引用本文： 夏平光, 蔡賢華, 王慶, 黃衛兵, 胡昊. 橈尺韌帶關節內重建術治療橈尺遠側關節陳舊性脫位. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 205-208. doi: 10.7507/1002-1892.20140044 復制
橈尺遠側關節脫位多合并橈骨遠端骨折，單純橈尺遠側關節脫位相對少見。對于單純橈尺遠側關節新鮮脫位，多主張保守治療，復位后用管型石膏固定6～8周，但可能存在治療失敗；同時，由于部分醫師對橈尺遠側關節脫位認識不足，以致延誤診治，形成陳舊性脫位，引起腕部疼痛、乏力、橈尺遠側關節失穩、前臂旋轉功能障礙等并發癥。目前，橈尺遠側關節陳舊性脫位以手術治療為主，主要術式包括尺骨頭切除術、Sauvé-Kapandji術或筋膜條、肌腱等修復術，但療效均欠佳[1-3]。2006年1月－2012年6月，我們采用橈尺韌帶關節內重建術治療橈尺遠側關節陳舊性脫位12例，取得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女4例；年齡22～54歲，平均37.3歲。致傷原因：跌傷9例，交通事故傷2例，扭傷1例。左側5例，右側7例。病程2～13個月，平均6.2個月。其中8例曾行石膏托固定4～8周，但治療失敗；4例為早期漏診。患者均有腕關節酸痛無力、彈響，手部握力減退、旋腕疼痛等功能障礙。入院檢查：患者腕部旋轉受限，“琴鍵征”試驗及“尺骨凹”試驗均為陽性，前臂被動旋轉試驗陽性7例。術前采用腕關節功能患者自行評估量表（PRWE）[4]對腕關節疼痛及功能進行評估，為（27.5 ± 4.7）分。攝正側位X線片，正位片均可見橈尺遠側間隙增寬，側位片可見尺骨頭向背側脫位10例、向掌側脫位2例；均無尺、橈骨骨折和橈尺遠側關節面退變。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患肢外展，上氣囊止血帶手術。在近側腕掌側橫紋處，于掌長肌腱上方作1 cm長橫切口，確認掌長肌腱后，分別于移行為掌腱膜處以及肌腱-肌腹交界處切斷，抽出掌長肌腱備用。本組掌長肌腱切取長度為9.1～15.3 cm，平均12.6 cm。
1.2.1 橈、尺骨隧道制備
于第5、6伸肌間室之間作長約5 cm縱切口，切開第5伸肌間室，將小指固有伸肌腱牽向一側。L形切開橈尺遠側關節囊，其中縱切口位于橈骨的乙狀切跡線上，橫切口位于三角韌帶復合體邊緣的稍近側并與之平行，注意勿損傷尺側腕伸肌腱鞘。骨膜下剝離乙狀切跡背側邊緣軟組織，在導針引導下用3.5 mm空心鉆從橈骨背側鉆至掌側建立橈骨隧道，隧道距離月骨窩近端和乙狀切跡關節面各5 mm。將切開的橈尺遠側關節囊牽開，暴露尺骨頭和尺骨頸，將腕關節屈曲、前臂旋前，牽開三角纖維軟骨復合體，顯露尺骨中央窩。逆行自中央窩至尺骨頸側方、尺側腕伸肌腱掌側置入導針，透視確定導針位置，在導針引導下用3.5 mm空心鉆擴孔，建立尺骨隧道。
1.2.2 橈尺韌帶重建
