引用本文： 張杭州, 白希壯, 王琳, 孫羽. 同種異體跟腱脛骨Inlay技術重建膝關節內側副韌帶的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 223-226. doi: 10.7507/1002-1892.20140048 復制
膝關節內側穩定結構包括內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）和后斜韌帶，其中MCL是維持膝關節外翻應力的主要結構。隨著運動傷和交通事故傷等增多，MCL損傷發病率也呈增高趨勢，成為膝關節韌帶損傷中最常見類型[1-5]。如MCL損傷后未修復或修復不當，會造成膝關節內側松弛或不穩定，遠期會繼發骨關節炎，導致關節疼痛和功能障礙。根據MCL損傷程度，可選擇保守治療或手術治療，目前手術治療主要采用半腱肌、跟腱重建，但均存在一些不足，如手術操作復雜、非解剖重建、損傷膝關節內側結構等[5-9]。 2011年1月－2012年12月，我們收治21例MCL損傷患者，采用脛骨Inlay技術以同種異體跟腱重建MCL，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女8例；年齡19～62歲，平均32歲。致傷原因：運動傷15例，交通事故傷6例。左膝14例，右膝7例。病程15 d～3個月，平均1.5個月。主要臨床癥狀為膝關節不穩定感及疼痛。入院檢查：患肢屈膝達115～130°，平均127°；伸膝達- 5～5°，平均- 0.5°。膝關節外翻應力試驗均為陽性，其中Ⅱ度5例，Ⅲ度16例。Lysholm評分[10]為（45.4 ± 13.6）分，國際膝關節文獻委員會（IKDC）2000 膝關節主觀評分[11]為（46.5 ± 14.0）分。術前患者均行MRI檢查，提示單純MCL損傷6例；合并前交叉韌帶損傷12例，后交叉韌帶損傷3例。結合MRI檢查結果，按照IKDC 2000的MCL損傷程度分度標準[11]，本組Ⅱ度5例，Ⅲ度16例。
1.2 手術方法
本組均采用山西奧瑞生物材料有限公司的同種異體跟腱，常溫生理鹽水浸泡解凍、反復沖洗后，于跟腱脛骨側制備骨塊肌腱復合體，骨塊修剪成20 mm × 16 mm × 8 mm大小，腱性末端用愛惜幫縫線編織備用，移植物長14～16 cm（圖 1）。
圖1
同種異體跟腱制備 ? ?全麻下，患者取仰臥位，采用前內側及前外側入路。常規行關節鏡探查，確認MCL損傷情況。合并前交叉韌帶損傷者，采用同種異體跟腱重建；合并后交叉韌帶損傷者，采用自體跟腱重建。在膝關節內側緣作長約10 cm縱切口，從內側股骨髁（距離關節線約4 cm）延伸至下脛骨鵝足位置（距離關節線約6 cm）。鈍性分離膝關節內側結構，依次探查MCL淺、深層結構完整性。本組16例MCL深層及關節囊斷裂，采用縫線縫合修復。在MCL脛骨、股骨止點中心分別植入1枚克氏針，將1根愛惜幫縫線固定于脛骨、股骨端克氏針上，屈伸膝關節檢查縫線張力及長度變化，調整縫線至屈伸膝關節范圍內張力均勻，無明顯長度變化（＜ 5 mm），確定為肌腱等長性良好。在MCL脛骨止點中心用骨刀或擺鋸制備20 cm × 16 mm × 8 mm的去皮質化骨槽，將移植物骨塊嵌入骨槽處，用40～50 mm松質骨錨釘及穗型墊片固定；在股骨止點處于空心骨鉆導引下制備3.5 cm深骨隧道，用Beath針將移植物腱性末端帶入骨隧道，于膝關節屈曲30°，用可吸收擠壓螺釘將肌腱固定于骨隧道。伸膝及屈膝30°時行外翻應力試驗，明確膝關節內側穩定性恢復后，關閉切口。見圖 2。
1.3 術后處理
術后膝關節彈力繃帶包扎，并采用可調膝關節矯形支具固定。2 周內膝關節允許活動范圍為0～30°，行下肢肌肉力量鍛煉，并內推髕骨；2～4周膝關節活動范圍達0～60°，可扶拐部分負重行走，并在限制角度內行屈膝鍛煉；4～6周膝關節活動范圍達0～90°，可完全負重，進行膝關節靈活性鍛煉；1個月后全膝關節范圍屈伸活動；6～12個月可適度參加輕體力活動；18個月后恢復運動、慢跑等活動。
1.4 療效評價指標
