引用本文： 程繼偉, 王洪偉, 鄭文杰, 李長青, 周躍. 慢性下腰痛療效評價方法的應用現狀. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 119-122. doi: 10.7507/1002-1892.20140026 復制
慢性下腰痛是一種常見的脊柱疼痛綜合征，以腰背疼痛為主要表現，伴下肢放射痛或麻木，病程超過3 個月時常伴不同程度腰部功能障礙，部分患者因長期疼痛會引起心理疾病。慢性下腰痛治療的主要目的是緩解疼痛、改善功能，因此準確的療效評價方法不僅有利于根據評價結果制定康復計劃，也便于比較不同治療方式間的療效差別，提高治療水平。本文從功能及疼痛評價兩方面，對慢性下腰痛療效評價方法的應用現狀作一綜述。
1 功能評價
由于評價范圍不同，功能評價可分為一般評價與特定評價。一般評價是針對全身癥狀和功能進行完整、系統評價，可反映一種或多種疾病對患者健康狀態的影響以及患者生活質量。特定評價則是針對某一種特殊疾病，例如慢性下腰痛的評價方法只針對下腰痛疼痛程度及腰部功能狀況進行評價。通常兩種評價會同時使用。
1.1 一般評價
一般評價因影響因素眾多，多為調查表形式。目前國內尚無統一、權威的一般評價方法。國外臨床有多種全身健康狀況調查表，如簡明健康調查量表（SF-36量表）、健康評價問卷（HAQ）、Nottingham健康問卷（NHP）等。慢性下腰痛療效評價中應用最廣泛的是SF-36量表[1-2]，它是由美國波士頓健康研究所制定[3]，采用36個項目對生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康共8個維度進行評價，可直接、全面反映人群的健康狀況，且患者易于理解，依從性好。但SF-36量表不是主要針對慢性下腰痛進行評價，特異性不強，不能充分反映下腰痛程度。因此，很多研究并非單一使用SF-36量表評價慢性下腰痛，而是結合其他特定評價方法進行綜合評價[4-6]。
1.2 特定評價
1.2.1 Oswestry功能障礙指數（ODI）
ODI是患者自我評價慢性下腰痛功能障礙程度的問卷調查表，由Fairbank等于1976年制定，經大樣本檢驗后于1980年首次發表（1.0版）。ODI是采用問卷調查方式對疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游共10個方面進行評價，每個方面1個問題，每個問題有6個選項，分別對應0～5分。計算受試者評價總分占獲評全部項目最高分總分（如完成全部10個項目最高分為50分，完成9個為45分）的百分比，即為ODI分值[7]。最低為0即正常，越接近100%則功能障礙越嚴重。ODI簡單易懂，且計算方法簡便，在臨床獲得了廣泛應用。之后學者們根據臨床使用情況對其進行了修改，目前廣泛應用的是1989年公布的2.0版。2001年Fritz和Irrgang將第9項性生活改為工作或家務勞動[8]。
鄭光新等[9]將ODI 翻譯成中文版，鑒于國人忌諱回答性方面問題，因此刪除了性生活項目，保留其余9 項（最高分為45分）；同時將原問卷“步行”項目中的距離1英里、1/2英里和100碼分別改為1 000、500和100 m，以更符合國人習慣。國內學者們對中文版ODI進行了檢驗，認為其評定結果穩定可靠[10]。
ODI具有良好的效度、信度和靈敏度[11]。文獻報道，ODI與疼痛視覺模擬評分（VAS）的一致性較好[12]，ODI中有臨床意義的最小改變分值是4分。目前，ODI已作為脊柱外科領域評定腰椎疾病療效的“金標準”廣泛應用[13-14]。
