引用本文： 黃小進, 王忠堂, 楊家森, 李健寧. 攜帶感覺神經島狀穿支皮瓣修復褥瘡的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 261-262. doi: 10.7507/1002-1892.20140057 復制
局部穿支皮瓣因移位靈活、血供豐富、成活率高，廣泛用于深度褥瘡修復 [1-2]。但既往治療時重點關注皮瓣的成活，忽視了皮瓣感覺重建，移位皮瓣對外界刺激不能及時反應，導致褥瘡復發風險增加[3-4]。2006年3月－2011年3月，我們采用攜帶感覺神經島狀穿支皮瓣修復16例（17處）褥瘡，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女10例；年齡20～87歲，平均62.2歲。病程3.5個月～6年，中位病程12個月。其中2 例（2 處）為局部皮瓣修復后復發，復發至本次手術時間分別為8個月及3年6個月；其余患者均經換藥等保守治療無效。褥瘡部位：骶尾部11處，坐骨結節4處，大轉子2處。根據歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）及美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）參考指南診斷標準[5]，Ⅳ度12處，疑似深度5處。創面伴滲出、壞死、陳舊肉芽組織及竇道，范圍4 cm × 4 cm～14 cm × 8 cm；其中2例竇道較深合并感染。合并高血壓11例，糖尿病8例，下肢骨折2例。均排除腦脊髓損傷。
1.2 手術方法
入院后一期清創，咬除局部隆起的骶骨正中嵴或股骨大轉子，至骨面滲血。H2O2及生理鹽水反復沖洗，腎上腺素鹽水紗布填塞、包扎。其中2例竇道較深合并感染者，采用持續封閉式負壓引流治療；其余患者均常規換藥。給予營養支持、控制血糖治療，使用氣墊床。經3～12 d，平均5 d創面新鮮肉芽組織形成后行二期修 復。
術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀探測臀上動脈或臀下動脈，標記皮膚穿支穿出點。依據缺損部位及范圍，設計臀上動脈（10個）、臀下動脈（6個）及股深動脈第1穿動脈（1個）穿支皮瓣。氣管插管全麻下，按照設計先沿皮瓣長軸兩側切開，深達臀大肌筋膜，向皮瓣中軸線附近分離，接近蒂部時顯露皮瓣穿支，保留血管蒂寬度＞ 10 mm，保護伴行皮神經分支。本組5 個皮瓣伴行皮神經分支與血管蒂間隔＞ 10 mm，游離制備單獨皮神經蒂，神經蒂寬度＞ 5 mm，蒂部小血管斷端微型鈦夾止血，避免電凝灼傷神經。游離血管、皮神經蒂，長度以皮瓣能自由旋轉，無牽拉情況下移位至受區為度。在確保穿支血循環良好情況下，切斷皮瓣遠端，觀察皮瓣遠端滲血明顯、血管蒂動脈充盈搏動良好后，切斷皮瓣近端。本組皮瓣切取范圍為6.0 cm × 4.5 cm～12.0 cm × 9.0 cm。無張力下皮瓣移位修復創面，留置負壓引流管后關閉切口。供區直接拉攏縫合。術后2 d拆除負壓引流管。患者臥氣墊床，避免皮瓣受 壓。
2 結果
本組一期清創手術時間15～40 min，平均30 min；二期修復手術時間90～120 min，平均110 min。術后15個皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；2個皮瓣發生遠端局部壞死，經清創、換藥后愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。本組患者住院時間22～58 d，平均37 d。患者均獲隨訪，隨訪時間11～46個月，平均15個月。皮瓣彈性良好，外觀接近正常皮膚。末次隨訪時，參照文獻[4]方法評價皮瓣感覺恢復情況，其中皮瓣感覺恢復7個，感覺遲鈍5個，無感覺5個。褥瘡均無復發。見圖 1。