從近側掌橫紋處向近端作一3 cm長縱切口，沿尺側神經血管束和屈指肌腱分離，直至橈骨掌側面。將切取的掌長肌腱穿過橈骨隧道，用血管鉗在尺骨頭遠端鈍性穿透橈尺遠側關節的掌側關節囊，夾住肌腱掌側，經橈尺遠側關節的掌側關節囊拉回背側。將肌腱的兩端從尺骨隱窩通過尺骨隧道穿出至尺骨頸。用一彎血管鉗引導肌腱從相反方向繞尺骨頸，肌腱一端自尺側腕伸肌腱的腱鞘深部穿過，另一端環繞尺骨頸掌側。前臂處于中立位，復位橈尺遠側關節，調節肌腱張力，在尺骨頸背側處半結固定，縫線縫合半結。見圖 1。
圖1
手術示意圖 ? 建立橈骨隧道（黑箭頭）和尺骨隧道（紅箭頭） ? 移植肌腱通過橈骨隧道和尺骨隧道，解剖重建橈尺遠側韌帶 ? ?1.3 術后處理
術后前臂以長臂石膏托固定于中立位4周，然后更換為短臂石膏固定2周，最后以可活動支具固定4周。拆除支具后開始前臂功能鍛煉，6個月后開始負重活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經損傷等手術早期相關并發癥發生。12例均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均20.6個月。患者術前腕關節酸痛無力、彈響癥狀均消失，手部握力恢復良好，前臂旋轉及腕部活動功能恢復正常。“琴鍵征”試驗、“尺骨凹”試驗、前臂被動旋轉試驗均為陰性。末次隨訪時，應用PRWE對腕關節疼痛及功能進行評估，為（5.8 ± 2.1）分，與術前比較差異有統計學意義（t=14.215，P=0.000）。X線片隨訪示，橈尺遠側關節對合良好，無明顯脫位或半脫位。見圖 2。
3 討論
橈尺遠側關節呈L形，垂直部由橈骨的尺切跡與尺骨頭的環狀關節面構成，橫部由尺骨頭與關節盤構成，是前臂旋轉運動的樞紐。橈骨的尺切跡與尺骨頭的曲度存在差異，兩者的關節面不完全匹配，具有內在不穩定性[5-6]。在橈尺遠側關節的諸多穩定結構中，以橈尺掌側和背側韌帶最重要。Xu等[7]用CT掃描方法在體研究了前臂旋轉運動時，橈尺遠側韌帶長度的變化，發現在前臂旋前時，背側淺層韌帶及掌側深層韌帶拉緊；前臂旋后時，掌側淺層韌帶和背側深層韌帶拉緊。該研究為探討橈尺遠側關節脫位機制以及橈尺韌帶的解剖重建奠定了基礎。
橈尺遠側關節脫位多伴有橈骨骨折，也可單獨發生[8-9]。當橈尺遠側關節脫位單獨發生時易漏診，本組12例患者中，有4例為早期漏診，既與接診者經驗不足有關，也與其診斷相對困難有關[10]。橈尺遠側關節脫位常存在患肢腕部尺側疼痛、活動時彈響、前臂旋轉受限等臨床癥狀，在患肢背側按壓尺骨頭會出現“琴鍵征”，“尺骨凹”試驗也多為陽性 [11-12]。本組患者均存在上述臨床癥狀，體檢“琴鍵征”及“尺骨凹”試驗均呈陽性。X線片是診斷橈尺遠側關節脫位的重要依據，尤其是標準的腕關節側位片對準確評估橈尺遠側關節的排列具有重要意義。在標準腕關節側位片上，月骨、舟骨近極和三角骨完全重疊，并且三角骨和豌豆骨之間無間隙。Mino等[13]發現從中立位僅旋轉10°，就無法從側位片上正確判斷橈尺遠側關節脫位，提示X線片檢查時應注意患者體位。本組患者均通過拍攝標準腕關節側位片確診。對于部分通過X線片檢查仍不能確診者，可采用雙側腕關節CT對比檢查，但需注意前臂保持在同一旋轉位置[14]。MRI也可用于評估乙狀切跡的形狀和關節穩定性，但對醫師技術及設備要求較高，限制了其廣泛應用[15]。
