引用本文： 張亮, 李玉軍, 郭曉忠, 徐輝, 周一新. 人工全髖關節置換術治療髖關節感染繼發骨關節炎的中期療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 218-222. doi: 10.7507/1002-1892.20140047 復制
髖關節發生化膿性關節炎及結核感染后，關節內因化膿性細菌或結核分枝桿菌感染所形成的高侵蝕力膿液和關節內高壓會累及髖關節血運，破壞其骨性結構和軟組織結構，進而引發骨缺血性壞死，軟組織缺損、攣縮，關節發育障礙，甚至提早發生骨關節炎[1-2]。隨著社會經濟水平的提高和醫療衛生保健制度的完善，目前兒童及青少年髖關節化膿性關節炎及結核感染已較少見，臨床多為陳舊性髖關節感染后遺癥患者。
對于髖關節感染繼發嚴重骨關節炎患者的治療，旨在消除疼痛、穩定關節、改善活動能力以及平衡下肢長度[1-2]。治療術式包括關節成形術（如關節切除成形術和截骨矯形術）和關節置換術兩大類。該類患者年齡一般較小，對術后髖關節功能要求較高，其髖關節發育水平和功能均較差，如采用關節切除成形術，術后功能恢復欠佳；且因嚴重骨質受累和軟組織攣縮，限制了截骨矯形術的施行。采用人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）后關節功能恢復較好，但存在感染復發和低齡患者遠期假體松動等不足。目前，對于THA治療髖關節感染后遺癥的臨床研究多為早期研究[3-7]，近年研究較少[8-9]。為此，我們回顧分析了2003年2月－2009年1月于我院接受THA治療且隨訪3 年以上的62例（62髖）髖關節感染繼發骨關節炎患者臨床資料，總結其中期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男32例，女30例；年齡18～67歲，平均39.9歲。均為單髖受累，左側34例，右側28例。患者體重指數為19.7～32.4，平均25.3；其中4例體重指數＞ 30，視為肥胖。患者原發感染時年齡為1～22歲，平均15.7歲。其中化膿性關節炎40例，關節結核22例。感染后35例行保守治療，27例行切開引流治療。原發感染靜止期至本次THA間隔時間12～53年，平均28.7年。患者主要臨床癥狀為關節疼痛、活動受限及嚴重畸形。按照Kellgren&Lawrence骨關節炎分級標準，本組均為3級。髖關節Harris評分為（24.6 ± 9.2） 分。本組術前37例雙下肢相差＜ 2.5 cm，視為等長；25例相差2.6～6.5 cm，平均3.8 cm，視為不等長。Trendelenburg征均為陽性。術前攝髖關節正側位X線片及CT掃描，示9例髖關節骨性融合，8例髖關節高位脫位。
術前常規行99Tc同位素掃描及實驗室檢查（紅細胞沉降率及C反應蛋白），其中60例兩項檢查均提示無髖關節活動性感染；2例紅細胞沉降率及C反應蛋白高出正常值，99Tc同位素掃描提示無髖關節活動性感染，行病理檢查及細菌培養提示為陰性。
1.2 手術方法
全麻（45例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（17例）下，患者取側臥位，采用后外側入路，其中5例骨性融合髖關節從大粗隆和外旋肌群前方顯露并原位截斷股骨頸。3例術中見可疑活動性感染組織，取組織行病理檢查及細菌培養。髖臼側：均采用生物型臼杯，常規壓配技術固定；其中50例臼杯聯合2～3枚螺釘加強固定。股骨側：5例采用骨水泥型股骨柄；57例采用非骨水泥型股骨柄，其中34例采用常規近端固定型假體，23例股骨前傾角過大和/或股骨髓腔過細者采用組配式假體。對于高位脫位者，7例行股骨粗隆下短縮去旋轉截骨1.0～4.5 cm，平均2.8 cm；5例采用髖臼內陷截骨增加髖臼側假體覆蓋。本組26例采用陶瓷對陶瓷關節面，28例采用陶瓷對聚乙烯關節面，8例采用鈷鉻鉬合金對聚乙烯關節面。