1.2.2 Roland-Morris功能障礙問卷表（RDQ）
RDQ是英國學者Roland和Morris于1976年設計公布，由對136種日常運動功能、心理狀態調查篩選得到的24個問題組成，每個問題均用“由于腰背痛”加以限制，以區分由于其他非腰背痛因素導致的功能障礙或心理問題，用于評價測試前24 h內的患者狀況。這些問題包括行走、站立、彎腰、臥床、穿衣、睡眠、生活自理、日常活動等8個方面。每個問題的回答為“是”（1 分）或“否”（0分），各問題總分即為實際得分；最低分0分，最高分24分。原版RDQ還包含一個疼痛量表，但目前已被SF-36量表代替[15]。
RDQ是評價慢性下腰痛引起的功能障礙最常用健康狀況評價方法之一，具有良好的信度、結構效度、反應度以及內部一致性[15]。測試間隔時間＜ 24 h時，其重測信度更高。ODI和RDQ的結果高度相關，且兩者具有相似的重測信度和內部一致性[16]。ODI 2.0版和RDQ均可用來評價日常生活中腰部功能障礙的變化[7]。Roland等[17]認為RDQ適用于評價腰背痛治療前后的短期變化。有研究推薦使用RDQ評價輕中度功能障礙患者狀況，ODI評價長期嚴重功能障礙患者情況[14]。由于缺乏相關項目，RDQ對于慢性下腰痛引起的心理和社會問題評價并不充分[17]。因此，若需評價這兩方面問題，應與其他評價方法相結合。
1.2.3 日本骨科協會（JOA）下腰痛評分系統
JOA下腰痛評分系統是由JOA于1997年提出的一套用于評價腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等腰椎疾病療效的評價系統。該評分系統包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動和膀胱功能4項，每項有1個或多個問題，總分29分，分值越低則功能障礙越明顯。該系統簡單明了、評分快捷，于1998年由姜宏首次在國內雜志中介紹引用[18]，目前已被翻譯成多個版本，在世界各國尤其是日本和我國應用較為廣泛[19-21]。但是，該評分系統中膀胱功能所占比重較大（6分），而很多老年患者膀胱功能不良與慢性下腰痛無關，影響了對下腰痛嚴重程度的評價。因此，JOA下腰痛評分系統在老年患者中的應用值得商榷。該評分系統中的臨床體征評價較專業，患者需在醫師指導下進行評定，因此JOA于2007年推出了一套新的下腰痛問卷調查表（JOABPEQ），以便于患者進行自我評價。該調查表包括下腰痛程度、腰部功能、行走能力、社會生活、精神健康5個項目，同時附加了1個直觀模擬量表對腰痛、腿痛、腿麻程度分別進行評估。JOABPEQ評價項目完整，但評定較為復雜，目前相關研究中較少使用[22]。
1.2.4 魁北克腰痛障礙評分量表（QBPDS）
QBPDS由Kopec等于1995年提出，由20個問題組成，用于評價受試者生活自理、睡眠、上樓梯、坐、站、搬抬重物、彎腰、運動鍛煉和家務勞動等日常活動能力，社會生活及性生活狀況不在評價范圍內。每個問題的答案分為 6 度，分值為0～5分，0分表示“完成毫不費力”，5 分表示“不能完成”；總分100分，分值越高表示功能越差。QBPDS可由受試者自我完成評價，分值計算簡 便。
QBPDS是一種只針對功能障礙和睡眠的特殊狀態評價工具，不評價疼痛程度。其內部一致性、重測信度和反應度較高[23]，但由于翻譯版本較少，QBPDS使用不及RDQ或ODI廣泛。Kopec等[23]的效度研究顯示，QBPDS適用于臨床治療的療效評價和對患者治療康復過程的監控。而且相對于RDQ和ODI，QBPDS評價結果更可靠，尤其對于功能變化更敏感[8]。但有研究認為改良的ODI 2.0版重測信度和反應度比QBPDS更好，而且QBPDS需要與一個獨立的疼痛評價方法聯合使用來共同評價下腰痛[24]；同時，由于缺乏相關項目，QBPDS不能評價患者的社會生活和性生活狀況。
