引用本文： 張揚, 陳紹春, 孫濤, 張帆. 高密度多孔聚乙烯下瞼植片聯合外側瞼板條懸吊術重建面癱后眼瞼閉合功能. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 233-236. doi: 10.7507/1002-1892.20140050 復制
面癱后眼瞼閉合不全不僅影響患者面部外觀，還使眼球喪失了眼瞼的保護作用，容易出現角膜暴露等一系列眼科并發癥。此類疾病的治療需兼顧眼瞼閉合功能重建和外觀修復，目前相關術式較多，但均存在一些不足。例如上瞼金片、鉑金植入術[1-3]存在體位限制，臥位時眼瞼仍閉合不佳；提上瞼肌延長術無法治療面癱后下瞼病變[4]；面中部提升術[5]和下瞼懸吊術[6]術后遠期易復發；單純高密度多孔聚乙烯（Medpor）下瞼植片植入后穩定性差等[7]。此外，也有學者采用顳肌轉位懸吊術[8]、神經肌肉移植術[9]等重建眼瞼閉合功能，但手術損傷大、難度高，限制其臨床廣泛應用。2008年3月－2012年12月，我們采用Medpor下瞼植片聯合外側瞼板條懸吊術治療32例（32眼）各種原因面癱所致眼瞼閉合不全。現總結32例患者臨床資料，探討該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男20例，女12例；年齡20～72歲，平均46.8歲。左眼18例，右眼14例。均為面癱導致的眼瞼閉合不全，其中腮腺、顳骨、乳突及內聽道腫瘤術后面神經主干損傷11例，面部除皺術后面神經分支損傷6例，面部、中耳外傷及顱底骨折造成的面神經損傷8例，病毒感染后面癱5例，自發性面癱2例。眼瞼閉合不全1.5個月～2年，平均4.4個月。入院檢查：患者均為眼瞼閉合不全（兔眼），伴不同程度下瞼退縮、外翻、暴露性角膜炎、角膜潰瘍；但上瞼均無明顯退縮； Bell征均為陽性；瞼裂高度、兔眼及平視時下瞼退縮量測量結果見表 1。術前行CT及MRI檢查示，顳骨惡性腫瘤術后3例及顱底骨折2例有明確面神經主干損傷伴移位。
表1
手術前后患者瞼裂高度、兔眼及下瞼退縮量比較（n=32，mm，1.2 填充材料
本組均采用美國Porex公司生產的Medpor下瞼植片，由線性Medpor生物材料制成，其形狀根據下眼瞼形狀設計，分為左眼型及右眼型。規格：長27 mm、寬16 mm、厚0.45 mm[10]。
1.3 手術方法
患者取仰臥位，采用2%利多卡因及1∶10 000腎上腺素局部浸潤麻醉。作下瞼眼袋常規切口，于瞼緣下2 mm內眥至外眥角稍偏下切開皮膚，向下分離瞼板前輪匝肌、眶隔前輪匝肌至下眶緣骨膜處。于瞼板下緣處切開眶隔，若眶脂較多，可切除部分眶脂，并向下推移眶脂暴露下瞼縮肌平面。切斷瞼板下緣處下瞼縮肌，松解其對瞼板的牽拉。橫向切開外眥角至外眶緣處，再向外下方切斷外眥韌帶下角，松解下瞼。切除外側瞼板前皮膚、輪匝肌，刮除瞼板后結膜，去除瞼板上方瞼緣和下方附著的筋膜組織，制作長3～5 mm的外側下瞼板條。從下眶緣最低點測量下瞼高度，平視時下瞼緣最低點至角膜緣下方的距離為下瞼退縮量，然后根據患眼下瞼高度+下瞼退縮量+過矯量（約2 mm），確定Medpor下瞼植片高度；測量內眥點至外眥點距離確定其寬度。將修剪的植片植于瞼板下緣下、下眶緣上、眼輪匝肌后以及瞼結膜前，6-0可吸收縫線上、下方縫合固定下瞼植片。囑患者取坐位雙腿平視前方觀察，見下瞼緣位于角膜下緣上2 mm左右；調整下瞼張力，切除部分外側下瞼板條矯正下瞼外翻和松弛，使下瞼貼附眼球良好。最后用5-0不可吸收縫線將外側下瞼板條褥式縫合固定于外眶緣內上方骨膜，高于原外眥附著點約2 mm。嚴密縫合眼輪匝肌，修剪切口區皮膚后縫合，抗生素眼膏涂眼，彈力繃帶包扎3 d。
1.4 統計學方法
采用ORIGIN9.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患眼切口均Ⅰ期愈合；患者眼瞼浮腫5 d～ 3 周，平均2周。4例于術后2周出現球結膜水腫，給予地塞米松靜脈滴注及激素類眼液點眼1周后消退。患者均獲隨訪，隨訪時間5～8個月，平均6個月。術后1周、3個月、6個月瞼裂高度、兔眼、下瞼退縮量均較術前明顯下降，比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后各時間點間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；見表 1。患者瞼裂高度較健側縮小，但無明顯外觀不對稱。術后1個月3例發生下瞼外眥移位，經原切口切開發現瞼板條與骨膜縫合處離斷，經重新行外側下瞼板條復位懸吊固定后治愈。隨訪期間均未復發，無下瞼外翻及角膜暴露，無植片移位、外露發生。見圖 1。
圖1
患者，女，45歲，右側面癱導致眼瞼閉合不全 ? 術前睜眼示瞼裂高度11 mm，下瞼退縮量1 mm ? 術前閉眼示兔眼6 mm ? 術后1周睜眼示瞼裂高度8.5 mm，下瞼退縮量- 2 mm ? 術后1周閉眼示無兔眼 ? 術后6個月睜眼示瞼裂高度10 mm，下瞼退縮量- 1 mm ? 術后6個月閉眼示兔眼0.5 mm
Figure1.
