引用本文： 黃旭, 劉建華, 王慧明, 朱慧勇, 李志勇, 滕理送. 口內入路下頜骨良性腫瘤切除同期自體骨移植修復重建術的臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(2): 192-196. doi: 10.7507/1002-1892.20140041 復制
下頜骨良性腫瘤切除術是口腔頜面外科的常規手術，手術造成的頜骨缺損將影響患者咀嚼、語言等生理功能，對患者的容貌及心理造成不良影響。下頜骨缺損的功能性修復重建一直是國內外學者關注的焦點[1-2]。目前下頜骨良性腫瘤切除術多采用口外入路[3-4]，嚴重影響美觀；術中也容易損傷面神經下頜緣支造成永久性面癱；由于截骨時往往不保留下齒槽神經[5]，會造成患者終身下唇麻木，嚴重影響生活質量。2009年1月－2012年9月，我科對15例下頜骨良性腫瘤患者采用口內入路切除下頜骨良性腫瘤，同期行自體髂骨或血管化腓骨瓣移植修復重建缺損，并根據病變性質和情況，選擇性保留下齒槽神經，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女8例；年齡18～45歲，平均30歲。病理診斷為成釉細胞瘤11例，牙源性角化囊腫3 例，黏液瘤1例。術前常規行頜骨曲面斷層X線片及頜骨三維螺旋CT檢查，提示下頜骨病變范圍5.0 cm × 2.7 cm～8.9 cm × 4.9 cm；均為單側病變，涉及體部及升支，1例病變最高至乙狀切跡平面；10例下齒槽神經與腫瘤無包裹。病變切除缺損部位按Urken’s CRBS[C、R、B、S分別代表髁突（Condyle）、升支（Ramus）、體部（Body）、頦部（Symphysis）]分類[6]：下頜骨同側體部（B型）3例，升支（R型）3例，體部+升支（BR型）9例。
1.2 術前設計
術前根據影像學檢查結果確定截骨范圍，預計缺損骨量。其中9例病變范圍累及下頜骨體部及升支和頰側骨壁明顯膨隆的患者，根據三維螺旋CT數據，通過計算機輔助設計/計算機輔助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術（Mimics公司，比利時）制作下頜骨三維實體模型，確定切除范圍、標記截骨線；之后再利用CAD/CAM鏡像技術，將健側下頜骨數據作鏡像轉換后制出與之對稱的患側下頜骨模型，在模型上直接彎制重建鈦板。余6例患者于術中根據下頜骨形狀彎制重建鈦板。
1.3 手術方法
患者均采用經鼻腔插管靜脈復合麻醉。手術采用口內入路，口內行下頜骨齦緣平行切口，切開黏膜、黏膜下組織和骨膜，在骨膜下鈍性分離，充分暴露下頜骨的內外側及病變范圍。在截骨線處應最大限度保留口腔黏膜，并在唇側形成一向遠中突起的黏膜瓣，便于創口關閉。將彎制的重建鈦板或術中直接彎制鈦板在口內安置穩妥后，通過穿頰器在截骨線兩側各固定3枚螺釘，隨后拆除螺釘，取下鈦板，以備截除下頜骨后原位植入（若關節側余留骨量較少，至少2枚螺釘固定），確保下頜骨保持正常位置。截除下頜骨時，一般先截除病變近中側，便于將骨塊掀起有更大空間放置截骨器械；然后用線鋸或鋸片截除病變遠中側，根據病變范圍盡可能保留髁突。其中6例患者術中快速病理報告提示為牙源性角化囊腫或壁性成釉細胞瘤，且病變未累及下齒槽神經，保留該神經；一般先在頦孔位置找到頦神經，牽引神經向外，順神經位置在下頜骨頰側或病變底部用超聲骨刀作精細去骨，將神經從下頜骨中游離出來再切除下頜骨，確保神經不受損（圖 1）。根據下頜骨缺損長度（本組6～10 cm）設計相應自體髂骨（11例；長度6.5～10.5 cm）或血管化腓骨瓣（4例；長度8～17 cm）移植修復；行血管化腓骨瓣游離移植修復者需在頜下作3～4 cm輔助切口，選取頜外動脈及相應靜脈作血管吻合，腓骨瓣采用雙層腓骨折疊設計。1 例病變位置高達乙狀切跡平面者，在耳前行輔助小切口，便于鈦板固定及腫瘤切除（圖 2）。縫合時口內黏膜通常直接一層縫合即可，但要盡可能帶縫深層組織。
