引用本文： 袁鋒, 蔡俊豐, 周煒, 馬敏, 武強, 羅樹林, 尹峰. 關節鏡下采用可吸收錨釘前后入路治療SnyderⅡ型肩關節上盂唇前后部損傷. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 197-200. doi: 10.7507/1002-1892.20140042 復制
肩關節上盂唇前后部（superior labrum anterior and posterior，SLAP）損傷是指肩胛盂緣上唇自前向后撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。SLAP損傷主要臨床癥狀為肩關節疼痛，活動時加重，少數患者會出現關節絞鎖、彈響、不穩等癥狀。如未及時治療，會造成盂肱關節磨損，甚至肱二頭肌長頭腱撕裂等，嚴重影響患者關節功能。目前，SLAP損傷治療以關節鏡下帶線錨釘固定為主，但該方法縫合盂唇時過線較復雜，為使過線更容易常會增加1～2個輔助切口，影響關節外觀[1-5]。為減少手術切口，2010年1月－2012年8月，我們采用關節鏡下可吸收錨釘前、后入路治療28例SLAP損傷患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女13例；年齡30～45歲，平均36.5歲。左肩12例，右肩16例。均有明確外傷史，其中交通事故傷9例，運動傷8例，摔傷6例，重物壓傷5 例。病程2周～3年，中位病程13個月。患者均存在肩關節疼痛、不適、活動受限，伴絞鎖3例、彈響4例、不穩2例。入院檢查：O’Brien試驗陽性25例，Speed試驗陽性26例。肩關節疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.6 ± 1.4）分。肩關節功能按Constant評分法[2]，為（60.2 ± 4.3）分。患者均行MRI檢查，見SLAP損傷信號。根據Snyder分型標準[6]均為Ⅱ型損傷。患者均無肩袖撕裂、肩峰撞擊綜合征、肩關節習慣性脫位以及肩峰下滑囊炎引起的肩峰下壓痛。
1.2 手術方法
全麻下，患者取健側臥位。首先取后入路，關節鏡下依次檢查盂肱關節、盂唇、關節囊、肩峰下情況。重點檢查前盂唇及肱二頭肌長頭腱附著處，確認SLAP損傷情況，進一步明確患者均為SnyderⅡ型損傷。在長針導引下作前入路，插入塑料套管。采用磨銼對損傷的盂唇與肩胛盂進行新鮮化處理。通過定位器在肩胛盂打入開孔導針，緩慢拔出導針，確保定位器無移動。采用DePuy/Mitek 210708可吸收錨釘（強生公司，美國）沿定位器植入導針開口的孔道，以30°尖頭持線器從前入路進入，從損傷的盂唇與關節盂中間穿出，夾住錨釘其中1根線，沿前入路引出。如30°尖頭持線器無法完成過線，可先用夾線器將其中1根線推近撕裂口，再改用30°尖頭持線器夾住。然后京氏結打結固定后，附加3個普通結加固。根據撕裂口大小，本組共植入1～3枚錨釘。縫合完畢后，探針測試盂唇穩定后關閉切口。術中見患者盂肱關節內均有不同程度滑膜增生，予以氣化電刀清理。
1.3 術后處理
術后肩肘吊帶懸吊固定肩關節3周。第2天開始握拳、腕關節及肘關節活動練習，并進行患肢鐘擺運動；4周內避免肩關節外展、上舉等活動；4周后開始肩關節上舉、外展、后伸等運動；3個月內達到肩關節最大活動度。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，切口Ⅰ期愈合，無感染、血管神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均24.5個月。患者肩關節絞鎖、彈響、不穩癥狀均消失，關節疼痛均明顯好轉。術后12個月，肩關節功能按Constant評分法[7]為（92.7 ± 4.5）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -30.279，P=0.000）；VAS評分為（1.1 ± 0.9）分，與術前比較差異有統計學意義（t=23.810，P=0.000）。術后1年MRI檢查示，25例SLAP損傷完全愈合；3例可見高信號，但患者疼痛及活動度明顯改善。見圖 1。
圖1
患者，女，44歲，摔傷致左肩疼痛伴活動受限9個月 ? 術前MRI 箭頭示SLAP損傷 ? 術中取前（黑箭頭）、后（紅箭頭）雙入路 ? 關節鏡下見損傷的盂唇（箭頭） ? 關節鏡下錨釘植入導針開口的孔道 ? 關節鏡下30°尖頭持線器過線 ? 關節鏡下打結固定 ? 術后12個月MRI ? ～? 術后12個月肩關節功能
Figure1.
