引用本文： 張文武, 申勇, 姚曉光, 丁文元, 馬樹偉. 單純后路病灶清除椎間植骨融合內固定治療重癥原發性腰椎間盤炎. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 129-130. doi: 10.7507/1002-1892.20140030 復制
腰椎間盤炎是指腰椎椎間盤本身的炎癥累及終板和椎體，多繼發于腰椎間盤手術和侵襲性操作后，原發性腰椎間盤炎臨床較少見[1]，常導致嚴重腰痛、腰部肌肉痙攣，給患者帶來極大痛苦。2009年2月－2012年5月，我科采用單純后路病灶清除椎間植骨融合內固定術治療11例重癥原發性腰椎間盤炎患者，取得了良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女4例；年齡24～55歲，平均35歲。病變累及L3、4 3例，L4、5 5例，L5、S1 3例。急性發病3例，慢性發病8例；2例有泌尿系感染史，3例發病前3周有上呼吸道感染史。病程3～12周，中位時間7周。患者主要臨床表現有嚴重腰痛、腰肌痙攣及腰部活動受限，強迫仰臥位，腰部稍有震動或翻身即疼痛加重，嚴重影響患者睡眠、飲食、情緒；伴下肢放射痛1 例；無明顯全身中毒癥狀。主要體征：腰肌緊張，腰椎活動受限，病變節段局部深壓痛。實驗室檢查：白細胞計數增高2例；紅細胞沉降率（38～92 mm/1 h，平均52 mm/1 h）和C反應蛋白（41～106 mg/L，平均48 mg/L）均不同程度升高。影像學檢查：11例術前腰椎X線片及CT檢查均表現為病變椎間隙變窄、鄰近上、下終板模糊，部分椎體骨質不規則破壞，但未見明顯腰大肌膿腫影，3例鄰近椎體出現空洞。MRI均顯示病變椎間隙T1加權像不均勻低信號，T2加權像高信號，相鄰椎體信號改變一致。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.3 ± 0.6）分。7例曾行2～6周正規保守治療，無明顯改善甚至有加重趨勢。
1.2 手術方法
采用氣管插管全麻后，患者取俯臥位，以病變椎間隙為中心取后正中切口，暴露雙側椎板至小關節外側，于病變椎間隙鄰近椎體植入椎弓根螺釘，術中透視證實螺釘位置良好。咬除相應椎板，將硬膜及神經根牽向中線，顯露病變椎間隙，用髓核鉗、刮匙及絞刀清除病變的椎間盤、上下軟骨終板及炎性壞死組織，直至骨面滲血。同樣方法處理對側病變椎間隙。徹底清除病灶后，用大量生理鹽水反復沖洗椎間隙。椎間用自體髂骨植骨，然后鎖定后路椎弓根釘棒系統。放置引流管1根，逐層緊密縫合切口。病變組織送病理檢查及細菌培養，術后給予靜脈滴注抗生素，2～3周后佩戴支具下床活動。
1.3 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間210～300 min，平均245 min；術中出血量300～1 000 mL，平均650 mL。術后切口均Ⅰ 期愈合。病理結果示組織變性、壞死，急、慢性炎性細胞浸潤。病灶組織培養示表皮葡萄球菌和大腸桿菌各1例，余9例陰性。11例均獲隨訪，隨訪時間14～28個月，平均18.6個月。術后2周患者腰腿痛癥狀基本消失，2～4周紅細胞沉降率和C反應蛋白恢復正常；術后6～10個月，平均6.5個月獲植骨融合。隨訪期間無內固定物松動、斷裂及脫出等并發癥。末次隨訪時VAS評分為（1.8 ± 0.9）分，較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=19.69，P=0.00）。見圖 1。
圖1
患者，男，26歲，L3、4原發性椎間盤炎 ? 保守治療前矢狀位MRI T1加權像和T2加權像 ? 術前矢狀位MRI T1加權像和T2加權像 ? 術后1年正側位X線片
3 討論