1.2.5 Macnab腰背痛手術評定標準
Macnab腰背痛手術評定標準由Macnab于1971年首次使用，該標準根據癥狀、功能狀況及工作情況分為優、良、可、差4個等級，評價腰椎管狹窄癥的治療療效。該評定標準簡單易行，短時間電話隨訪即可得到評定結果，因此得到廣泛應用，并被用于評價腰椎間盤突出癥等引起的下腰痛[25-26]。之后學者們對其進行了改良[25-26]，但核心評價內容仍是基于癥狀緩解程度及工作情況。1994年中華骨科學會脊柱學組公布了我國腰背痛手術評價標準，其評價內容基本參照Macnab腰背痛手術評定標準，將評定結果合并簡化為優、良、差3個等級。由于Macnab腰背痛手術評定標準較為粗略，且并非受試者自我評價，評價結果受評定者主觀因素影響較大，現已逐漸被ODI等其他更精確的評價方法替代。
1.2.6 其他評價方法
除以上臨床常用的評價標準外，用于慢性下腰痛療效評價的方法還有很多，如北美脊柱外科學會（NASS）下腰痛問卷[27]、Greenough問卷調查表[28]、下腰痛分級評分[29]、臨床腰痛調查問卷[30]、日常活動恢復評分[31]、腰背肌功能指數[32]及青島醫學院腰腿痛治療評分標準[33]等。此外，還有一些專門針對腰椎間盤突出癥的評價方法，如Spengler 腰椎間盤突出癥評價標準[34]、Tauffer和Coventry腰椎間盤突出癥療效標準[35]。這些評價方法均有其優缺點，因此近年來國內分別有學者提出了自行設計或改進的腰椎間盤突出癥療效評價方案，但尚無大樣本循證醫學證據，在臨床和科研中應用較少[36-39]。
2 疼痛程度評價
慢性下腰痛的功能評價對治療效果的評定至關重要，但功能障礙的重要原因是疼痛，因此疼痛的緩解情況是評定療效不可或缺的一項。疼痛的定性評價可采用以上功能評價，而定量評價則需要特殊評定方法。由于疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛的評定主要是主觀評價，目前尚無成熟的客觀評價方法。
2.1 VAS
VAS是由Huskisson于1974年提出[40]，它使用1 條10 cm直線，一端表示“無痛”，另一端表示“最嚴重疼痛”，由受試者根據自己感覺的疼痛程度在直線上對應位置標出，從“無痛”端至標示點的距離即為VAS評分值。VAS具有較好的靈敏度、信度和效度[41-42]，且評價方法簡便、高效，在臨床上廣泛應用。它一般與RDQ或ODI等功能評價方法聯合使用，共同評價療效。其缺點是對疼痛程度的評定僅限于疼痛強度，而疼痛是個復雜的具有形式、色彩的主觀過程，每種疼痛均有不同特點，且不同個體疼痛閾值也不同，因此VAS評定的疼痛強度僅是疼痛的一個重要方面。盡管如此，VAS仍是目前定量評價慢性下腰痛程度的最常用方法[13-14]。
2.2 數字疼痛評分法（NRS）
NRS由Joos等于1991年提出[43]，它使用數字0～10評測疼痛強度。0代表“無痛”，10代表“最痛或無法忍受的痛”，受試者選擇1個數字來代表其感受到的疼痛。NRS也具有較高的信度和效度[43-44]，但靈敏度低于VAS[45]。
3 展望
目前，慢性下腰痛功能狀況和疼痛程度的評價方法較多，但仍缺乏一種具有良好信度、效度和靈敏度，同時適用于患者和醫生、簡潔實用的療效評價方法。采用并改良經大樣本驗證后的評價方法是較經濟、有效的方法，也保證了與國外相關研究比較的有效性。而對于新的評價方法，需要依托規范的循證醫學證據、使用嚴格的統計學方法，同時要通過大樣本、多中心的研究驗證，才能進一步推廣應用。