A 44-year-old female patient with left shoulder pain and limitation of activity for 9 months caused by crash injury ? Preoperative MRI Arrow indicated the SLAP injury ? Anterior (black arrow) and posterior (red arrow) approaches ? Arthroscopic view,showing injured glenoid labrum (arrow) ? The anchor placed into the tunnel of the guide pin open under arthroscope 30° nipper pliers thread under arthroscope ? Knotted and fixed under arthroscope ? MRI at 12 months after operation ? - ? The shoulder function at 12 months after operation
3 討論
肩關節盂唇是肩胛盂和關節囊之間的部分，主要由致密的纖維組織和彈性纖維組成，它能夠增加肩關節深度，從而提高盂肱關節的穩定性。上盂唇位于肩關節盂唇上部，是肱二頭肌長頭腱止點。SLAP損傷主要因暴力所致，發病機制主要有3種：第一種是原發性肩關節不穩導致的盂唇撞擊引起；第二種是牽拉機制，上肢受到突然牽拉，如投擲運動者上臂突然減速，肱二頭肌腱牽拉上盂唇，導致其撕裂；第三種是壓迫機制，上肢伸展呈外展、輕度屈曲位時跌倒撐地，使上盂唇受到壓迫應力，導致其撕裂。本組患者均有明確外傷史。
目前，臨床常用的SLAP 損傷分型標準是Snyder 1990年提出的分型標準[6]，該標準將損傷分為4型。Ⅰ型：肩胛上盂唇磨損、變性，但未撕脫，有完整的盂唇緣和肱二頭肌腱錨。Ⅱ型：上盂唇及肱二頭肌長頭腱自肩胛盂撕脫，該類型最常見，約占SLAP損傷的50%；本組患者均為Ⅱ型損傷。Ⅲ型：上盂唇桶柄樣撕脫，但部分上盂唇及肱二頭肌長頭腱仍緊密附著于肩胛盂上。Ⅳ型：上盂唇桶柄樣撕脫，病變延伸至肱二頭肌長頭腱；部分上盂唇仍附著于肩胛盂上，部分撕脫可移行至盂肱關節；也可伴肱二頭肌長頭腱完全撕脫。
SLAP損傷的病史、臨床癥狀及體格檢查均缺乏特異性，此外由于正常肩關節盂唇存在變異，如三角盂唇、新月形盂唇、保險杠形盂唇等，對MRI診斷SLAP損傷有一定影響。因此，SLAP損傷診斷需結合患者病史、臨床癥狀、體格檢查及MRI，關節鏡檢查是診斷金標準。本組患者經關節鏡檢查，排除盂唇變異，均確診為SLAP損傷。
關節鏡下修補SLAP損傷的臨床療效報道不一，其影響因素較多，包括：① 內固定材料的不同 [8-9]；② 患者年齡[10-12]；③ 患者術后運動[13]；④ 合并損傷[14]；⑤ SLAP損傷分型，其中Ⅱ型損傷最適合關節鏡下修復，臨床療效最好[15]；⑥ 手術方式不同[16-17]。本組患者經關節鏡下治療后肩關節功能均獲良好恢復，術后12個月Constant肩關節功能評分達（92.7 ± 4.5）分，我們認為與以下4方面有關：① 本組患者均經關節鏡下檢查確診為SnyderⅡ型SLAP損傷，是關節鏡下治療最佳適應證；且患者平均年齡僅36.5歲。② 排除肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、肩關節習慣性脫位及其他肩關節疾病為主要臨床表現合并SLAP損傷的患者，避免了其他疾病及損傷對療效的影響。③ 術者關節鏡手術經驗豐富，手術完成順利，術后無感染、血管神經損傷等并發癥發生。④ 注重早期功能鍛煉，尤其是活動度訓練，保證了手術療效。
傳統肩關節鏡下盂唇修補術至少需要3個手術入路，即后側入路、前側入路及外側入路，其中外側入路作用為輔助關節鏡下過線。采用傳統的3個入路可將夾線器置入，將需要穿過的線傳遞給30°持線器，允許雙側器械交匯，操作直觀簡便。但3個入路影響了肩關節外觀。本術式僅采用前、后側入路[18]，直接從前側入路過線，無需采用附加外側入路，減少了創傷，更有利于美觀。但由于僅采用前側入路過線，操作器械需在1個入路中完成傳統需2個入路完成的操作，增加了手術難度。如遇過線困難，可在采用30°持線器過線之前，在同一入路用持線器將所需過的其中1根線推近盂唇撕裂口，然后再用30°持線器夾住過線。此外，本術式采用可吸收帶線錨釘，無需二次取出，即使脫落亦會自行吸收，更易為患者接受。
