引用本文： 王寶云, 唐修俊, 魏在榮, 王達利, 孫廣峰, 王波, 曾雪琴. 改良肋間動脈穿支蒂胸腹部皮瓣修復前臂創面. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 125-126. doi: 10.7507/1002-1892.20140028 復制
對于合并肌腱、血管、神經外露的前臂創面，采用傳統的肋間動脈穿支蒂胸腹部皮瓣修復時，因該皮瓣蒂部較寬，修復時需卷成管狀以防止蒂部創面暴露，導致供區切取組織量及創傷大，縫合張力大，雖經過改良，但術后仍遺留明顯瘢痕[1]；此外，皮瓣蒂部位置相對固定，不能根據創面位置進行調整。為避免以上不足，我們根據肋間動脈與腹壁下動脈吻合特點，對皮瓣蒂部寬度及位置進行改良。2009年10月－2012年10月，我們采用改良肋間動脈穿支蒂胸腹部皮瓣修復24例前臂創面，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女10例；年齡19～54歲，平均37歲。左側15例，右側9例。肘部惡性腫瘤擴大切除后缺損一期修復5例。機器絞榨傷8例，交通事故傷5例，重物壓傷5例；傷后至入院時間5 h～3 d，平均1.5 d；創面均伴不同程度污染。玻璃刺傷伴創面感染1例，傷后予以急診清創肱動脈探查吻合，9 d后創面感染。本組創面均位于前臂掌、尺側及肘窩處，均伴骨、肌腱外露，皮膚軟組織缺損范圍為8 cm × 5 cm～22 cm × 13 cm。
1.2 手術方法
術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀探查患肢同側腋前線與腋中線間肋間動脈的穿出點，一般為第7～10肋間，標記作為皮瓣旋轉點。旋轉點與同側臍旁穿支的連線為皮瓣軸線，設計皮瓣面積比受區大約20%[2]。全麻下，患者患肢外展，創面徹底清創。術中見2例前臂屈肌腱近端肌腱部分壞死，徹底切除；1例感染創面肱動脈及肘正中靜脈栓塞，清創后缺損長度約15 cm，取同側大隱靜脈重建肢體血供。沿皮瓣遠端切開皮膚達皮下深筋膜層，從腹外斜肌腱膜表面向皮瓣蒂部分離，直達肋間動脈穿出點，切斷結扎沿途分支，蒂長8～15 cm，并攜帶2～4 cm寬皮條及3～ 5 cm寬軟組織筋膜蒂[3]。皮瓣切開后，將皮瓣深筋膜與真皮層間斷縫合防止分離。本組皮瓣切取范圍為12 cm × 6 cm～27 cm × 13 cm。將皮瓣帶蒂移位修復創面，其中2例采用攜帶腹外斜肌的復合組織瓣同時填充創面凹陷處，肌瓣切取大小分別為8.5 cm × 4.0 cm及10.0 cm × 4.5 cm。20例供區直接拉攏縫合；4例寬度＞ 10 cm，縫合后遺留部分創面行游離植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，蒂部創面清潔換藥。術后2周開始皮瓣夾蒂訓練，待夾蒂60 min皮瓣無血運障礙后斷蒂。皮瓣斷蒂后指導患者行上肢功能康復鍛煉。
2 結果
術后1例皮瓣遠端發生部分壞死，經換藥后順利愈合；其余患者皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均20個月。皮瓣色澤、質地良好；其中3例皮瓣外形臃腫，于術后3～6個月行皮瓣修薄術。術后6個月，皮瓣均恢復保護性感覺；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]評定手指總主動活動度：獲優21例，良3例。上肢各關節功能均恢復滿意，肘關節活動度達0～180°。見圖 1。
圖1
患者，男，27歲，右肘部惡性腫瘤擴大切除后缺損一期修復 ? 術前腫瘤切除及皮瓣設計 ? 術后即刻 ? 術后4周皮瓣斷蒂后 ? 術后6個月肘關節屈曲功能 ? 術后6個月供、受區外觀
