引用本文： 肖聰, 蔣濤, 徐建華, 鐘易林, 孫天祥, 姜義山, 唐仁德, 陳銀華. 閉合復位掌骨間克氏針固定治療第一掌骨基底部骨折. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 259-260. doi: 10.7507/1002-1892.20140056 復制
第1掌骨基底部骨折臨床常見，手法復位外固定難以維持復位，常需手術治療。van Niekerk等[1]介紹了通過C臂X線機透視下閉合復位，第1、2掌骨間克氏針固定治療第1掌骨基底部骨折的手術方法。2009年4月－2012年3月，我科采用該方法治療第1 掌骨基底部骨折33例，其中29例獲隨訪，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女7例；年齡25～51歲，平均30.5歲。致傷原因：跌倒傷17例，交通事故傷7例，拳擊傷5例。傷后至手術時間1 h～3 d，平均9.6 h。均為閉合骨折；根據Green-O’Brien分型[2]：Ⅰ型（Bennett骨折）13例，Ⅱ型（Rolando骨折）5例，ⅢA型（關節外橫形骨折）9例，ⅢB型（關節外斜形骨折）2例。合并肘關節“恐怖三聯征”2例，橈骨遠端骨折2例，肱骨遠端骨折1例，骨盆骨折1例。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉（18例）或靜脈復合麻醉（11例）下，患者取仰臥位，患肢外展，C臂X線機透視下進行手法復位。對于Ⅲ型骨折，助手縱向持續牽引拇指并外展即可滿意復位；對于Ⅰ、Ⅱ型骨折，第1腕掌關節向外側半脫位或骨折遠端向外移位，于第1掌骨基底部向尺側按壓，若透視見骨折復位仍不滿意，可在持續牽引外展位上適當旋轉掌骨，通常可獲滿意復位。復位滿意后，助手維持復位，用1～2枚1.5 mm克氏針從第1掌骨進針，固定至第2掌骨上。第1枚克氏針在骨折遠端0.5～1.0 cm處進針，固定第2枚克氏針時與第1枚克氏針保持一定角度。本組用1枚克氏針固定10例，2枚19例。再次C臂X線機透視確認骨折復位滿意，克氏針均貫穿第1、2掌骨，彎曲針尾留于皮外。然后前臂掌側石膏托固定腕關節于功能位。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后隔日消毒克氏針行針道護理。術后2、4周及2、3、6、12個月定期隨訪，復查X線片。骨折愈合后拆除石膏，拔除克氏針，開始拇指主動功能康復鍛煉。
采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估拇指關節疼痛情況。用量角器測量第1腕掌關節屈伸活動度（range of motion，ROM）及拇指外展ROM，用Jamar測力計測量握力，并分別與健側進行比較。末次隨訪時攝X線片，根據改良Eaton-Littler分期標準[2]評估骨關節炎表現。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健、患側間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準取雙向α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均13.2個月。其中3例發生針道感染，給予每日針道消毒處理后治愈；2例發生克氏針松動，拔除松動克氏針并輔助石膏外固定；其余患者未發生內固定物松動、斷裂等并發癥。患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間3～4個月，平均3.3個月。見圖 1。患者均恢復原工作。末次隨訪時VAS評分為（0.48 ± 0.06）分。第1腕掌關節屈伸ROM、拇指外展ROM及握力與健側比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表 1。第1腕掌關節骨關節炎表現：Ⅰ期15例（Ⅰ型4例、ⅢA型9例、ⅢB型2例），Ⅱ期6例（均為Ⅰ型），Ⅲ期8例（Ⅰ型3例、Ⅱ型5例）。
圖1
