引用本文： 郭振貴, 朱靜斌, 李衛, 李寶林, 孟慶剛. 趾動脈皮支皮瓣修復趾趾端缺損療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 263-264. doi: 10.7507/1002-1892.20140058 復制
趾趾端損傷臨床常見，但修復有一定難度[1]。既往對于足部皮膚軟組織缺損以足內側神經營養皮瓣修復為主，但因該皮瓣切取長度有限及皮瓣旋轉點的限制，無法修復趾端缺損[2]。對趾動脈皮支皮瓣解剖研究的深入，為其他皮瓣難以修復的趾端創面提供了新方法。2008年1月－2012年6月，我們應用趾動脈皮支皮瓣修復趾趾端缺損13例（13趾），取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女1例；年齡19～53歲，平均37歲。致傷原因：絞傷8例，砸傷3例，切割傷2例。受傷至入院時間1～3 h，平均2.5 h。左側7例，右側6例。創面均伴骨外露，軟組織缺損范圍為2.0 cm × 1.8 cm～4.0 cm × 3.0 cm。合并甲床缺損3例，缺損大小分別為1.0 cm × 0.5 cm、0.9 cm × 0.6 cm、1.1 cm × 0.8 cm；合并趾骨撕脫骨折1例。
1.2 手術方法
入院后均急診一期修復。1例合并趾骨撕脫骨折者，術中先用骨銼打磨后行皮瓣移植。皮瓣設計：術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀明確趾動脈皮膚穿支點；以趾趾背正中線和側中線間的中軸線為皮瓣軸線，跖趾關節近端1.0～1.5 cm為旋轉點。皮瓣長、寬均大于創面0.5 cm。
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，大腿上止血帶后手術。徹底清創后，按照皮瓣設計首先從皮瓣近端切開深筋膜，明確足背內側皮神經位于皮瓣內，沿深筋膜層切取皮瓣，并向蒂部掀起，注意保留腱旁組織，以便供區植皮；蒂部保留1.0～1.5 cm寬筋膜組織。皮瓣切取后放松止血帶，確定皮瓣血運良好后，移位修復創面；皮瓣內足背內側皮神經主干近端與趾底神經殘端吻合。本組皮瓣切取范圍為2.5 cm × 2.3 cm～4.5 cm × 3.5 cm。供區采用小腿內側中厚皮片游離移植修復。
2 結果
術后1例皮瓣發生靜脈危象，經皮瓣蒂部部分拆線及創面換藥后成活；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，植皮均順利成活。13例均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，平均11個月。2例趾端皮瓣發生瘢痕增生，行二次整形手術；皮瓣質地、彈性均良好。末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為4～10 mm，平均5.5 mm；其中＜ 6 mm 11例。足部行走、負重均正常，皮瓣無破潰，觸摸無明顯不適。見圖 1。合并趾骨撕脫骨折于術后6個月愈合。
圖1
患者，男，37歲，砸傷致左趾趾端缺損 ? 術前創面及皮瓣設計 ? 術后即刻 ? 術后9個月
3 討論
趾動脈皮支皮瓣解剖基礎：術中我們觀察見趾動脈在向趾遠端走行中，沿途向背側發出2～3條分支，分別位于足趾近節中段和遠1/3段，其發出位置、數目較恒定，變異少，為皮瓣設計奠定了良好基礎。趾動脈皮支皮瓣的血供均來源于足趾固有動脈與近跖趾關節處1支背側分支的小動脈，在皮神經周圍皮穿支動脈及其筋膜皮支、神經營養支或混合支通過吻合支互相串聯；且每條皮穿支動脈有1～2條伴行靜脈，在上支持帶下緣和第1跖骨間隙各有1條較為恒定的交通靜脈伴行，構成了皮瓣動脈血供及靜脈回流基礎[3]。
本組采用趾動脈皮支皮瓣修復趾趾端缺損，同時攜帶足背內側皮神經與受區神經吻合，恢復了皮瓣的感覺功能。術后除1例皮瓣發生靜脈危象外，其余皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合。皮瓣發生靜脈危象可能與皮瓣蒂部縫合過緊及術后腫脹有關，經及時部分拆線并對創面換藥后皮瓣成活。術后皮瓣感覺功能恢復較好，末次隨訪時11例兩點辨別覺＜ 6 mm。為避免皮瓣術后發生壞死，需注意以下幾點：① 皮瓣設計切取時，其長、寬均應大于創面0.5 cm，避免張力縫合皮瓣；② 皮瓣蒂部足夠寬，避免血循環障礙，本組蒂部均保留了1.0～1.5 cm寬筋膜組織；③ 如術后出現皮瓣血管危象，及時查看是否因腫脹而壓迫蒂部，需蒂部部分甚至全部拆線處理。與既往修復方法[4-6]相比，我們認為采用趾動脈皮支皮瓣修復具有以下優點：① 皮瓣手術操作簡便，不損傷知名血管及動脈；② 皮瓣顏色、厚度與受區相近；③ 皮瓣有一定感覺功能，可以耐受壓力和摩擦。但相比游離皮瓣修復，該術式對術者技術要求高，術后有一定皮瓣壞死風險。
