引用本文： 夏曉丹, 謝松林, 黃雄杰, 何志湘. 股前外側穿支皮瓣修復甲瓣再造拇指足供區皮膚缺損. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 127-128. doi: 10.7507/1002-1892.20140029 復制
拇指缺損后臨床常用Morrison等[1]報道的甲瓣移植再造拇指。常規方式處理甲瓣切取后遺留創面，會使供足留有不同程度功能障礙。如何再造完美拇指同時保留供趾全部長度，盡可能減少足部并發癥是臨床一大難題。2010年10月－2012年12月，我們應用游離甲瓣再造拇指聯合股前外側穿支皮瓣移植修復足供區缺損10例，效果較滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女3例；年齡17～45歲，平均26歲。致傷原因：銳性切割傷2例，旋轉撕脫傷4例，重物壓軋傷3例，動物咬傷1例。左側4例，右側6例。拇指缺損程度按顧玉東分類法[2]：Ⅰ度4例（Ⅰ度A區1 例，Ⅰ度B區3例），Ⅱ度3例（Ⅱ度A區1例，Ⅱ度B區2 例），Ⅲ度A區3例。第1跖背動脈Gilbert分型為Ⅰ 型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。受傷至手術時間2～11 d，平均5 d。
1.2 手術方法
手術分兩組同時進行，一組解剖甲瓣，另一組解剖股前外側穿支皮瓣。① 甲瓣切取時注意Ⅰ度B區至Ⅲ度A區缺損患者需重建指骨，分離甲床與趾骨時保留趾骨腓側與甲皮瓣相連的骨膜及軟組織，用專業氣動擺鋸在趾末節腓側作L形截骨。截骨時注意距趾趾間關節至少0.2 cm，以保證關節面及關節囊的完整性。② 穿支皮瓣切取時不需攜帶闊筋膜，解剖并保護進入皮瓣內的股外側皮神經，以利重建感覺。如果皮瓣皮下脂肪過厚，可采取疊瓦式修薄。③ 組合再造：1例Ⅰ度A區以遠缺損者單純用甲瓣包裹指骨；9例Ⅰ度B區至Ⅲ度A區缺損者用自體髂骨重建指骨。根據跖背動脈Gilbert分型采用不同血管吻合方法。腓側趾神經與拇指尺側指神經吻合，腓深神經與橈神經淺支或前臂外側皮神經終末支吻合。④ 足供區修復：將股前外側穿支皮瓣斷蒂后移位至趾創面，9例趾遠節趾骨有缺損者取自體髂骨植骨，恢復趾骨完整性。皮瓣血管蒂內的旋股外降支動靜脈與足背動靜脈吻合，股外側皮神經與腓深神經斷端吻合。⑤ 股前外側穿支皮瓣供區直接分層縫合。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后要求患者絕對臥床1周，監測再造拇指及足供區皮瓣血運變化情況，常規“三抗”治療。傷口2 周拆線，6周后允許下地逐步開始負重訓練，8周開始拇指功能鍛煉。
術后3、6、9、12、18個月定期隨訪，觀察再造拇指外觀、掌指關節伸屈活動、拇指對指捏力及兩點辨別覺。采用c-mill步態分析儀（丹麥Forcelink公司與阿姆斯特丹自由大學合作研制）對供足進行步態跟蹤隨訪。
2 結果
本組手術時間4～8 h，平均5.5 h。10例均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均8個月。甲瓣及股前外側穿支皮瓣全部成活，創面均Ⅰ期愈合。股前外側穿支皮瓣切口均Ⅰ期愈合。再造拇指外觀似正常拇指，均恢復了保護性觸痛覺，兩點辨別覺為10～15 mm，平均12 mm。掌指關節伸屈活動恢復良好，拇指捏力恢復至健側60%～80%水平。拇指外展、對掌功能均正常。1例植骨因克氏針松動于術后8周再次植骨固定12周后融合；余9例植骨均Ⅰ期融合，融合時間8～16周，平均12周。
10例供趾趾骨全長及趾間關節、趾伸屈肌腱全部保存，趾體外形良好，足趾屈伸活動無明顯影響。吻合神經的皮瓣均恢復保護性觸痛覺。步態分析顯示，術后6個月內表現為不同程度的疼痛步態，步寬偏大，健側支撐象延長，患側擺動象縮短；獲隨訪6個月以上的患者步態均恢復正常，足部不適感及雙側變異基本消失，奔跑、彈跳基本不受影響。所有患者能穿普通鞋，供趾脛側、趾背無磨損糜爛或硬繭，足底無胼胝形成。見圖 1。