橈尺遠側關節陳舊性脫位延誤治療后可導致創傷性關節炎的發生，晚期手術雖可改善前臂旋轉功能和腕關節屈伸功能，但常并發腕關節尺偏不穩及握力減弱，故盡早恢復橈尺遠側關節穩定性十分重要。橈尺遠側關節陳舊性脫位既往多采用尺骨遠端切除術、Sauvé-Kapandji手術、軟組織重建術等方法治療。尺骨遠端切除術后關節疼痛雖可緩解，但仍存在無力、不穩，且尺骨殘端反復磨擦可發生伸肌腱損傷、斷裂[16]。Sauvé-Kapandji手術創傷大、破壞原腕部結構，術后也存在旋轉無力、活動范圍下降及假關節滑膜炎等癥狀[17]。傳統軟組織重建術分為關節外韌帶重建術、尺腕懸吊術和肌肉轉位術等，關節外韌帶重建術和尺腕懸吊術不能提供足夠的關節穩定性，還可能限制術后前臂旋轉功能；肌肉轉位術也會限制前臂旋轉功能。橈尺韌帶關節內重建術最早由Adams等[18]報道，他采用該方法對14例橈尺遠側關節陳舊性脫位患者進行治療，結果12例橈尺遠側關節穩定性得到完全恢復，力量和運動恢復85%以上，患者重返原工作和恢復既往運動。橈尺韌帶關節內重建術在橈尺韌帶走行方向上解剖重建韌帶，可提供前臂旋轉所需的穩定性，術后關節穩定、疼痛減輕，治療效果滿意，與其他方法相比有很大優越性，被認為是治療不合并關節退變的橈尺遠側關節陳舊性脫位的首選[19]。本組12例患者均為單純橈尺遠側關節陳舊性脫位，無骨關節炎等表現，采用橈尺韌帶關節內重建術治療，經術后隨訪12個月以上，腕部疼痛減輕、握力提高，末次隨訪時PRWE評分較術前顯著改善，均獲得滿意療效。
綜上述，橈尺韌帶關節內重建術可解剖重建遠側橈尺關節的穩定性，不破壞關節鄰近結構，術后功能恢復滿意。但該手術適應證較窄，不適用于合并橈尺遠側關節炎或橈骨乙狀切跡形態異常者。此外，橈尺遠側關節的韌帶上還存在本體感覺[20]，橈尺韌帶關節內重建術雖解剖重建了橈尺韌帶，但重建的韌帶難以恢復本體感覺，在一定程度上會影響關節功能。同時，移植肌腱的轉歸及長期效果也需進一步研究。
橈尺遠側關節脫位多合并橈骨遠端骨折，單純橈尺遠側關節脫位相對少見。對于單純橈尺遠側關節新鮮脫位，多主張保守治療，復位后用管型石膏固定6～8周，但可能存在治療失敗；同時，由于部分醫師對橈尺遠側關節脫位認識不足，以致延誤診治，形成陳舊性脫位，引起腕部疼痛、乏力、橈尺遠側關節失穩、前臂旋轉功能障礙等并發癥。目前，橈尺遠側關節陳舊性脫位以手術治療為主，主要術式包括尺骨頭切除術、Sauvé-Kapandji術或筋膜條、肌腱等修復術，但療效均欠佳[1-3]。2006年1月－2012年6月，我們采用橈尺韌帶關節內重建術治療橈尺遠側關節陳舊性脫位12例，取得較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男8例，女4例；年齡22～54歲，平均37.3歲。致傷原因：跌傷9例，交通事故傷2例，扭傷1例。左側5例，右側7例。病程2～13個月，平均6.2個月。其中8例曾行石膏托固定4～8周，但治療失敗；4例為早期漏診。患者均有腕關節酸痛無力、彈響，手部握力減退、旋腕疼痛等功能障礙。入院檢查：患者腕部旋轉受限，“琴鍵征”試驗及“尺骨凹”試驗均為陽性，前臂被動旋轉試驗陽性7例。術前采用腕關節功能患者自行評估量表（PRWE）[4]對腕關節疼痛及功能進行評估，為（27.5 ± 4.7）分。攝正側位X線片，正位片均可見橈尺遠側間隙增寬，側位片可見尺骨頭向背側脫位10例、向掌側脫位2例；均無尺、橈骨骨折和橈尺遠側關節面退變。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患肢外展，上氣囊止血帶手術。在近側腕掌側橫紋處，于掌長肌腱上方作1 cm長橫切口，確認掌長肌腱后，分別于移行為掌腱膜處以及肌腱-肌腹交界處切斷，抽出掌長肌腱備用。本組掌長肌腱切取長度為9.1～15.3 cm，平均12.6 cm。