圖1
患者，女，87歲，骶尾部Ⅳ度褥瘡，攜帶皮神經分支臀下動脈島狀穿支皮瓣修復 ? 術前創面外觀 ? 術后即刻 ? 術后9個月
3 討論
Kimura 等[4]對2例采用蒂部包含皮神經皮瓣修復的骶部褥瘡患者隨訪7年，發現因皮瓣感覺恢復良好，受區皮瓣對痛觸覺刺激反應敏感，褥瘡均未復發。為此，近年我們對于收治的非截癱深度褥瘡患者采用攜帶感覺神經島狀穿支皮瓣修復創面，以替代傳統穿支皮瓣修復，以期恢復皮瓣感覺，減少褥瘡復發。本組共采用17個攜帶皮神經分支島狀穿支皮瓣修復16例（17處）褥瘡創面，經平均15個月隨訪，其中7個皮瓣感覺恢復，5個感覺遲鈍，5個無感覺。皮瓣攜帶皮神經分支，感覺恢復未達預期，我們認為可能與以下因素有關：① 感覺恢復差者年齡大于恢復良好者，皮瓣神經恢復與患者年齡有關；② 老年患者感覺遲鈍，對針刺或觸壓反應不靈敏，影響結果準確判斷；③ 術中對皮神經分支夾持及牽拉損傷，導致神經束斷裂；④ 部分患者隨訪時間較短，其中5例皮瓣感覺遲鈍，延長隨訪時間，可能會進一步恢復。
術中注意事項：① 于顯微鏡下探查動脈穿支點并適當分離一定長度血管蒂；② 注重臀上、臀下皮神經及股后皮神經分支的保護；③ 保護伴隨的皮神經分支，使之包含于血管蒂內或單獨制作寬約5 mm皮神經蒂；④ 術中使用微型鈦夾止血，減少使用電刀刺激臀大肌收縮，避免灼傷或牽拉損傷皮神經分支。
既往穿支皮瓣修復褥瘡重在觀察皮瓣成活，對感覺恢復方面報道較少。本組患者經攜帶感覺神經島狀穿支皮瓣修復后，感覺功能有一定恢復。但本組研究病例數少，缺少更客觀的感覺評判指標，且隨訪時間較短，其療效有待擴大樣本量并與既往傳統穿支皮瓣修復結果進行比較研究來驗證。
局部穿支皮瓣因移位靈活、血供豐富、成活率高，廣泛用于深度褥瘡修復 [1-2]。但既往治療時重點關注皮瓣的成活，忽視了皮瓣感覺重建，移位皮瓣對外界刺激不能及時反應，導致褥瘡復發風險增加[3-4]。2006年3月－2011年3月，我們采用攜帶感覺神經島狀穿支皮瓣修復16例（17處）褥瘡，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男6例，女10例；年齡20～87歲，平均62.2歲。病程3.5個月～6年，中位病程12個月。其中2 例（2 處）為局部皮瓣修復后復發，復發至本次手術時間分別為8個月及3年6個月；其余患者均經換藥等保守治療無效。褥瘡部位：骶尾部11處，坐骨結節4處，大轉子2處。根據歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）及美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP）參考指南診斷標準[5]，Ⅳ度12處，疑似深度5處。創面伴滲出、壞死、陳舊肉芽組織及竇道，范圍4 cm × 4 cm～14 cm × 8 cm；其中2例竇道較深合并感染。合并高血壓11例，糖尿病8例，下肢骨折2例。均排除腦脊髓損傷。
1.2 手術方法
入院后一期清創，咬除局部隆起的骶骨正中嵴或股骨大轉子，至骨面滲血。H2O2及生理鹽水反復沖洗，腎上腺素鹽水紗布填塞、包扎。其中2例竇道較深合并感染者，采用持續封閉式負壓引流治療；其余患者均常規換藥。給予營養支持、控制血糖治療，使用氣墊床。經3～12 d，平均5 d創面新鮮肉芽組織形成后行二期修 復。