術后1、3、6、12 個月及以后每年隨訪1次。采用Lysholm 評分、IKDC 2000 主觀評分評價膝關節功能，記錄膝關節活動度。定期復查膝關節MRI。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中發生同種異體跟腱骨塊碎裂1例，重換跟腱重建MCL。術后1例切口未愈合，經植皮修復后愈合；余20例切口均Ⅰ期愈合。無膝關節僵直、血管及神經損傷、膝關節感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間7～29個月，平均 18.5個月。末次隨訪時，膝關節外翻應力試驗陰性20例，Ⅰ度陽性1例（切口Ⅰ期未愈合者）。患者膝關節活動除1例屈膝受限15°外，余均無伸、屈膝受限。患肢屈膝達105～130°，平均122°；伸膝達- 5～5°，平均- 0.6°。末次隨訪時，Lysholm評分為（87.5 ± 9.4）分，與術前比較差異有統計學意義（t=11.686，P=0.000）。IKDC 2000主觀評分為（88.4 ± 9.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=11.407，P=0.000）。復查 MRI示移植物連續性良好。見圖 3。
3 討論
3.1 治療方法的選擇
MCL具有良好自愈能力，臨床對輕度MCL損傷多采取保守治療，但對于MCL完全斷裂的嚴重損傷（內側關節間隙開口＞ 10 mm），保守治療后可能導致膝關節內側不穩定，損害關節功能。對于此類嚴重損傷，特別是經保守治療失敗者，往往需手術治療[5-10, 12]。
目前MCL損傷修復重建方法較多，可歸納為直接修復[5]及重建修復[6-9]兩類。對于急性期損傷、MCL體部損傷可選擇直接修復；MCL脛骨或股骨止點撕脫傷或多發韌帶損傷導致內側結構嚴重損傷時，縫合修復困難，宜選擇重建修復[13]。本組患者均為Ⅱ、Ⅲ度MCL損傷，采用脛骨Inlay技術以同種異體跟腱重建MCL后，患膝關節功能恢復較好，功能評分均較術前顯著提高，MRI復查示重建的MCL連續性良好。
有效固定是保證MCL重建成功的關鍵。肌腱固定強度與骨密度密切相關，有研究發現在脛骨骨質較差的情況下采用擠壓螺釘固定肌腱后，肌腱可能從骨道中脫出 [14-15]。脛骨Inlay技術是將同種異體肌腱骨塊固定于脛骨端，以獲得最佳解剖重建，脛骨端可達到骨-骨愈合，避免了上述問題。本組采用脛骨Inlay技術均達到解剖重建以及最佳肌腱固定，術后患者恢復了膝關節外翻穩定性。
3.2 肌腱的選擇
MCL重建可選擇自體肌腱及同種異體肌腱[6-9]。由于MCL解剖結構及功能的復雜性，傳統自體腘繩肌腱轉位加強或自體肌腱（包括半腱肌、股薄肌等）重建不能精確解剖重建MCL；此外，腘繩肌腱為膝關節內側動力性穩定結構，切取后可能影響關節穩定性；更重要的是患者在MCL損傷時，可能合并半腱肌損傷。以上多種因素導致自體取材來源及強度不能保證[16]。同種異體肌腱來源豐富，且質量及強度較高，不破壞宿主正常結構，可彌補上述手術的不足[16]。所以本組均采用同種異體肌腱重建MCL。
3.3 重建MCL等長位點
Feeley等[17]研究表明MCL的最佳等長位點在股骨及脛骨止點中線，股骨等長位點距離后髁約5 mm，脛骨等長位點距離脛骨平臺約6 cm，該位點在鵝足后方。非等長重建會導致肌腱松動并逐漸失效。為保證等長重建，術中我們分別在MCL脛骨、股骨止點中心打入1枚克氏針，將1根愛惜幫縫線繞在克氏針上，屈伸膝關節檢查縫線的張力及長度變化，調整縫線至屈伸膝關節范圍內張力均勻，無明顯長度變化（＜ 5 mm）。
3.4 并發癥
本組術中制作移植肌腱時發生骨塊碎裂1例。前期我們通過脛骨Inlay技術重建后交叉韌帶時，亦發生脛骨骨塊破裂。總結經驗我們認為，骨塊厚度應不小于5 mm，且骨塊大小與脛骨骨槽匹配。若骨塊大小超過骨槽，在固定骨塊時可能出現骨塊破裂。術后1 例發生脛骨端血腫造成皮膚延遲愈合，并造成術區感染，皮緣壞死，通過植皮修復后愈合。為避免該并發癥發生，之后收治的患者均采取術區局部彈力繃帶加壓包扎（特別是脛骨端）處理。
