引用本文： 卜凡玉, 薛明宇, 芮永軍, 顧黎明, 壽奎水, 強力, 周曉. 改良前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手背部皮膚缺損療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 237-240. doi: 10.7507/1002-1892.20140051 復制
手背部皮膚軟組織缺損是常見的手外傷，可伴骨、關節、肌腱及神經等重要組織外露，臨床治療以皮瓣修復為主。傳統腹部帶蒂皮瓣修復存在皮瓣外觀臃腫、需長期制動等缺點；游離皮瓣修復術后可能發生血管危象，導致皮瓣壞死。前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣自1986年路來金首次報道以來，以不犧牲主干血管、無需血管吻合、手術操作簡便等優點，成為修復手背部皮膚軟組織缺損的良好方法。但隨著其廣泛應用，臨床發現該皮瓣血管存在一定變異，導致術中需改用其他皮瓣修復或發生術后皮瓣壞死、手術失敗[1-3]。為避免以上問題，我們對該皮瓣的設計和切取方法進行了改良，并于2009年3月－2012年9月應用該改良皮瓣修復29例手背部皮膚軟組織缺損，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男17例，女12例；年齡23～71歲，平均47歲。左手12例，右手17例。其中27例為急診入院，撕脫傷11例、擠壓傷9例、絞榨傷5例、交通事故傷2例；受傷至入院時間為1～7 h，平均4 h；創面均有不同程度污染，合并肌腱、骨外露。手部外傷后瘢痕攣縮2例；瘢痕形成時間5年及17年。軟組織缺損部位：手背部21例，虎口區5例，拇指背側區3例。軟組織缺損范圍4 cm × 3 cm～10 cm × 8 cm。
1.2 手術方法
本組18例創面污染較嚴重，入院后經換藥3～7 d，平均5 d，待創面新鮮肉芽組織生長后二期修復；其余患者均一期修復。臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢外展、前臂旋前放置于手術臺，不驅血，上臂上氣囊止血帶，便于術中辨認骨間背側動脈及其皮支。2例瘢痕攣縮患者瘢痕徹底松解，并重建手指關節功能；其余患者創面徹底清創。
1.2.1 皮瓣設計
根據受區創面部位、大小和缺損情況，在同側前臂背側中下段設計遠端為蒂的逆行島狀皮瓣。① 以尺骨莖突上約2.5 cm處為旋轉點，以旋轉點至創面近端距離并增加1～2 cm為皮瓣蒂部長度；以距離尺骨莖突上9～11 cm處為前臂骨間背側動脈皮支穿出點，骨間背側動脈皮支出現率為100%[4]。② 以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側緣作一連線，再將近端向尺側平移2 cm作一點，該點與尺骨莖突橈側緣的連線為皮瓣軸心線。③ 在皮瓣軸心線兩側各作寬度1.0～1.5 cm筋膜蒂；在皮瓣遠端設計三角形皮橋，使皮瓣蒂部呈網球拍狀，同時將皮下隧道用血管鉗充分撐開，以減少蒂部壓迫。
1.2.2 皮瓣切取
首先，切開皮瓣尺側近端和尺側緣直達深筋膜下，并將深筋膜與皮瓣用5-0可吸收縫線間斷縫合固定，防止皮瓣與深筋膜分離。從近向遠、從尺側向橈側，自深筋膜下向軸心線處解剖分離。術中仔細辨認并找到尺側腕伸肌及其肌腱，從而明確前臂骨間背側動脈所在的尺側腕伸肌與小指伸肌間的肌間隙，于距離尺骨莖突上9～11 cm內找到并確認前臂骨間背側動脈皮支的穿出點。確認皮支后如有需要再將皮瓣設計作相應調整。
然后，于尺骨莖突上2.5 cm找到并確認前臂骨間背側動脈與骨間前動脈腕背支吻合支，確定吻合支存在后切開皮瓣尺側緣余下部分。再切開皮瓣橈側及皮瓣蒂部橈側，同時保留1.0～1.5 cm筋膜蒂。本組2例前臂骨間背側動脈與骨間前動脈腕背支吻合支缺失，則將筋膜蒂向尺側或橈側加寬，寬度達2.5～3.5 cm，并保留蒂部1～2 cm長皮條，使皮瓣蒂部包含尺橈動脈腕背吻合支。
