引用本文： 姜宗圓, 夏江, 馬濤, 徐磊, 胡才智, 王寅澤, 胡斌. 關節外固定術治療慢性下尺橈關節背側不穩定. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 209-212. doi: 10.7507/1002-1892.20140045 復制
下尺橈關節（distal radioulnar joint，DRUJ）是維系前臂正常旋轉功能最主要的解剖結構[1]。一旦急慢性創傷或慢性炎癥累及DRUJ的骨性結構或軟組織，即可能繼發DRUJ不穩定，其中以尺骨頭向背側脫位的背側不穩定最常見。DRUJ的穩定性主要由關節的骨性結構和周圍軟組織共同維持，其中軟組織尤其是三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）對DRUJ穩定性的維持起著決定性作用[1]。因此，針對尚未發生骨性結構退變的DRUJ慢性不穩定，軟組織重建是首選手術方式。DRUJ的軟組織重建方式很多，根據重建的解剖位置主要分為關節外重建和關節內重建兩類。關節內重建術對TFCC本身會造成一定破壞，而傳統的關節外重建穩定性較差，且兩種重建方式均存在操作復雜及對DRUJ不穩定的不同損傷類型針對性較差的缺點。鑒于此，2011年7月－2012年12月，我們采用尺側伸腕肌腱關節外捆綁法結合錨釘技術治療6例慢性單純DRUJ背側不穩定患者，目前在國內外尚未見文獻報道，該方法在一定程度上避免了傳統重建方式的主要缺點，短期隨訪取得了較滿意臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女5例；年齡22～35歲，平均27.3歲。患者均有不同程度腕部外傷史，其中1例合并橈骨遠端陳舊性骨折，但移位不明顯，且已骨性愈合。6 例均有慢性腕關節疼痛，伴尺骨頭向背側半脫位，“琴鍵征”陽性；其中5例存在前臂旋轉受限，且以旋后受限為主。患者術前均行腕關節正側位X線片檢查，排除骨性結構的異常改變和關節嚴重退變。本組病程6個月～15年，平均4.8年。1例曾行旋后位長臂石膏固定4周，但關節不穩未見明顯改善；其余患者初次就診時未行正規保守治療。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，患肢外展于手術臺上，采用臂叢神經阻滯麻醉，常規上止血帶。取腕關節尺骨背側直切口，起自尺骨頭遠端1 cm，向近端延長，長約10 cm。暴露深筋膜，將DRUJ背側關節囊和尺側伸腕肌腱鞘作瓣形切開后掀起（圖 1 a）。分離尺側伸腕肌腱，將肌腱縱行劈開，取其橈側1/2于肌腱肌腹移行處切斷備用（圖 1 b）。暴露尺骨頭和尺骨頸，于尺骨頸水平從尺側向橈側水平鉆孔（圖 1 c）。將備用的尺側伸腕肌腱由尺側向橈側穿過尺骨頸隧道（圖 1 d），并將肌腱以橫“9”字形圍繞尺骨頸一周，肌腱近端從尺骨背側拉出。暴露橈骨尺側乙狀切跡近端骨面，以磨鉆打磨后，取Fasting錨釘（強生公司，美國）埋入橈骨尺側（圖 1 e）。在前臂旋后位調整適當張力，以錨釘尾線將尺側伸腕肌腱固定于打磨后的橈骨骨面上（圖 1 f）。將掀起的筋膜瓣適當緊縮縫合修復背側關節囊。
圖1
DRUJ外固定術手術過程 ? 切開后掀起DRUJ背側關節囊和尺側伸腕肌腱鞘 ? 取尺側伸腕肌腱橈側1/2束 ? 于尺骨頸水平鉆孔 ? 將尺側伸腕肌腱穿過尺骨頸隧道 ? 將肌腱圍繞尺骨頸后，取Fasting錨釘埋入橈骨尺側 ? 以錨釘尾線將尺側伸腕肌腱固定于橈骨骨面上
Figure1.
