引用本文： 鄢志輝, 楊柳, 郭林, 王富友. 關節鏡下雙極射頻消融治療外側半月板撕裂合并外側間室軟骨損傷的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 13-16. doi: 10.7507/1002-1892.20140003 復制
據報道，接受膝關節鏡手術患者中關節軟骨損傷者比例高達55.1%[1]。由于關節軟骨缺少血管組織，損傷后再生能力有限，常引起關節疼痛、僵硬和功能障礙；若未行有效、及時處理，最終可發展為骨關節炎，造成關節功能喪失或肢體殘障[2-3]。軟骨損傷治療方式較多，各有優缺點，目前尚無統一選擇標準[3-4]。近年來，雙極射頻消融（bipolar radiofrequency energy，bRFE）已廣泛用于治療關節軟骨損傷，能有效清除損傷軟骨，并提供光滑軟骨表面，關節鏡下bRFE治療關節軟骨損傷報道較少。現回顧分析2011年1月－2012年12月，我們于關節鏡下采用bRFE聯合半月板部分切除術治療的40例（40膝）膝關節外側半月板撕裂合并外側間室軟骨損傷患者臨床資料，分析其療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前存在膝關節疼痛，且膝關節鏡檢查證實外側半月板撕裂合并股骨外髁軟骨和/或脛骨外側平臺軟骨損傷；② 采用關節鏡下bRFE聯合半月板部分切除術治療。排除標準：① 膝關節韌帶、內側半月板、內側間室軟骨及髕股關節軟骨損傷；② 術前膝關節正、側位X線片明確骨關節炎Kellgren-Lawrence分級Ⅱ級或以上，或膝關節內、外翻畸形；③ 術中證實為外側盤狀半月板；④ 術中行微骨折術、半月板縫合術或半月板次全切除術。
2011年1月－2012年12月，共收治1 531例（1 587膝）膝關節損傷患者，其中40例（40膝）符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男21例，女19例；年齡15～65歲，平均42.1歲。左膝22例，右膝18例。運動傷5例，扭傷8 例，其余患者無外傷史。病程1個月～10年，中位病程10個月。患者主要臨床癥狀為膝關節疼痛，其中2例伴絞鎖癥狀，3例伴卡壓癥狀。入院查體：膝關節過伸及過屈痛（+），外側間隙壓痛（+），McMurray試驗（+）。術前膝關節Lysholm評分為（59.9 ± 8.2）分，膝骨關節炎日本骨科協會（JOA）評分為（69.6 ± 5.3） 分。術前均攝站立位膝關節正、側位X線片了解關節間隙、骨贅和硬化性改變；其中14例骨關節炎改變，根據X線Kellgren-Lawrence分級標準，0級10例，Ⅰ級4 例。MRI檢查示外側半月板撕裂合并外側間室軟骨損 傷。
1.3 手術方法
腰叢坐骨神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患膝下垂90°于手術床邊緣，大腿根部使用氣囊止血帶和固定架，止血帶壓力為37.3～40.0 kPa；健側下肢外展置于托架上。采用膝關節標準前內外側入路，關節鏡下按順序檢查關節腔，了解外側半月板撕裂類型；本組水平狀撕裂12例，放射狀撕裂8例，桶柄樣撕裂2例，舌瓣狀撕裂2例，復合性撕裂16例。患者均見股骨外髁和/或脛骨外側平臺軟骨損傷，其中股骨外髁軟骨損傷9 例，脛骨外側平臺軟骨損傷21例，兩部位均損傷10例。軟骨損傷根據Outerbridge分級標準：Ⅰ級2例，Ⅱ級21例，Ⅲ級17例，Ⅳ級10例；根據改良Noyes評分標準[5]評分為1～16分，平均6.52分，其中評分 ≤6分及 ＞ 6分患者各20例。
首先采用bRFE切除撕裂的外側半月板，刨刀修整半月板邊緣；探針檢查修整后半月板的穩定性和完整性。損傷軟骨采用美國ArthroCare公司的等離子刀頭行bRFE修整成形，其中射頻消融探頭直徑為3.0 mm，最高溫度50℃。修整后軟骨表面光滑，邊緣穩定。切口內置引流管后關閉。
1.4 術后處理
術后患肢無菌敷料包扎，彈力繃帶適度加壓。麻醉消退后開始直腿抬高訓練，24～48 h拔除引流管后開始下地行走。
1.5 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；根據改良Noyes評分結果，將患者分為軟骨損傷輕組（≤6分，A組）及軟骨損傷重組（＞ 6分，B組），比較兩組患者術后功能評分，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、血腫及血管神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間8～ 31 個月，平均18.1個月。末次隨訪時，患者術前關節疼痛癥狀明顯緩解，Lysholm評分為（92.2 ± 7.2）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -19.992，P=0.000）；JOA評分為（92.9 ± 7.9）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -17.156，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，男，48歲，左膝關節半月板撕裂合并外側間室軟骨損傷 ? 術前MRI示外側半月板撕裂（白箭頭）和外側間室軟骨損傷（紅箭頭） ? 關節鏡下見軟骨損傷 ? 術后12個月MRI示射頻消融處理后的外側間室軟骨（箭頭）
Figure1.