皮瓣切開分離后，于前臂骨間背側動脈皮支穿出點近端用血管夾阻斷骨間背側動脈主干血供，放松止血帶，觀察皮瓣血運良好后結扎切斷骨間背側動脈主干，無需向近端過多游離血管，以免損傷橈神經深支。然后沿肌間隙自骨間膜和尺骨膜上銳性游離至旋轉點處，沿途切斷結扎肌穿支，同時注意保護橈神經深支。本組皮瓣切取范圍為5.5 cm × 4.5 cm～12.0 cm × 10.0 cm；皮瓣切取后移位修復創面。本組8例供區創面直徑＜ 5 cm，直接拉攏縫合；21例直徑＞ 5 cm，采用游離腹股溝全厚皮片修復，加壓包扎固定。
1.3 術后處理
術后腕關節背伸位石膏托固定2周，以緩解血管蒂張力；加強皮瓣血供監護。2周拆線后去除石膏托，換用彈力手套消腫治療2～4周，并開始康復鍛煉。對虎口缺損患者同時佩戴支具2～4周，防止虎口攣 縮。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。術后26例獲隨訪，隨訪時間3個月～3年，平均19.5個月。 3例皮瓣外形臃腫，6個月后行皮瓣修整術；其余皮瓣外形較好、無臃腫。皮瓣質地均良好，腕關節功能無影響。術后3個月，根據手指關節總活動度（TAM）評定標準[5]：獲優17例，良6例，可3例。供區切口遺留線性瘢痕或植皮瘢痕。
3 典型病例
患者 女，24歲。因左前臂及左手燙傷致瘢痕攣縮畸形17年入院。入院檢查：左手背側明顯瘢痕，虎口輕度攣縮，局部瘢痕軟化；左拇指掌指關節向背側脫位，拇指對掌、對指功能受限，掌指關節及指間關節被動活動尚可；左示、中指背側瘢痕明顯。于臂叢神經阻滯麻醉下，首先矯正拇指掌指關節脫位，掌板重建、加強，拇長伸肌腱延長聯合掌長肌腱轉移修復，背側關節囊修復。瘢痕徹底松解后，遺留拇指背側創面6 cm × 3 cm，切取大小為7.0 cm × 3.5 cm的改良前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復創面。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。術后6個月，拇指畸形矯正，皮瓣外觀、質地良好，拇指恢復對掌、對指功能。根據TAM評定標準[5]為優。患者對手指、皮瓣外形和功能滿意。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前手部外形和功能 ? 術前皮瓣設計 ? 術后即刻供、受區外觀 ? 術后6個月手部外觀 ? 術后6個月手部功能
Figure1.
A typical case ? Hand appearance and function before surgery ? Flap design before surgery ? Appearance of donor and recipient sites at immediate after surgery ? Appearance at 6 months after surgery ? Hand function at 6 months after surgery
4 討論
選擇軟組織缺損修復方法時，應按照“以次要組織修復重要組織；先帶蒂移位，后吻合血管；先簡后繁，先近后遠；重視美觀和功能保護”的原則[6]。前臂背側皮膚質地與手背皮膚接近，質地柔軟、彈性好、厚薄適中，故臨床上常采用前臂骨間背側皮瓣修復手背側創面。但應用中我們發現該皮瓣蒂部血管較細，血管彌散、穿支血管與神經騎跨交叉等情況發生率較高，往往導致術中改用其他皮瓣或術后皮瓣壞死。為此，我們根據前臂骨間背側動脈的解剖學基礎，對前臂骨間背側皮瓣的設計和切取方法進行改良，主要包括以下方面。① 皮瓣設計：以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側緣作一連線，再將近端向尺側平移2 cm作一點，該點與尺骨莖突橈側緣連線作為皮瓣軸心線；而傳統是以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側緣作一連線為軸心線。