引用本文： 李啟朝, 崔浩杰, 張景華, 邊朝輝, 蘇振川, 張吉平, 邵文釵. 多點中心定位法在細小異物取出術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 241-243. doi: 10.7507/1002-1892.20140052 復制
手足部異物存留在手外科急診中常見，但常因異物定位困難導致手術取出失敗。有些異物X線片雖能顯影，但較細小，取出困難；有些非金屬異物X線片不顯影，B超雖能確診，但手術時不能應用，處理更棘手。有學者提出可應用顯微鏡[1-2]，但應用顯微鏡前必須對異物進行準確定位。為此，我們提出了一種手足部細小異物取出方法--多點中心定位法，并于2007年5 月－2012年3月應用該方法治療78例手足部異物存留患者，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男51例，女27例；年齡7～69歲，平均32.5歲。患者均有異物刺入史。異物存留部位：手部48例，腕部6例，足部24例。異物類型：玻璃纖維57例，木刺11例，鐵屑5例，竹刺2例，魚刺2例，金屬針頭1例。受傷至就診時間為30 min～16 d，平均2.6 d。主要臨床表現為刺入部位異物感，有明顯按壓痛或活動性疼痛，無感染跡象。X線片檢查示，除金屬異物、魚刺及較粗的玻璃纖維外，其余異物均不顯影。B超檢查示，除極細小玻璃纖維不顯影外，其余異物均能顯影。
1.2 多點中心定位法確定細小異物的位置范圍
以原刺入點或患者所訴最痛點為中心，以大頭針帽觸壓此點及其周圍組織，并詢問患者疼痛程度，定位并標記最痛點。再以最痛點為中心點，呈輻射狀向周圍觸壓皮膚，直至無觸痛后，標記此點。在中心點周圍標記出多個無觸痛點，連接形成一個圓形（或橢圓），該范圍即為異物位置范圍。見圖 1。
圖1
多點中心定位法定位異物示意圖
Figure1.
A schematic view of multipoint centralization method
1.3 手術方法
本組31例手指部采用指根神經阻滯麻醉，23例手掌及腕部采用腕部神經阻滯麻醉，24例足部采用踝部神經阻滯麻醉；止血帶控制下手術。根據皮紋以及局部神經、血管走行，先切開多點中心定位法確定的半個圓，如為橢圓則以其長軸為直徑取圓。再以直徑長度為蒂寬，延長皮瓣，最多至皮瓣的長寬比為1∶1。此時切口為U形，整個異物范圍均包括在內。在10倍顯微鏡下，于真皮下自U形頂點至基底部掀開皮瓣，仔細尋找異物。部分異物在皮瓣掀起過程中即可見，其中以圓心周圍者居多。如皮瓣全部掀起仍未找到異物，則自圓心向周圍削剪脂肪球（注意保護脂肪層內走行的靜脈及皮神經）達淺筋膜、深筋膜。掀開深筋膜后，可見異物穿刺傷道顏色與周圍組織有差異，新鮮傷（7 d內）呈紅色或暗紅色，陳舊傷呈暗灰色。在傷道及其周圍組織由淺至深，逐層削剪脂肪或肌肉組織，直至找到異物。腱鞘內及關節內異物需分別切開部分腱鞘及關節囊后尋找。最后切口內置橡皮引流條后縫合關 閉。
1.4 術后處理
術后肌肉注射破傷風抗毒素1 500 U，抗生素治療3～5 d[3]。術后1～2 d拔除引流條，14 d拆線。
2 結果
本組異物均順利完整取出；29例異物在掀起皮瓣過程中發現，其中真皮側2例、皮下組織側27例；29例在削剪脂肪球過程中發現；9例在切開深筋膜時發現；7例在削剪深筋膜下組織時發現；2例在腱鞘內發現；2例在關節內發現。本組手術時間3～22 min，平均6 min。術后切口均Ⅰ期愈合，皮瓣無血運障礙，無感染發生。患者均獲隨訪，隨訪時間3個月～3年，平均9個月。切口局部及其遠端肢體無感覺或運動障礙。見圖 2。
圖2
患者，男，27歲，玻璃纖維刺入右腕部3 d ? 術前正側位X線片 ? 術前異物刺入點（箭頭） ? 術前按照多點中心定位法確定異物范圍 紅箭頭示異物刺入點 黑箭頭示中心點 ? 術中作半圓切口 ? 術中掀起深筋膜后見異物外端（箭頭） ? 術中完整取出異物 ? 術畢關閉切口
Figure2.
