引用本文： 陳孝均, 陳紅生, 鄒永根, 馮會容, 吳健, 張箭, 彭忠毅. 同種異體腓骨移植鎖定鋼板固定治療C2型肱骨近端骨折. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 201-204. doi: 10.7507/1002-1892.20140043 復制
肱骨近端骨折臨床常見，目前已逐漸形成相對統一的治療理念，對于老年、有嚴重合并癥及骨折移位不明顯患者首選非手術治療，肩關節優良率可達88%[1]；對于有明顯移位的結節骨折，Neer’s三、四部分骨折及AO分型中移位明顯的A、B、C型骨折需行切開復位內固定手術治療。其中C2型骨折因復位后遺留嚴重骨缺損，術后易發生螺釘松動、肱骨頭再移位、內翻移位等并發癥，臨床處理較棘手[2]。2011年1月－2012年8月，我們采用同種異體腓骨移植鎖定鋼板固定治療C2型肱骨近端骨折16例，并進行定期隨訪。現回顧分析此16例患者臨床資料，探討該手術方法的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女11例；年齡55～70歲，平均64歲。致傷原因：跌傷12例，交通事故傷3例，運動傷1例。入院后常規攝標準肩關節正側位X線片，根據AO分型[3]均為C2型。肩關節CT平掃加三維重建觀察骨折塊移位情況，示肱骨頭塌陷，外翻或內收成角，大結節和/或小結節相對向近端移位。受傷至手術時間2～6 d，平均4.5 d。
1.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取“沙灘椅”位，患側肩后墊高，患肢置于手術臺邊緣。切口始于喙突，向肱骨三角肌粗隆部方向延伸。在近端找到頭靜脈后向外側牽開，暴露三角肌胸大肌肌間隙。在聯合腱外側切開胸鎖筋膜，保留近端的喙肩韌帶，從胸大肌止點上緣向遠端切開1～2 cm。暴露肱骨近端骨折塊，清除血腫。在胸大肌深面找到肱二頭肌長頭肌腱，以辨認大、小結節及其附著的肩袖組織。肩關節外展位牽引，暴露三角肌下間隙，行骨折近端操作。經肩袖在大、小結節附著處穿入縫線，利用縫線將大、小結節骨折塊提起，用骨膜剝離器將塌陷的肱骨頭撬起復位，并用克氏針臨時固定。根據骨缺損程度和遠端髓腔直徑，選擇直徑2～3 cm同種異體腓骨（湖北聯結生物材料有限公司）經移位的結節處插入髓腔，直至移植腓骨近端位于肱骨頭外側軟骨下。透視下將移植腓骨向內側推壓，使肱骨頭外側抬起、內側與肱骨干骨皮質貼合。觀察遺留空隙大小，可用自體碎骨塊或同種異體松質骨顆粒填充，切忌過度填充，以免影響大、小結節解剖復位。利用縫線牽拉解剖復位大、小結節，克氏針臨時固定。C臂X線機透視證實骨折對位對線良好，選擇合適長度的肱骨近端鎖定接骨板（Zimmer公司，美國），將其置于結節間溝外側，防止損傷旋肱前動脈的升支。調整鋼板高度，與大結節高度相平或接近，但不能超過大結節高度，以防術后出現肩峰下撞擊征。確定鋼板位置后，先于滑動孔植入1枚拉力螺釘，使鋼板與骨面貼合，透視調整鋼板高度后，在近端按順序植入貫穿移植腓骨與肱骨頭的鎖定螺釘，遠端植入3～4枚鎖定螺釘。最后將預先穿過接骨板小孔的大、小結節處縫合線打結固定于鋼板上，加強肩袖。C臂X線機透視證實骨折復位佳，肱骨頭高度恢復，大、小結節位置滿意，移植腓骨填塞、支撐滿意，內固定可靠，肩關節被動活動可。沖洗止血后，逐層閉合切口。術中發現2例患者合并肩袖撕裂，予以縫合。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后在專業理療師指導下行主、被動功能鍛煉。每日CPM機輔助下前臂前屈活動2～3 h。出院后，指導患者進行家中拉伸練習、前舉和外旋活動。影像學及臨床檢查證實骨折愈合后進行力量訓練。參考Martin等[4]肱骨近端骨折術后康復方案，制定相對個體化的肩關節康復訓練計劃。整個康復過程中鼓勵患者進行患側肘、腕、手等各關節主、被動活動及前臂旋轉運動。