② 皮瓣切取：解剖研究[7]發現，前臂骨間背側動脈在距尺骨莖突（9.24 ± 1.33）cm處有較粗大的皮穿支存在。我們設計在皮瓣粗大皮支發出點附近切取皮瓣，以避開骨間背側動脈近端與橈神經深支緊密相連和交錯部位，減少血管和神經損傷幾率，降低手術風險。本組均順利完成皮瓣切取。③ 皮瓣蒂部處理：在切取皮瓣遠端時作一網球拍狀皮橋至蒂部，創面近端縱行切開，然后將翻轉后的皮橋嵌入縫合；同時將皮下隧道用血管鉗充分撐開，以可容納兩橫指為宜，或作明道處理，減少蒂部受壓，保證皮瓣血供。④ 血管變異或缺如處理：如果術中發現骨間背側血管在中1/3以下發育不全、骨間前血管腕背吻合支缺如等解剖變異[8]，或血管損傷等情況，需將蒂部筋膜蒂向兩側擴展1～2 cm，依靠腕背部筋膜血管網供血成活。潘朝輝等[9]認為若骨間背側血管纖細，可通過其余各支代償增粗，使血管變異的皮瓣成活。軸心線兩側保留1.0～1.5 cm筋膜蒂，既增加了皮瓣血供，又有效改善了皮瓣靜脈回流，減輕皮瓣術后腫脹，降低了因靜脈原因造成皮瓣成活的可能[10]。
本組患者均順利采用改良前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手背部皮膚軟組織缺損，我們認為該改良皮瓣具有以下優點：① 設計簡便、準確，皮瓣切取時不會偏離血管軸心線；② 避開了動脈與神經伴行緊密的部位，能有效避免損傷橈神經深支，不犧牲前臂主要血管，而且較傳統手術更安全，操作更簡便，提高了皮瓣的旋轉自由性[11]；③ 為傳統手術中一旦損傷皮瓣內主要皮支血管后依靠鄰近皮支供血完成手術提供了一種可行的方法；④ 皮瓣成活率高。但該術式對術者顯微外科技術要求較高[12-14]，同時會造成前臂供區瘢痕，影響美觀。
綜上述，改良前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手背部皮膚軟組織缺損可獲得較好療效，但仍存在許多問題，如皮瓣生理病理特點、各吻合支之間相互作用等，尚需進一步研究明確。
手背部皮膚軟組織缺損是常見的手外傷，可伴骨、關節、肌腱及神經等重要組織外露，臨床治療以皮瓣修復為主。傳統腹部帶蒂皮瓣修復存在皮瓣外觀臃腫、需長期制動等缺點；游離皮瓣修復術后可能發生血管危象，導致皮瓣壞死。前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣自1986年路來金首次報道以來，以不犧牲主干血管、無需血管吻合、手術操作簡便等優點，成為修復手背部皮膚軟組織缺損的良好方法。但隨著其廣泛應用，臨床發現該皮瓣血管存在一定變異，導致術中需改用其他皮瓣修復或發生術后皮瓣壞死、手術失敗[1-3]。為避免以上問題，我們對該皮瓣的設計和切取方法進行了改良，并于2009年3月－2012年9月應用該改良皮瓣修復29例手背部皮膚軟組織缺損，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男17例，女12例；年齡23～71歲，平均47歲。左手12例，右手17例。其中27例為急診入院，撕脫傷11例、擠壓傷9例、絞榨傷5例、交通事故傷2例；受傷至入院時間為1～7 h，平均4 h；創面均有不同程度污染，合并肌腱、骨外露。手部外傷后瘢痕攣縮2例；瘢痕形成時間5年及17年。軟組織缺損部位：手背部21例，虎口區5例，拇指背側區3例。軟組織缺損范圍4 cm × 3 cm～10 cm × 8 cm。
1.2 手術方法
本組18例創面污染較嚴重，入院后經換藥3～7 d，平均5 d，待創面新鮮肉芽組織生長后二期修復；其余患者均一期修復。臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患肢外展、前臂旋前放置于手術臺，不驅血，上臂上氣囊止血帶，便于術中辨認骨間背側動脈及其皮支。2例瘢痕攣縮患者瘢痕徹底松解，并重建手指關節功能；其余患者創面徹底清創。
1.2.1 皮瓣設計