The operative process of articular external fixation for DRUJ ? Open and lifted capsular and the tendon sheath of flexion carpal ulna ? Harvesting the radial half of the flexion carpal ulnar tendon ? Drilling at the level of the ulnar neck ? The tendon passing through the bone tunnel ? The graft then passed around the ulnar diaphysis,and a ? Fasting anchoring nail was placed in the ulnar side of the distal radius The tendon graft was fixed on the radius with the anchoring nail
1.3 術后處理及隨訪指標
術后以長臂石膏固定患肢于功能位6周，拆除石膏后逐步行DRUJ和腕關節活動度鍛煉，直至關節功能完全恢復。術后定期隨訪，攝X線片了解錨釘有無松動；通過“琴鍵征”試驗和前臂旋轉試驗判斷DRUJ功能恢復情況；記錄并發癥發生情況；末次隨訪時記錄患肢的握力、關節活動度和疼痛視覺模擬評分（VAS），關節功能以前臂、肩、手功能障礙評分（DASH）評估，并與術前進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，未出現術中尺骨頸骨折及術后感染等并發癥。6例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13.7個月。患者的DRUJ均重獲穩定，隨訪期間未出現錨釘松動、DRUJ不穩定復發等并發癥，DRUJ“琴鍵征”試驗和前臂旋轉試驗均呈陰性。術后3、6個月常規復查X線片示DRUJ關節間隙增寬，尺骨頭脫位均明顯改善。見圖 2。末次隨訪時，患肢握力、DASH評分、VAS評分及腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后活動度均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。
圖2
患者，女，35歲，外傷致右側DRUJ背側半脫位正側位X線片 ? 術前 ? 術后6個月，DRUJ關節間隙增寬，尺骨頭脫位明顯改善
Figure2.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 35-year-old female patient with dorsal subluxation of the DRUJ ? Before operation ? At 6 months after operation,showing both widened joint space and improved dislocation of the ulnar head
表1
患者手術前后各指標比較（n=6，3 討論
TFCC和下尺橈韌帶是DRUJ最重要的穩定結構[2]。解剖學研究發現掌側和背側下尺橈韌帶又分別分為深、淺2層[1]，當DRUJ發生背側不穩定時，掌側深層韌帶及背側淺層韌帶失效，從而出現尺骨頭向背側脫位[3-4]。臨床上急性DRUJ不穩定可通過石膏外固定及TFCC修補等方法治療；但慢性DRUJ不穩定常合并TFCC、下尺橈韌帶、關節囊、骨間膜等多個軟組織穩定結構失效，簡單的TFCC修補無明顯效果。若未合并前臂骨折畸形愈合或DRUJ骨性關節炎，慢性DRUJ不穩定往往需要通過軟組織重建術來獲得穩定。目前文獻報道的DRUJ軟組織重建方式很多。Kakar等[5]根據各種重建術式穩定DRUJ的原理將其分為4 大類：① 下尺橈韌帶解剖重建術[6-7]；② 伸肌支持帶及關節囊緊縮術[8-9]；③ 尺腕懸吊腱固定術[10-11]；④ 關節外下尺橈固定術[12-13]。此外，我國學者還曾采用旋前方肌緊縮術治療DRUJ背側不穩定[14]。但因缺乏大樣本隨機對照研究，循證醫學依據難以總結，目前臨床決定具體術式時仍停留在經驗性選擇階段，具有一定盲目性。生物力學研究顯示，各種重建術式對DRUJ的穩定性均有一定加強作用，但除關節囊緊縮術外，其他方式重建后的關節運動軌跡與生理狀態相比均有一定差異[15]。另有研究顯示，與其他幾種重建術式相比，尺腕懸吊腱固定術的穩定性較差[16]，因此臨床上應用較少。伸肌支持帶及關節囊緊縮術盡管對DRUJ的運動軌跡影響最小，但目前多用于輕度不穩定的修復或與其他軟組織重建術聯用。因此，臨床上應用最多的是下尺橈韌帶解剖重建術和關節外下尺橈固定術兩種。