A 27-year-old male patient with glass fiber in the right wrist for 3 days ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? The entry point of the foreign body before operation (arrow) ? Determination of the scope of foreign body according to multipoint centralization method Red arrow indicated the entry point of the foreign body,black arrow indicated the center point ? The semicircular incision during operation ? The end of foreign body in the deep fascia during operation (arrow) ? Removal of foreign body during operation ? The incision suture after operation
3 討論
異物刺入人體軟組織后，患者自覺疼痛、不適，尤其是手足部感覺尤為明顯，影響正常工作和行走。此外，異物刺入會致局部出血、血腫，甚至形成假性動脈瘤、感染等[4-5]；如異物在體內存留時間較長還可能產生金屬銹蝕、異物肉芽腫，甚至誘發腫瘤及異物遷移等繼發損傷[5-7]。基于以上原因，體內異物應盡早取出。
較大異物進入體內，傷道較大，可用止血鉗探及異物，也可鈍性分離異物周圍組織，將異物夾出。細小異物則相反，其傷道較小，不易發現，止血鉗不能探及異物，盲目夾持軟組織也不易夾取異物，如是易碎的玻璃纖維，更不能用止血鉗夾持尋找。所以細小異物取出的關鍵在于準確定位[8-10]。對于金屬異物，可在透視下切開以鉗夾取出[11]，或應用CT對金屬異物進行立體定位法[12]、電磁鐵輔助磁性金屬異物取出法[13-14]或透視下針灸針定位取異物法[15]。對于非金屬異物，臨床常用B超進行診斷定位[16-17]或應用點狀觸痛法確定存留異物的大致部位，結合解剖位置選擇合適切口[18]。上述方法均有其最佳適應證，但對于細小異物的取出難度均較大。為此，我們提出了多點中心定位細小異物取出法，該方法既解決了異物定位問題，也為細小異物取出提供了一個新理念--顯微理念。
采用多點中心定位法具有微創優勢：① 切開皮膚時，以確定的異物范圍直徑為蒂部寬度，最多切至圓形的遠端切線位，掀起的皮瓣長寬比例≤1∶1；② 皮瓣在真皮下掀起時不帶或僅攜帶少量脂肪組織；③ 在淺筋膜層尋找異物時，可提起皮瓣削剪脂肪，其間的淺靜脈及皮神經不受損傷；④ 切開深筋膜后，如發現傷道，僅削剪傷道及其周圍少量組織，對周圍組織損傷較小，不會造成功能損害。
手術注意事項：① 患者刺傷當天就診時，如X線片或B超檢查未發現異物存留，不能行急診手術，因為即便無異物存留，觸壓刺傷處患者也會自覺明顯疼痛。應囑患者48 h后就診，如仍存在異物感，觸壓時疼痛，方可行異物取出術。② 肉眼可見的皮膚傷痕處以及患者自覺最痛點不一定是中心點，術者必須耐心測試比較尋找中心點。③ 手術必須在顯微鏡下進行。因異物細小，常規尋找不易發現，于顯微鏡下放大10倍視野易尋找異物；此外鏡下組織結構清晰，易于辨認神經與血管，副損傷相對較小，縮短了手術時間。④ 手術必須在止血帶下進行，術野出血會掩蓋異物，增加尋找難度。⑤ 禁忌鈍性分離，鈍性分離會使定位的中心點移位，也可能折斷細小異物，使異物不能完整取出。⑥ 患者刺傷當天就診時，應肌肉注射破傷風抗毒素，術后再次肌肉注射。⑦ 手掌部異物取出術中多采用腕部神經阻滯麻醉，上臂上止血帶，如果短時間內異物未取出，患者不能耐受束帶痛苦時，需改行臂叢神經阻滯麻醉。