根據受區創面部位、大小和缺損情況，在同側前臂背側中下段設計遠端為蒂的逆行島狀皮瓣。① 以尺骨莖突上約2.5 cm處為旋轉點，以旋轉點至創面近端距離并增加1～2 cm為皮瓣蒂部長度；以距離尺骨莖突上9～11 cm處為前臂骨間背側動脈皮支穿出點，骨間背側動脈皮支出現率為100%[4]。② 以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側緣作一連線，再將近端向尺側平移2 cm作一點，該點與尺骨莖突橈側緣的連線為皮瓣軸心線。③ 在皮瓣軸心線兩側各作寬度1.0～1.5 cm筋膜蒂；在皮瓣遠端設計三角形皮橋，使皮瓣蒂部呈網球拍狀，同時將皮下隧道用血管鉗充分撐開，以減少蒂部壓迫。
1.2.2 皮瓣切取
首先，切開皮瓣尺側近端和尺側緣直達深筋膜下，并將深筋膜與皮瓣用5-0可吸收縫線間斷縫合固定，防止皮瓣與深筋膜分離。從近向遠、從尺側向橈側，自深筋膜下向軸心線處解剖分離。術中仔細辨認并找到尺側腕伸肌及其肌腱，從而明確前臂骨間背側動脈所在的尺側腕伸肌與小指伸肌間的肌間隙，于距離尺骨莖突上9～11 cm內找到并確認前臂骨間背側動脈皮支的穿出點。確認皮支后如有需要再將皮瓣設計作相應調整。
然后，于尺骨莖突上2.5 cm找到并確認前臂骨間背側動脈與骨間前動脈腕背支吻合支，確定吻合支存在后切開皮瓣尺側緣余下部分。再切開皮瓣橈側及皮瓣蒂部橈側，同時保留1.0～1.5 cm筋膜蒂。本組2例前臂骨間背側動脈與骨間前動脈腕背支吻合支缺失，則將筋膜蒂向尺側或橈側加寬，寬度達2.5～3.5 cm，并保留蒂部1～2 cm長皮條，使皮瓣蒂部包含尺橈動脈腕背吻合支。
皮瓣切開分離后，于前臂骨間背側動脈皮支穿出點近端用血管夾阻斷骨間背側動脈主干血供，放松止血帶，觀察皮瓣血運良好后結扎切斷骨間背側動脈主干，無需向近端過多游離血管，以免損傷橈神經深支。然后沿肌間隙自骨間膜和尺骨膜上銳性游離至旋轉點處，沿途切斷結扎肌穿支，同時注意保護橈神經深支。本組皮瓣切取范圍為5.5 cm × 4.5 cm～12.0 cm × 10.0 cm；皮瓣切取后移位修復創面。本組8例供區創面直徑＜ 5 cm，直接拉攏縫合；21例直徑＞ 5 cm，采用游離腹股溝全厚皮片修復，加壓包扎固定。
1.3 術后處理
術后腕關節背伸位石膏托固定2周，以緩解血管蒂張力；加強皮瓣血供監護。2周拆線后去除石膏托，換用彈力手套消腫治療2～4周，并開始康復鍛煉。對虎口缺損患者同時佩戴支具2～4周，防止虎口攣 縮。
2 結果
術后皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。術后26例獲隨訪，隨訪時間3個月～3年，平均19.5個月。 3例皮瓣外形臃腫，6個月后行皮瓣修整術；其余皮瓣外形較好、無臃腫。皮瓣質地均良好，腕關節功能無影響。術后3個月，根據手指關節總活動度（TAM）評定標準[5]：獲優17例，良6例，可3例。供區切口遺留線性瘢痕或植皮瘢痕。
3 典型病例
患者 女，24歲。因左前臂及左手燙傷致瘢痕攣縮畸形17年入院。入院檢查：左手背側明顯瘢痕，虎口輕度攣縮，局部瘢痕軟化；左拇指掌指關節向背側脫位，拇指對掌、對指功能受限，掌指關節及指間關節被動活動尚可；左示、中指背側瘢痕明顯。于臂叢神經阻滯麻醉下，首先矯正拇指掌指關節脫位，掌板重建、加強，拇長伸肌腱延長聯合掌長肌腱轉移修復，背側關節囊修復。瘢痕徹底松解后，遺留拇指背側創面6 cm × 3 cm，切取大小為7.0 cm × 3.5 cm的改良前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復創面。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口Ⅰ期愈合。術后6個月，拇指畸形矯正，皮瓣外觀、質地良好，拇指恢復對掌、對指功能。根據TAM評定標準[5]為優。患者對手指、皮瓣外形和功能滿意。見圖 1。
圖1
典型病例 ? 術前手部外形和功能 ? 術前皮瓣設計 ? 術后即刻供、受區外觀 ? 術后6個月手部外觀 ? 術后6個月手部功能
Figure1.