下尺橈韌帶重建術的代表術式是Adams & Berger手術[6]，此術式采用游離掌長肌腱穿過橈骨和尺骨遠端骨隧道并環繞橈骨頸固定，重建了下尺橈掌側和背側韌帶；生物力學研究表明其穩定性較理想[15]。但其手術操作較復雜，需切開支持帶和關節囊，在關節內操作，且需在尺骨頭關節陷窩內鉆孔，以便肌腱穿過，均會對TFCC的血運造成影響，甚至直接破壞TFCC的解剖結構[17-18]。另外，這種解剖學重建手術無法真正模擬下尺橈韌帶深、淺2層結構的解剖和生物力學特性[18]，生物力學研究也發現此術式重建后的運動軌跡與完整狀態相比有顯著差異[15]。對于單純的DRUJ背側脫位是否必須采取此重建方式，我們認為值得商榷。因此，本組患者采用了對TFCC影響更小的關節外下尺橈固定術。
關節外下尺橈固定術最早由Fulkerson和Watson在1978年提出[12]，其手術方式也是最為常用的下尺橈固定術，采用游離肌腱“8”字圍繞尺骨頸后經橈骨遠端鉆孔固定。Fulkerson & Watson法固定水平位于尺骨頸，和Adams & Berger術式相比雖并未解剖重建下尺橈韌帶，但其無需打開DRUJ關節囊，不激惹TFCC，且手術操作也更簡便。但生物力學結果顯示，Fulkerson & Watson法在前臂旋前被動旋后時很難維持DRUJ的穩定性，即此術式對DRUJ掌側穩定性的維持效果較差[15]。因此我們對傳統的Fulkerson & Watson手術進行了大幅度改良：首先，放棄了傳統的肌腱“8”字圍繞法，而采用“9”字圍繞法。由于本組患者均為背側脫位，掌側穩定結構相對完好，此重建方式減少了對掌側穩定結構的過分干擾，并加強了DRUJ的背側穩定性，充分發揮了關節固定術的生物力學優勢。其次，選擇尺側伸腕肌腱的1/2束進行重建，并保留了肌腱的遠端止點，與游離肌腱移植相比，此種移植方式對供區影響最小，且可更好地保持肌腱活力和張力，有利于穩定性長期維持。另外，采用錨釘技術對肌腱進行固定，在獲得穩定固定的同時，也大大減少了所需供體肌腱的長度，減少了手術創傷。此外，Fulkerson & Watson手術的難點之一在于橈骨遠端鉆孔，若鉆孔過于靠近遠端，移植肌腱的穿過和固定則非常困難[13]。我們采用錨釘固定，避免了橈骨遠端鉆孔的風險和不便，使得肌腱的固定位置盡可能靠近遠端，減少了旋轉時作用于移植肌腱上的力矩，減少了固定失敗風險，穩定性得到更好維持。
根據本組結果，我們認為針對單純DRUJ背側不穩，尺側伸腕肌腱半束關節外捆綁法結合錨釘技術可取得滿意療效，這種重建方式保留了TFCC的軟組織現狀，手術操作較傳統關節外固定術更為簡化，且對于DRUJ背側穩定性的維持有著很好效果，尚未出現不穩定復發患者。但本研究僅限于慢性DRUJ背側不穩定，對于DRUJ掌側不穩定或更為嚴重的雙側不穩定，此種術式是否還能起到很好的固定效果尚未可知；此種術式的生物力學特性與傳統Fulkerson & Watson手術及Adams & Berger手術相比是否具有優勢，也有待進一步研究證實。
下尺橈關節（distal radioulnar joint，DRUJ）是維系前臂正常旋轉功能最主要的解剖結構[1]。一旦急慢性創傷或慢性炎癥累及DRUJ的骨性結構或軟組織，即可能繼發DRUJ不穩定，其中以尺骨頭向背側脫位的背側不穩定最常見。DRUJ的穩定性主要由關節的骨性結構和周圍軟組織共同維持，其中軟組織尤其是三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）對DRUJ穩定性的維持起著決定性作用[1]。因此，針對尚未發生骨性結構退變的DRUJ慢性不穩定，軟組織重建是首選手術方式。DRUJ的軟組織重建方式很多，根據重建的解剖位置主要分為關節外重建和關節內重建兩類。關節內重建術對TFCC本身會造成一定破壞，而傳統的關節外重建穩定性較差，且兩種重建方式均存在操作復雜及對DRUJ不穩定的不同損傷類型針對性較差的缺點。鑒于此，2011年7月－2012年12月，我們采用尺側伸腕肌腱關節外捆綁法結合錨釘技術治療6例慢性單純DRUJ背側不穩定患者，目前在國內外尚未見文獻報道，該方法在一定程度上避免了傳統重建方式的主要缺點，短期隨訪取得了較滿意臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男1例，女5例；年齡22～35歲，平均27.3歲。患者均有不同程度腕部外傷史，其中1例合并橈骨遠端陳舊性骨折，但移位不明顯，且已骨性愈合。6 例均有慢性腕關節疼痛，伴尺骨頭向背側半脫位，“琴鍵征”陽性；其中5例存在前臂旋轉受限，且以旋后受限為主。患者術前均行腕關節正側位X線片檢查，排除骨性結構的異常改變和關節嚴重退變。本組病程6個月～15年，平均4.8年。1例曾行旋后位長臂石膏固定4周，但關節不穩未見明顯改善；其余患者初次就診時未行正規保守治療。