術后定期隨訪，根據影像學資料評判骨折愈合情況，并測量頸干角和肱骨頭高度；采用前臂、肩、手功能障礙評分（DASH）、簡明健康調查量表（SF-36量表）、Neer評分評判肩關節功能。
2 結果
本組手術時間1.5～3.5 h，平均2.0 h；術中失血量150～600 mL，平均250 mL。切口均Ⅰ期愈合，骨折達到或接近解剖復位，患者均未出現神經、血管損傷等并發癥。16例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。骨折全部愈合，愈合時間18～24周，平均20周。無大、小結節再移位，肱骨頭移位或壞死發生，無明顯排斥反應，無螺釘松動、拔出、切割等并發癥。見圖 1。術中頸干角為130.5～138.0°，平均134.0°；末次隨訪時頸干角為126.6～136.9°，平均132.5°，較術中略有丟失。術后12個月，肱骨頭高度丟失1.8～4.6 mm，平均2.0 mm；被動前屈130～160°，平均148°；主動前屈120～145°，平均136°；外旋30～65°，平均56°；內旋15～25°，平均19°。DASH評分為2～53分，平均12分；SF-36量表評分為50～95分，平均89分。肩關節功能根據Neer評分評定：優10例，良4例，可1例，差1例；優良率87.5%。
圖1
患者，女，66歲，C2型右肱骨近端骨折 ? 術前正位X線片 ? 術前容積再現圖像前面觀 ? 術前容積再現圖像后面觀 ? 術前冠狀位CT ? 術后3 d正位X線片 ? 術后12個月正位X線片
Figure1.
A 66-year-old female patient with type C2 proximal humeral fracture of the right side ? Anteroposterior X-ray film before operation ? Anterior aspect of volume rendering before operation ? Posterior aspect of volume rendering before operation ? Coronal view of CT before operation ? Anteroposterior X-ray film at 3 days after operation ? Anteroposterior X-ray film at 12 months after operation
3 討論
3.1 C2型肱骨近端骨折的治療背景
肱骨近端骨折在所有骨折中的發生率為5%～9%，并有年齡分布趨勢，約75%發生于60歲以上人群[5-6]，多合并骨質疏松，增加了治療難度。AO分型將肱骨近端骨折分為A、B、C 3型。其中C2型骨折累及肱骨解剖頸，常合并骨量明顯丟失，并影響到肩袖和關節囊，不僅復位困難，且易發生復位丟失，最終導致關節粘連和肱骨頭壞死，療效較差。目前臨床上以半肩置換或內固定術治療為主。但與非手術治療相比，半肩置換后肩關節功能無明顯提高[7]；單純鎖定鋼板內固定術后肱骨頭內側塌陷、內固定物松動發生率較高。因此我們采用同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板固定治療C2型肱骨近端骨折，通過髓內支撐，增加肱骨近端骨量，增強內固定強度和抗拔出能力，允許患者早期功能鍛煉。本組患者術后肩關節功能優良率達87.5%，無內固定物松動發生。
3.2 同種異體腓骨移植鎖定鋼板固定治療C2型骨折的優缺點