47例采用直徑28 mm股骨頭假體，15例采用直徑32 mm股骨頭假體。髖臼側假體采用Duraloc（DePuy公司，美國）17例，Option（DePuy公司，美國） 9例，Securfit（Stryker公司，美國）8例，TM（Zimmer公司，美國）14例，Trilogy（Zimmer公司，美國）6例，Reflection（Smith-Nephew公司，美國）8例。股骨側假體采用Summit（DePuy公司，美國）12例，S-ROM（DePuy公司，美國）23例，Securfit（Stryker公司，美國）8例，CPT（Zimmer公司，美國）5例，Versys（Zimmer公司，美國）6例，Synergy（Smith-Nephew公司，美國）8例。
1.3 術后處理
術后常規靜脈滴注抗生素預防感染。根據患者情況制定個體化康復鍛煉。對于行股骨粗隆下截骨者，患肢避免負重2個月，之后開始部分負重，3個月后患肢完全負重。
1.4 療效評價指標
術后3個月、6個月、1年及之后每2年隨訪1次。觀察患者行走步態、雙下肢是否等長、Trendelenburg征。采用Harris評分評價關節功能，包括疼痛、功能狀態、畸形及活動度；滿分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，69分以下為差。根據Harris評分中的疼痛評分將術后關節疼痛分為4級：無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、嚴重疼痛。根據Harris評分結果，將術后跛行分為4級：無跛行、輕度跛行、中度跛行和重度跛行。行患者主觀滿意度[10]評價，共分為4級：非常滿意、比較滿意、較不滿意和非常不滿意。
攝髖關節正側位X線片，觀察假體周圍有無透亮線和骨溶解灶。髖臼和股骨假體周圍區域定位分別依據DeLee等[11]提出的三區分法和Gruen等[12]提出的七區分法。臼杯X線松動定義為其向任何方向移位超過2 mm、角度變化超過3°或假體周圍放射性透亮線寬度超過2 mm；周圍骨溶解定義為假體周圍開始出現囊性或扇形透亮影且直徑超過2 mm[13-14]。骨水泥型股骨柄松動參考Harris等[15]提出的標準，非骨水泥型股骨柄松動參考Engh等[16]提出的標準。異位骨化根據Brooker標準[17]進行分級。
1.5 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后Harris評分比較采用配對t檢驗；按照患者原發感染處理方法，分為手術組（切開引流治療）及非手術組（保守治療），組間Harris評分比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效
本組3例術中見可疑活動性感染組織者病理檢查均為陰性；細菌培養示2例陰性，1例為表皮葡萄球菌陽性，為非致病菌污染所致。患者均獲隨訪，隨訪時間54～115個月，平均72個月。患者切口均Ⅰ期愈合。術中2例發生坐骨神經損傷，表現為足背麻木感和足下垂癥狀，經神經營養藥物、物理治療和踝關節背伸支具治療，癥狀無恢復；2例植入組配式股骨柄假體時發生股骨中段骨折，經鋼纜固定，術后4個月內骨折均愈合，隨訪期間未見假體下沉跡象。1例術后3個月發生髖關節前脫位，經閉合復位后無復發。1例術后1年發生假體周圍感染，既往因髖關節化膿性關節炎行切開引流，感染靜止期與本次THA間隔11年，術前紅細胞沉降率和C反應蛋白均正常，術中未見可疑活動性感染組織，術后1年出現患側疼痛，實驗室檢查及99Tc同位素掃描均提示假體周圍感染可能并經清創術證實，植入抗生素骨水泥間隔物4個月后行二期翻修術。