A 45-year-old female patient with lagophthalmus caused by right facial paralysis ? Open eyes before operation,showing palpebral fissure height of 11 mm and low eyelid retraction of 1 mm ? Closed eyes before operation,showing lagophthalmus of 6 mm ? Open eyes at 1 week after operation,showing palpebral fissure height of 8.5 mm and low eyelid retraction of - 2 mm ? Closed eyes at 1 week after operation,showing no lagophthalmus ? Open eyes at 6 months after operation,showing palpebral fissure height of 10 mm and low eyelid retraction of - 1 mm ? Closed eyes at 6 months after operation,showing lagophthalmus of 0.5 mm
3 討論
3.1 手術時機選擇
根據臨床觀察及體會，我們認為對于面癱后眼瞼閉合不全患者的手術時機應針對面癱病因、程度、兔眼及角膜暴露情況進行選擇。對于醫源性、外傷后有明確面神經主干損傷伴移位，兔眼明顯，角膜暴露程度嚴重患者，可在傷后1個月手術；主干無明顯移位或面神經分支損傷，兔眼不明顯，角膜暴露程度輕的患者，可先保守治療3個月觀察兔眼狀況，若無改善可選擇手術，若持續恢復，待病情穩定6個月后再手術。對于面神經損傷程度不明確，兔眼明顯，伴嚴重角膜炎、角膜潰瘍患者，先行暫時性眼瞼緣縫合，待角膜恢復后3個月根據兔眼恢復情況決定是否手術。對于感染性和自發性面癱患者，因面神經未斷裂，若角膜暴露不嚴重，應發病1年后手術；若角膜暴露明顯，可發病6個月后手術。但如果患者Bell征呈陰性，手術時間均應提前以防角膜損傷。
3.2 下瞼手術的依據
面癱后患者眼輪匝肌松弛無力，因重力作用上瞼退縮不明顯；而下瞼失去了眼輪匝肌的支持力量，同時受重力和下瞼縮肌收縮造成下瞼發生退縮、外翻，外眥下移而加重兔眼。本組32例均未發現明顯上瞼退縮，即使面神經主干損傷伴明顯移位者也無明顯表現。因此，大部分面癱患者僅需修復重建下瞼功能，即可恢復較好面部外觀及眼瞼閉合功能。手術重建下瞼閉合功能旨在治療下瞼的松弛退縮和恢復下瞼張力[11]。此外，本組患者均為Bell征陽性，術后均未出現角膜暴露，提示經有效矯正下瞼后，Bell征陽性者兔眼程度較小，不易發生角膜暴露；但如果患者Bell征陰性，即使兔眼很小，因閉眼時眼球不能上轉，角膜得不到相應的眼瞼保護，也容易發生角膜暴露導致角膜潰瘍。此時還需進一步行上瞼手術來加強閉瞼功能從而保護角膜。
3.3 Medpor下瞼植片聯合外側瞼板條懸吊術的特點