手足部異物存留在手外科急診中常見，但常因異物定位困難導致手術取出失敗。有些異物X線片雖能顯影，但較細小，取出困難；有些非金屬異物X線片不顯影，B超雖能確診，但手術時不能應用，處理更棘手。有學者提出可應用顯微鏡[1-2]，但應用顯微鏡前必須對異物進行準確定位。為此，我們提出了一種手足部細小異物取出方法--多點中心定位法，并于2007年5 月－2012年3月應用該方法治療78例手足部異物存留患者，取得滿意效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男51例，女27例；年齡7～69歲，平均32.5歲。患者均有異物刺入史。異物存留部位：手部48例，腕部6例，足部24例。異物類型：玻璃纖維57例，木刺11例，鐵屑5例，竹刺2例，魚刺2例，金屬針頭1例。受傷至就診時間為30 min～16 d，平均2.6 d。主要臨床表現為刺入部位異物感，有明顯按壓痛或活動性疼痛，無感染跡象。X線片檢查示，除金屬異物、魚刺及較粗的玻璃纖維外，其余異物均不顯影。B超檢查示，除極細小玻璃纖維不顯影外，其余異物均能顯影。
1.2 多點中心定位法確定細小異物的位置范圍
以原刺入點或患者所訴最痛點為中心，以大頭針帽觸壓此點及其周圍組織，并詢問患者疼痛程度，定位并標記最痛點。再以最痛點為中心點，呈輻射狀向周圍觸壓皮膚，直至無觸痛后，標記此點。在中心點周圍標記出多個無觸痛點，連接形成一個圓形（或橢圓），該范圍即為異物位置范圍。見圖 1。
圖1
多點中心定位法定位異物示意圖
Figure1.
A schematic view of multipoint centralization method
1.3 手術方法
本組31例手指部采用指根神經阻滯麻醉，23例手掌及腕部采用腕部神經阻滯麻醉，24例足部采用踝部神經阻滯麻醉；止血帶控制下手術。根據皮紋以及局部神經、血管走行，先切開多點中心定位法確定的半個圓，如為橢圓則以其長軸為直徑取圓。再以直徑長度為蒂寬，延長皮瓣，最多至皮瓣的長寬比為1∶1。此時切口為U形，整個異物范圍均包括在內。在10倍顯微鏡下，于真皮下自U形頂點至基底部掀開皮瓣，仔細尋找異物。部分異物在皮瓣掀起過程中即可見，其中以圓心周圍者居多。如皮瓣全部掀起仍未找到異物，則自圓心向周圍削剪脂肪球（注意保護脂肪層內走行的靜脈及皮神經）達淺筋膜、深筋膜。掀開深筋膜后，可見異物穿刺傷道顏色與周圍組織有差異，新鮮傷（7 d內）呈紅色或暗紅色，陳舊傷呈暗灰色。在傷道及其周圍組織由淺至深，逐層削剪脂肪或肌肉組織，直至找到異物。腱鞘內及關節內異物需分別切開部分腱鞘及關節囊后尋找。最后切口內置橡皮引流條后縫合關 閉。
1.4 術后處理
術后肌肉注射破傷風抗毒素1 500 U，抗生素治療3～5 d[3]。術后1～2 d拔除引流條，14 d拆線。
2 結果
本組異物均順利完整取出；29例異物在掀起皮瓣過程中發現，其中真皮側2例、皮下組織側27例；29例在削剪脂肪球過程中發現；9例在切開深筋膜時發現；7例在削剪深筋膜下組織時發現；2例在腱鞘內發現；2例在關節內發現。本組手術時間3～22 min，平均6 min。術后切口均Ⅰ期愈合，皮瓣無血運障礙，無感染發生。患者均獲隨訪，隨訪時間3個月～3年，平均9個月。切口局部及其遠端肢體無感覺或運動障礙。見圖 2。
圖2
患者，男，27歲，玻璃纖維刺入右腕部3 d ? 術前正側位X線片 ? 術前異物刺入點（箭頭） ? 術前按照多點中心定位法確定異物范圍 紅箭頭示異物刺入點 黑箭頭示中心點 ? 術中作半圓切口 ? 術中掀起深筋膜后見異物外端（箭頭） ? 術中完整取出異物 ? 術畢關閉切口
Figure2.