原發性腰椎間盤炎臨床較少見，其感染征象多不典型，癥狀、體征及影像學也缺乏特征性，誤診、誤治率極高[2]。血源性感染、自身免疫和無菌性炎癥3種學說是當前主流病因學說，多數學者支持血源性感染學說，認為最多見的是金黃色葡萄球菌感染。本組中2 例有泌尿系感染史，3例發病前3周有上呼吸道感染史，支持血源性感染學說。
原發性腰椎間盤炎的治療分為保守治療和手術治療，具體采用何種方式尚存爭議。有學者認為大部分患者通過局部制動及對癥處理，結合應用大劑量抗生素可獲滿意療效[3-4]；也有學者對抗生素的應用存在異議，主張積極手術治療[5-6]。本組7例術前曾行2～6 周正規保守治療，癥狀無明顯改善甚至有加重趨勢，且椎間隙變窄、終板破壞進行性加重，2例甚至出現鄰近椎體空洞樣改變，而后接受手術治療。保守治療效果較差可能與下列因素有關：① 椎間盤炎是無菌性炎癥，抗生素無效；② 椎間盤組織無血供，即使靜脈用藥也難以達到有效殺菌濃度。因此，我們更主張盡早手術治療，其優勢在于：① 可徹底清除病灶，迅速解除椎間隙高壓、緩解疼痛，并能有效改善椎間隙血供，增加局部抗生素濃度；② 明顯縮短治療時間，加速病情恢復，減少抗生素使用，從而減少相關副作用；③ 加用內固定物可即刻解除椎間不穩引發的疼痛，縮短患者臥床時間，避免長期臥床導致的系列并發癥。本組11例術后2周疼痛基本消失，治療效果滿意，術中、術后未發生嚴重并發癥。
臨床上可用于治療腰椎間盤炎的手術方式很多，前路手術因能充分顯露視野，直視下處理，病灶清除較徹底，為大多數脊柱外科醫師采用。單純后路手術與前路相比，手術創傷小，內固定牢靠，且許多學者將之應用于脊柱結核治療取得了滿意療效，因此也逐步應用于椎間盤炎的治療。本組結果提示，單純后路病灶清除椎間植骨融合內固定術操作簡便，并發癥少，療效肯定，是治療原發性腰椎間盤炎安全可靠、療效好的術式。但經后路非直視下進行病灶徹底清除是相對的，尤其是椎體前方病灶要達到徹底清除有一定困難，因此術后抗生素的應用，尤其是對于有前期感染病史患者，依然是必要的。我們主張椎體間自體骨植骨，但加用椎間融合器需慎重。有研究表明[7]，椎間融合器的應用對融合后的骨強度有一定影響，而且部分種類椎間融合器還可引起局部炎性反應，故椎間融合器應用于椎間盤炎治療的利害關系還有待論證。
腰椎間盤炎是指腰椎椎間盤本身的炎癥累及終板和椎體，多繼發于腰椎間盤手術和侵襲性操作后，原發性腰椎間盤炎臨床較少見[1]，常導致嚴重腰痛、腰部肌肉痙攣，給患者帶來極大痛苦。2009年2月－2012年5月，我科采用單純后路病灶清除椎間植骨融合內固定術治療11例重癥原發性腰椎間盤炎患者，取得了良好臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女4例；年齡24～55歲，平均35歲。病變累及L3、4 3例，L4、5 5例，L5、S1 3例。急性發病3例，慢性發病8例；2例有泌尿系感染史，3例發病前3周有上呼吸道感染史。病程3～12周，中位時間7周。患者主要臨床表現有嚴重腰痛、腰肌痙攣及腰部活動受限，強迫仰臥位，腰部稍有震動或翻身即疼痛加重，嚴重影響患者睡眠、飲食、情緒；伴下肢放射痛1 例；無明顯全身中毒癥狀。主要體征：腰肌緊張，腰椎活動受限，病變節段局部深壓痛。實驗室檢查：白細胞計數增高2例；紅細胞沉降率（38～92 mm/1 h，平均52 mm/1 h）和C反應蛋白（41～106 mg/L，平均48 mg/L）均不同程度升高。影像學檢查：11例術前腰椎X線片及CT檢查均表現為病變椎間隙變窄、鄰近上、下終板模糊，部分椎體骨質不規則破壞，但未見明顯腰大肌膿腫影，3例鄰近椎體出現空洞。MRI均顯示病變椎間隙T1加權像不均勻低信號，T2加權像高信號，相鄰椎體信號改變一致。術前疼痛視覺模擬評分（VAS）為（8.3 ± 0.6）分。7例曾行2～6周正規保守治療，無明顯改善甚至有加重趨勢。
1.2 手術方法