1.2 手術方法
患者取仰臥位，患肢外展于手術臺上，采用臂叢神經阻滯麻醉，常規上止血帶。取腕關節尺骨背側直切口，起自尺骨頭遠端1 cm，向近端延長，長約10 cm。暴露深筋膜，將DRUJ背側關節囊和尺側伸腕肌腱鞘作瓣形切開后掀起（圖 1 a）。分離尺側伸腕肌腱，將肌腱縱行劈開，取其橈側1/2于肌腱肌腹移行處切斷備用（圖 1 b）。暴露尺骨頭和尺骨頸，于尺骨頸水平從尺側向橈側水平鉆孔（圖 1 c）。將備用的尺側伸腕肌腱由尺側向橈側穿過尺骨頸隧道（圖 1 d），并將肌腱以橫“9”字形圍繞尺骨頸一周，肌腱近端從尺骨背側拉出。暴露橈骨尺側乙狀切跡近端骨面，以磨鉆打磨后，取Fasting錨釘（強生公司，美國）埋入橈骨尺側（圖 1 e）。在前臂旋后位調整適當張力，以錨釘尾線將尺側伸腕肌腱固定于打磨后的橈骨骨面上（圖 1 f）。將掀起的筋膜瓣適當緊縮縫合修復背側關節囊。
圖1
DRUJ外固定術手術過程 ? 切開后掀起DRUJ背側關節囊和尺側伸腕肌腱鞘 ? 取尺側伸腕肌腱橈側1/2束 ? 于尺骨頸水平鉆孔 ? 將尺側伸腕肌腱穿過尺骨頸隧道 ? 將肌腱圍繞尺骨頸后，取Fasting錨釘埋入橈骨尺側 ? 以錨釘尾線將尺側伸腕肌腱固定于橈骨骨面上
Figure1.
The operative process of articular external fixation for DRUJ ? Open and lifted capsular and the tendon sheath of flexion carpal ulna ? Harvesting the radial half of the flexion carpal ulnar tendon ? Drilling at the level of the ulnar neck ? The tendon passing through the bone tunnel ? The graft then passed around the ulnar diaphysis,and a ? Fasting anchoring nail was placed in the ulnar side of the distal radius The tendon graft was fixed on the radius with the anchoring nail
1.3 術后處理及隨訪指標
術后以長臂石膏固定患肢于功能位6周，拆除石膏后逐步行DRUJ和腕關節活動度鍛煉，直至關節功能完全恢復。術后定期隨訪，攝X線片了解錨釘有無松動；通過“琴鍵征”試驗和前臂旋轉試驗判斷DRUJ功能恢復情況；記錄并發癥發生情況；末次隨訪時記錄患肢的握力、關節活動度和疼痛視覺模擬評分（VAS），關節功能以前臂、肩、手功能障礙評分（DASH）評估，并與術前進行比較。
1.4 統計學方法
采用SPSS17.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，未出現術中尺骨頸骨折及術后感染等并發癥。6例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13.7個月。患者的DRUJ均重獲穩定，隨訪期間未出現錨釘松動、DRUJ不穩定復發等并發癥，DRUJ“琴鍵征”試驗和前臂旋轉試驗均呈陰性。術后3、6個月常規復查X線片示DRUJ關節間隙增寬，尺骨頭脫位均明顯改善。見圖 2。末次隨訪時，患肢握力、DASH評分、VAS評分及腕關節背伸、掌屈、旋前、旋后活動度均較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。
圖2
患者，女，35歲，外傷致右側DRUJ背側半脫位正側位X線片 ? 術前 ? 術后6個月，DRUJ關節間隙增寬，尺骨頭脫位明顯改善
Figure2.