面癱后下瞼退縮，需植入材料支撐并延長下瞼，以防止術后復發。既往臨床采用的下瞼填充材料包括自體耳軟骨[12]、瞼板[13]和口腔硬腭黏膜[14]，同種異體異體鞏膜[15]，以及聚四氟乙烯[16]等生物材料，但均存在不足。自體材料會增加患者額外創傷和手術難度；同種異體材料硬度不夠或過硬、過厚，組織相容性差，可能發生排斥反應及感染。Medpor下瞼植片是一種高分子生物材料，具有內聯孔結構，孔徑為100～400 μm，在人體內能被血管化。這種材料組織相容性好，不易發生排斥反應及感染；還具有重量輕、有一定硬度、在熱水內可塑形、易修剪等優點，是目前較理想的眼瞼填充材料[17]。
術中我們根據患眼下瞼高度+下瞼退縮量+過矯量（約2 mm）確定Medpor高度，術后患者下瞼退縮量顯著低于術前，處于輕度過矯狀態；眼瞼基本能閉合，角膜暴露情況完全消除；瞼裂高度較術前顯著下降，雖然仍較健側縮小，但面部無明顯不對稱。因此，我們認為采用Medpor植片植入可以個體化確定下瞼高度，不僅能有效治療下瞼退縮、代償眼瞼閉合不全、維持下瞼的硬度和外觀，還能有效防止術后復發。但該植入術需要聯合其他眥成形術來矯正下瞼畸形，重建面癱后眼瞼的外觀和功能。外側瞼板條懸吊術是Anderson等于1979年首次報道，屬于眥成形術的一種。該方法通過縮短下瞼的外側瞼板和重建下瞼在外眥附著點，增加了整個下瞼向上的支持力量和向內的張力，能有效對抗各種垂直向下的收縮力量和水平向外的外翻力量，尤其對下瞼及外眥的改變較明顯[18-19]。本組在下瞼植入Medpor植片的基礎上聯合外側瞼板條懸吊術，以對抗下瞼本身和植入材料因重力向下、向外的翻轉力量，并去除下瞼松弛。術后不僅矯正了下瞼退縮、松弛和外翻，還使下瞼及外眥角重新復位，維持了下瞼的高度和張力。此外，為代償一部分兔眼，同時防止術后復發，本組外眥新附著點略高于原附著點2 mm左右，隨訪期間患者均無復發。
綜上述，采用Medpor下瞼植片聯合外側瞼板條懸吊術治療面癱后閉合不全可獲得較好近期療效，但本組患者隨訪時間較短，遠期是否復發、植片是否外露還有待進一步觀察。此外，本組2例患者術后出現球結膜水腫，說明Medpor植入后機體有一定排斥反應，其植入人體后副作用也有待隨訪明確。
面癱后眼瞼閉合不全不僅影響患者面部外觀，還使眼球喪失了眼瞼的保護作用，容易出現角膜暴露等一系列眼科并發癥。此類疾病的治療需兼顧眼瞼閉合功能重建和外觀修復，目前相關術式較多，但均存在一些不足。例如上瞼金片、鉑金植入術[1-3]存在體位限制，臥位時眼瞼仍閉合不佳；提上瞼肌延長術無法治療面癱后下瞼病變[4]；面中部提升術[5]和下瞼懸吊術[6]術后遠期易復發；單純高密度多孔聚乙烯（Medpor）下瞼植片植入后穩定性差等[7]。此外，也有學者采用顳肌轉位懸吊術[8]、神經肌肉移植術[9]等重建眼瞼閉合功能，但手術損傷大、難度高，限制其臨床廣泛應用。2008年3月－2012年12月，我們采用Medpor下瞼植片聯合外側瞼板條懸吊術治療32例（32眼）各種原因面癱所致眼瞼閉合不全。現總結32例患者臨床資料，探討該術式療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男20例，女12例；年齡20～72歲，平均46.8歲。左眼18例，右眼14例。均為面癱導致的眼瞼閉合不全，其中腮腺、顳骨、乳突及內聽道腫瘤術后面神經主干損傷11例，面部除皺術后面神經分支損傷6例，面部、中耳外傷及顱底骨折造成的面神經損傷8例，病毒感染后面癱5例，自發性面癱2例。眼瞼閉合不全1.5個月～2年，平均4.4個月。入院檢查：患者均為眼瞼閉合不全（兔眼），伴不同程度下瞼退縮、外翻、暴露性角膜炎、角膜潰瘍；但上瞼均無明顯退縮； Bell征均為陽性；瞼裂高度、兔眼及平視時下瞼退縮量測量結果見表 1。術前行CT及MRI檢查示，顳骨惡性腫瘤術后3例及顱底骨折2例有明確面神經主干損傷伴移位。