A 48-year-old male patient with lateral meniscus tear and cartilage lesion in the lateral knee compartment at the left knee joint ? Preoperative MRI,showing lateral meniscus tear (white arrow) and cartilage lesion in the lateral knee compartment (red arrow) ? Intraoperative arthroscopic view of cartilage lesion ? MRI at 12 months after operation,showing cartilage of the lateral knee compartment (arrow) after treated by bRFE
2.2 不同軟骨損傷程度患者術后療效比較
A組：股骨外髁軟骨損傷6例，脛骨外側平臺軟骨損傷14例。軟骨損傷根據Outerbridge分級標準：Ⅰ 級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級6例。術前均無膝骨關節炎臨床及影像表現。
B組：股骨外髁軟骨損傷3例，脛骨外側平臺軟骨損傷7例，兩部位均損傷10例。軟骨損傷根據Outerbridge分級標準：Ⅱ級9例，Ⅲ級11例，Ⅳ級10例。伴膝骨關節炎14例。
末次隨訪時，A組16例、B組6例患者日常活動后膝關節無疼痛，其余患者疼痛癥狀均明顯緩解。A、B組Lysholm評分及JOA評分均顯著優于術前，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）； A、B組術前Lysholm評分及JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；末次隨訪時兩組間比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。
表1
不同軟骨損傷程度患者手術前后功能評分比較（n=20，3 討論
關節軟骨損傷的治療方式有微骨折術、軟骨細胞移植、截骨術及膝關節置換術等，存在術后康復時間長、創傷大、費用高、并發癥相對多等缺點[4]；微骨折術僅適合于40歲以下的軟骨缺損且無骨關節炎臨床癥狀患者[6-7]。既往臨床常采用機械清理處理損傷軟骨，旨在清除不穩定軟骨，獲得光滑表面。但研究發現與機械清理相比，bRFE能通過能量振動細胞內外液中的電解質，引起分子摩擦，產生局部組織溶解，可獲得更光滑軟骨表面和邊緣穩定，療效更好[4, 8-11]；此外，bRFE還具有操作簡便、費用相對低、射頻探頭多樣化及精確傳導和準確定位等特點[12-13]，在關節軟骨損傷治療中應用越來越廣泛。損傷軟骨經bRFE處理后，軟骨表面光滑且代謝酶類減少，其中以基質金屬蛋白酶1、2濃度降低為主[14]，還能增加軟骨機械穩定性，減少炎性介質釋放[15]。Voloshin等[13]通過對接受bRFE治療的15例（25處）軟骨損傷行二次關節鏡下觀察，發現僅3處出現損傷軟骨退變，50%以上患者損傷軟骨部分或完全修復，他們認為bRFE是治療軟骨部分損傷的有效方法。本研究采用關節鏡下bRFE聯合半月板部分切除術治療外側半月板撕裂合并外側間室軟骨損傷，術后患者臨床癥狀及膝關節功能較術前明顯改善，其中22例隨訪時日常活動關節無疼痛，均獲得較好療 效。