末次隨訪時，關節無疼痛38例，輕度疼痛18例，中度疼痛5例，嚴重疼痛1例。30例行走跛行，其中輕度19例、中度8例、重度3例；其余患者步態均正常。18例Trendelenburg征為陽性，余均為陰性。51例雙下肢相差＜ 1 cm，6例為1.0～2.5 cm，均視為等長；5例相差＞ 2.5 cm，為2.6～3.5 cm，平均2.9 cm，視為不等長。髖關節Harris評分為（82.3 ± 11.4）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -31.241，P=0.000）；其中優44例，良13例，中3例，差2例，優良率91.94%；2例評價為差的患者分別為坐骨神經損傷和假體周圍感染者。患者主觀滿意度評價：非常滿意43例，比較滿意12例，較不滿意4例（肢體不等長、嚴重跛行、嚴重疼痛、醫源性坐骨神經損傷各1例），非常不滿意3例（醫源性坐骨神經損傷、假體周圍感染、嚴重跛行各1例）。
末次隨訪時，手術組及非手術組Harris評分與術前比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組間比較差異無統計學意義（t=0.143，P=0.887）。見表 1。
表1
手術組及非手術組患者手術前后Harris評分比較（2.2 影像學評價
7例股骨粗隆下短縮去旋轉截骨于術后3～7個月，平均4.3個月獲骨性愈合；5例髖臼內陷截骨于術后2.5～5.0個月，平均3.8個月獲骨性愈合。隨訪期間均未發現假體無菌性松動。見圖 1。末次隨訪時，2 例臼杯周圍出現非連續性透亮帶，分別位于DeLee 1、2區和2、3區，寬度均＜ 2 mm；其余患者未見假體周圍透亮線和骨溶解病灶。12例發生異位骨化，BrookerⅠ級9例，Ⅱ級3例；其中手術組7例，非手術組5例；對術后功能無顯著影響，未作處理。
圖1
患者，女，6歲時發生右髖關節化膿性關節炎，予以保守治療；44歲時因繼發髖關節骨關節炎行右側THA X線片 ? 術前正側位 ? 術后即刻正位 ? 術后66個月正側位
Figure1.
X-ray films of a 44-year-old female patient with osteoporosis of the right hip caused by pyogenic arthritis at the age of 6 years ? Anteroposterior and lateral views before operation ? Anteroposterior view at immediate after operation ? Anteroposterior and lateral views at 66 months after operation
3 討論
3.1 手術時機的選擇
目前對于THA治療髖關節感染后遺癥的手術時機較統一的觀點為，應控制在距原發感染活動期10年以上，以避免術后再感染。研究表明，經THA治療后患者再感染率較低[7-9, 18-20]，而兒童期感染年齡和治療經過對其無影響。本研究中患者原發感染靜止期至本次THA間隔時間12～53年，平均28.7年。術前經實驗室檢查和99Tc同位素掃描排除髖關節活動性感染，并對術中可疑活動性感染組織行病理檢查及細菌培養。術后患者均未延長靜脈應用抗生素時間。隨訪期間僅1例假體周圍感染，且為新發感染。
3.2 手術治療
對髖關節感染繼發骨關節炎患者行THA時，需要面對一系列難題：髖臼發育不良和骨缺損、股骨側髓腔閉塞和形態異常、雙下肢不等長、關節畸形和關節強直、關節不穩定（脫位或半脫位）、軟組織攣縮和缺損以及外展肌力弱等。該類患者手術難度大，其原因包括發病年齡早且關節毀損嚴重、既往手術以及感染破壞造成軟組織條件差、既往內固定物影響等。Park等[20]回顧了采用THA治療的75例髖關節感染后遺癥患者臨床資料，分析影響功能預后的因素。結果發現導致預后不良的因素包括：原發感染發生較早、術前雙下肢不等長＞ 1英寸、術前關節融合以及髖臼和股骨側嚴重發育不良。一般認為，原發感染時患者年齡越小，骨骼生長和關節發育受損程度越嚴重，后期畸形和下肢不等長程度也越嚴重，THA治療效果會受到影響。本研究中術前25例雙下肢不等長，8例髖關節高位脫位，9例髖關節骨性融合，Trendelenburg征均為陽性，提示患者骨性畸形程度較高，軟組織條件不良，手術難度大。經THA治療后患者Harris評分較術前顯著提高，患者滿意度較高。但仍有30例患者存在不同程度跛行，18例Trendelenburg征陽性，5例雙下肢不等長，提示THA術后功能鍛煉時需特別注意外展肌功能的訓練。