綜上述，關節鏡下采用可吸收錨釘前、后入路治療SLAP損傷具有創傷小、恢復快、切口美觀、內固定物無需二次取出等優點，是一種有效治療方法。
肩關節上盂唇前后部（superior labrum anterior and posterior，SLAP）損傷是指肩胛盂緣上唇自前向后撕脫，累及肱二頭肌長頭腱附著處。SLAP損傷主要臨床癥狀為肩關節疼痛，活動時加重，少數患者會出現關節絞鎖、彈響、不穩等癥狀。如未及時治療，會造成盂肱關節磨損，甚至肱二頭肌長頭腱撕裂等，嚴重影響患者關節功能。目前，SLAP損傷治療以關節鏡下帶線錨釘固定為主，但該方法縫合盂唇時過線較復雜，為使過線更容易常會增加1～2個輔助切口，影響關節外觀[1-5]。為減少手術切口，2010年1月－2012年8月，我們采用關節鏡下可吸收錨釘前、后入路治療28例SLAP損傷患者，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男15例，女13例；年齡30～45歲，平均36.5歲。左肩12例，右肩16例。均有明確外傷史，其中交通事故傷9例，運動傷8例，摔傷6例，重物壓傷5 例。病程2周～3年，中位病程13個月。患者均存在肩關節疼痛、不適、活動受限，伴絞鎖3例、彈響4例、不穩2例。入院檢查：O’Brien試驗陽性25例，Speed試驗陽性26例。肩關節疼痛視覺模擬評分（VAS）為（7.6 ± 1.4）分。肩關節功能按Constant評分法[2]，為（60.2 ± 4.3）分。患者均行MRI檢查，見SLAP損傷信號。根據Snyder分型標準[6]均為Ⅱ型損傷。患者均無肩袖撕裂、肩峰撞擊綜合征、肩關節習慣性脫位以及肩峰下滑囊炎引起的肩峰下壓痛。
1.2 手術方法
全麻下，患者取健側臥位。首先取后入路，關節鏡下依次檢查盂肱關節、盂唇、關節囊、肩峰下情況。重點檢查前盂唇及肱二頭肌長頭腱附著處，確認SLAP損傷情況，進一步明確患者均為SnyderⅡ型損傷。在長針導引下作前入路，插入塑料套管。采用磨銼對損傷的盂唇與肩胛盂進行新鮮化處理。通過定位器在肩胛盂打入開孔導針，緩慢拔出導針，確保定位器無移動。采用DePuy/Mitek 210708可吸收錨釘（強生公司，美國）沿定位器植入導針開口的孔道，以30°尖頭持線器從前入路進入，從損傷的盂唇與關節盂中間穿出，夾住錨釘其中1根線，沿前入路引出。如30°尖頭持線器無法完成過線，可先用夾線器將其中1根線推近撕裂口，再改用30°尖頭持線器夾住。然后京氏結打結固定后，附加3個普通結加固。根據撕裂口大小，本組共植入1～3枚錨釘。縫合完畢后，探針測試盂唇穩定后關閉切口。術中見患者盂肱關節內均有不同程度滑膜增生，予以氣化電刀清理。
1.3 術后處理
術后肩肘吊帶懸吊固定肩關節3周。第2天開始握拳、腕關節及肘關節活動練習，并進行患肢鐘擺運動；4周內避免肩關節外展、上舉等活動；4周后開始肩關節上舉、外展、后伸等運動；3個月內達到肩關節最大活動度。
1.4 統計學方法
采用SPSS20.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術均順利完成，切口Ⅰ期愈合，無感染、血管神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均24.5個月。患者肩關節絞鎖、彈響、不穩癥狀均消失，關節疼痛均明顯好轉。術后12個月，肩關節功能按Constant評分法[7]為（92.7 ± 4.5）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -30.279，P=0.000）；VAS評分為（1.1 ± 0.9）分，與術前比較差異有統計學意義（t=23.810，P=0.000）。術后1年MRI檢查示，25例SLAP損傷完全愈合；3例可見高信號，但患者疼痛及活動度明顯改善。見圖 1。
圖1
患者，女，44歲，摔傷致左肩疼痛伴活動受限9個月 ? 術前MRI 箭頭示SLAP損傷 ? 術中取前（黑箭頭）、后（紅箭頭）雙入路 ? 關節鏡下見損傷的盂唇（箭頭） ? 關節鏡下錨釘植入導針開口的孔道 ? 關節鏡下30°尖頭持線器過線 ? 關節鏡下打結固定 ? 術后12個月MRI ? ～? 術后12個月肩關節功能
Figure1.