慢性下腰痛是一種常見的脊柱疼痛綜合征，以腰背疼痛為主要表現，伴下肢放射痛或麻木，病程超過3 個月時常伴不同程度腰部功能障礙，部分患者因長期疼痛會引起心理疾病。慢性下腰痛治療的主要目的是緩解疼痛、改善功能，因此準確的療效評價方法不僅有利于根據評價結果制定康復計劃，也便于比較不同治療方式間的療效差別，提高治療水平。本文從功能及疼痛評價兩方面，對慢性下腰痛療效評價方法的應用現狀作一綜述。
1 功能評價
由于評價范圍不同，功能評價可分為一般評價與特定評價。一般評價是針對全身癥狀和功能進行完整、系統評價，可反映一種或多種疾病對患者健康狀態的影響以及患者生活質量。特定評價則是針對某一種特殊疾病，例如慢性下腰痛的評價方法只針對下腰痛疼痛程度及腰部功能狀況進行評價。通常兩種評價會同時使用。
1.1 一般評價
一般評價因影響因素眾多，多為調查表形式。目前國內尚無統一、權威的一般評價方法。國外臨床有多種全身健康狀況調查表，如簡明健康調查量表（SF-36量表）、健康評價問卷（HAQ）、Nottingham健康問卷（NHP）等。慢性下腰痛療效評價中應用最廣泛的是SF-36量表[1-2]，它是由美國波士頓健康研究所制定[3]，采用36個項目對生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康共8個維度進行評價，可直接、全面反映人群的健康狀況，且患者易于理解，依從性好。但SF-36量表不是主要針對慢性下腰痛進行評價，特異性不強，不能充分反映下腰痛程度。因此，很多研究并非單一使用SF-36量表評價慢性下腰痛，而是結合其他特定評價方法進行綜合評價[4-6]。
1.2 特定評價
1.2.1 Oswestry功能障礙指數（ODI）
ODI是患者自我評價慢性下腰痛功能障礙程度的問卷調查表，由Fairbank等于1976年制定，經大樣本檢驗后于1980年首次發表（1.0版）。ODI是采用問卷調查方式對疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游共10個方面進行評價，每個方面1個問題，每個問題有6個選項，分別對應0～5分。計算受試者評價總分占獲評全部項目最高分總分（如完成全部10個項目最高分為50分，完成9個為45分）的百分比，即為ODI分值[7]。最低為0即正常，越接近100%則功能障礙越嚴重。ODI簡單易懂，且計算方法簡便，在臨床獲得了廣泛應用。之后學者們根據臨床使用情況對其進行了修改，目前廣泛應用的是1989年公布的2.0版。2001年Fritz和Irrgang將第9項性生活改為工作或家務勞動[8]。
鄭光新等[9]將ODI 翻譯成中文版，鑒于國人忌諱回答性方面問題，因此刪除了性生活項目，保留其余9 項（最高分為45分）；同時將原問卷“步行”項目中的距離1英里、1/2英里和100碼分別改為1 000、500和100 m，以更符合國人習慣。國內學者們對中文版ODI進行了檢驗，認為其評定結果穩定可靠[10]。
ODI具有良好的效度、信度和靈敏度[11]。文獻報道，ODI與疼痛視覺模擬評分（VAS）的一致性較好[12]，ODI中有臨床意義的最小改變分值是4分。目前，ODI已作為脊柱外科領域評定腰椎疾病療效的“金標準”廣泛應用[13-14]。
1.2.2 Roland-Morris功能障礙問卷表（RDQ）