圖1
患者，男，40歲，左拇指Ⅱ度B區缺損，右側甲瓣再造后足部供區取股前外側皮瓣修復 ? 甲瓣切取后供足創面 ? 術后即刻足部供區 ? 術后6個月供趾跖屈、背伸活動恢復正常
3 討論
甲瓣切取后供區創面采取傳統處理方式存在很多問題。張友樂等[3]報道足供區創面植皮修復后期功能正常者僅67.7%。王嵐等[4]報道脛側保留皮瓣壞死率為4.7%，植皮壞死率為28.1%。我們認為由于甲瓣必須切取趾腓側優勢血管，使整個趾缺少了優勢血管的血供，是造成植皮不易成活及脛側保留皮瓣干性壞死的原因，后期也會因趾端血供差而引起趾端潰爛、經久不愈，影響供足負重和正常行走。為提高植皮成活率，既往常直接去除末節趾骨，將保留的脛側皮瓣覆蓋趾骨外露骨面后再植皮。但前足動態負重，尤其在足趾蹬地推進時，趾及第1跖骨承重是其他跖骨及趾骨的2倍；截去末節趾骨會導致前足負重區轉移，破壞足底力學平衡，將影響供足負重和行走。
很多學者采用皮瓣修復足部創面。Morrison等[1]用鄰趾皮瓣修復供趾跖底皮膚缺損，第1、2趾趾背創面植皮；王東等[5]以第2跖背動脈島狀皮瓣修復創面。但在臨床實踐中發現鄰趾皮瓣太小，不能完全有效修復趾創面，并且增加了對第2趾的破壞，效果不滿意；前足島狀皮瓣由于不具備軸心血管，皮瓣最遠端供血不足，易壞死；此外，皮瓣大面積切取了足背皮膚，對足破壞加大。本組對供足創面修復方式進行改良，選擇股前外側穿支皮瓣[6]，具有以下優點：① 皮瓣血管蒂長，切取面積大，不受甲瓣切取后創面大小及保留足背或跖背動脈長度以及Gilbert血管類型的限制，尤其適用于手指、掌部皮膚缺損面積大，游離甲瓣時需攜帶較大面積足背皮瓣者，以及血管條件差、需攜帶足背動脈與橈動脈吻合者。② 皮瓣內含有股外側皮神經，可與趾神經殘端吻合，有利于皮瓣感覺恢復以及避免趾神經殘端神經瘤引起的足部疼痛。③ 穿支皮瓣較薄，即使皮下脂肪較厚者也可一期修薄，創面修復后不臃腫，基本可一次修復成功。④ 皮瓣內含軸心動脈，能夠增加趾遠端血液供應，有效防止脛側保留皮瓣干性壞死。⑤ 皮瓣彈性好，足趾伸屈活動不受限，使后期供趾脛側保留的皮條在經歷一段時間負重后會增寬并且向跖側移動，達到了跖底負重區全覆蓋。保留皮瓣繼發性改變是機體對負重行走后的代償反應，具體機制尚有待研究，但良好的皮瓣覆蓋為此種代償提供了便利。
拇指缺損后臨床常用Morrison等[1]報道的甲瓣移植再造拇指。常規方式處理甲瓣切取后遺留創面，會使供足留有不同程度功能障礙。如何再造完美拇指同時保留供趾全部長度，盡可能減少足部并發癥是臨床一大難題。2010年10月－2012年12月，我們應用游離甲瓣再造拇指聯合股前外側穿支皮瓣移植修復足供區缺損10例，效果較滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男7例，女3例；年齡17～45歲，平均26歲。致傷原因：銳性切割傷2例，旋轉撕脫傷4例，重物壓軋傷3例，動物咬傷1例。左側4例，右側6例。拇指缺損程度按顧玉東分類法[2]：Ⅰ度4例（Ⅰ度A區1 例，Ⅰ度B區3例），Ⅱ度3例（Ⅱ度A區1例，Ⅱ度B區2 例），Ⅲ度A區3例。第1跖背動脈Gilbert分型為Ⅰ 型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。受傷至手術時間2～11 d，平均5 d。
1.2 手術方法
手術分兩組同時進行，一組解剖甲瓣，另一組解剖股前外側穿支皮瓣。① 甲瓣切取時注意Ⅰ度B區至Ⅲ度A區缺損患者需重建指骨，分離甲床與趾骨時保留趾骨腓側與甲皮瓣相連的骨膜及軟組織，用專業氣動擺鋸在趾末節腓側作L形截骨。截骨時注意距趾趾間關節至少0.2 cm，以保證關節面及關節囊的完整性。② 穿支皮瓣切取時不需攜帶闊筋膜，解剖并保護進入皮瓣內的股外側皮神經，以利重建感覺。如果皮瓣皮下脂肪過厚，可采取疊瓦式修薄。③ 組合再造：1例Ⅰ度A區以遠缺損者單純用甲瓣包裹指骨；9例Ⅰ度B區至Ⅲ度A區缺損者用自體髂骨重建指骨。根據跖背動脈Gilbert分型采用不同血管吻合方法。腓側趾神經與拇指尺側指神經吻合，腓深神經與橈神經淺支或前臂外側皮神經終末支吻合。④ 足供區修復：將股前外側穿支皮瓣斷蒂后移位至趾創面，9例趾遠節趾骨有缺損者取自體髂骨植骨，恢復趾骨完整性。皮瓣血管蒂內的旋股外降支動靜脈與足背動靜脈吻合，股外側皮神經與腓深神經斷端吻合。⑤ 股前外側穿支皮瓣供區直接分層縫合。