圖1
術中保留下齒槽神經（箭頭） ? ?1.4 術后療效評定
術后3、6、12個月及以后每12個月復查1次。通過臨床檢查、頜骨曲面斷層X線片及頜骨三維螺旋CT評價患者外形恢復情況；檢查患者的咀嚼、張口、咬合等功能恢復情況；檢查并記錄并發癥發生情況。
2 結果
本組患者手術順利，手術時間4～8 h，平均5.5 h。所有患者術后術區無血腫發生，14例切口Ⅰ期愈合；1 例發生植骨區感染，經局部換藥、填塞碘仿紗條等處理后Ⅱ期愈合。15例均獲隨訪，隨訪時間1～4年，平均2.5年。末次隨訪時，患者功能均恢復良好，余留牙列咬合關系基本維持術前狀態；對咀嚼功能滿意；開口度30～35 mm，平均33 mm；吞咽及語言功能正常。口外僅有輔助切口及穿頰器輕微瘢痕，患者對面部外形滿意。6例保留下齒槽神經患者術后下唇麻木癥狀緩解；未保留下齒槽神經患者術區側下唇仍然麻木。隨訪期間均無復發。見圖 3、4。
3 討論
下頜骨良性腫瘤手術是造成下頜骨缺損的主要原因之一。下頜骨重建目的是恢復面部外形和功能，恢復下頜骨的連續性和肌肉附著，并進一步重建咬合功能，從而恢復患者的咀嚼、吞咽、語言等正常生理功能[7]。手術方式的選擇對手術重建效果有很大影響。
3.1 口內入路修復下頜骨缺損
下頜骨缺損手術入路分為口外入路和口內入路兩種。口外入路由于術區暴露清晰、操作相對簡便被廣泛采用。但口外入路術后遺留面部瘢痕，有損傷面神經下頜緣支的可能。因此，從美觀角度出發，口內入路具有明顯優勢。
既往口內入路多應用于下頜骨骨折修復[8-9]，將其用于下頜骨腫瘤切除術后重建的手術方案鮮有報道。Matsuo等[10]報道了經口內入路，用含松質骨、骨髓及富血小板血漿的托盤修復下頜骨缺損，但該缺損范圍僅限于下頜骨體部。Shirani等[11]報道了口內入路的一種新方法，7例患者下頜骨缺損通過口內入路，經非血管化髂骨移植修復，獲得了良好的功能和美學效果；但該方法需術中剝離髁突附著肌肉，將髁突及病變取出后在體外與移植骨拼接后再植入體內，對關節位置和功能造成較大影響。
本組采用的經口內入路修復下頜骨缺損，與口外入路相比具有以下特點：① 在非血管化植骨手術中，可避免在頜下遺留不可恢復的瘢痕，且術中不會損傷面神經分支，造成長期口角歪斜可能；由于不損傷頜外動靜脈，減少了術后血腫發生可能。② 在血管化植骨手術中，采用頜下輔助小切口，選取頜外動靜脈作相應吻合血管，較傳統口外入路瘢痕輕微，面神經損傷率低。有學者報道[12]采用耳前切口結合口內切口行微血管游離瓣下頜骨重建術，獲得了良好的功能及美學效果；但該法需游離腮腺后下級，顯露面神經總干及分支，解剖復雜，術后存在一定面癱風險。相對耳前切口，頜下切口較隱蔽，解剖相對簡便，吻合血管較方便，一般僅涉及面神經下頜緣支。③ 術前或術中截骨前采用CAD/CAM等技術彎制重建鈦板[13]，確保關節盡可能保持原位，術后功能恢復理想。口內入路可同樣完整切除腫瘤，15例患者在術后隨訪期間均無復發。
但口內入路也存在一些不足：① 與口外切口相比，口內切口未在直視下進行，口內可提供的操作空間有限，對臨床醫師要求較高；② 對于骨膜的分離通常在骨膜下進行，因此不適用于惡性腫瘤患者；③ 對于鈦板的固定往往需借助穿頰器等工具才能進行；④ 對于有明顯頰側膨隆的腫瘤，由于很難直接在口內彎制鈦板，需通過術前CAD/CAM技術在模型上才能彎制鈦板。因此，制定手術計劃時，需要根據完整切除腫瘤這一根本目的，結合患者的需求及預后，合理選擇切口方式。本組有1例患者由于病變范圍至乙狀切跡平面且骨皮質膨隆明顯，采用口內切口很難完整摘除腫瘤和即刻骨修復，則在耳前行輔助切口，基本達到了較好的美學效果。