目前，對髖關節感染后遺癥行THA時主要選擇非骨水泥型假體。Kim等[18]回顧了采用THA治療的170例兒童期髖關節感染后遺癥患者臨床資料（平均年齡41.9歲），其中47例采用骨水泥或混合型假體，123例采用非骨水泥型假體。平均隨訪9.8年，骨水泥或混合型假體組和非骨水泥型假體組Harris評分由術前50分分別提高至術后的85分和89分；兩組因假體無菌性松動和/或骨溶解的翻修率分別為17%和15%，骨溶解率分別為53%和59%。Kim等認為該類患者年齡相對較小，生活方式積極，發生無菌性松動的危險性較高，而聚乙烯磨損和骨溶解的問題主要與假體設計和材料選擇有關。本研究患者髖臼側均使用生物型臼杯，股骨側僅5例采用骨水泥型股骨柄，且關節負重面以陶瓷材料為主，隨訪期間未見骨溶解和假體無菌性松動發生，遠期假體生存情況有待進一步觀察明確。
對于髖關節感染繼發骨關節炎患者，THA術中髖臼和股骨側重建均較困難。Yoo等[21]和Lian等[22]提出采用非骨水泥型臼杯固定結合髖臼內壁截骨，以增加臼杯骨性覆蓋，提高初始固定穩定性，同時避免使用直徑過小的臼杯。股骨側因髓腔狹窄、形態異常以及股骨頸前傾角過大，可能引發假體提前松動、關節脫位及假體周圍骨折等諸多問題。因此有學者推薦采用股骨粗隆下短縮去旋轉截骨[23]及采用組配式假體[19]等技術。本研究中23例因股骨前傾角過大和/或股骨髓腔過細使用組配式假體，末次隨訪未見假體松動發生。對于存在髖關節高位脫位者，經股骨粗隆下短縮截骨或髖臼內陷截骨重建髖臼，截骨處均獲骨性愈合。
綜上述，采用THA治療髖關節感染繼發骨關節炎在緩解臨床癥狀及改善功能方面具有顯著優勢，可獲得較好中期療效。但本研究也存在以下不足：① 屬于回顧性研究，缺乏對照組；② 假體類型較多，股骨側包括常規近端固定型假體和組配式假體；③ 隨訪時間較短。本研究患者年齡相對較小，尚需進一步隨訪了解假體生存率和并發癥情況。
髖關節發生化膿性關節炎及結核感染后，關節內因化膿性細菌或結核分枝桿菌感染所形成的高侵蝕力膿液和關節內高壓會累及髖關節血運，破壞其骨性結構和軟組織結構，進而引發骨缺血性壞死，軟組織缺損、攣縮，關節發育障礙，甚至提早發生骨關節炎[1-2]。隨著社會經濟水平的提高和醫療衛生保健制度的完善，目前兒童及青少年髖關節化膿性關節炎及結核感染已較少見，臨床多為陳舊性髖關節感染后遺癥患者。
對于髖關節感染繼發嚴重骨關節炎患者的治療，旨在消除疼痛、穩定關節、改善活動能力以及平衡下肢長度[1-2]。治療術式包括關節成形術（如關節切除成形術和截骨矯形術）和關節置換術兩大類。該類患者年齡一般較小，對術后髖關節功能要求較高，其髖關節發育水平和功能均較差，如采用關節切除成形術，術后功能恢復欠佳；且因嚴重骨質受累和軟組織攣縮，限制了截骨矯形術的施行。采用人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）后關節功能恢復較好，但存在感染復發和低齡患者遠期假體松動等不足。目前，對于THA治療髖關節感染后遺癥的臨床研究多為早期研究[3-7]，近年研究較少[8-9]。為此，我們回顧分析了2003年2月－2009年1月于我院接受THA治療且隨訪3 年以上的62例（62髖）髖關節感染繼發骨關節炎患者臨床資料，總結其中期療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男32例，女30例；年齡18～67歲，平均39.9歲。