱ區的6例患者均結扎閉孔動脈的髖臼支。③ 仔細解剖并保護股血管神經鞘，通常在髂骨翼截骨及腫瘤完整取出時會有誤傷的可能。④ 同種異體骨/骨盆使用前H2O2溶液浸泡15 min，生理鹽水沖洗后萬古霉素鹽水浸泡15 min，以減少術后移植物感染發生率。⑤ 累及Ⅱ區的骨盆重建時，髖臼周圍螺釘固定需考慮臼杯放置位置，盡量避免固定螺釘釘尖垂直于移植骨的髖臼面，并距離髖臼面至少5 mm，從而避免影響髖臼面骨水泥的固定。
綜上述，徹底切除腫瘤是手術治療骨盆腫瘤成功的基礎，同種異體骨移植聯合人工全髖關節置換術可獲得良好近期療效，遠期療效仍需進一步隨訪觀 察。