采用氣管插管全麻后，患者取俯臥位，以病變椎間隙為中心取后正中切口，暴露雙側椎板至小關節外側，于病變椎間隙鄰近椎體植入椎弓根螺釘，術中透視證實螺釘位置良好。咬除相應椎板，將硬膜及神經根牽向中線，顯露病變椎間隙，用髓核鉗、刮匙及絞刀清除病變的椎間盤、上下軟骨終板及炎性壞死組織，直至骨面滲血。同樣方法處理對側病變椎間隙。徹底清除病灶后，用大量生理鹽水反復沖洗椎間隙。椎間用自體髂骨植骨，然后鎖定后路椎弓根釘棒系統。放置引流管1根，逐層緊密縫合切口。病變組織送病理檢查及細菌培養，術后給予靜脈滴注抗生素，2～3周后佩戴支具下床活動。
1.3 統計學方法
采用SPSS13.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
本組手術時間210～300 min，平均245 min；術中出血量300～1 000 mL，平均650 mL。術后切口均Ⅰ 期愈合。病理結果示組織變性、壞死，急、慢性炎性細胞浸潤。病灶組織培養示表皮葡萄球菌和大腸桿菌各1例，余9例陰性。11例均獲隨訪，隨訪時間14～28個月，平均18.6個月。術后2周患者腰腿痛癥狀基本消失，2～4周紅細胞沉降率和C反應蛋白恢復正常；術后6～10個月，平均6.5個月獲植骨融合。隨訪期間無內固定物松動、斷裂及脫出等并發癥。末次隨訪時VAS評分為（1.8 ± 0.9）分，較術前明顯改善，差異有統計學意義（t=19.69，P=0.00）。見圖 1。
圖1
患者，男，26歲，L3、4原發性椎間盤炎 ? 保守治療前矢狀位MRI T1加權像和T2加權像 ? 術前矢狀位MRI T1加權像和T2加權像 ? 術后1年正側位X線片
3 討論
原發性腰椎間盤炎臨床較少見，其感染征象多不典型，癥狀、體征及影像學也缺乏特征性，誤診、誤治率極高[2]。血源性感染、自身免疫和無菌性炎癥3種學說是當前主流病因學說，多數學者支持血源性感染學說，認為最多見的是金黃色葡萄球菌感染。本組中2 例有泌尿系感染史，3例發病前3周有上呼吸道感染史，支持血源性感染學說。
原發性腰椎間盤炎的治療分為保守治療和手術治療，具體采用何種方式尚存爭議。有學者認為大部分患者通過局部制動及對癥處理，結合應用大劑量抗生素可獲滿意療效[3-4]；也有學者對抗生素的應用存在異議，主張積極手術治療[5-6]。本組7例術前曾行2～6 周正規保守治療，癥狀無明顯改善甚至有加重趨勢，且椎間隙變窄、終板破壞進行性加重，2例甚至出現鄰近椎體空洞樣改變，而后接受手術治療。保守治療效果較差可能與下列因素有關：① 椎間盤炎是無菌性炎癥，抗生素無效；② 椎間盤組織無血供，即使靜脈用藥也難以達到有效殺菌濃度。因此，我們更主張盡早手術治療，其優勢在于：① 可徹底清除病灶，迅速解除椎間隙高壓、緩解疼痛，并能有效改善椎間隙血供，增加局部抗生素濃度；② 明顯縮短治療時間，加速病情恢復，減少抗生素使用，從而減少相關副作用；③ 加用內固定物可即刻解除椎間不穩引發的疼痛，縮短患者臥床時間，避免長期臥床導致的系列并發癥。本組11例術后2周疼痛基本消失，治療效果滿意，術中、術后未發生嚴重并發癥。
臨床上可用于治療腰椎間盤炎的手術方式很多，前路手術因能充分顯露視野，直視下處理，病灶清除較徹底，為大多數脊柱外科醫師采用。單純后路手術與前路相比，手術創傷小，內固定牢靠，且許多學者將之應用于脊柱結核治療取得了滿意療效，因此也逐步應用于椎間盤炎的治療。本組結果提示，單純后路病灶清除椎間植骨融合內固定術操作簡便，并發癥少，療效肯定，是治療原發性腰椎間盤炎安全可靠、療效好的術式。但經后路非直視下進行病灶徹底清除是相對的，尤其是椎體前方病灶要達到徹底清除有一定困難，因此術后抗生素的應用，尤其是對于有前期感染病史患者，依然是必要的。我們主張椎體間自體骨植骨，但加用椎間融合器需慎重。有研究表明[7]，椎間融合器的應用對融合后的骨強度有一定影響，而且部分種類椎間融合器還可引起局部炎性反應，故椎間融合器應用于椎間盤炎治療的利害關系還有待論證。