均為單髖受累，左側34例，右側28例。患者體重指數為19.7～32.4，平均25.3；其中4例體重指數＞ 30，視為肥胖。患者原發感染時年齡為1～22歲，平均15.7歲。其中化膿性關節炎40例，關節結核22例。感染后35例行保守治療，27例行切開引流治療。原發感染靜止期至本次THA間隔時間12～53年，平均28.7年。患者主要臨床癥狀為關節疼痛、活動受限及嚴重畸形。按照Kellgren&Lawrence骨關節炎分級標準，本組均為3級。髖關節Harris評分為（24.6 ± 9.2） 分。本組術前37例雙下肢相差＜ 2.5 cm，視為等長；25例相差2.6～6.5 cm，平均3.8 cm，視為不等長。Trendelenburg征均為陽性。術前攝髖關節正側位X線片及CT掃描，示9例髖關節骨性融合，8例髖關節高位脫位。
術前常規行99Tc同位素掃描及實驗室檢查（紅細胞沉降率及C反應蛋白），其中60例兩項檢查均提示無髖關節活動性感染；2例紅細胞沉降率及C反應蛋白高出正常值，99Tc同位素掃描提示無髖關節活動性感染，行病理檢查及細菌培養提示為陰性。
1.2 手術方法
全麻（45例）或蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉（17例）下，患者取側臥位，采用后外側入路，其中5例骨性融合髖關節從大粗隆和外旋肌群前方顯露并原位截斷股骨頸。3例術中見可疑活動性感染組織，取組織行病理檢查及細菌培養。髖臼側：均采用生物型臼杯，常規壓配技術固定；其中50例臼杯聯合2～3枚螺釘加強固定。股骨側：5例采用骨水泥型股骨柄；57例采用非骨水泥型股骨柄，其中34例采用常規近端固定型假體，23例股骨前傾角過大和/或股骨髓腔過細者采用組配式假體。對于高位脫位者，7例行股骨粗隆下短縮去旋轉截骨1.0～4.5 cm，平均2.8 cm；5例采用髖臼內陷截骨增加髖臼側假體覆蓋。本組26例采用陶瓷對陶瓷關節面，28例采用陶瓷對聚乙烯關節面，8例采用鈷鉻鉬合金對聚乙烯關節面。47例采用直徑28 mm股骨頭假體，15例采用直徑32 mm股骨頭假體。髖臼側假體采用Duraloc（DePuy公司，美國）17例，Option（DePuy公司，美國） 9例，Securfit（Stryker公司，美國）8例，TM（Zimmer公司，美國）14例，Trilogy（Zimmer公司，美國）6例，Reflection（Smith-Nephew公司，美國）8例。股骨側假體采用Summit（DePuy公司，美國）12例，S-ROM（DePuy公司，美國）23例，Securfit（Stryker公司，美國）8例，CPT（Zimmer公司，美國）5例，Versys（Zimmer公司，美國）6例，Synergy（Smith-Nephew公司，美國）8例。
1.3 術后處理
術后常規靜脈滴注抗生素預防感染。根據患者情況制定個體化康復鍛煉。對于行股骨粗隆下截骨者，患肢避免負重2個月，之后開始部分負重，3個月后患肢完全負重。
1.4 療效評價指標
術后3個月、6個月、1年及之后每2年隨訪1次。觀察患者行走步態、雙下肢是否等長、Trendelenburg征。采用Harris評分評價關節功能，包括疼痛、功能狀態、畸形及活動度；滿分為100分，90～100分為優，80～89分為良，70～79分為中，69分以下為差。根據Harris評分中的疼痛評分將術后關節疼痛分為4級：無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、嚴重疼痛。根據Harris評分結果，將術后跛行分為4級：無跛行、輕度跛行、中度跛行和重度跛行。行患者主觀滿意度[10]評價，共分為4級：非常滿意、比較滿意、較不滿意和非常不滿意。