本研究中，A組患者軟骨損傷程度相對較輕，術前影像檢查和臨床癥狀均未見骨關節炎表現，且均為單一的股骨外髁或脛骨外側平臺軟骨損傷。B組患者軟骨損傷程度相對較重，股骨外髁和脛骨外側平臺軟骨同時損傷10例，軟骨損傷程度以Outerbridge Ⅲ級以上為主，伴膝骨關節炎14例。末次隨訪時，兩組患者Lysholm評分及JOA評分均顯著優于術前（P＜ 0.05），提示采用關節鏡下bRFE聯合半月板部分切除術治療不同軟骨損傷程度患者，膝關節功能均可有效改善。末次隨訪時，A組患者Lysholm評分及JOA評分均顯著優于B組（P＜ 0.05），提示采用該術式治療后，軟骨損傷程度較輕患者關節功能恢復較損傷程度較重患者更好。盡管B組患者功能評分與A組有顯著差異，但關節鏡治療后此類患者疼痛明顯減輕，其中6例日常生活膝關節無疼痛。其原因可能是B組膝骨關節炎X線Kellgren-Lawrence分級為0～Ⅰ級，只有外側間室軟骨損傷，經射頻消融處理后，損傷軟骨表面及邊緣光滑、穩定，同時術中切除了撕裂外側半月板，故癥狀明顯改善。Spahn等[16]采用射頻軟骨成形聯合半月板切除治療內側半月板撕裂合并股骨內髁軟骨Outerbridge Ⅲ級損傷患者，結果顯示患者癥狀及體征明顯改善，本研究結果與其相似。但Katz等[17]報道關節鏡治療Kellgren-Lawrence分級為0～Ⅲ級膝骨關節炎合并半月板撕裂的療效與理療效果相當，其結果與本研究不同。這可能與該研究均納入45歲以上膝骨關節炎患者，且軟骨損傷并不局限于外側間室，膝關節X線Kellgren-LawrenceⅠ級以上患者占67.1%有關。
綜上述，本研究結果表明關節鏡下bRFE聯合外側半月板部分切除術治療外側半月板撕裂合并軟骨損傷能取得較好療效，且膝關節外側間室軟骨損傷Noyes評分≤6分者療效優于＞ 6分者。但本研究為回顧性研究，僅觀察了合并外側間室軟骨損傷患者，未對膝關節內側間室或髕股關節軟骨損傷進行分析，該術式療效有待擴大樣本進一步觀察明確。
據報道，接受膝關節鏡手術患者中關節軟骨損傷者比例高達55.1%[1]。由于關節軟骨缺少血管組織，損傷后再生能力有限，常引起關節疼痛、僵硬和功能障礙；若未行有效、及時處理，最終可發展為骨關節炎，造成關節功能喪失或肢體殘障[2-3]。軟骨損傷治療方式較多，各有優缺點，目前尚無統一選擇標準[3-4]。近年來，雙極射頻消融（bipolar radiofrequency energy，bRFE）已廣泛用于治療關節軟骨損傷，能有效清除損傷軟骨，并提供光滑軟骨表面，關節鏡下bRFE治療關節軟骨損傷報道較少。現回顧分析2011年1月－2012年12月，我們于關節鏡下采用bRFE聯合半月板部分切除術治療的40例（40膝）膝關節外側半月板撕裂合并外側間室軟骨損傷患者臨床資料，分析其療效，為臨床選擇治療方法提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前存在膝關節疼痛，且膝關節鏡檢查證實外側半月板撕裂合并股骨外髁軟骨和/或脛骨外側平臺軟骨損傷；② 采用關節鏡下bRFE聯合半月板部分切除術治療。排除標準：① 膝關節韌帶、內側半月板、內側間室軟骨及髕股關節軟骨損傷；② 術前膝關節正、側位X線片明確骨關節炎Kellgren-Lawrence分級Ⅱ級或以上，或膝關節內、外翻畸形；③ 術中證實為外側盤狀半月板；④ 術中行微骨折術、半月板縫合術或半月板次全切除術。