1.3 術后處理及隨訪指標
術后要求患者絕對臥床1周，監測再造拇指及足供區皮瓣血運變化情況，常規“三抗”治療。傷口2 周拆線，6周后允許下地逐步開始負重訓練，8周開始拇指功能鍛煉。
術后3、6、9、12、18個月定期隨訪，觀察再造拇指外觀、掌指關節伸屈活動、拇指對指捏力及兩點辨別覺。采用c-mill步態分析儀（丹麥Forcelink公司與阿姆斯特丹自由大學合作研制）對供足進行步態跟蹤隨訪。
2 結果
本組手術時間4～8 h，平均5.5 h。10例均獲隨訪，隨訪時間3～18個月，平均8個月。甲瓣及股前外側穿支皮瓣全部成活，創面均Ⅰ期愈合。股前外側穿支皮瓣切口均Ⅰ期愈合。再造拇指外觀似正常拇指，均恢復了保護性觸痛覺，兩點辨別覺為10～15 mm，平均12 mm。掌指關節伸屈活動恢復良好，拇指捏力恢復至健側60%～80%水平。拇指外展、對掌功能均正常。1例植骨因克氏針松動于術后8周再次植骨固定12周后融合；余9例植骨均Ⅰ期融合，融合時間8～16周，平均12周。
10例供趾趾骨全長及趾間關節、趾伸屈肌腱全部保存，趾體外形良好，足趾屈伸活動無明顯影響。吻合神經的皮瓣均恢復保護性觸痛覺。步態分析顯示，術后6個月內表現為不同程度的疼痛步態，步寬偏大，健側支撐象延長，患側擺動象縮短；獲隨訪6個月以上的患者步態均恢復正常，足部不適感及雙側變異基本消失，奔跑、彈跳基本不受影響。所有患者能穿普通鞋，供趾脛側、趾背無磨損糜爛或硬繭，足底無胼胝形成。見圖 1。
圖1
患者，男，40歲，左拇指Ⅱ度B區缺損，右側甲瓣再造后足部供區取股前外側皮瓣修復 ? 甲瓣切取后供足創面 ? 術后即刻足部供區 ? 術后6個月供趾跖屈、背伸活動恢復正常
3 討論
甲瓣切取后供區創面采取傳統處理方式存在很多問題。張友樂等[3]報道足供區創面植皮修復后期功能正常者僅67.7%。王嵐等[4]報道脛側保留皮瓣壞死率為4.7%，植皮壞死率為28.1%。我們認為由于甲瓣必須切取趾腓側優勢血管，使整個趾缺少了優勢血管的血供，是造成植皮不易成活及脛側保留皮瓣干性壞死的原因，后期也會因趾端血供差而引起趾端潰爛、經久不愈，影響供足負重和正常行走。為提高植皮成活率，既往常直接去除末節趾骨，將保留的脛側皮瓣覆蓋趾骨外露骨面后再植皮。但前足動態負重，尤其在足趾蹬地推進時，趾及第1跖骨承重是其他跖骨及趾骨的2倍；截去末節趾骨會導致前足負重區轉移，破壞足底力學平衡，將影響供足負重和行走。
很多學者采用皮瓣修復足部創面。Morrison等[1]用鄰趾皮瓣修復供趾跖底皮膚缺損，第1、2趾趾背創面植皮；王東等[5]以第2跖背動脈島狀皮瓣修復創面。但在臨床實踐中發現鄰趾皮瓣太小，不能完全有效修復趾創面，并且增加了對第2趾的破壞，效果不滿意；前足島狀皮瓣由于不具備軸心血管，皮瓣最遠端供血不足，易壞死；此外，皮瓣大面積切取了足背皮膚，對足破壞加大。本組對供足創面修復方式進行改良，選擇股前外側穿支皮瓣[6]，具有以下優點：① 皮瓣血管蒂長，切取面積大，不受甲瓣切取后創面大小及保留足背或跖背動脈長度以及Gilbert血管類型的限制，尤其適用于手指、掌部皮膚缺損面積大，游離甲瓣時需攜帶較大面積足背皮瓣者，以及血管條件差、需攜帶足背動脈與橈動脈吻合者。② 皮瓣內含有股外側皮神經，可與趾神經殘端吻合，有利于皮瓣感覺恢復以及避免趾神經殘端神經瘤引起的足部疼痛。③ 穿支皮瓣較薄，即使皮下脂肪較厚者也可一期修薄，創面修復后不臃腫，基本可一次修復成功。④ 皮瓣內含軸心動脈，能夠增加趾遠端血液供應，有效防止脛側保留皮瓣干性壞死。⑤ 皮瓣彈性好，足趾伸屈活動不受限，使后期供趾脛側保留的皮條在經歷一段時間負重后會增寬并且向跖側移動，達到了跖底負重區全覆蓋。保留皮瓣繼發性改變是機體對負重行走后的代償反應，具體機制尚有待研究，但良好的皮瓣覆蓋為此種代償提供了便利。