趾趾端損傷臨床常見，但修復有一定難度[1]。既往對于足部皮膚軟組織缺損以足內側神經營養皮瓣修復為主，但因該皮瓣切取長度有限及皮瓣旋轉點的限制，無法修復趾端缺損[2]。對趾動脈皮支皮瓣解剖研究的深入，為其他皮瓣難以修復的趾端創面提供了新方法。2008年1月－2012年6月，我們應用趾動脈皮支皮瓣修復趾趾端缺損13例（13趾），取得了良好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男12例，女1例；年齡19～53歲，平均37歲。致傷原因：絞傷8例，砸傷3例，切割傷2例。受傷至入院時間1～3 h，平均2.5 h。左側7例，右側6例。創面均伴骨外露，軟組織缺損范圍為2.0 cm × 1.8 cm～4.0 cm × 3.0 cm。合并甲床缺損3例，缺損大小分別為1.0 cm × 0.5 cm、0.9 cm × 0.6 cm、1.1 cm × 0.8 cm；合并趾骨撕脫骨折1例。
1.2 手術方法
入院后均急診一期修復。1例合并趾骨撕脫骨折者，術中先用骨銼打磨后行皮瓣移植。皮瓣設計：術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀明確趾動脈皮膚穿支點；以趾趾背正中線和側中線間的中軸線為皮瓣軸線，跖趾關節近端1.0～1.5 cm為旋轉點。皮瓣長、寬均大于創面0.5 cm。
蛛網膜下腔阻滯麻醉下，患者取仰臥位，大腿上止血帶后手術。徹底清創后，按照皮瓣設計首先從皮瓣近端切開深筋膜，明確足背內側皮神經位于皮瓣內，沿深筋膜層切取皮瓣，并向蒂部掀起，注意保留腱旁組織，以便供區植皮；蒂部保留1.0～1.5 cm寬筋膜組織。皮瓣切取后放松止血帶，確定皮瓣血運良好后，移位修復創面；皮瓣內足背內側皮神經主干近端與趾底神經殘端吻合。本組皮瓣切取范圍為2.5 cm × 2.3 cm～4.5 cm × 3.5 cm。供區采用小腿內側中厚皮片游離移植修復。
2 結果
術后1例皮瓣發生靜脈危象，經皮瓣蒂部部分拆線及創面換藥后成活；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合，植皮均順利成活。13例均獲隨訪，隨訪時間10～12個月，平均11個月。2例趾端皮瓣發生瘢痕增生，行二次整形手術；皮瓣質地、彈性均良好。末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺為4～10 mm，平均5.5 mm；其中＜ 6 mm 11例。足部行走、負重均正常，皮瓣無破潰，觸摸無明顯不適。見圖 1。合并趾骨撕脫骨折于術后6個月愈合。
圖1
患者，男，37歲，砸傷致左趾趾端缺損 ? 術前創面及皮瓣設計 ? 術后即刻 ? 術后9個月
3 討論
趾動脈皮支皮瓣解剖基礎：術中我們觀察見趾動脈在向趾遠端走行中，沿途向背側發出2～3條分支，分別位于足趾近節中段和遠1/3段，其發出位置、數目較恒定，變異少，為皮瓣設計奠定了良好基礎。趾動脈皮支皮瓣的血供均來源于足趾固有動脈與近跖趾關節處1支背側分支的小動脈，在皮神經周圍皮穿支動脈及其筋膜皮支、神經營養支或混合支通過吻合支互相串聯；且每條皮穿支動脈有1～2條伴行靜脈，在上支持帶下緣和第1跖骨間隙各有1條較為恒定的交通靜脈伴行，構成了皮瓣動脈血供及靜脈回流基礎[3]。
本組采用趾動脈皮支皮瓣修復趾趾端缺損，同時攜帶足背內側皮神經與受區神經吻合，恢復了皮瓣的感覺功能。術后除1例皮瓣發生靜脈危象外，其余皮瓣全部成活，創面Ⅰ期愈合。皮瓣發生靜脈危象可能與皮瓣蒂部縫合過緊及術后腫脹有關，經及時部分拆線并對創面換藥后皮瓣成活。術后皮瓣感覺功能恢復較好，末次隨訪時11例兩點辨別覺＜ 6 mm。為避免皮瓣術后發生壞死，需注意以下幾點：① 皮瓣設計切取時，其長、寬均應大于創面0.5 cm，避免張力縫合皮瓣；② 皮瓣蒂部足夠寬，避免血循環障礙，本組蒂部均保留了1.0～1.5 cm寬筋膜組織；③ 如術后出現皮瓣血管危象，及時查看是否因腫脹而壓迫蒂部，需蒂部部分甚至全部拆線處理。與既往修復方法[4-6]相比，我們認為采用趾動脈皮支皮瓣修復具有以下優點：① 皮瓣手術操作簡便，不損傷知名血管及動脈；② 皮瓣顏色、厚度與受區相近；③ 皮瓣有一定感覺功能，可以耐受壓力和摩擦。但相比游離皮瓣修復，該術式對術者技術要求高，術后有一定皮瓣壞死風險。