優點：① 術中能撬起塌陷的肱骨頭，復位內側柱，將同種異體腓骨植入髓腔，起到支撐肱骨頭同時加強內側柱的作用。多數學者認為，避免內翻、重建內側柱支撐可明顯減少內固定術后并發癥的發生[2, 8-9]。Gardner等[10]和Lee等[11]同樣強調內側柱支撐在內固定治療肱骨近端骨折，尤其在嚴重粉碎性骨折中的重要性。該方法使鎖定鋼板-移植腓骨-螺釘共同構成角穩定復合體，顯著改善對內側距和肱骨頭的支撐作用[12]，亦能縮短鎖定螺釘的工作長度和力臂[13]，從而減少骨與螺釘界面的微動，減少鋼板-螺釘結構的應力[14]。該方法有利于術后早期進行康復功能鍛煉，減少術后關節囊粘連[15]。② 髓內腓骨移植除了提供髓內固定物的生物力學特性和重建內側距外，也可提高螺釘-骨質界面的累積強度。螺釘穿入移植腓骨，至少需穿透3層或4層骨皮質，不僅確保移植物穩定，還有利于防止螺釘松動或自肱骨頭拔出，因此可預防內側塌陷。③ 腓骨移植具有最終骨性融合的生物學優點，并能改善肱骨近端骨量[16]。腓骨移植通常作為“生物骨夾板”用于假體周圍骨折固定，嵌入骨皮質時可觀察到骨質融合、重建和成熟[17]。丁真奇等[18]認為利用腓骨移植作為“生物骨夾板”聯合鎖定鋼板治療長骨干骨囊腫并發病理性骨折安全有效。Willis等[19]在徹底清創基礎上應用同種異體腓骨髓內移植聯合鎖定加壓鋼板治療肱骨干骨不連，最終獲得骨性融合。
缺點：與單純鎖定鋼板內固定比較，同種異體腓骨移植增加了患者的經濟負擔和感染風險，且對術者技術要求更高。
3.3 手術注意事項
① 術前要仔細閱片，準確判斷骨折類型，了解肱骨近端骨折塊移位情況；② 術中應檢查肩袖有無損傷，保護大、小結節，在合適位置穿入縫線，預留足夠長度；③ 切忌暴力植入同種異體腓骨，以免造成骨量進一步丟失，或腓骨進入遠端髓腔，甚至發生醫源性骨折；④ 同種異體腓骨應植于合適位置，過高影響大、小結節復位，過低則失去支撐作用；⑤ 切忌過度填充殘留空隙，以免影響大、小結節解剖復位，導致術后出現肩峰撞擊征。
綜上述，同種異體腓骨移植鎖定鋼板固定治療C2型肱骨近端骨折，能夠使肱骨頭獲得有效支撐，內側柱得到加強，并增加肱骨近端骨量，使鎖定鋼板固定更加確實、穩定，允許患者進行早期功能鍛煉。然而，本研究存在以下局限性：① 缺乏對照組，僅對該手術方法患者進行了回顧性研究，臨床資料相對不夠完善；在以后研究中應增加非手術治療和單純鎖定鋼板內固定治療組，進行對比分析。② 隨訪病例數較少，隨訪時間較短，對該方法的中、遠期療效無法判斷；在以后研究中應不斷補充病例，增加隨訪時間，以對療效進行充分評估。③ 本研究最長隨訪時間只有24個月，部分患者中出現移植腓骨吸收跡象，但目前仍不能確定移植腓骨的最終轉歸，以及可能對治療效果造成的潛在不利影響，在以后隨訪中需密切關注。
肱骨近端骨折臨床常見，目前已逐漸形成相對統一的治療理念，對于老年、有嚴重合并癥及骨折移位不明顯患者首選非手術治療，肩關節優良率可達88%[1]；對于有明顯移位的結節骨折，Neer’s三、四部分骨折及AO分型中移位明顯的A、B、C型骨折需行切開復位內固定手術治療。其中C2型骨折因復位后遺留嚴重骨缺損，術后易發生螺釘松動、肱骨頭再移位、內翻移位等并發癥，臨床處理較棘手[2]。2011年1月－2012年8月，我們采用同種異體腓骨移植鎖定鋼板固定治療C2型肱骨近端骨折16例，并進行定期隨訪。現回顧分析此16例患者臨床資料，探討該手術方法的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女11例；年齡55～70歲，平均64歲。致傷原因：跌傷12例，交通事故傷3例，運動傷1例。入院后常規攝標準肩關節正側位X線片，根據AO分型[3]均為C2型。肩關節CT平掃加三維重建觀察骨折塊移位情況，示肱骨頭塌陷，外翻或內收成角，大結節和/或小結節相對向近端移位。受傷至手術時間2～6 d，平均4.5 d。
1.2 手術方法