Anteroposterior and lateral X-ray films of a 35-year-old female patient with dorsal subluxation of the DRUJ ? Before operation ? At 6 months after operation,showing both widened joint space and improved dislocation of the ulnar head
表1
患者手術前后各指標比較（n=6，3 討論
TFCC和下尺橈韌帶是DRUJ最重要的穩定結構[2]。解剖學研究發現掌側和背側下尺橈韌帶又分別分為深、淺2層[1]，當DRUJ發生背側不穩定時，掌側深層韌帶及背側淺層韌帶失效，從而出現尺骨頭向背側脫位[3-4]。臨床上急性DRUJ不穩定可通過石膏外固定及TFCC修補等方法治療；但慢性DRUJ不穩定常合并TFCC、下尺橈韌帶、關節囊、骨間膜等多個軟組織穩定結構失效，簡單的TFCC修補無明顯效果。若未合并前臂骨折畸形愈合或DRUJ骨性關節炎，慢性DRUJ不穩定往往需要通過軟組織重建術來獲得穩定。目前文獻報道的DRUJ軟組織重建方式很多。Kakar等[5]根據各種重建術式穩定DRUJ的原理將其分為4 大類：① 下尺橈韌帶解剖重建術[6-7]；② 伸肌支持帶及關節囊緊縮術[8-9]；③ 尺腕懸吊腱固定術[10-11]；④ 關節外下尺橈固定術[12-13]。此外，我國學者還曾采用旋前方肌緊縮術治療DRUJ背側不穩定[14]。但因缺乏大樣本隨機對照研究，循證醫學依據難以總結，目前臨床決定具體術式時仍停留在經驗性選擇階段，具有一定盲目性。生物力學研究顯示，各種重建術式對DRUJ的穩定性均有一定加強作用，但除關節囊緊縮術外，其他方式重建后的關節運動軌跡與生理狀態相比均有一定差異[15]。另有研究顯示，與其他幾種重建術式相比，尺腕懸吊腱固定術的穩定性較差[16]，因此臨床上應用較少。伸肌支持帶及關節囊緊縮術盡管對DRUJ的運動軌跡影響最小，但目前多用于輕度不穩定的修復或與其他軟組織重建術聯用。因此，臨床上應用最多的是下尺橈韌帶解剖重建術和關節外下尺橈固定術兩種。
下尺橈韌帶重建術的代表術式是Adams & Berger手術[6]，此術式采用游離掌長肌腱穿過橈骨和尺骨遠端骨隧道并環繞橈骨頸固定，重建了下尺橈掌側和背側韌帶；生物力學研究表明其穩定性較理想[15]。但其手術操作較復雜，需切開支持帶和關節囊，在關節內操作，且需在尺骨頭關節陷窩內鉆孔，以便肌腱穿過，均會對TFCC的血運造成影響，甚至直接破壞TFCC的解剖結構[17-18]。另外，這種解剖學重建手術無法真正模擬下尺橈韌帶深、淺2層結構的解剖和生物力學特性[18]，生物力學研究也發現此術式重建后的運動軌跡與完整狀態相比有顯著差異[15]。對于單純的DRUJ背側脫位是否必須采取此重建方式，我們認為值得商榷。因此，本組患者采用了對TFCC影響更小的關節外下尺橈固定術。
關節外下尺橈固定術最早由Fulkerson和Watson在1978年提出[12]，其手術方式也是最為常用的下尺橈固定術，采用游離肌腱“8”字圍繞尺骨頸后經橈骨遠端鉆孔固定。Fulkerson & Watson法固定水平位于尺骨頸，和Adams & Berger術式相比雖并未解剖重建下尺橈韌帶，但其無需打開DRUJ關節囊，不激惹TFCC，且手術操作也更簡便。但生物力學結果顯示，Fulkerson & Watson法在前臂旋前被動旋后時很難維持DRUJ的穩定性，即此術式對DRUJ掌側穩定性的維持效果較差[15]。因此我們對傳統的Fulkerson & Watson手術進行了大幅度改良：首先，放棄了傳統的肌腱“8”字圍繞法，而采用“9”字圍繞法。由于本組患者均為背側脫位，掌側穩定結構相對完好，此重建方式減少了對掌側穩定結構的過分干擾，并加強了DRUJ的背側穩定性，充分發揮了關節固定術的生物力學優勢。其次，選擇尺側伸腕肌腱的1/2束進行重建，并保留了肌腱的遠端止點，與游離肌腱移植相比，此種移植方式對供區影響最小，且可更好地保持肌腱活力和張力，有利于穩定性長期維持。另外，采用錨釘技術對肌腱進行固定，在獲得穩定固定的同時，也大大減少了所需供體肌腱的長度，減少了手術創傷。此外，Fulkerson & Watson手術的難點之一在于橈骨遠端鉆孔，若鉆孔過于靠近遠端，移植肌腱的穿過和固定則非常困難[13]。我們采用錨釘固定，避免了橈骨遠端鉆孔的風險和不便，使得肌腱的固定位置盡可能靠近遠端，減少了旋轉時作用于移植肌腱上的力矩，減少了固定失敗風險，穩定性得到更好維持。
根據本組結果，我們認為針對單純DRUJ背側不穩，尺側伸腕肌腱半束關節外捆綁法結合錨釘技術可取得滿意療效，這種重建方式保留了TFCC的軟組織現狀，手術操作較傳統關節外固定術更為簡化，且對于DRUJ背側穩定性的維持有著很好效果，尚未出現不穩定復發患者。但本研究僅限于慢性DRUJ背側不穩定，對于DRUJ掌側不穩定或更為嚴重的雙側不穩定，此種術式是否還能起到很好的固定效果尚未可知；此種術式的生物力學特性與傳統Fulkerson & Watson手術及Adams & Berger手術相比是否具有優勢，也有待進一步研究證實。