攝髖關節正側位X線片，觀察假體周圍有無透亮線和骨溶解灶。髖臼和股骨假體周圍區域定位分別依據DeLee等[11]提出的三區分法和Gruen等[12]提出的七區分法。臼杯X線松動定義為其向任何方向移位超過2 mm、角度變化超過3°或假體周圍放射性透亮線寬度超過2 mm；周圍骨溶解定義為假體周圍開始出現囊性或扇形透亮影且直徑超過2 mm[13-14]。骨水泥型股骨柄松動參考Harris等[15]提出的標準，非骨水泥型股骨柄松動參考Engh等[16]提出的標準。異位骨化根據Brooker標準[17]進行分級。
1.5 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后Harris評分比較采用配對t檢驗；按照患者原發感染處理方法，分為手術組（切開引流治療）及非手術組（保守治療），組間Harris評分比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床療效
本組3例術中見可疑活動性感染組織者病理檢查均為陰性；細菌培養示2例陰性，1例為表皮葡萄球菌陽性，為非致病菌污染所致。患者均獲隨訪，隨訪時間54～115個月，平均72個月。患者切口均Ⅰ期愈合。術中2例發生坐骨神經損傷，表現為足背麻木感和足下垂癥狀，經神經營養藥物、物理治療和踝關節背伸支具治療，癥狀無恢復；2例植入組配式股骨柄假體時發生股骨中段骨折，經鋼纜固定，術后4個月內骨折均愈合，隨訪期間未見假體下沉跡象。1例術后3個月發生髖關節前脫位，經閉合復位后無復發。1例術后1年發生假體周圍感染，既往因髖關節化膿性關節炎行切開引流，感染靜止期與本次THA間隔11年，術前紅細胞沉降率和C反應蛋白均正常，術中未見可疑活動性感染組織，術后1年出現患側疼痛，實驗室檢查及99Tc同位素掃描均提示假體周圍感染可能并經清創術證實，植入抗生素骨水泥間隔物4個月后行二期翻修術。
末次隨訪時，關節無疼痛38例，輕度疼痛18例，中度疼痛5例，嚴重疼痛1例。30例行走跛行，其中輕度19例、中度8例、重度3例；其余患者步態均正常。18例Trendelenburg征為陽性，余均為陰性。51例雙下肢相差＜ 1 cm，6例為1.0～2.5 cm，均視為等長；5例相差＞ 2.5 cm，為2.6～3.5 cm，平均2.9 cm，視為不等長。髖關節Harris評分為（82.3 ± 11.4）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -31.241，P=0.000）；其中優44例，良13例，中3例，差2例，優良率91.94%；2例評價為差的患者分別為坐骨神經損傷和假體周圍感染者。患者主觀滿意度評價：非常滿意43例，比較滿意12例，較不滿意4例（肢體不等長、嚴重跛行、嚴重疼痛、醫源性坐骨神經損傷各1例），非常不滿意3例（醫源性坐骨神經損傷、假體周圍感染、嚴重跛行各1例）。
末次隨訪時，手術組及非手術組Harris評分與術前比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；兩組間比較差異無統計學意義（t=0.143，P=0.887）。見表 1。
表1
手術組及非手術組患者手術前后Harris評分比較（2.2 影像學評價
7例股骨粗隆下短縮去旋轉截骨于術后3～7個月，平均4.3個月獲骨性愈合；5例髖臼內陷截骨于術后2.5～5.0個月，平均3.8個月獲骨性愈合。隨訪期間均未發現假體無菌性松動。見圖 1。末次隨訪時，2 例臼杯周圍出現非連續性透亮帶，分別位于DeLee 1、2區和2、3區，寬度均＜ 2 mm；其余患者未見假體周圍透亮線和骨溶解病灶。12例發生異位骨化，BrookerⅠ級9例，Ⅱ級3例；其中手術組7例，非手術組5例；對術后功能無顯著影響，未作處理。
圖1
患者，女，6歲時發生右髖關節化膿性關節炎，予以保守治療；44歲時因繼發髖關節骨關節炎行右側THA X線片 ? 術前正側位 ? 術后即刻正位 ? 術后66個月正側位
Figure1.