術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀探測臀上動脈或臀下動脈，標記皮膚穿支穿出點。依據缺損部位及范圍，設計臀上動脈（10個）、臀下動脈（6個）及股深動脈第1穿動脈（1個）穿支皮瓣。氣管插管全麻下，按照設計先沿皮瓣長軸兩側切開，深達臀大肌筋膜，向皮瓣中軸線附近分離，接近蒂部時顯露皮瓣穿支，保留血管蒂寬度＞ 10 mm，保護伴行皮神經分支。本組5 個皮瓣伴行皮神經分支與血管蒂間隔＞ 10 mm，游離制備單獨皮神經蒂，神經蒂寬度＞ 5 mm，蒂部小血管斷端微型鈦夾止血，避免電凝灼傷神經。游離血管、皮神經蒂，長度以皮瓣能自由旋轉，無牽拉情況下移位至受區為度。在確保穿支血循環良好情況下，切斷皮瓣遠端，觀察皮瓣遠端滲血明顯、血管蒂動脈充盈搏動良好后，切斷皮瓣近端。本組皮瓣切取范圍為6.0 cm × 4.5 cm～12.0 cm × 9.0 cm。無張力下皮瓣移位修復創面，留置負壓引流管后關閉切口。供區直接拉攏縫合。術后2 d拆除負壓引流管。患者臥氣墊床，避免皮瓣受 壓。
2 結果
本組一期清創手術時間15～40 min，平均30 min；二期修復手術時間90～120 min，平均110 min。術后15個皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；2個皮瓣發生遠端局部壞死，經清創、換藥后愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。本組患者住院時間22～58 d，平均37 d。患者均獲隨訪，隨訪時間11～46個月，平均15個月。皮瓣彈性良好，外觀接近正常皮膚。末次隨訪時，參照文獻[4]方法評價皮瓣感覺恢復情況，其中皮瓣感覺恢復7個，感覺遲鈍5個，無感覺5個。褥瘡均無復發。見圖 1。
圖1
患者，女，87歲，骶尾部Ⅳ度褥瘡，攜帶皮神經分支臀下動脈島狀穿支皮瓣修復 ? 術前創面外觀 ? 術后即刻 ? 術后9個月
3 討論
Kimura 等[4]對2例采用蒂部包含皮神經皮瓣修復的骶部褥瘡患者隨訪7年，發現因皮瓣感覺恢復良好，受區皮瓣對痛觸覺刺激反應敏感，褥瘡均未復發。為此，近年我們對于收治的非截癱深度褥瘡患者采用攜帶感覺神經島狀穿支皮瓣修復創面，以替代傳統穿支皮瓣修復，以期恢復皮瓣感覺，減少褥瘡復發。本組共采用17個攜帶皮神經分支島狀穿支皮瓣修復16例（17處）褥瘡創面，經平均15個月隨訪，其中7個皮瓣感覺恢復，5個感覺遲鈍，5個無感覺。皮瓣攜帶皮神經分支，感覺恢復未達預期，我們認為可能與以下因素有關：① 感覺恢復差者年齡大于恢復良好者，皮瓣神經恢復與患者年齡有關；② 老年患者感覺遲鈍，對針刺或觸壓反應不靈敏，影響結果準確判斷；③ 術中對皮神經分支夾持及牽拉損傷，導致神經束斷裂；④ 部分患者隨訪時間較短，其中5例皮瓣感覺遲鈍，延長隨訪時間，可能會進一步恢復。
術中注意事項：① 于顯微鏡下探查動脈穿支點并適當分離一定長度血管蒂；② 注重臀上、臀下皮神經及股后皮神經分支的保護；③ 保護伴隨的皮神經分支，使之包含于血管蒂內或單獨制作寬約5 mm皮神經蒂；④ 術中使用微型鈦夾止血，減少使用電刀刺激臀大肌收縮，避免灼傷或牽拉損傷皮神經分支。
既往穿支皮瓣修復褥瘡重在觀察皮瓣成活，對感覺恢復方面報道較少。本組患者經攜帶感覺神經島狀穿支皮瓣修復后，感覺功能有一定恢復。但本組研究病例數少，缺少更客觀的感覺評判指標，且隨訪時間較短，其療效有待擴大樣本量并與既往傳統穿支皮瓣修復結果進行比較研究來驗證。
