引用本文： 強力, 壽奎水, 芮永軍, 薛明宇, 周曉, 卜凡玉. 同指中節指動脈島狀筋膜瓣聯合斷層甲床移植修復甲床缺損. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 123-124. doi: 10.7507/1002-1892.20140027 復制
指甲作為手指遠端的“夾板”，具有保護指尖、掌側皮膚及手指指腹脂肪組織的作用，并輔助完成握持和拿捏物體[1]。甲床缺損是常見手外傷，但處理較困難，修復后常外觀欠佳。2010年3月－2012年9月，我們應用同指中節指動脈島狀筋膜瓣聯合斷層甲床移植修復甲床缺損8例（8指），取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；年齡25～47歲，平均36歲。致傷原因：機器磨削傷4例，切割傷3例，沖壓傷1例。損傷指別：示指2例，中指3例，環指2例，小指1例。均為新鮮傷，傷后至入院時間1～6 h，平均3.5 h。入院檢查示均為甲床缺損并殘留甲基質，缺損范圍為0.8 cm × 0.5 cm～1.5 cm × 1.2 cm。根據甲床缺損分度標準[2]，Ⅰ度缺損直徑＜ 0.5 cm，Ⅱ度缺損直徑0.5～1.0 cm，Ⅲ度完全缺損，Ⅳ度完全缺損合并甲基質損傷；本組Ⅱ度5例，Ⅲ度3例。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，首先徹底擴創。以同指任意側指動脈為軸線，于手指中節設計筋膜瓣；注意因筋膜回縮性較大，其面積均大于創面3 mm以上。旋轉點位于末節指動脈弓以近，旋轉點至筋膜瓣遠端距離較至創緣遠端長5 mm。從創緣近端至筋膜瓣末端Z形切開皮膚，沿皮下分離，顯露指動脈，按照設計切取包含指動脈的筋膜瓣，注意保護神經。于近端結扎并切斷指動脈后，向遠端游離至旋轉點，將筋膜瓣翻轉至創面對位縫合。本組筋膜瓣切取范圍為1.1 cm × 0.8 cm～1.8 cm × 1.5 cm；供區創面直接縫合。根據甲床缺損面積，切取對應大小的趾遠端斷層甲床。將甲床覆蓋于筋膜瓣表面，5-0快速可吸收線與殘留甲床平整縫合。最后將趾甲板覆蓋患指甲床，稍加壓包扎。
2 結果
術后移植甲床均順利成活，無感染發生。筋膜瓣供區切口均Ⅰ期愈合，趾供區創面于術后2～3周愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月。術后3～5個月患指長出新生指甲。末次隨訪時，7例新生指甲被覆完全，1例新生指甲被覆超過4/5；新生指甲外觀光滑、平整。患指均無疼痛，手指捏、持功能正常。根據指甲再生療效標準[3]評定：獲優7例，良1例，優良率100%。趾供區2例出現輕度甲畸形，但不影響行走功能；其余患者供區外觀良好。患者均對手術效果滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，25歲，機器磨削傷致右中指甲床缺損 ? 術前外觀 ? 術中設計同指中節指動脈島狀筋膜瓣 ? 術后即刻 ? 術后1年指甲外觀良好 ? 術后1年供區未遺留明顯瘢痕，無攣縮
3 討論
一般認為甲床缺損直徑＜ 0.5 cm可自行愈合，＞ 0.5 cm時需手術修復。本組甲床缺損直徑均＞ 0.5 cm，采用同指中節指動脈島狀筋膜瓣聯合斷層甲床移植一期修復，取得了良好療效。與既往治療方法比較，我們認為該術式有以下優點：① 避免了短縮指骨影響手指外觀及功能的不足。② 一期修復創面及重建甲床，縮短了療程。③ 與單純斷層甲床移植術相比，指動脈筋膜瓣血供可靠，移植甲床易成活[4]。④ 傳統甲床擴大術需遠端短縮指骨縫合創面，近端切除部分甲皺襞以達到擴大指甲效果[5]；而該術式是根據甲床缺損范圍切取斷層甲床移植修復，較好地恢復了甲床原面積。⑤ 與傳統島狀皮瓣修復相比，供區可直接縫合，不需植皮，創面較小，且能同時重建甲床[6]。⑥ 與吻合血管的趾甲床復合皮瓣相比，手術難度低、風險小[7]。⑦ 趾供區為非負重區，對足部功能無影響。⑧ 該筋膜瓣以指動脈為蒂，與不帶指動脈的各類筋膜瓣相比蒂部更細，旋轉后無臃腫、外觀佳且不易卡壓；此外，筋膜瓣設計于手指中節，指動脈結扎部位較遠，損傷小。⑨ 術中利用趾甲板加壓及固定甲床移植處，有利于甲床成活及甲板生長平整。但該術式也存在損傷一側指動脈、供區遺留瘢痕等不足。
注意事項：① 切口采用Z形或S形，以減少術后瘢痕攣縮可能；此外，切口應避開甲根部，防止損傷甲基質。② 筋膜瓣旋轉點不宜超過指尖動脈弓，以免影響筋膜瓣血供。③ 蒂部無需攜帶較多筋膜組織，防止蒂部臃腫影響甲床移植。④ 將筋膜瓣邊緣置于殘留甲床下，利于甲床移植。⑤ 移植甲床與殘留甲床縫合平整，防止甲板生長畸形。⑥ 趾斷層甲床厚度約為趾甲1/2，切取過多會導致趾供區創面不愈。