患者，男，35歲，右手Bennett骨折 ? 術前正位X線片 ? 術后2周外觀，克氏針尾留于皮外，拇指固定于功能位 ? 術后3個月X線片示骨折愈合，未見骨關節炎改變
表1
末次隨訪時健、患側第1腕掌關節屈伸ROM、拇指外展ROM及握力比較（n=29，3 討論
第1掌骨骨折多發生于基底部，保守治療常導致骨折畸形愈合，影響手部功能。因此，對于不穩定骨折應行手術治療。目前主要手術方式有閉合復位克氏針固定、外固定架固定和切開復位內固定[2-3]。切開復位內固定可獲滿意臨床療效[4]，但其創傷較大，增加了切口感染機會；術中需剝離關節囊和周圍肌腱止點，破壞了周圍血供；須二期手術取出內固定物；同時，第1掌骨基底部基本為松質骨，若骨折粉碎，難以獲得有效復位固定。外固定架固定穩定性好，尤其適用于粉碎性骨折，但費用較高，且外固定松緊度不易掌握。因此，如果骨折粉碎較重，建議采用閉合復位，雖難以達到解剖復位，但其效果優于切開復位內固定[5]。
閉合復位克氏針固定已在臨床廣泛采用[2]。本組采用閉合復位第1、2掌骨間克氏針固定方法治療29例第1掌骨基底部骨折患者，臨床療效滿意，患者均恢復原工作。該手術方式主要優點有：① 操作簡便，固定滿意；② 創傷小，無手術切口，避免了切口感染風險；③ 避免了對周圍軟組織損傷以及對血供破壞以致骨折延遲愈合或不愈合的可能；④ 克氏針不經過第1腕掌關節，減少了創傷性骨關節炎的發生；⑤ 住院時間短，骨折愈合后即可拔除克氏針，不會產生二次手術費用。但其也存在一些不足：① 術者需暴露于X線下維持復位；② 克氏針易松動退針，建議盡量使用2枚克氏針固定；③ 有針道感染可能。
雖然復位質量關系到創傷性骨關節炎的發展，但即使通過切開復位，追求精確復位，術后創傷性骨關節炎的發生幾率仍很高[6]。Leclère等[4]采用切開復位螺釘內固定治療24例Bennett骨折，平均隨訪7年后發現，骨折復位的精確性與術后創傷性骨關節炎的發展并無相關性。本組13例Bennett骨折和5例Rolando骨折中，共有8例為Ⅲ期、6例為Ⅱ期骨關節炎表現。因此，本組采用閉合復位，只要關節面臺階感＜ 2 mm即可接受[2]，雖然影像學表現不太滿意，但主觀療效滿意。患者遠期主觀感受是否仍滿意，還需長期隨訪研究明確。
第1掌骨基底部骨折臨床常見，手法復位外固定難以維持復位，常需手術治療。van Niekerk等[1]介紹了通過C臂X線機透視下閉合復位，第1、2掌骨間克氏針固定治療第1掌骨基底部骨折的手術方法。2009年4月－2012年3月，我科采用該方法治療第1 掌骨基底部骨折33例，其中29例獲隨訪，取得了滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男22例，女7例；年齡25～51歲，平均30.5歲。致傷原因：跌倒傷17例，交通事故傷7例，拳擊傷5例。傷后至手術時間1 h～3 d，平均9.6 h。均為閉合骨折；根據Green-O’Brien分型[2]：Ⅰ型（Bennett骨折）13例，Ⅱ型（Rolando骨折）5例，ⅢA型（關節外橫形骨折）9例，ⅢB型（關節外斜形骨折）2例。合并肘關節“恐怖三聯征”2例，橈骨遠端骨折2例，肱骨遠端骨折1例，骨盆骨折1例。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉（18例）或靜脈復合麻醉（11例）下，患者取仰臥位，患肢外展，C臂X線機透視下進行手法復位。對于Ⅲ型骨折，助手縱向持續牽引拇指并外展即可滿意復位；對于Ⅰ、Ⅱ型骨折，第1腕掌關節向外側半脫位或骨折遠端向外移位，于第1掌骨基底部向尺側按壓，若透視見骨折復位仍不滿意，可在持續牽引外展位上適當旋轉掌骨，通常可獲滿意復位。復位滿意后，助手維持復位，用1～2枚1.5 mm克氏針從第1掌骨進針，固定至第2掌骨上。第1枚克氏針在骨折遠端0.5～1.0 cm處進針，固定第2枚克氏針時與第1枚克氏針保持一定角度。本組用1枚克氏針固定10例，2枚19例。再次C臂X線機透視確認骨折復位滿意，克氏針均貫穿第1、2掌骨，彎曲針尾留于皮外。然后前臂掌側石膏托固定腕關節于功能位。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后隔日消毒克氏針行針道護理。術后2、4周及2、3、6、12個月定期隨訪，復查X線片。骨折愈合后拆除石膏，拔除克氏針，開始拇指主動功能康復鍛煉。