3 討論
我們在傳統肋間動脈穿支蒂胸腹部皮瓣基礎上，根據肋間動脈穿支與腹壁下動脈臍旁穿支的吻合特點，對肋間動脈穿支蒂部寬度及皮瓣軸線進行改良，以期在增加靈活性同時，不影響皮瓣血供。 ① 術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀在第7～10肋間位置探查腋前線與腋中線肋間動脈穿出點，并以此為皮瓣旋轉點，旋轉點與同側的腹壁下動脈臍旁穿支的連線為軸線，使皮瓣軸線可隨著肋間動脈穿支點的不同而變化，增加了皮瓣設計的靈活性。② 將皮瓣蒂部延長達5 cm以上，使術后蒂部保持較松弛狀態，降低蒂部張力，避免造成皮瓣牽拉撕脫或血供受壓導致的皮瓣壞死；此外蒂部延長增加了患肢活動空間，避免了術后關節僵硬。本組采用該改良皮瓣均順利修復前臂創面，除3例皮瓣外形臃腫需行二期修薄外，其余患者皮瓣外形、色澤及質地均滿意。
我們認為改良肋間動脈穿支蒂胸腹部皮瓣具有以下優點：① 皮瓣攜帶知名血管（肋間動、靜脈），易成活；② 可根據創面缺損情況設計皮瓣或復合組織瓣；③ 皮瓣蒂部通過改良后變窄、變長，有利于帶蒂移位術后護理及患肢功能鍛煉，也利于皮瓣夾蒂訓練操作，為后期康復鍛煉奠定良好基礎。④ 蒂部供區損傷小，皮瓣斷蒂后大部分患者供區可直接縫合，本組20例患者供區即直接縫合，減少了胸部瘢痕。但術后蒂部創面因無植皮覆蓋，有感染風險，若發生感染則易向受區創面蔓延，故術后應特別注意蒂部的護理及保持蒂部暴露創面清潔。
為達滿意療效，治療時需注意：① 術前排除供區瘢痕及放射性損傷，該部位有手術操作史者不能選擇其作為供區[5]。② 術中切取復合組織瓣時，應將皮瓣連同腹外斜肌一并切取，以免皮瓣與肌肉分離，導致肌肉壞死；肌瓣切取后，供區需將腹外斜肌游離松解后與腹股溝韌帶拉攏縫合，以避免局部薄弱而形成腹壁切口疝。③ 如皮瓣較厚時可將遠端及周邊修薄成真皮下血管網皮瓣，以避免術后皮瓣外形臃腫。④ 術后患者翻身時注意保護皮瓣蒂部不能受壓和牽拉，使蒂部保持松弛狀態。
對于合并肌腱、血管、神經外露的前臂創面，采用傳統的肋間動脈穿支蒂胸腹部皮瓣修復時，因該皮瓣蒂部較寬，修復時需卷成管狀以防止蒂部創面暴露，導致供區切取組織量及創傷大，縫合張力大，雖經過改良，但術后仍遺留明顯瘢痕[1]；此外，皮瓣蒂部位置相對固定，不能根據創面位置進行調整。為避免以上不足，我們根據肋間動脈與腹壁下動脈吻合特點，對皮瓣蒂部寬度及位置進行改良。2009年10月－2012年10月，我們采用改良肋間動脈穿支蒂胸腹部皮瓣修復24例前臂創面，效果滿意。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女10例；年齡19～54歲，平均37歲。左側15例，右側9例。肘部惡性腫瘤擴大切除后缺損一期修復5例。機器絞榨傷8例，交通事故傷5例，重物壓傷5例；傷后至入院時間5 h～3 d，平均1.5 d；創面均伴不同程度污染。玻璃刺傷伴創面感染1例，傷后予以急診清創肱動脈探查吻合，9 d后創面感染。本組創面均位于前臂掌、尺側及肘窩處，均伴骨、肌腱外露，皮膚軟組織缺損范圍為8 cm × 5 cm～22 cm × 13 cm。
1.2 手術方法