A 44-year-old female patient with left shoulder pain and limitation of activity for 9 months caused by crash injury ? Preoperative MRI Arrow indicated the SLAP injury ? Anterior (black arrow) and posterior (red arrow) approaches ? Arthroscopic view,showing injured glenoid labrum (arrow) ? The anchor placed into the tunnel of the guide pin open under arthroscope 30° nipper pliers thread under arthroscope ? Knotted and fixed under arthroscope ? MRI at 12 months after operation ? - ? The shoulder function at 12 months after operation
3 討論
肩關節盂唇是肩胛盂和關節囊之間的部分，主要由致密的纖維組織和彈性纖維組成，它能夠增加肩關節深度，從而提高盂肱關節的穩定性。上盂唇位于肩關節盂唇上部，是肱二頭肌長頭腱止點。SLAP損傷主要因暴力所致，發病機制主要有3種：第一種是原發性肩關節不穩導致的盂唇撞擊引起；第二種是牽拉機制，上肢受到突然牽拉，如投擲運動者上臂突然減速，肱二頭肌腱牽拉上盂唇，導致其撕裂；第三種是壓迫機制，上肢伸展呈外展、輕度屈曲位時跌倒撐地，使上盂唇受到壓迫應力，導致其撕裂。本組患者均有明確外傷史。
目前，臨床常用的SLAP 損傷分型標準是Snyder 1990年提出的分型標準[6]，該標準將損傷分為4型。Ⅰ型：肩胛上盂唇磨損、變性，但未撕脫，有完整的盂唇緣和肱二頭肌腱錨。Ⅱ型：上盂唇及肱二頭肌長頭腱自肩胛盂撕脫，該類型最常見，約占SLAP損傷的50%；本組患者均為Ⅱ型損傷。Ⅲ型：上盂唇桶柄樣撕脫，但部分上盂唇及肱二頭肌長頭腱仍緊密附著于肩胛盂上。Ⅳ型：上盂唇桶柄樣撕脫，病變延伸至肱二頭肌長頭腱；部分上盂唇仍附著于肩胛盂上，部分撕脫可移行至盂肱關節；也可伴肱二頭肌長頭腱完全撕脫。
SLAP損傷的病史、臨床癥狀及體格檢查均缺乏特異性，此外由于正常肩關節盂唇存在變異，如三角盂唇、新月形盂唇、保險杠形盂唇等，對MRI診斷SLAP損傷有一定影響。因此，SLAP損傷診斷需結合患者病史、臨床癥狀、體格檢查及MRI，關節鏡檢查是診斷金標準。本組患者經關節鏡檢查，排除盂唇變異，均確診為SLAP損傷。
關節鏡下修補SLAP損傷的臨床療效報道不一，其影響因素較多，包括：① 內固定材料的不同 [8-9]；② 患者年齡[10-12]；③ 患者術后運動[13]；④ 合并損傷[14]；⑤ SLAP損傷分型，其中Ⅱ型損傷最適合關節鏡下修復，臨床療效最好[15]；⑥ 手術方式不同[16-17]。本組患者經關節鏡下治療后肩關節功能均獲良好恢復，術后12個月Constant肩關節功能評分達（92.7 ± 4.5）分，我們認為與以下4方面有關：① 本組患者均經關節鏡下檢查確診為SnyderⅡ型SLAP損傷，是關節鏡下治療最佳適應證；且患者平均年齡僅36.5歲。② 排除肩袖損傷、肩峰撞擊綜合征、肩關節習慣性脫位及其他肩關節疾病為主要臨床表現合并SLAP損傷的患者，避免了其他疾病及損傷對療效的影響。③ 術者關節鏡手術經驗豐富，手術完成順利，術后無感染、血管神經損傷等并發癥發生。④ 注重早期功能鍛煉，尤其是活動度訓練，保證了手術療效。
傳統肩關節鏡下盂唇修補術至少需要3個手術入路，即后側入路、前側入路及外側入路，其中外側入路作用為輔助關節鏡下過線。采用傳統的3個入路可將夾線器置入，將需要穿過的線傳遞給30°持線器，允許雙側器械交匯，操作直觀簡便。但3個入路影響了肩關節外觀。本術式僅采用前、后側入路[18]，直接從前側入路過線，無需采用附加外側入路，減少了創傷，更有利于美觀。但由于僅采用前側入路過線，操作器械需在1個入路中完成傳統需2個入路完成的操作，增加了手術難度。如遇過線困難，可在采用30°持線器過線之前，在同一入路用持線器將所需過的其中1根線推近盂唇撕裂口，然后再用30°持線器夾住過線。此外，本術式采用可吸收帶線錨釘，無需二次取出，即使脫落亦會自行吸收，更易為患者接受。
綜上述，關節鏡下采用可吸收錨釘前、后入路治療SLAP損傷具有創傷小、恢復快、切口美觀、內固定物無需二次取出等優點，是一種有效治療方法。