采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估拇指關節疼痛情況。用量角器測量第1腕掌關節屈伸活動度（range of motion，ROM）及拇指外展ROM，用Jamar測力計測量握力，并分別與健側進行比較。末次隨訪時攝X線片，根據改良Eaton-Littler分期標準[2]評估骨關節炎表現。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，健、患側間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準取雙向α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均13.2個月。其中3例發生針道感染，給予每日針道消毒處理后治愈；2例發生克氏針松動，拔除松動克氏針并輔助石膏外固定；其余患者未發生內固定物松動、斷裂等并發癥。患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間3～4個月，平均3.3個月。見圖 1。患者均恢復原工作。末次隨訪時VAS評分為（0.48 ± 0.06）分。第1腕掌關節屈伸ROM、拇指外展ROM及握力與健側比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表 1。第1腕掌關節骨關節炎表現：Ⅰ期15例（Ⅰ型4例、ⅢA型9例、ⅢB型2例），Ⅱ期6例（均為Ⅰ型），Ⅲ期8例（Ⅰ型3例、Ⅱ型5例）。
圖1
患者，男，35歲，右手Bennett骨折 ? 術前正位X線片 ? 術后2周外觀，克氏針尾留于皮外，拇指固定于功能位 ? 術后3個月X線片示骨折愈合，未見骨關節炎改變
表1
末次隨訪時健、患側第1腕掌關節屈伸ROM、拇指外展ROM及握力比較（n=29，3 討論
第1掌骨骨折多發生于基底部，保守治療常導致骨折畸形愈合，影響手部功能。因此，對于不穩定骨折應行手術治療。目前主要手術方式有閉合復位克氏針固定、外固定架固定和切開復位內固定[2-3]。切開復位內固定可獲滿意臨床療效[4]，但其創傷較大，增加了切口感染機會；術中需剝離關節囊和周圍肌腱止點，破壞了周圍血供；須二期手術取出內固定物；同時，第1掌骨基底部基本為松質骨，若骨折粉碎，難以獲得有效復位固定。外固定架固定穩定性好，尤其適用于粉碎性骨折，但費用較高，且外固定松緊度不易掌握。因此，如果骨折粉碎較重，建議采用閉合復位，雖難以達到解剖復位，但其效果優于切開復位內固定[5]。
閉合復位克氏針固定已在臨床廣泛采用[2]。本組采用閉合復位第1、2掌骨間克氏針固定方法治療29例第1掌骨基底部骨折患者，臨床療效滿意，患者均恢復原工作。該手術方式主要優點有：① 操作簡便，固定滿意；② 創傷小，無手術切口，避免了切口感染風險；③ 避免了對周圍軟組織損傷以及對血供破壞以致骨折延遲愈合或不愈合的可能；④ 克氏針不經過第1腕掌關節，減少了創傷性骨關節炎的發生；⑤ 住院時間短，骨折愈合后即可拔除克氏針，不會產生二次手術費用。但其也存在一些不足：① 術者需暴露于X線下維持復位；② 克氏針易松動退針，建議盡量使用2枚克氏針固定；③ 有針道感染可能。
雖然復位質量關系到創傷性骨關節炎的發展，但即使通過切開復位，追求精確復位，術后創傷性骨關節炎的發生幾率仍很高[6]。Leclère等[4]采用切開復位螺釘內固定治療24例Bennett骨折，平均隨訪7年后發現，骨折復位的精確性與術后創傷性骨關節炎的發展并無相關性。本組13例Bennett骨折和5例Rolando骨折中，共有8例為Ⅲ期、6例為Ⅱ期骨關節炎表現。因此，本組采用閉合復位，只要關節面臺階感＜ 2 mm即可接受[2]，雖然影像學表現不太滿意，但主觀療效滿意。患者遠期主觀感受是否仍滿意，還需長期隨訪研究明確。