表1
手術前后患者瞼裂高度、兔眼及下瞼退縮量比較（n=32，mm，1.2 填充材料
本組均采用美國Porex公司生產的Medpor下瞼植片，由線性Medpor生物材料制成，其形狀根據下眼瞼形狀設計，分為左眼型及右眼型。規格：長27 mm、寬16 mm、厚0.45 mm[10]。
1.3 手術方法
患者取仰臥位，采用2%利多卡因及1∶10 000腎上腺素局部浸潤麻醉。作下瞼眼袋常規切口，于瞼緣下2 mm內眥至外眥角稍偏下切開皮膚，向下分離瞼板前輪匝肌、眶隔前輪匝肌至下眶緣骨膜處。于瞼板下緣處切開眶隔，若眶脂較多，可切除部分眶脂，并向下推移眶脂暴露下瞼縮肌平面。切斷瞼板下緣處下瞼縮肌，松解其對瞼板的牽拉。橫向切開外眥角至外眶緣處，再向外下方切斷外眥韌帶下角，松解下瞼。切除外側瞼板前皮膚、輪匝肌，刮除瞼板后結膜，去除瞼板上方瞼緣和下方附著的筋膜組織，制作長3～5 mm的外側下瞼板條。從下眶緣最低點測量下瞼高度，平視時下瞼緣最低點至角膜緣下方的距離為下瞼退縮量，然后根據患眼下瞼高度+下瞼退縮量+過矯量（約2 mm），確定Medpor下瞼植片高度；測量內眥點至外眥點距離確定其寬度。將修剪的植片植于瞼板下緣下、下眶緣上、眼輪匝肌后以及瞼結膜前，6-0可吸收縫線上、下方縫合固定下瞼植片。囑患者取坐位雙腿平視前方觀察，見下瞼緣位于角膜下緣上2 mm左右；調整下瞼張力，切除部分外側下瞼板條矯正下瞼外翻和松弛，使下瞼貼附眼球良好。最后用5-0不可吸收縫線將外側下瞼板條褥式縫合固定于外眶緣內上方骨膜，高于原外眥附著點約2 mm。嚴密縫合眼輪匝肌，修剪切口區皮膚后縫合，抗生素眼膏涂眼，彈力繃帶包扎3 d。
1.4 統計學方法
采用ORIGIN9.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患眼切口均Ⅰ期愈合；患者眼瞼浮腫5 d～ 3 周，平均2周。4例于術后2周出現球結膜水腫，給予地塞米松靜脈滴注及激素類眼液點眼1周后消退。患者均獲隨訪，隨訪時間5～8個月，平均6個月。術后1周、3個月、6個月瞼裂高度、兔眼、下瞼退縮量均較術前明顯下降，比較差異有統計學意義（P＜ 0.05）；術后各時間點間比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；見表 1。患者瞼裂高度較健側縮小，但無明顯外觀不對稱。術后1個月3例發生下瞼外眥移位，經原切口切開發現瞼板條與骨膜縫合處離斷，經重新行外側下瞼板條復位懸吊固定后治愈。隨訪期間均未復發，無下瞼外翻及角膜暴露，無植片移位、外露發生。見圖 1。
圖1
患者，女，45歲，右側面癱導致眼瞼閉合不全 ? 術前睜眼示瞼裂高度11 mm，下瞼退縮量1 mm ? 術前閉眼示兔眼6 mm ? 術后1周睜眼示瞼裂高度8.5 mm，下瞼退縮量- 2 mm ? 術后1周閉眼示無兔眼 ? 術后6個月睜眼示瞼裂高度10 mm，下瞼退縮量- 1 mm ? 術后6個月閉眼示兔眼0.5 mm
Figure1.