患者于氣管插管全麻下取“沙灘椅”位，患側肩后墊高，患肢置于手術臺邊緣。切口始于喙突，向肱骨三角肌粗隆部方向延伸。在近端找到頭靜脈后向外側牽開，暴露三角肌胸大肌肌間隙。在聯合腱外側切開胸鎖筋膜，保留近端的喙肩韌帶，從胸大肌止點上緣向遠端切開1～2 cm。暴露肱骨近端骨折塊，清除血腫。在胸大肌深面找到肱二頭肌長頭肌腱，以辨認大、小結節及其附著的肩袖組織。肩關節外展位牽引，暴露三角肌下間隙，行骨折近端操作。經肩袖在大、小結節附著處穿入縫線，利用縫線將大、小結節骨折塊提起，用骨膜剝離器將塌陷的肱骨頭撬起復位，并用克氏針臨時固定。根據骨缺損程度和遠端髓腔直徑，選擇直徑2～3 cm同種異體腓骨（湖北聯結生物材料有限公司）經移位的結節處插入髓腔，直至移植腓骨近端位于肱骨頭外側軟骨下。透視下將移植腓骨向內側推壓，使肱骨頭外側抬起、內側與肱骨干骨皮質貼合。觀察遺留空隙大小，可用自體碎骨塊或同種異體松質骨顆粒填充，切忌過度填充，以免影響大、小結節解剖復位。利用縫線牽拉解剖復位大、小結節，克氏針臨時固定。C臂X線機透視證實骨折對位對線良好，選擇合適長度的肱骨近端鎖定接骨板（Zimmer公司，美國），將其置于結節間溝外側，防止損傷旋肱前動脈的升支。調整鋼板高度，與大結節高度相平或接近，但不能超過大結節高度，以防術后出現肩峰下撞擊征。確定鋼板位置后，先于滑動孔植入1枚拉力螺釘，使鋼板與骨面貼合，透視調整鋼板高度后，在近端按順序植入貫穿移植腓骨與肱骨頭的鎖定螺釘，遠端植入3～4枚鎖定螺釘。最后將預先穿過接骨板小孔的大、小結節處縫合線打結固定于鋼板上，加強肩袖。C臂X線機透視證實骨折復位佳，肱骨頭高度恢復，大、小結節位置滿意，移植腓骨填塞、支撐滿意，內固定可靠，肩關節被動活動可。沖洗止血后，逐層閉合切口。術中發現2例患者合并肩袖撕裂，予以縫合。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后在專業理療師指導下行主、被動功能鍛煉。每日CPM機輔助下前臂前屈活動2～3 h。出院后，指導患者進行家中拉伸練習、前舉和外旋活動。影像學及臨床檢查證實骨折愈合后進行力量訓練。參考Martin等[4]肱骨近端骨折術后康復方案，制定相對個體化的肩關節康復訓練計劃。整個康復過程中鼓勵患者進行患側肘、腕、手等各關節主、被動活動及前臂旋轉運動。
術后定期隨訪，根據影像學資料評判骨折愈合情況，并測量頸干角和肱骨頭高度；采用前臂、肩、手功能障礙評分（DASH）、簡明健康調查量表（SF-36量表）、Neer評分評判肩關節功能。
2 結果
本組手術時間1.5～3.5 h，平均2.0 h；術中失血量150～600 mL，平均250 mL。切口均Ⅰ期愈合，骨折達到或接近解剖復位，患者均未出現神經、血管損傷等并發癥。16例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。骨折全部愈合，愈合時間18～24周，平均20周。無大、小結節再移位，肱骨頭移位或壞死發生，無明顯排斥反應，無螺釘松動、拔出、切割等并發癥。見圖 1。術中頸干角為130.5～138.0°，平均134.0°；末次隨訪時頸干角為126.6～136.9°，平均132.5°，較術中略有丟失。術后12個月，肱骨頭高度丟失1.8～4.6 mm，平均2.0 mm；被動前屈130～160°，平均148°；主動前屈120～145°，平均136°；外旋30～65°，平均56°；內旋15～25°，平均19°。DASH評分為2～53分，平均12分；SF-36量表評分為50～95分，平均89分。肩關節功能根據Neer評分評定：優10例，良4例，可1例，差1例；優良率87.5%。
圖1
患者，女，66歲，C2型右肱骨近端骨折 ? 術前正位X線片 ? 術前容積再現圖像前面觀 ? 術前容積再現圖像后面觀 ? 術前冠狀位CT ? 術后3 d正位X線片 ? 術后12個月正位X線片
Figure1.