1.2.1 橈、尺骨隧道制備
于第5、6伸肌間室之間作長約5 cm縱切口，切開第5伸肌間室，將小指固有伸肌腱牽向一側。L形切開橈尺遠側關節囊，其中縱切口位于橈骨的乙狀切跡線上，橫切口位于三角韌帶復合體邊緣的稍近側并與之平行，注意勿損傷尺側腕伸肌腱鞘。骨膜下剝離乙狀切跡背側邊緣軟組織，在導針引導下用3.5 mm空心鉆從橈骨背側鉆至掌側建立橈骨隧道，隧道距離月骨窩近端和乙狀切跡關節面各5 mm。將切開的橈尺遠側關節囊牽開，暴露尺骨頭和尺骨頸，將腕關節屈曲、前臂旋前，牽開三角纖維軟骨復合體，顯露尺骨中央窩。逆行自中央窩至尺骨頸側方、尺側腕伸肌腱掌側置入導針，透視確定導針位置，在導針引導下用3.5 mm空心鉆擴孔，建立尺骨隧道。
1.2.2 橈尺韌帶重建
從近側掌橫紋處向近端作一3 cm長縱切口，沿尺側神經血管束和屈指肌腱分離，直至橈骨掌側面。將切取的掌長肌腱穿過橈骨隧道，用血管鉗在尺骨頭遠端鈍性穿透橈尺遠側關節的掌側關節囊，夾住肌腱掌側，經橈尺遠側關節的掌側關節囊拉回背側。將肌腱的兩端從尺骨隱窩通過尺骨隧道穿出至尺骨頸。用一彎血管鉗引導肌腱從相反方向繞尺骨頸，肌腱一端自尺側腕伸肌腱的腱鞘深部穿過，另一端環繞尺骨頸掌側。前臂處于中立位，復位橈尺遠側關節，調節肌腱張力，在尺骨頸背側處半結固定，縫線縫合半結。見圖 1。
圖1
手術示意圖 ? 建立橈骨隧道（黑箭頭）和尺骨隧道（紅箭頭） ? 移植肌腱通過橈骨隧道和尺骨隧道，解剖重建橈尺遠側韌帶 ? ?1.3 術后處理
術后前臂以長臂石膏托固定于中立位4周，然后更換為短臂石膏固定2周，最后以可活動支具固定4周。拆除支具后開始前臂功能鍛煉，6個月后開始負重活動。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經損傷等手術早期相關并發癥發生。12例均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均20.6個月。患者術前腕關節酸痛無力、彈響癥狀均消失，手部握力恢復良好，前臂旋轉及腕部活動功能恢復正常。“琴鍵征”試驗、“尺骨凹”試驗、前臂被動旋轉試驗均為陰性。末次隨訪時，應用PRWE對腕關節疼痛及功能進行評估，為（5.8 ± 2.1）分，與術前比較差異有統計學意義（t=14.215，P=0.000）。X線片隨訪示，橈尺遠側關節對合良好，無明顯脫位或半脫位。見圖 2。
3 討論
橈尺遠側關節呈L形，垂直部由橈骨的尺切跡與尺骨頭的環狀關節面構成，橫部由尺骨頭與關節盤構成，是前臂旋轉運動的樞紐。橈骨的尺切跡與尺骨頭的曲度存在差異，兩者的關節面不完全匹配，具有內在不穩定性[5-6]。在橈尺遠側關節的諸多穩定結構中，以橈尺掌側和背側韌帶最重要。Xu等[7]用CT掃描方法在體研究了前臂旋轉運動時，橈尺遠側韌帶長度的變化，發現在前臂旋前時，背側淺層韌帶及掌側深層韌帶拉緊；前臂旋后時，掌側淺層韌帶和背側深層韌帶拉緊。該研究為探討橈尺遠側關節脫位機制以及橈尺韌帶的解剖重建奠定了基礎。