術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀探查患肢同側腋前線與腋中線間肋間動脈的穿出點，一般為第7～10肋間，標記作為皮瓣旋轉點。旋轉點與同側臍旁穿支的連線為皮瓣軸線，設計皮瓣面積比受區大約20%[2]。全麻下，患者患肢外展，創面徹底清創。術中見2例前臂屈肌腱近端肌腱部分壞死，徹底切除；1例感染創面肱動脈及肘正中靜脈栓塞，清創后缺損長度約15 cm，取同側大隱靜脈重建肢體血供。沿皮瓣遠端切開皮膚達皮下深筋膜層，從腹外斜肌腱膜表面向皮瓣蒂部分離，直達肋間動脈穿出點，切斷結扎沿途分支，蒂長8～15 cm，并攜帶2～4 cm寬皮條及3～ 5 cm寬軟組織筋膜蒂[3]。皮瓣切開后，將皮瓣深筋膜與真皮層間斷縫合防止分離。本組皮瓣切取范圍為12 cm × 6 cm～27 cm × 13 cm。將皮瓣帶蒂移位修復創面，其中2例采用攜帶腹外斜肌的復合組織瓣同時填充創面凹陷處，肌瓣切取大小分別為8.5 cm × 4.0 cm及10.0 cm × 4.5 cm。20例供區直接拉攏縫合；4例寬度＞ 10 cm，縫合后遺留部分創面行游離植皮修復。
1.3 術后處理
術后常規“三抗”治療，蒂部創面清潔換藥。術后2周開始皮瓣夾蒂訓練，待夾蒂60 min皮瓣無血運障礙后斷蒂。皮瓣斷蒂后指導患者行上肢功能康復鍛煉。
2 結果
術后1例皮瓣遠端發生部分壞死，經換藥后順利愈合；其余患者皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合；供區切口均Ⅰ期愈合，植皮均成活。患者均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均20個月。皮瓣色澤、質地良好；其中3例皮瓣外形臃腫，于術后3～6個月行皮瓣修薄術。術后6個月，皮瓣均恢復保護性感覺；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]評定手指總主動活動度：獲優21例，良3例。上肢各關節功能均恢復滿意，肘關節活動度達0～180°。見圖 1。
圖1
患者，男，27歲，右肘部惡性腫瘤擴大切除后缺損一期修復 ? 術前腫瘤切除及皮瓣設計 ? 術后即刻 ? 術后4周皮瓣斷蒂后 ? 術后6個月肘關節屈曲功能 ? 術后6個月供、受區外觀
3 討論
我們在傳統肋間動脈穿支蒂胸腹部皮瓣基礎上，根據肋間動脈穿支與腹壁下動脈臍旁穿支的吻合特點，對肋間動脈穿支蒂部寬度及皮瓣軸線進行改良，以期在增加靈活性同時，不影響皮瓣血供。 ① 術前采用彩色超聲多普勒血流探測儀在第7～10肋間位置探查腋前線與腋中線肋間動脈穿出點，并以此為皮瓣旋轉點，旋轉點與同側的腹壁下動脈臍旁穿支的連線為軸線，使皮瓣軸線可隨著肋間動脈穿支點的不同而變化，增加了皮瓣設計的靈活性。② 將皮瓣蒂部延長達5 cm以上，使術后蒂部保持較松弛狀態，降低蒂部張力，避免造成皮瓣牽拉撕脫或血供受壓導致的皮瓣壞死；此外蒂部延長增加了患肢活動空間，避免了術后關節僵硬。本組采用該改良皮瓣均順利修復前臂創面，除3例皮瓣外形臃腫需行二期修薄外，其余患者皮瓣外形、色澤及質地均滿意。
我們認為改良肋間動脈穿支蒂胸腹部皮瓣具有以下優點：① 皮瓣攜帶知名血管（肋間動、靜脈），易成活；② 可根據創面缺損情況設計皮瓣或復合組織瓣；③ 皮瓣蒂部通過改良后變窄、變長，有利于帶蒂移位術后護理及患肢功能鍛煉，也利于皮瓣夾蒂訓練操作，為后期康復鍛煉奠定良好基礎。④ 蒂部供區損傷小，皮瓣斷蒂后大部分患者供區可直接縫合，本組20例患者供區即直接縫合，減少了胸部瘢痕。但術后蒂部創面因無植皮覆蓋，有感染風險，若發生感染則易向受區創面蔓延，故術后應特別注意蒂部的護理及保持蒂部暴露創面清潔。
為達滿意療效，治療時需注意：① 術前排除供區瘢痕及放射性損傷，該部位有手術操作史者不能選擇其作為供區[5]。② 術中切取復合組織瓣時，應將皮瓣連同腹外斜肌一并切取，以免皮瓣與肌肉分離，導致肌肉壞死；肌瓣切取后，供區需將腹外斜肌游離松解后與腹股溝韌帶拉攏縫合，以避免局部薄弱而形成腹壁切口疝。③ 如皮瓣較厚時可將遠端及周邊修薄成真皮下血管網皮瓣，以避免術后皮瓣外形臃腫。④ 術后患者翻身時注意保護皮瓣蒂部不能受壓和牽拉，使蒂部保持松弛狀態。