3.2 下頜骨缺損修復重建自體移植物的選擇
臨床上下頜骨缺損修復重建的常用方法包括血管化骨移植與非血管化骨移植[14]。與血管化骨移植相比，非血管化髂骨移植取材方便，手術時間短，創傷小，術后外形恢復理想，在臨床上廣泛使用[15]，但對于其可修復下頜骨缺損的最大范圍目前尚無定論。本研究選擇的髂骨移植患者最大缺損范圍從一側前磨牙至同側升支，缺損約10 cm，與Matsuo等[10]報道的“下頜骨缺損在3～9 cm可采用口內入路行即刻下頜骨非血管化骨移植重建”觀點相近。但與血管化移植骨塊相比，由于非血管化髂骨植骨抗感染能力較差，不適合種植義齒修復，提供骨量有限，因此更適合修復相對較小的缺損。
而血管化腓骨移植的骨愈合類似骨折愈合過程，具有抗感染能力強、術后骨組織吸收少等優點，且腓骨骨量較充足，利于種植義齒的修復，是重建下頜骨節段性缺損的理想方法，也是下頜骨缺損重建的發展趨勢[14, 16]。因此，本組植骨患者中，前期以非血管化髂骨修復為主，后期則更多選擇血管化腓骨瓣修復。但腓骨也存在直徑較小、植入后骨高度不足的問題，今后在此基礎上開展腓骨牽張成骨解決腓骨植入后高度不足的問題具有重要臨床意義 [17-18]。
3.3 下齒槽神經的處理
在常規行下頜骨截骨時，往往不保留下齒槽神經，從而造成患者下唇長期麻木，嚴重影響生活質量。若保留神經，有可能造成不能完整切除腫瘤而導致術后復發。因此術前和術中病理檢查對是否保留神經非常重要。超聲骨刀的開展使用，為完整切除腫瘤而不損傷神經提供了可能。本組對于腫瘤未涉及神經、且腫瘤為壁性成釉細胞瘤、牙源性角化囊腫者，保留了下齒槽神經，隨訪期間未發現腫瘤復發，且下唇無明顯麻木，生活質量顯著提高。
綜上述，本研究采用經口內入路切除下頜骨良性腫瘤同期行植骨修復重建術，幾乎不損傷面神經，保留下齒槽神經者下唇感覺正常，術后面部不留瘢痕，外形恢復良好，是可靠的美容性手術入路和手術重建方案。下一步我們將在口內入路植骨基礎上結合即刻種植技術，以期使下頜骨缺損患者獲得更好的功能及美學效果。
下頜骨良性腫瘤切除術是口腔頜面外科的常規手術，手術造成的頜骨缺損將影響患者咀嚼、語言等生理功能，對患者的容貌及心理造成不良影響。下頜骨缺損的功能性修復重建一直是國內外學者關注的焦點[1-2]。目前下頜骨良性腫瘤切除術多采用口外入路[3-4]，嚴重影響美觀；術中也容易損傷面神經下頜緣支造成永久性面癱；由于截骨時往往不保留下齒槽神經[5]，會造成患者終身下唇麻木，嚴重影響生活質量。2009年1月－2012年9月，我科對15例下頜骨良性腫瘤患者采用口內入路切除下頜骨良性腫瘤，同期行自體髂骨或血管化腓骨瓣移植修復重建缺損，并根據病變性質和情況，選擇性保留下齒槽神經，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女8例；年齡18～45歲，平均30歲。病理診斷為成釉細胞瘤11例，牙源性角化囊腫3 例，黏液瘤1例。術前常規行頜骨曲面斷層X線片及頜骨三維螺旋CT檢查，提示下頜骨病變范圍5.0 cm × 2.7 cm～8.9 cm × 4.9 cm；均為單側病變，涉及體部及升支，1例病變最高至乙狀切跡平面；10例下齒槽神經與腫瘤無包裹。病變切除缺損部位按Urken’s CRBS[C、R、B、S分別代表髁突（Condyle）、升支（Ramus）、體部（Body）、頦部（Symphysis）]分類[6]：下頜骨同側體部（B型）3例，升支（R型）3例，體部+升支（BR型）9例。
1.2 術前設計