2011年1月－2012年12月，共收治1 531例（1 587膝）膝關節損傷患者，其中40例（40膝）符合選擇標準，納入研究。
1.2 一般資料
本組男21例，女19例；年齡15～65歲，平均42.1歲。左膝22例，右膝18例。運動傷5例，扭傷8 例，其余患者無外傷史。病程1個月～10年，中位病程10個月。患者主要臨床癥狀為膝關節疼痛，其中2例伴絞鎖癥狀，3例伴卡壓癥狀。入院查體：膝關節過伸及過屈痛（+），外側間隙壓痛（+），McMurray試驗（+）。術前膝關節Lysholm評分為（59.9 ± 8.2）分，膝骨關節炎日本骨科協會（JOA）評分為（69.6 ± 5.3） 分。術前均攝站立位膝關節正、側位X線片了解關節間隙、骨贅和硬化性改變；其中14例骨關節炎改變，根據X線Kellgren-Lawrence分級標準，0級10例，Ⅰ級4 例。MRI檢查示外側半月板撕裂合并外側間室軟骨損 傷。
1.3 手術方法
腰叢坐骨神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位，患膝下垂90°于手術床邊緣，大腿根部使用氣囊止血帶和固定架，止血帶壓力為37.3～40.0 kPa；健側下肢外展置于托架上。采用膝關節標準前內外側入路，關節鏡下按順序檢查關節腔，了解外側半月板撕裂類型；本組水平狀撕裂12例，放射狀撕裂8例，桶柄樣撕裂2例，舌瓣狀撕裂2例，復合性撕裂16例。患者均見股骨外髁和/或脛骨外側平臺軟骨損傷，其中股骨外髁軟骨損傷9 例，脛骨外側平臺軟骨損傷21例，兩部位均損傷10例。軟骨損傷根據Outerbridge分級標準：Ⅰ級2例，Ⅱ級21例，Ⅲ級17例，Ⅳ級10例；根據改良Noyes評分標準[5]評分為1～16分，平均6.52分，其中評分 ≤6分及 ＞ 6分患者各20例。
首先采用bRFE切除撕裂的外側半月板，刨刀修整半月板邊緣；探針檢查修整后半月板的穩定性和完整性。損傷軟骨采用美國ArthroCare公司的等離子刀頭行bRFE修整成形，其中射頻消融探頭直徑為3.0 mm，最高溫度50℃。修整后軟骨表面光滑，邊緣穩定。切口內置引流管后關閉。
1.4 術后處理
術后患肢無菌敷料包扎，彈力繃帶適度加壓。麻醉消退后開始直腿抬高訓練，24～48 h拔除引流管后開始下地行走。
1.5 統計學方法
采用SPSS18.0統計軟件進行分析。數據以均數 ± 標準差表示，手術前后比較采用配對t檢驗；根據改良Noyes評分結果，將患者分為軟骨損傷輕組（≤6分，A組）及軟骨損傷重組（＞ 6分，B組），比較兩組患者術后功能評分，組間比較采用獨立樣本t檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、血腫及血管神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間8～ 31 個月，平均18.1個月。末次隨訪時，患者術前關節疼痛癥狀明顯緩解，Lysholm評分為（92.2 ± 7.2）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -19.992，P=0.000）；JOA評分為（92.9 ± 7.9）分，與術前比較差異有統計學意義（t= -17.156，P=0.000）。見圖 1。
圖1
患者，男，48歲，左膝關節半月板撕裂合并外側間室軟骨損傷 ? 術前MRI示外側半月板撕裂（白箭頭）和外側間室軟骨損傷（紅箭頭） ? 關節鏡下見軟骨損傷 ? 術后12個月MRI示射頻消融處理后的外側間室軟骨（箭頭）
Figure1.