A 66-year-old female patient with type C2 proximal humeral fracture of the right side ? Anteroposterior X-ray film before operation ? Anterior aspect of volume rendering before operation ? Posterior aspect of volume rendering before operation ? Coronal view of CT before operation ? Anteroposterior X-ray film at 3 days after operation ? Anteroposterior X-ray film at 12 months after operation
3 討論
3.1 C2型肱骨近端骨折的治療背景
肱骨近端骨折在所有骨折中的發生率為5%～9%，并有年齡分布趨勢，約75%發生于60歲以上人群[5-6]，多合并骨質疏松，增加了治療難度。AO分型將肱骨近端骨折分為A、B、C 3型。其中C2型骨折累及肱骨解剖頸，常合并骨量明顯丟失，并影響到肩袖和關節囊，不僅復位困難，且易發生復位丟失，最終導致關節粘連和肱骨頭壞死，療效較差。目前臨床上以半肩置換或內固定術治療為主。但與非手術治療相比，半肩置換后肩關節功能無明顯提高[7]；單純鎖定鋼板內固定術后肱骨頭內側塌陷、內固定物松動發生率較高。因此我們采用同種異體腓骨移植聯合鎖定鋼板固定治療C2型肱骨近端骨折，通過髓內支撐，增加肱骨近端骨量，增強內固定強度和抗拔出能力，允許患者早期功能鍛煉。本組患者術后肩關節功能優良率達87.5%，無內固定物松動發生。
3.2 同種異體腓骨移植鎖定鋼板固定治療C2型骨折的優缺點
優點：① 術中能撬起塌陷的肱骨頭，復位內側柱，將同種異體腓骨植入髓腔，起到支撐肱骨頭同時加強內側柱的作用。多數學者認為，避免內翻、重建內側柱支撐可明顯減少內固定術后并發癥的發生[2, 8-9]。Gardner等[10]和Lee等[11]同樣強調內側柱支撐在內固定治療肱骨近端骨折，尤其在嚴重粉碎性骨折中的重要性。該方法使鎖定鋼板-移植腓骨-螺釘共同構成角穩定復合體，顯著改善對內側距和肱骨頭的支撐作用[12]，亦能縮短鎖定螺釘的工作長度和力臂[13]，從而減少骨與螺釘界面的微動，減少鋼板-螺釘結構的應力[14]。該方法有利于術后早期進行康復功能鍛煉，減少術后關節囊粘連[15]。② 髓內腓骨移植除了提供髓內固定物的生物力學特性和重建內側距外，也可提高螺釘-骨質界面的累積強度。螺釘穿入移植腓骨，至少需穿透3層或4層骨皮質，不僅確保移植物穩定，還有利于防止螺釘松動或自肱骨頭拔出，因此可預防內側塌陷。③ 腓骨移植具有最終骨性融合的生物學優點，并能改善肱骨近端骨量[16]。腓骨移植通常作為“生物骨夾板”用于假體周圍骨折固定，嵌入骨皮質時可觀察到骨質融合、重建和成熟[17]。丁真奇等[18]認為利用腓骨移植作為“生物骨夾板”聯合鎖定鋼板治療長骨干骨囊腫并發病理性骨折安全有效。Willis等[19]在徹底清創基礎上應用同種異體腓骨髓內移植聯合鎖定加壓鋼板治療肱骨干骨不連，最終獲得骨性融合。
缺點：與單純鎖定鋼板內固定比較，同種異體腓骨移植增加了患者的經濟負擔和感染風險，且對術者技術要求更高。
3.3 手術注意事項
① 術前要仔細閱片，準確判斷骨折類型，了解肱骨近端骨折塊移位情況；② 術中應檢查肩袖有無損傷，保護大、小結節，在合適位置穿入縫線，預留足夠長度；③ 切忌暴力植入同種異體腓骨，以免造成骨量進一步丟失，或腓骨進入遠端髓腔，甚至發生醫源性骨折；④ 同種異體腓骨應植于合適位置，過高影響大、小結節復位，過低則失去支撐作用；⑤ 切忌過度填充殘留空隙，以免影響大、小結節解剖復位，導致術后出現肩峰撞擊征。
綜上述，同種異體腓骨移植鎖定鋼板固定治療C2型肱骨近端骨折，能夠使肱骨頭獲得有效支撐，內側柱得到加強，并增加肱骨近端骨量，使鎖定鋼板固定更加確實、穩定，允許患者進行早期功能鍛煉。然而，本研究存在以下局限性：① 缺乏對照組，僅對該手術方法患者進行了回顧性研究，臨床資料相對不夠完善；在以后研究中應增加非手術治療和單純鎖定鋼板內固定治療組，進行對比分析。② 隨訪病例數較少，隨訪時間較短，對該方法的中、遠期療效無法判斷；在以后研究中應不斷補充病例，增加隨訪時間，以對療效進行充分評估。③ 本研究最長隨訪時間只有24個月，部分患者中出現移植腓骨吸收跡象，但目前仍不能確定移植腓骨的最終轉歸，以及可能對治療效果造成的潛在不利影響，在以后隨訪中需密切關注。