術前根據影像學檢查結果確定截骨范圍，預計缺損骨量。其中9例病變范圍累及下頜骨體部及升支和頰側骨壁明顯膨隆的患者，根據三維螺旋CT數據，通過計算機輔助設計/計算機輔助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）技術（Mimics公司，比利時）制作下頜骨三維實體模型，確定切除范圍、標記截骨線；之后再利用CAD/CAM鏡像技術，將健側下頜骨數據作鏡像轉換后制出與之對稱的患側下頜骨模型，在模型上直接彎制重建鈦板。余6例患者于術中根據下頜骨形狀彎制重建鈦板。
1.3 手術方法
患者均采用經鼻腔插管靜脈復合麻醉。手術采用口內入路，口內行下頜骨齦緣平行切口，切開黏膜、黏膜下組織和骨膜，在骨膜下鈍性分離，充分暴露下頜骨的內外側及病變范圍。在截骨線處應最大限度保留口腔黏膜，并在唇側形成一向遠中突起的黏膜瓣，便于創口關閉。將彎制的重建鈦板或術中直接彎制鈦板在口內安置穩妥后，通過穿頰器在截骨線兩側各固定3枚螺釘，隨后拆除螺釘，取下鈦板，以備截除下頜骨后原位植入（若關節側余留骨量較少，至少2枚螺釘固定），確保下頜骨保持正常位置。截除下頜骨時，一般先截除病變近中側，便于將骨塊掀起有更大空間放置截骨器械；然后用線鋸或鋸片截除病變遠中側，根據病變范圍盡可能保留髁突。其中6例患者術中快速病理報告提示為牙源性角化囊腫或壁性成釉細胞瘤，且病變未累及下齒槽神經，保留該神經；一般先在頦孔位置找到頦神經，牽引神經向外，順神經位置在下頜骨頰側或病變底部用超聲骨刀作精細去骨，將神經從下頜骨中游離出來再切除下頜骨，確保神經不受損（圖 1）。根據下頜骨缺損長度（本組6～10 cm）設計相應自體髂骨（11例；長度6.5～10.5 cm）或血管化腓骨瓣（4例；長度8～17 cm）移植修復；行血管化腓骨瓣游離移植修復者需在頜下作3～4 cm輔助切口，選取頜外動脈及相應靜脈作血管吻合，腓骨瓣采用雙層腓骨折疊設計。1 例病變位置高達乙狀切跡平面者，在耳前行輔助小切口，便于鈦板固定及腫瘤切除（圖 2）。縫合時口內黏膜通常直接一層縫合即可，但要盡可能帶縫深層組織。
圖1
術中保留下齒槽神經（箭頭） ? ?1.4 術后療效評定
術后3、6、12個月及以后每12個月復查1次。通過臨床檢查、頜骨曲面斷層X線片及頜骨三維螺旋CT評價患者外形恢復情況；檢查患者的咀嚼、張口、咬合等功能恢復情況；檢查并記錄并發癥發生情況。
2 結果
本組患者手術順利，手術時間4～8 h，平均5.5 h。所有患者術后術區無血腫發生，14例切口Ⅰ期愈合；1 例發生植骨區感染，經局部換藥、填塞碘仿紗條等處理后Ⅱ期愈合。15例均獲隨訪，隨訪時間1～4年，平均2.5年。末次隨訪時，患者功能均恢復良好，余留牙列咬合關系基本維持術前狀態；對咀嚼功能滿意；開口度30～35 mm，平均33 mm；吞咽及語言功能正常。口外僅有輔助切口及穿頰器輕微瘢痕，患者對面部外形滿意。6例保留下齒槽神經患者術后下唇麻木癥狀緩解；未保留下齒槽神經患者術區側下唇仍然麻木。隨訪期間均無復發。見圖 3、4。
3 討論
下頜骨良性腫瘤手術是造成下頜骨缺損的主要原因之一。下頜骨重建目的是恢復面部外形和功能，恢復下頜骨的連續性和肌肉附著，并進一步重建咬合功能，從而恢復患者的咀嚼、吞咽、語言等正常生理功能[7]。手術方式的選擇對手術重建效果有很大影響。
3.1 口內入路修復下頜骨缺損
下頜骨缺損手術入路分為口外入路和口內入路兩種。口外入路由于術區暴露清晰、操作相對簡便被廣泛采用。但口外入路術后遺留面部瘢痕，有損傷面神經下頜緣支的可能。因此，從美觀角度出發，口內入路具有明顯優勢。
既往口內入路多應用于下頜骨骨折修復[8-9]，將其用于下頜骨腫瘤切除術后重建的手術方案鮮有報道。Matsuo等[10]報道了經口內入路，用含松質骨、骨髓及富血小板血漿的托盤修復下頜骨缺損，但該缺損范圍僅限于下頜骨體部。Shirani等[11]報道了口內入路的一種新方法，7例患者下頜骨缺損通過口內入路，經非血管化髂骨移植修復，獲得了良好的功能和美學效果；但該方法需術中剝離髁突附著肌肉，將髁突及病變取出后在體外與移植骨拼接后再植入體內，對關節位置和功能造成較大影響。