A 48-year-old male patient with lateral meniscus tear and cartilage lesion in the lateral knee compartment at the left knee joint ? Preoperative MRI,showing lateral meniscus tear (white arrow) and cartilage lesion in the lateral knee compartment (red arrow) ? Intraoperative arthroscopic view of cartilage lesion ? MRI at 12 months after operation,showing cartilage of the lateral knee compartment (arrow) after treated by bRFE
2.2 不同軟骨損傷程度患者術后療效比較
A組：股骨外髁軟骨損傷6例，脛骨外側平臺軟骨損傷14例。軟骨損傷根據Outerbridge分級標準：Ⅰ 級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級6例。術前均無膝骨關節炎臨床及影像表現。
B組：股骨外髁軟骨損傷3例，脛骨外側平臺軟骨損傷7例，兩部位均損傷10例。軟骨損傷根據Outerbridge分級標準：Ⅱ級9例，Ⅲ級11例，Ⅳ級10例。伴膝骨關節炎14例。
末次隨訪時，A組16例、B組6例患者日常活動后膝關節無疼痛，其余患者疼痛癥狀均明顯緩解。A、B組Lysholm評分及JOA評分均顯著優于術前，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）； A、B組術前Lysholm評分及JOA評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；末次隨訪時兩組間比較差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表 1。
表1
不同軟骨損傷程度患者手術前后功能評分比較（n=20，3 討論
關節軟骨損傷的治療方式有微骨折術、軟骨細胞移植、截骨術及膝關節置換術等，存在術后康復時間長、創傷大、費用高、并發癥相對多等缺點[4]；微骨折術僅適合于40歲以下的軟骨缺損且無骨關節炎臨床癥狀患者[6-7]。既往臨床常采用機械清理處理損傷軟骨，旨在清除不穩定軟骨，獲得光滑表面。但研究發現與機械清理相比，bRFE能通過能量振動細胞內外液中的電解質，引起分子摩擦，產生局部組織溶解，可獲得更光滑軟骨表面和邊緣穩定，療效更好[4, 8-11]；此外，bRFE還具有操作簡便、費用相對低、射頻探頭多樣化及精確傳導和準確定位等特點[12-13]，在關節軟骨損傷治療中應用越來越廣泛。損傷軟骨經bRFE處理后，軟骨表面光滑且代謝酶類減少，其中以基質金屬蛋白酶1、2濃度降低為主[14]，還能增加軟骨機械穩定性，減少炎性介質釋放[15]。Voloshin等[13]通過對接受bRFE治療的15例（25處）軟骨損傷行二次關節鏡下觀察，發現僅3處出現損傷軟骨退變，50%以上患者損傷軟骨部分或完全修復，他們認為bRFE是治療軟骨部分損傷的有效方法。本研究采用關節鏡下bRFE聯合半月板部分切除術治療外側半月板撕裂合并外側間室軟骨損傷，術后患者臨床癥狀及膝關節功能較術前明顯改善，其中22例隨訪時日常活動關節無疼痛，均獲得較好療 效。
本研究中，A組患者軟骨損傷程度相對較輕，術前影像檢查和臨床癥狀均未見骨關節炎表現，且均為單一的股骨外髁或脛骨外側平臺軟骨損傷。B組患者軟骨損傷程度相對較重，股骨外髁和脛骨外側平臺軟骨同時損傷10例，軟骨損傷程度以Outerbridge Ⅲ級以上為主，伴膝骨關節炎14例。末次隨訪時，兩組患者Lysholm評分及JOA評分均顯著優于術前（P＜ 0.05），提示采用關節鏡下bRFE聯合半月板部分切除術治療不同軟骨損傷程度患者，膝關節功能均可有效改善。末次隨訪時，A組患者Lysholm評分及JOA評分均顯著優于B組（P＜ 0.05），提示采用該術式治療后，軟骨損傷程度較輕患者關節功能恢復較損傷程度較重患者更好。盡管B組患者功能評分與A組有顯著差異，但關節鏡治療后此類患者疼痛明顯減輕，其中6例日常生活膝關節無疼痛。其原因可能是B組膝骨關節炎X線Kellgren-Lawrence分級為0～Ⅰ級，只有外側間室軟骨損傷，經射頻消融處理后，損傷軟骨表面及邊緣光滑、穩定，同時術中切除了撕裂外側半月板，故癥狀明顯改善。Spahn等[16]采用射頻軟骨成形聯合半月板切除治療內側半月板撕裂合并股骨內髁軟骨Outerbridge Ⅲ級損傷患者，結果顯示患者癥狀及體征明顯改善，本研究結果與其相似。但Katz等[17]報道關節鏡治療Kellgren-Lawrence分級為0～Ⅲ級膝骨關節炎合并半月板撕裂的療效與理療效果相當，其結果與本研究不同。這可能與該研究均納入45歲以上膝骨關節炎患者，且軟骨損傷并不局限于外側間室，膝關節X線Kellgren-LawrenceⅠ級以上患者占67.1%有關。
綜上述，本研究結果表明關節鏡下bRFE聯合外側半月板部分切除術治療外側半月板撕裂合并軟骨損傷能取得較好療效，且膝關節外側間室軟骨損傷Noyes評分≤6分者療效優于＞ 6分者。但本研究為回顧性研究，僅觀察了合并外側間室軟骨損傷患者，未對膝關節內側間室或髕股關節軟骨損傷進行分析，該術式療效有待擴大樣本進一步觀察明確。