A 27-year-old male patient with glass fiber in the right wrist for 3 days ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation ? The entry point of the foreign body before operation (arrow) ? Determination of the scope of foreign body according to multipoint centralization method Red arrow indicated the entry point of the foreign body,black arrow indicated the center point ? The semicircular incision during operation ? The end of foreign body in the deep fascia during operation (arrow) ? Removal of foreign body during operation ? The incision suture after operation
3 討論
異物刺入人體軟組織后，患者自覺疼痛、不適，尤其是手足部感覺尤為明顯，影響正常工作和行走。此外，異物刺入會致局部出血、血腫，甚至形成假性動脈瘤、感染等[4-5]；如異物在體內存留時間較長還可能產生金屬銹蝕、異物肉芽腫，甚至誘發腫瘤及異物遷移等繼發損傷[5-7]。基于以上原因，體內異物應盡早取出。
較大異物進入體內，傷道較大，可用止血鉗探及異物，也可鈍性分離異物周圍組織，將異物夾出。細小異物則相反，其傷道較小，不易發現，止血鉗不能探及異物，盲目夾持軟組織也不易夾取異物，如是易碎的玻璃纖維，更不能用止血鉗夾持尋找。所以細小異物取出的關鍵在于準確定位[8-10]。對于金屬異物，可在透視下切開以鉗夾取出[11]，或應用CT對金屬異物進行立體定位法[12]、電磁鐵輔助磁性金屬異物取出法[13-14]或透視下針灸針定位取異物法[15]。對于非金屬異物，臨床常用B超進行診斷定位[16-17]或應用點狀觸痛法確定存留異物的大致部位，結合解剖位置選擇合適切口[18]。上述方法均有其最佳適應證，但對于細小異物的取出難度均較大。為此，我們提出了多點中心定位細小異物取出法，該方法既解決了異物定位問題，也為細小異物取出提供了一個新理念--顯微理念。
采用多點中心定位法具有微創優勢：① 切開皮膚時，以確定的異物范圍直徑為蒂部寬度，最多切至圓形的遠端切線位，掀起的皮瓣長寬比例≤1∶1；② 皮瓣在真皮下掀起時不帶或僅攜帶少量脂肪組織；③ 在淺筋膜層尋找異物時，可提起皮瓣削剪脂肪，其間的淺靜脈及皮神經不受損傷；④ 切開深筋膜后，如發現傷道，僅削剪傷道及其周圍少量組織，對周圍組織損傷較小，不會造成功能損害。
手術注意事項：① 患者刺傷當天就診時，如X線片或B超檢查未發現異物存留，不能行急診手術，因為即便無異物存留，觸壓刺傷處患者也會自覺明顯疼痛。應囑患者48 h后就診，如仍存在異物感，觸壓時疼痛，方可行異物取出術。② 肉眼可見的皮膚傷痕處以及患者自覺最痛點不一定是中心點，術者必須耐心測試比較尋找中心點。③ 手術必須在顯微鏡下進行。因異物細小，常規尋找不易發現，于顯微鏡下放大10倍視野易尋找異物；此外鏡下組織結構清晰，易于辨認神經與血管，副損傷相對較小，縮短了手術時間。④ 手術必須在止血帶下進行，術野出血會掩蓋異物，增加尋找難度。⑤ 禁忌鈍性分離，鈍性分離會使定位的中心點移位，也可能折斷細小異物，使異物不能完整取出。⑥ 患者刺傷當天就診時，應肌肉注射破傷風抗毒素，術后再次肌肉注射。⑦ 手掌部異物取出術中多采用腕部神經阻滯麻醉，上臂上止血帶，如果短時間內異物未取出，患者不能耐受束帶痛苦時，需改行臂叢神經阻滯麻醉。