綜上述，采用同指中節指動脈島狀筋膜瓣聯合斷層甲床移植可有效修復甲床缺損，但本組例數較少，有待擴大樣本進一步觀察明確療效。
指甲作為手指遠端的“夾板”，具有保護指尖、掌側皮膚及手指指腹脂肪組織的作用，并輔助完成握持和拿捏物體[1]。甲床缺損是常見手外傷，但處理較困難，修復后常外觀欠佳。2010年3月－2012年9月，我們應用同指中節指動脈島狀筋膜瓣聯合斷層甲床移植修復甲床缺損8例（8指），取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男5例，女3例；年齡25～47歲，平均36歲。致傷原因：機器磨削傷4例，切割傷3例，沖壓傷1例。損傷指別：示指2例，中指3例，環指2例，小指1例。均為新鮮傷，傷后至入院時間1～6 h，平均3.5 h。入院檢查示均為甲床缺損并殘留甲基質，缺損范圍為0.8 cm × 0.5 cm～1.5 cm × 1.2 cm。根據甲床缺損分度標準[2]，Ⅰ度缺損直徑＜ 0.5 cm，Ⅱ度缺損直徑0.5～1.0 cm，Ⅲ度完全缺損，Ⅳ度完全缺損合并甲基質損傷；本組Ⅱ度5例，Ⅲ度3例。
1.2 手術方法
患者于臂叢神經阻滯麻醉下，首先徹底擴創。以同指任意側指動脈為軸線，于手指中節設計筋膜瓣；注意因筋膜回縮性較大，其面積均大于創面3 mm以上。旋轉點位于末節指動脈弓以近，旋轉點至筋膜瓣遠端距離較至創緣遠端長5 mm。從創緣近端至筋膜瓣末端Z形切開皮膚，沿皮下分離，顯露指動脈，按照設計切取包含指動脈的筋膜瓣，注意保護神經。于近端結扎并切斷指動脈后，向遠端游離至旋轉點，將筋膜瓣翻轉至創面對位縫合。本組筋膜瓣切取范圍為1.1 cm × 0.8 cm～1.8 cm × 1.5 cm；供區創面直接縫合。根據甲床缺損面積，切取對應大小的趾遠端斷層甲床。將甲床覆蓋于筋膜瓣表面，5-0快速可吸收線與殘留甲床平整縫合。最后將趾甲板覆蓋患指甲床，稍加壓包扎。
2 結果
術后移植甲床均順利成活，無感染發生。筋膜瓣供區切口均Ⅰ期愈合，趾供區創面于術后2～3周愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均15個月。術后3～5個月患指長出新生指甲。末次隨訪時，7例新生指甲被覆完全，1例新生指甲被覆超過4/5；新生指甲外觀光滑、平整。患指均無疼痛，手指捏、持功能正常。根據指甲再生療效標準[3]評定：獲優7例，良1例，優良率100%。趾供區2例出現輕度甲畸形，但不影響行走功能；其余患者供區外觀良好。患者均對手術效果滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，25歲，機器磨削傷致右中指甲床缺損 ? 術前外觀 ? 術中設計同指中節指動脈島狀筋膜瓣 ? 術后即刻 ? 術后1年指甲外觀良好 ? 術后1年供區未遺留明顯瘢痕，無攣縮
3 討論
一般認為甲床缺損直徑＜ 0.5 cm可自行愈合，＞ 0.5 cm時需手術修復。本組甲床缺損直徑均＞ 0.5 cm，采用同指中節指動脈島狀筋膜瓣聯合斷層甲床移植一期修復，取得了良好療效。與既往治療方法比較，我們認為該術式有以下優點：① 避免了短縮指骨影響手指外觀及功能的不足。② 一期修復創面及重建甲床，縮短了療程。③ 與單純斷層甲床移植術相比，指動脈筋膜瓣血供可靠，移植甲床易成活[4]。④ 傳統甲床擴大術需遠端短縮指骨縫合創面，近端切除部分甲皺襞以達到擴大指甲效果[5]；而該術式是根據甲床缺損范圍切取斷層甲床移植修復，較好地恢復了甲床原面積。⑤ 與傳統島狀皮瓣修復相比，供區可直接縫合，不需植皮，創面較小，且能同時重建甲床[6]。⑥ 與吻合血管的趾甲床復合皮瓣相比，手術難度低、風險小[7]。⑦ 趾供區為非負重區，對足部功能無影響。⑧ 該筋膜瓣以指動脈為蒂，與不帶指動脈的各類筋膜瓣相比蒂部更細，旋轉后無臃腫、外觀佳且不易卡壓；此外，筋膜瓣設計于手指中節，指動脈結扎部位較遠，損傷小。⑨ 術中利用趾甲板加壓及固定甲床移植處，有利于甲床成活及甲板生長平整。但該術式也存在損傷一側指動脈、供區遺留瘢痕等不足。
注意事項：① 切口采用Z形或S形，以減少術后瘢痕攣縮可能；此外，切口應避開甲根部，防止損傷甲基質。② 筋膜瓣旋轉點不宜超過指尖動脈弓，以免影響筋膜瓣血供。③ 蒂部無需攜帶較多筋膜組織，防止蒂部臃腫影響甲床移植。④ 將筋膜瓣邊緣置于殘留甲床下，利于甲床移植。⑤ 移植甲床與殘留甲床縫合平整，防止甲板生長畸形。⑥ 趾斷層甲床厚度約為趾甲1/2，切取過多會導致趾供區創面不愈。
綜上述，采用同指中節指動脈島狀筋膜瓣聯合斷層甲床移植可有效修復甲床缺損，但本組例數較少，有待擴大樣本進一步觀察明確療效。