RDQ是英國學者Roland和Morris于1976年設計公布，由對136種日常運動功能、心理狀態調查篩選得到的24個問題組成，每個問題均用“由于腰背痛”加以限制，以區分由于其他非腰背痛因素導致的功能障礙或心理問題，用于評價測試前24 h內的患者狀況。這些問題包括行走、站立、彎腰、臥床、穿衣、睡眠、生活自理、日常活動等8個方面。每個問題的回答為“是”（1 分）或“否”（0分），各問題總分即為實際得分；最低分0分，最高分24分。原版RDQ還包含一個疼痛量表，但目前已被SF-36量表代替[15]。
RDQ是評價慢性下腰痛引起的功能障礙最常用健康狀況評價方法之一，具有良好的信度、結構效度、反應度以及內部一致性[15]。測試間隔時間＜ 24 h時，其重測信度更高。ODI和RDQ的結果高度相關，且兩者具有相似的重測信度和內部一致性[16]。ODI 2.0版和RDQ均可用來評價日常生活中腰部功能障礙的變化[7]。Roland等[17]認為RDQ適用于評價腰背痛治療前后的短期變化。有研究推薦使用RDQ評價輕中度功能障礙患者狀況，ODI評價長期嚴重功能障礙患者情況[14]。由于缺乏相關項目，RDQ對于慢性下腰痛引起的心理和社會問題評價并不充分[17]。因此，若需評價這兩方面問題，應與其他評價方法相結合。
1.2.3 日本骨科協會（JOA）下腰痛評分系統
JOA下腰痛評分系統是由JOA于1997年提出的一套用于評價腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫等腰椎疾病療效的評價系統。該評分系統包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動和膀胱功能4項，每項有1個或多個問題，總分29分，分值越低則功能障礙越明顯。該系統簡單明了、評分快捷，于1998年由姜宏首次在國內雜志中介紹引用[18]，目前已被翻譯成多個版本，在世界各國尤其是日本和我國應用較為廣泛[19-21]。但是，該評分系統中膀胱功能所占比重較大（6分），而很多老年患者膀胱功能不良與慢性下腰痛無關，影響了對下腰痛嚴重程度的評價。因此，JOA下腰痛評分系統在老年患者中的應用值得商榷。該評分系統中的臨床體征評價較專業，患者需在醫師指導下進行評定，因此JOA于2007年推出了一套新的下腰痛問卷調查表（JOABPEQ），以便于患者進行自我評價。該調查表包括下腰痛程度、腰部功能、行走能力、社會生活、精神健康5個項目，同時附加了1個直觀模擬量表對腰痛、腿痛、腿麻程度分別進行評估。JOABPEQ評價項目完整，但評定較為復雜，目前相關研究中較少使用[22]。
1.2.4 魁北克腰痛障礙評分量表（QBPDS）
QBPDS由Kopec等于1995年提出，由20個問題組成，用于評價受試者生活自理、睡眠、上樓梯、坐、站、搬抬重物、彎腰、運動鍛煉和家務勞動等日常活動能力，社會生活及性生活狀況不在評價范圍內。每個問題的答案分為 6 度，分值為0～5分，0分表示“完成毫不費力”，5 分表示“不能完成”；總分100分，分值越高表示功能越差。QBPDS可由受試者自我完成評價，分值計算簡 便。
QBPDS是一種只針對功能障礙和睡眠的特殊狀態評價工具，不評價疼痛程度。其內部一致性、重測信度和反應度較高[23]，但由于翻譯版本較少，QBPDS使用不及RDQ或ODI廣泛。Kopec等[23]的效度研究顯示，QBPDS適用于臨床治療的療效評價和對患者治療康復過程的監控。而且相對于RDQ和ODI，QBPDS評價結果更可靠，尤其對于功能變化更敏感[8]。但有研究認為改良的ODI 2.0版重測信度和反應度比QBPDS更好，而且QBPDS需要與一個獨立的疼痛評價方法聯合使用來共同評價下腰痛[24]；同時，由于缺乏相關項目，QBPDS不能評價患者的社會生活和性生活狀況。