本組采用的經口內入路修復下頜骨缺損，與口外入路相比具有以下特點：① 在非血管化植骨手術中，可避免在頜下遺留不可恢復的瘢痕，且術中不會損傷面神經分支，造成長期口角歪斜可能；由于不損傷頜外動靜脈，減少了術后血腫發生可能。② 在血管化植骨手術中，采用頜下輔助小切口，選取頜外動靜脈作相應吻合血管，較傳統口外入路瘢痕輕微，面神經損傷率低。有學者報道[12]采用耳前切口結合口內切口行微血管游離瓣下頜骨重建術，獲得了良好的功能及美學效果；但該法需游離腮腺后下級，顯露面神經總干及分支，解剖復雜，術后存在一定面癱風險。相對耳前切口，頜下切口較隱蔽，解剖相對簡便，吻合血管較方便，一般僅涉及面神經下頜緣支。③ 術前或術中截骨前采用CAD/CAM等技術彎制重建鈦板[13]，確保關節盡可能保持原位，術后功能恢復理想。口內入路可同樣完整切除腫瘤，15例患者在術后隨訪期間均無復發。
但口內入路也存在一些不足：① 與口外切口相比，口內切口未在直視下進行，口內可提供的操作空間有限，對臨床醫師要求較高；② 對于骨膜的分離通常在骨膜下進行，因此不適用于惡性腫瘤患者；③ 對于鈦板的固定往往需借助穿頰器等工具才能進行；④ 對于有明顯頰側膨隆的腫瘤，由于很難直接在口內彎制鈦板，需通過術前CAD/CAM技術在模型上才能彎制鈦板。因此，制定手術計劃時，需要根據完整切除腫瘤這一根本目的，結合患者的需求及預后，合理選擇切口方式。本組有1例患者由于病變范圍至乙狀切跡平面且骨皮質膨隆明顯，采用口內切口很難完整摘除腫瘤和即刻骨修復，則在耳前行輔助切口，基本達到了較好的美學效果。
3.2 下頜骨缺損修復重建自體移植物的選擇
臨床上下頜骨缺損修復重建的常用方法包括血管化骨移植與非血管化骨移植[14]。與血管化骨移植相比，非血管化髂骨移植取材方便，手術時間短，創傷小，術后外形恢復理想，在臨床上廣泛使用[15]，但對于其可修復下頜骨缺損的最大范圍目前尚無定論。本研究選擇的髂骨移植患者最大缺損范圍從一側前磨牙至同側升支，缺損約10 cm，與Matsuo等[10]報道的“下頜骨缺損在3～9 cm可采用口內入路行即刻下頜骨非血管化骨移植重建”觀點相近。但與血管化移植骨塊相比，由于非血管化髂骨植骨抗感染能力較差，不適合種植義齒修復，提供骨量有限，因此更適合修復相對較小的缺損。
而血管化腓骨移植的骨愈合類似骨折愈合過程，具有抗感染能力強、術后骨組織吸收少等優點，且腓骨骨量較充足，利于種植義齒的修復，是重建下頜骨節段性缺損的理想方法，也是下頜骨缺損重建的發展趨勢[14, 16]。因此，本組植骨患者中，前期以非血管化髂骨修復為主，后期則更多選擇血管化腓骨瓣修復。但腓骨也存在直徑較小、植入后骨高度不足的問題，今后在此基礎上開展腓骨牽張成骨解決腓骨植入后高度不足的問題具有重要臨床意義 [17-18]。
3.3 下齒槽神經的處理
在常規行下頜骨截骨時，往往不保留下齒槽神經，從而造成患者下唇長期麻木，嚴重影響生活質量。若保留神經，有可能造成不能完整切除腫瘤而導致術后復發。因此術前和術中病理檢查對是否保留神經非常重要。超聲骨刀的開展使用，為完整切除腫瘤而不損傷神經提供了可能。本組對于腫瘤未涉及神經、且腫瘤為壁性成釉細胞瘤、牙源性角化囊腫者，保留了下齒槽神經，隨訪期間未發現腫瘤復發，且下唇無明顯麻木，生活質量顯著提高。
綜上述，本研究采用經口內入路切除下頜骨良性腫瘤同期行植骨修復重建術，幾乎不損傷面神經，保留下齒槽神經者下唇感覺正常，術后面部不留瘢痕，外形恢復良好，是可靠的美容性手術入路和手術重建方案。下一步我們將在口內入路植骨基礎上結合即刻種植技術，以期使下頜骨缺損患者獲得更好的功能及美學效果。