X-ray films of a 44-year-old female patient with osteoporosis of the right hip caused by pyogenic arthritis at the age of 6 years ? Anteroposterior and lateral views before operation ? Anteroposterior view at immediate after operation ? Anteroposterior and lateral views at 66 months after operation
3 討論
3.1 手術時機的選擇
目前對于THA治療髖關節感染后遺癥的手術時機較統一的觀點為，應控制在距原發感染活動期10年以上，以避免術后再感染。研究表明，經THA治療后患者再感染率較低[7-9, 18-20]，而兒童期感染年齡和治療經過對其無影響。本研究中患者原發感染靜止期至本次THA間隔時間12～53年，平均28.7年。術前經實驗室檢查和99Tc同位素掃描排除髖關節活動性感染，并對術中可疑活動性感染組織行病理檢查及細菌培養。術后患者均未延長靜脈應用抗生素時間。隨訪期間僅1例假體周圍感染，且為新發感染。
3.2 手術治療
對髖關節感染繼發骨關節炎患者行THA時，需要面對一系列難題：髖臼發育不良和骨缺損、股骨側髓腔閉塞和形態異常、雙下肢不等長、關節畸形和關節強直、關節不穩定（脫位或半脫位）、軟組織攣縮和缺損以及外展肌力弱等。該類患者手術難度大，其原因包括發病年齡早且關節毀損嚴重、既往手術以及感染破壞造成軟組織條件差、既往內固定物影響等。Park等[20]回顧了采用THA治療的75例髖關節感染后遺癥患者臨床資料，分析影響功能預后的因素。結果發現導致預后不良的因素包括：原發感染發生較早、術前雙下肢不等長＞ 1英寸、術前關節融合以及髖臼和股骨側嚴重發育不良。一般認為，原發感染時患者年齡越小，骨骼生長和關節發育受損程度越嚴重，后期畸形和下肢不等長程度也越嚴重，THA治療效果會受到影響。本研究中術前25例雙下肢不等長，8例髖關節高位脫位，9例髖關節骨性融合，Trendelenburg征均為陽性，提示患者骨性畸形程度較高，軟組織條件不良，手術難度大。經THA治療后患者Harris評分較術前顯著提高，患者滿意度較高。但仍有30例患者存在不同程度跛行，18例Trendelenburg征陽性，5例雙下肢不等長，提示THA術后功能鍛煉時需特別注意外展肌功能的訓練。
目前，對髖關節感染后遺癥行THA時主要選擇非骨水泥型假體。Kim等[18]回顧了采用THA治療的170例兒童期髖關節感染后遺癥患者臨床資料（平均年齡41.9歲），其中47例采用骨水泥或混合型假體，123例采用非骨水泥型假體。平均隨訪9.8年，骨水泥或混合型假體組和非骨水泥型假體組Harris評分由術前50分分別提高至術后的85分和89分；兩組因假體無菌性松動和/或骨溶解的翻修率分別為17%和15%，骨溶解率分別為53%和59%。Kim等認為該類患者年齡相對較小，生活方式積極，發生無菌性松動的危險性較高，而聚乙烯磨損和骨溶解的問題主要與假體設計和材料選擇有關。本研究患者髖臼側均使用生物型臼杯，股骨側僅5例采用骨水泥型股骨柄，且關節負重面以陶瓷材料為主，隨訪期間未見骨溶解和假體無菌性松動發生，遠期假體生存情況有待進一步觀察明確。
對于髖關節感染繼發骨關節炎患者，THA術中髖臼和股骨側重建均較困難。Yoo等[21]和Lian等[22]提出采用非骨水泥型臼杯固定結合髖臼內壁截骨，以增加臼杯骨性覆蓋，提高初始固定穩定性，同時避免使用直徑過小的臼杯。股骨側因髓腔狹窄、形態異常以及股骨頸前傾角過大，可能引發假體提前松動、關節脫位及假體周圍骨折等諸多問題。因此有學者推薦采用股骨粗隆下短縮去旋轉截骨[23]及采用組配式假體[19]等技術。本研究中23例因股骨前傾角過大和/或股骨髓腔過細使用組配式假體，末次隨訪未見假體松動發生。對于存在髖關節高位脫位者，經股骨粗隆下短縮截骨或髖臼內陷截骨重建髖臼，截骨處均獲骨性愈合。
綜上述，采用THA治療髖關節感染繼發骨關節炎在緩解臨床癥狀及改善功能方面具有顯著優勢，可獲得較好中期療效。但本研究也存在以下不足：① 屬于回顧性研究，缺乏對照組；② 假體類型較多，股骨側包括常規近端固定型假體和組配式假體；③ 隨訪時間較短。本研究患者年齡相對較小，尚需進一步隨訪了解假體生存率和并發癥情況。