A typical case ? Hand appearance and function before surgery ? Flap design before surgery ? Appearance of donor and recipient sites at immediate after surgery ? Appearance at 6 months after surgery ? Hand function at 6 months after surgery
4 討論
選擇軟組織缺損修復方法時，應按照“以次要組織修復重要組織；先帶蒂移位，后吻合血管；先簡后繁，先近后遠；重視美觀和功能保護”的原則[6]。前臂背側皮膚質地與手背皮膚接近，質地柔軟、彈性好、厚薄適中，故臨床上常采用前臂骨間背側皮瓣修復手背側創面。但應用中我們發現該皮瓣蒂部血管較細，血管彌散、穿支血管與神經騎跨交叉等情況發生率較高，往往導致術中改用其他皮瓣或術后皮瓣壞死。為此，我們根據前臂骨間背側動脈的解剖學基礎，對前臂骨間背側皮瓣的設計和切取方法進行改良，主要包括以下方面。① 皮瓣設計：以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側緣作一連線，再將近端向尺側平移2 cm作一點，該點與尺骨莖突橈側緣連線作為皮瓣軸心線；而傳統是以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側緣作一連線為軸心線。② 皮瓣切取：解剖研究[7]發現，前臂骨間背側動脈在距尺骨莖突（9.24 ± 1.33）cm處有較粗大的皮穿支存在。我們設計在皮瓣粗大皮支發出點附近切取皮瓣，以避開骨間背側動脈近端與橈神經深支緊密相連和交錯部位，減少血管和神經損傷幾率，降低手術風險。本組均順利完成皮瓣切取。③ 皮瓣蒂部處理：在切取皮瓣遠端時作一網球拍狀皮橋至蒂部，創面近端縱行切開，然后將翻轉后的皮橋嵌入縫合；同時將皮下隧道用血管鉗充分撐開，以可容納兩橫指為宜，或作明道處理，減少蒂部受壓，保證皮瓣血供。④ 血管變異或缺如處理：如果術中發現骨間背側血管在中1/3以下發育不全、骨間前血管腕背吻合支缺如等解剖變異[8]，或血管損傷等情況，需將蒂部筋膜蒂向兩側擴展1～2 cm，依靠腕背部筋膜血管網供血成活。潘朝輝等[9]認為若骨間背側血管纖細，可通過其余各支代償增粗，使血管變異的皮瓣成活。軸心線兩側保留1.0～1.5 cm筋膜蒂，既增加了皮瓣血供，又有效改善了皮瓣靜脈回流，減輕皮瓣術后腫脹，降低了因靜脈原因造成皮瓣成活的可能[10]。
本組患者均順利采用改良前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手背部皮膚軟組織缺損，我們認為該改良皮瓣具有以下優點：① 設計簡便、準確，皮瓣切取時不會偏離血管軸心線；② 避開了動脈與神經伴行緊密的部位，能有效避免損傷橈神經深支，不犧牲前臂主要血管，而且較傳統手術更安全，操作更簡便，提高了皮瓣的旋轉自由性[11]；③ 為傳統手術中一旦損傷皮瓣內主要皮支血管后依靠鄰近皮支供血完成手術提供了一種可行的方法；④ 皮瓣成活率高。但該術式對術者顯微外科技術要求較高[12-14]，同時會造成前臂供區瘢痕，影響美觀。
綜上述，改良前臂骨間背側動脈逆行島狀皮瓣修復手背部皮膚軟組織缺損可獲得較好療效，但仍存在許多問題，如皮瓣生理病理特點、各吻合支之間相互作用等，尚需進一步研究明確。