綜上述，采用脛骨Inlay技術以同種異體跟腱重建MCL可獲得滿意近期療效。但本研究樣本量小，隨訪時間較短，其遠期療效有待進一步擴大樣本隨訪明確。
膝關節內側穩定結構包括內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）和后斜韌帶，其中MCL是維持膝關節外翻應力的主要結構。隨著運動傷和交通事故傷等增多，MCL損傷發病率也呈增高趨勢，成為膝關節韌帶損傷中最常見類型[1-5]。如MCL損傷后未修復或修復不當，會造成膝關節內側松弛或不穩定，遠期會繼發骨關節炎，導致關節疼痛和功能障礙。根據MCL損傷程度，可選擇保守治療或手術治療，目前手術治療主要采用半腱肌、跟腱重建，但均存在一些不足，如手術操作復雜、非解剖重建、損傷膝關節內側結構等[5-9]。 2011年1月－2012年12月，我們收治21例MCL損傷患者，采用脛骨Inlay技術以同種異體跟腱重建MCL，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男13例，女8例；年齡19～62歲，平均32歲。致傷原因：運動傷15例，交通事故傷6例。左膝14例，右膝7例。病程15 d～3個月，平均1.5個月。主要臨床癥狀為膝關節不穩定感及疼痛。入院檢查：患肢屈膝達115～130°，平均127°；伸膝達- 5～5°，平均- 0.5°。膝關節外翻應力試驗均為陽性，其中Ⅱ度5例，Ⅲ度16例。Lysholm評分[10]為（45.4 ± 13.6）分，國際膝關節文獻委員會（IKDC）2000 膝關節主觀評分[11]為（46.5 ± 14.0）分。術前患者均行MRI檢查，提示單純MCL損傷6例；合并前交叉韌帶損傷12例，后交叉韌帶損傷3例。結合MRI檢查結果，按照IKDC 2000的MCL損傷程度分度標準[11]，本組Ⅱ度5例，Ⅲ度16例。
1.2 手術方法
本組均采用山西奧瑞生物材料有限公司的同種異體跟腱，常溫生理鹽水浸泡解凍、反復沖洗后，于跟腱脛骨側制備骨塊肌腱復合體，骨塊修剪成20 mm × 16 mm × 8 mm大小，腱性末端用愛惜幫縫線編織備用，移植物長14～16 cm（圖 1）。
圖1
同種異體跟腱制備 ? ?全麻下，患者取仰臥位，采用前內側及前外側入路。常規行關節鏡探查，確認MCL損傷情況。合并前交叉韌帶損傷者，采用同種異體跟腱重建；合并后交叉韌帶損傷者，采用自體跟腱重建。在膝關節內側緣作長約10 cm縱切口，從內側股骨髁（距離關節線約4 cm）延伸至下脛骨鵝足位置（距離關節線約6 cm）。鈍性分離膝關節內側結構，依次探查MCL淺、深層結構完整性。本組16例MCL深層及關節囊斷裂，采用縫線縫合修復。在MCL脛骨、股骨止點中心分別植入1枚克氏針，將1根愛惜幫縫線固定于脛骨、股骨端克氏針上，屈伸膝關節檢查縫線張力及長度變化，調整縫線至屈伸膝關節范圍內張力均勻，無明顯長度變化（＜ 5 mm），確定為肌腱等長性良好。在MCL脛骨止點中心用骨刀或擺鋸制備20 cm × 16 mm × 8 mm的去皮質化骨槽，將移植物骨塊嵌入骨槽處，用40～50 mm松質骨錨釘及穗型墊片固定；在股骨止點處于空心骨鉆導引下制備3.5 cm深骨隧道，用Beath針將移植物腱性末端帶入骨隧道，于膝關節屈曲30°，用可吸收擠壓螺釘將肌腱固定于骨隧道。伸膝及屈膝30°時行外翻應力試驗，明確膝關節內側穩定性恢復后，關閉切口。見圖 2。
1.3 術后處理
術后膝關節彈力繃帶包扎，并采用可調膝關節矯形支具固定。2 周內膝關節允許活動范圍為0～30°，行下肢肌肉力量鍛煉，并內推髕骨；2～4周膝關節活動范圍達0～60°，可扶拐部分負重行走，并在限制角度內行屈膝鍛煉；4～6周膝關節活動范圍達0～90°，可完全負重，進行膝關節靈活性鍛煉；1個月后全膝關節范圍屈伸活動；6～12個月可適度參加輕體力活動；18個月后恢復運動、慢跑等活動。
1.4 療效評價指標
術后1、3、6、12 個月及以后每年隨訪1次。采用Lysholm 評分、IKDC 2000 主觀評分評價膝關節功能，記錄膝關節活動度。定期復查膝關節MRI。