橈尺遠側關節脫位多伴有橈骨骨折，也可單獨發生[8-9]。當橈尺遠側關節脫位單獨發生時易漏診，本組12例患者中，有4例為早期漏診，既與接診者經驗不足有關，也與其診斷相對困難有關[10]。橈尺遠側關節脫位常存在患肢腕部尺側疼痛、活動時彈響、前臂旋轉受限等臨床癥狀，在患肢背側按壓尺骨頭會出現“琴鍵征”，“尺骨凹”試驗也多為陽性 [11-12]。本組患者均存在上述臨床癥狀，體檢“琴鍵征”及“尺骨凹”試驗均呈陽性。X線片是診斷橈尺遠側關節脫位的重要依據，尤其是標準的腕關節側位片對準確評估橈尺遠側關節的排列具有重要意義。在標準腕關節側位片上，月骨、舟骨近極和三角骨完全重疊，并且三角骨和豌豆骨之間無間隙。Mino等[13]發現從中立位僅旋轉10°，就無法從側位片上正確判斷橈尺遠側關節脫位，提示X線片檢查時應注意患者體位。本組患者均通過拍攝標準腕關節側位片確診。對于部分通過X線片檢查仍不能確診者，可采用雙側腕關節CT對比檢查，但需注意前臂保持在同一旋轉位置[14]。MRI也可用于評估乙狀切跡的形狀和關節穩定性，但對醫師技術及設備要求較高，限制了其廣泛應用[15]。
橈尺遠側關節陳舊性脫位延誤治療后可導致創傷性關節炎的發生，晚期手術雖可改善前臂旋轉功能和腕關節屈伸功能，但常并發腕關節尺偏不穩及握力減弱，故盡早恢復橈尺遠側關節穩定性十分重要。橈尺遠側關節陳舊性脫位既往多采用尺骨遠端切除術、Sauvé-Kapandji手術、軟組織重建術等方法治療。尺骨遠端切除術后關節疼痛雖可緩解，但仍存在無力、不穩，且尺骨殘端反復磨擦可發生伸肌腱損傷、斷裂[16]。Sauvé-Kapandji手術創傷大、破壞原腕部結構，術后也存在旋轉無力、活動范圍下降及假關節滑膜炎等癥狀[17]。傳統軟組織重建術分為關節外韌帶重建術、尺腕懸吊術和肌肉轉位術等，關節外韌帶重建術和尺腕懸吊術不能提供足夠的關節穩定性，還可能限制術后前臂旋轉功能；肌肉轉位術也會限制前臂旋轉功能。橈尺韌帶關節內重建術最早由Adams等[18]報道，他采用該方法對14例橈尺遠側關節陳舊性脫位患者進行治療，結果12例橈尺遠側關節穩定性得到完全恢復，力量和運動恢復85%以上，患者重返原工作和恢復既往運動。橈尺韌帶關節內重建術在橈尺韌帶走行方向上解剖重建韌帶，可提供前臂旋轉所需的穩定性，術后關節穩定、疼痛減輕，治療效果滿意，與其他方法相比有很大優越性，被認為是治療不合并關節退變的橈尺遠側關節陳舊性脫位的首選[19]。本組12例患者均為單純橈尺遠側關節陳舊性脫位，無骨關節炎等表現，采用橈尺韌帶關節內重建術治療，經術后隨訪12個月以上，腕部疼痛減輕、握力提高，末次隨訪時PRWE評分較術前顯著改善，均獲得滿意療效。
綜上述，橈尺韌帶關節內重建術可解剖重建遠側橈尺關節的穩定性，不破壞關節鄰近結構，術后功能恢復滿意。但該手術適應證較窄，不適用于合并橈尺遠側關節炎或橈骨乙狀切跡形態異常者。此外，橈尺遠側關節的韌帶上還存在本體感覺[20]，橈尺韌帶關節內重建術雖解剖重建了橈尺韌帶，但重建的韌帶難以恢復本體感覺，在一定程度上會影響關節功能。同時，移植肌腱的轉歸及長期效果也需進一步研究。