1.2.5 Macnab腰背痛手術評定標準
Macnab腰背痛手術評定標準由Macnab于1971年首次使用，該標準根據癥狀、功能狀況及工作情況分為優、良、可、差4個等級，評價腰椎管狹窄癥的治療療效。該評定標準簡單易行，短時間電話隨訪即可得到評定結果，因此得到廣泛應用，并被用于評價腰椎間盤突出癥等引起的下腰痛[25-26]。之后學者們對其進行了改良[25-26]，但核心評價內容仍是基于癥狀緩解程度及工作情況。1994年中華骨科學會脊柱學組公布了我國腰背痛手術評價標準，其評價內容基本參照Macnab腰背痛手術評定標準，將評定結果合并簡化為優、良、差3個等級。由于Macnab腰背痛手術評定標準較為粗略，且并非受試者自我評價，評價結果受評定者主觀因素影響較大，現已逐漸被ODI等其他更精確的評價方法替代。
1.2.6 其他評價方法
除以上臨床常用的評價標準外，用于慢性下腰痛療效評價的方法還有很多，如北美脊柱外科學會（NASS）下腰痛問卷[27]、Greenough問卷調查表[28]、下腰痛分級評分[29]、臨床腰痛調查問卷[30]、日常活動恢復評分[31]、腰背肌功能指數[32]及青島醫學院腰腿痛治療評分標準[33]等。此外，還有一些專門針對腰椎間盤突出癥的評價方法，如Spengler 腰椎間盤突出癥評價標準[34]、Tauffer和Coventry腰椎間盤突出癥療效標準[35]。這些評價方法均有其優缺點，因此近年來國內分別有學者提出了自行設計或改進的腰椎間盤突出癥療效評價方案，但尚無大樣本循證醫學證據，在臨床和科研中應用較少[36-39]。
2 疼痛程度評價
慢性下腰痛的功能評價對治療效果的評定至關重要，但功能障礙的重要原因是疼痛，因此疼痛的緩解情況是評定療效不可或缺的一項。疼痛的定性評價可采用以上功能評價，而定量評價則需要特殊評定方法。由于疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛的評定主要是主觀評價，目前尚無成熟的客觀評價方法。
2.1 VAS
VAS是由Huskisson于1974年提出[40]，它使用1 條10 cm直線，一端表示“無痛”，另一端表示“最嚴重疼痛”，由受試者根據自己感覺的疼痛程度在直線上對應位置標出，從“無痛”端至標示點的距離即為VAS評分值。VAS具有較好的靈敏度、信度和效度[41-42]，且評價方法簡便、高效，在臨床上廣泛應用。它一般與RDQ或ODI等功能評價方法聯合使用，共同評價療效。其缺點是對疼痛程度的評定僅限于疼痛強度，而疼痛是個復雜的具有形式、色彩的主觀過程，每種疼痛均有不同特點，且不同個體疼痛閾值也不同，因此VAS評定的疼痛強度僅是疼痛的一個重要方面。盡管如此，VAS仍是目前定量評價慢性下腰痛程度的最常用方法[13-14]。
2.2 數字疼痛評分法（NRS）
NRS由Joos等于1991年提出[43]，它使用數字0～10評測疼痛強度。0代表“無痛”，10代表“最痛或無法忍受的痛”，受試者選擇1個數字來代表其感受到的疼痛。NRS也具有較高的信度和效度[43-44]，但靈敏度低于VAS[45]。
3 展望
目前，慢性下腰痛功能狀況和疼痛程度的評價方法較多，但仍缺乏一種具有良好信度、效度和靈敏度，同時適用于患者和醫生、簡潔實用的療效評價方法。采用并改良經大樣本驗證后的評價方法是較經濟、有效的方法，也保證了與國外相關研究比較的有效性。而對于新的評價方法，需要依托規范的循證醫學證據、使用嚴格的統計學方法，同時要通過大樣本、多中心的研究驗證，才能進一步推廣應用。