A 45-year-old female patient with lagophthalmus caused by right facial paralysis ? Open eyes before operation,showing palpebral fissure height of 11 mm and low eyelid retraction of 1 mm ? Closed eyes before operation,showing lagophthalmus of 6 mm ? Open eyes at 1 week after operation,showing palpebral fissure height of 8.5 mm and low eyelid retraction of - 2 mm ? Closed eyes at 1 week after operation,showing no lagophthalmus ? Open eyes at 6 months after operation,showing palpebral fissure height of 10 mm and low eyelid retraction of - 1 mm ? Closed eyes at 6 months after operation,showing lagophthalmus of 0.5 mm
3 討論
3.1 手術時機選擇
根據臨床觀察及體會，我們認為對于面癱后眼瞼閉合不全患者的手術時機應針對面癱病因、程度、兔眼及角膜暴露情況進行選擇。對于醫源性、外傷后有明確面神經主干損傷伴移位，兔眼明顯，角膜暴露程度嚴重患者，可在傷后1個月手術；主干無明顯移位或面神經分支損傷，兔眼不明顯，角膜暴露程度輕的患者，可先保守治療3個月觀察兔眼狀況，若無改善可選擇手術，若持續恢復，待病情穩定6個月后再手術。對于面神經損傷程度不明確，兔眼明顯，伴嚴重角膜炎、角膜潰瘍患者，先行暫時性眼瞼緣縫合，待角膜恢復后3個月根據兔眼恢復情況決定是否手術。對于感染性和自發性面癱患者，因面神經未斷裂，若角膜暴露不嚴重，應發病1年后手術；若角膜暴露明顯，可發病6個月后手術。但如果患者Bell征呈陰性，手術時間均應提前以防角膜損傷。
3.2 下瞼手術的依據
面癱后患者眼輪匝肌松弛無力，因重力作用上瞼退縮不明顯；而下瞼失去了眼輪匝肌的支持力量，同時受重力和下瞼縮肌收縮造成下瞼發生退縮、外翻，外眥下移而加重兔眼。本組32例均未發現明顯上瞼退縮，即使面神經主干損傷伴明顯移位者也無明顯表現。因此，大部分面癱患者僅需修復重建下瞼功能，即可恢復較好面部外觀及眼瞼閉合功能。手術重建下瞼閉合功能旨在治療下瞼的松弛退縮和恢復下瞼張力[11]。此外，本組患者均為Bell征陽性，術后均未出現角膜暴露，提示經有效矯正下瞼后，Bell征陽性者兔眼程度較小，不易發生角膜暴露；但如果患者Bell征陰性，即使兔眼很小，因閉眼時眼球不能上轉，角膜得不到相應的眼瞼保護，也容易發生角膜暴露導致角膜潰瘍。此時還需進一步行上瞼手術來加強閉瞼功能從而保護角膜。
3.3 Medpor下瞼植片聯合外側瞼板條懸吊術的特點
面癱后下瞼退縮，需植入材料支撐并延長下瞼，以防止術后復發。既往臨床采用的下瞼填充材料包括自體耳軟骨[12]、瞼板[13]和口腔硬腭黏膜[14]，同種異體異體鞏膜[15]，以及聚四氟乙烯[16]等生物材料，但均存在不足。自體材料會增加患者額外創傷和手術難度；同種異體材料硬度不夠或過硬、過厚，組織相容性差，可能發生排斥反應及感染。Medpor下瞼植片是一種高分子生物材料，具有內聯孔結構，孔徑為100～400 μm，在人體內能被血管化。這種材料組織相容性好，不易發生排斥反應及感染；還具有重量輕、有一定硬度、在熱水內可塑形、易修剪等優點，是目前較理想的眼瞼填充材料[17]。
術中我們根據患眼下瞼高度+下瞼退縮量+過矯量（約2 mm）確定Medpor高度，術后患者下瞼退縮量顯著低于術前，處于輕度過矯狀態；眼瞼基本能閉合，角膜暴露情況完全消除；瞼裂高度較術前顯著下降，雖然仍較健側縮小，但面部無明顯不對稱。因此，我們認為采用Medpor植片植入可以個體化確定下瞼高度，不僅能有效治療下瞼退縮、代償眼瞼閉合不全、維持下瞼的硬度和外觀，還能有效防止術后復發。但該植入術需要聯合其他眥成形術來矯正下瞼畸形，重建面癱后眼瞼的外觀和功能。外側瞼板條懸吊術是Anderson等于1979年首次報道，屬于眥成形術的一種。該方法通過縮短下瞼的外側瞼板和重建下瞼在外眥附著點，增加了整個下瞼向上的支持力量和向內的張力，能有效對抗各種垂直向下的收縮力量和水平向外的外翻力量，尤其對下瞼及外眥的改變較明顯[18-19]。本組在下瞼植入Medpor植片的基礎上聯合外側瞼板條懸吊術，以對抗下瞼本身和植入材料因重力向下、向外的翻轉力量，并去除下瞼松弛。術后不僅矯正了下瞼退縮、松弛和外翻，還使下瞼及外眥角重新復位，維持了下瞼的高度和張力。此外，為代償一部分兔眼，同時防止術后復發，本組外眥新附著點略高于原附著點2 mm左右，隨訪期間患者均無復發。
綜上述，采用Medpor下瞼植片聯合外側瞼板條懸吊術治療面癱后閉合不全可獲得較好近期療效，但本組患者隨訪時間較短，遠期是否復發、植片是否外露還有待進一步觀察。此外，本組2例患者術后出現球結膜水腫，說明Medpor植入后機體有一定排斥反應，其植入人體后副作用也有待隨訪明確。