1.5 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術中發生同種異體跟腱骨塊碎裂1例，重換跟腱重建MCL。術后1例切口未愈合，經植皮修復后愈合；余20例切口均Ⅰ期愈合。無膝關節僵直、血管及神經損傷、膝關節感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間7～29個月，平均 18.5個月。末次隨訪時，膝關節外翻應力試驗陰性20例，Ⅰ度陽性1例（切口Ⅰ期未愈合者）。患者膝關節活動除1例屈膝受限15°外，余均無伸、屈膝受限。患肢屈膝達105～130°，平均122°；伸膝達- 5～5°，平均- 0.6°。末次隨訪時，Lysholm評分為（87.5 ± 9.4）分，與術前比較差異有統計學意義（t=11.686，P=0.000）。IKDC 2000主觀評分為（88.4 ± 9.3）分，與術前比較差異有統計學意義（t=11.407，P=0.000）。復查 MRI示移植物連續性良好。見圖 3。
3 討論
3.1 治療方法的選擇
MCL具有良好自愈能力，臨床對輕度MCL損傷多采取保守治療，但對于MCL完全斷裂的嚴重損傷（內側關節間隙開口＞ 10 mm），保守治療后可能導致膝關節內側不穩定，損害關節功能。對于此類嚴重損傷，特別是經保守治療失敗者，往往需手術治療[5-10, 12]。
目前MCL損傷修復重建方法較多，可歸納為直接修復[5]及重建修復[6-9]兩類。對于急性期損傷、MCL體部損傷可選擇直接修復；MCL脛骨或股骨止點撕脫傷或多發韌帶損傷導致內側結構嚴重損傷時，縫合修復困難，宜選擇重建修復[13]。本組患者均為Ⅱ、Ⅲ度MCL損傷，采用脛骨Inlay技術以同種異體跟腱重建MCL后，患膝關節功能恢復較好，功能評分均較術前顯著提高，MRI復查示重建的MCL連續性良好。
有效固定是保證MCL重建成功的關鍵。肌腱固定強度與骨密度密切相關，有研究發現在脛骨骨質較差的情況下采用擠壓螺釘固定肌腱后，肌腱可能從骨道中脫出 [14-15]。脛骨Inlay技術是將同種異體肌腱骨塊固定于脛骨端，以獲得最佳解剖重建，脛骨端可達到骨-骨愈合，避免了上述問題。本組采用脛骨Inlay技術均達到解剖重建以及最佳肌腱固定，術后患者恢復了膝關節外翻穩定性。
3.2 肌腱的選擇
MCL重建可選擇自體肌腱及同種異體肌腱[6-9]。由于MCL解剖結構及功能的復雜性，傳統自體腘繩肌腱轉位加強或自體肌腱（包括半腱肌、股薄肌等）重建不能精確解剖重建MCL；此外，腘繩肌腱為膝關節內側動力性穩定結構，切取后可能影響關節穩定性；更重要的是患者在MCL損傷時，可能合并半腱肌損傷。以上多種因素導致自體取材來源及強度不能保證[16]。同種異體肌腱來源豐富，且質量及強度較高，不破壞宿主正常結構，可彌補上述手術的不足[16]。所以本組均采用同種異體肌腱重建MCL。
3.3 重建MCL等長位點
Feeley等[17]研究表明MCL的最佳等長位點在股骨及脛骨止點中線，股骨等長位點距離后髁約5 mm，脛骨等長位點距離脛骨平臺約6 cm，該位點在鵝足后方。非等長重建會導致肌腱松動并逐漸失效。為保證等長重建，術中我們分別在MCL脛骨、股骨止點中心打入1枚克氏針，將1根愛惜幫縫線繞在克氏針上，屈伸膝關節檢查縫線的張力及長度變化，調整縫線至屈伸膝關節范圍內張力均勻，無明顯長度變化（＜ 5 mm）。
3.4 并發癥
本組術中制作移植肌腱時發生骨塊碎裂1例。前期我們通過脛骨Inlay技術重建后交叉韌帶時，亦發生脛骨骨塊破裂。總結經驗我們認為，骨塊厚度應不小于5 mm，且骨塊大小與脛骨骨槽匹配。若骨塊大小超過骨槽，在固定骨塊時可能出現骨塊破裂。術后1 例發生脛骨端血腫造成皮膚延遲愈合，并造成術區感染，皮緣壞死，通過植皮修復后愈合。為避免該并發癥發生，之后收治的患者均采取術區局部彈力繃帶加壓包扎（特別是脛骨端）處理。
綜上述，采用脛骨Inlay技術以同種異體跟腱重建MCL可獲得滿意近期療效。但本研究樣本量小，隨訪時間較短，其遠期療效有待進一步擴大樣本隨訪明確。
