引用本文： 余朝文, 高涌, 聶中林, 宋濤, 陳世遠, 盧冉. 主單髂支架植入聯合股股動脈轉流復合技術治療復雜腹主動脈病變. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 131-132. doi: 10.7507/1002-1892.20140031 復制
隨著傳統手術和血管介入技術的日趨成熟，開放手術或血管腔內隔絕術（endovascular aortic repair，EVAR）治療腹主動脈瘤已在臨床廣泛開展[1-2]，但針對復雜腹主動脈病變的治療往往十分困難。2004年1 月－2012年9月，我院嘗試采用主單髂支架植入聯合股股動脈轉流復合技術治療復雜腹主動脈病變12例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡36～79歲，平均61.7歲。病程4 h～30 d，中位時間10 d。其中腹主動脈下腔靜脈瘺2例，多發性腹主動脈及髂動脈瘤1例，腹主動脈瘤合并一側髂動脈嚴重狹窄3例，腹主動脈瘤合并一側髂動脈嚴重扭曲1例，腹主動脈瘤合并遠端瘤頸夾層1例，Schumacher分型為Ⅱa型腹主動脈瘤且遠端瘤頸狹窄2例，急診腹主動脈瘤破裂2例。臨床表現及影像學特征：2例腹主動脈下腔靜脈瘺患者主要表現為嚴重右心功能不全，胸悶、氣喘及雙下肢嚴重水腫；1例多發性腹主動脈及髂動脈瘤患者除動脈瘤常見表現外還伴有不規則發熱，考慮為感染性動脈瘤；余均為腹主動脈瘤表現，3例合并一側髂動脈嚴重狹窄患者伴間歇性跛行，2例腹主動脈瘤破裂患者入院時腹痛明顯。合并高血壓病史9例。患者入院均行主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，2例腹主動脈下腔靜脈瘺瘺口均位于腹主動脈遠端近分叉處；腹主動脈瘤近端瘤頸均超過15 mm，瘤體直徑45～70 mm；腹主動脈瘤破裂均破入腹膜后。
1.2 手術方法
2例腹主動脈瘤破裂患者急診手術。其余患者入院后行心肺功能評估及充分術前準備，無明顯手術禁忌情況下手術，入院至手術時間5～21 d，平均6.7 d；其中1例考慮為感染性動脈瘤患者術前積極抗感染治療2周，體溫正常1周后手術。
患者于全麻（10例）或持續硬膜外麻醉（2例）下取仰臥位，同時切開顯露雙側股總動脈，根據術前CTA影像學評估結果經導入側股動脈插管行腹主動脈造影；再次評估腹主動脈近端錨定區及遠端髂動脈，選擇合適的主單髂腹主動脈覆膜支架（上海微創醫療公司）并精確定位釋放[3]；然后行雙側股總動脈恥骨上轉流，其中使用6 mm人工血管（Terumo公司，英國）轉流9例，采用自體大隱靜脈轉流3例；最后經腹膜外途徑結扎轉流側髂總動脈。術后低分子肝素抗凝1周后改口服氯吡格雷及拜阿司匹林抗血小板治療3～6個月。
2 結果
本組手術時間2.5～3.5 h，平均2.85 h；術中出血量60～100 mL，平均75 mL。12例均痊愈出院。2例腹主動脈下腔靜脈瘺患者術后第3天雙下肢水腫完全消失，可平臥，心衰緩解；2例腹主動脈瘤破裂患者術后生命體征平穩，腹膜后血腫吸收良好，未出現腹腔間隔室綜合征。12例均獲隨訪，隨訪時間3個月～7年，中位時間52個月。腹主動脈CTA檢查示支架位置良好，動靜脈瘺消失，動脈瘤瘤體隔絕良好，無內漏，雙側股動脈轉流吻合口通暢、無狹窄。隨訪期間無再發腹主動脈瘤及動靜脈瘺，雙下肢血供正常。見圖 1。
圖1
患者，男，64歲，腹主動脈下腔靜脈瘺 ? 術前腹主動脈CTA示腹主動脈假性動脈瘤合并下腔靜脈瘺 ? 術中主單髂覆膜支架植入后主動脈造影示瘤體被隔絕，下腔靜脈未顯影 ? 術中股股動脈人工血管轉流 ? 術后6個月CTA示腹主動脈病變消失、轉流血管通暢
3 討論
3.1 傳統開放手術或EVAR治療復雜腹主動脈病變的局限性
自1951年Johnson成功完成腹主動脈瘤的開放手術以來，腹主動脈瘤切開、人工血管嵌入式移植已作為成熟技術應用于腹主動脈瘤的外科治療，具有臨床療效確切、手術并發癥少、不易復發等優點[1]；但傳統開放手術存在手術創傷大、術中出血多、手術解剖復雜及許多老年患者不能耐受等不足，尤其針對復雜腹主動脈病變，手術創傷、難度及風險更為明顯，因此其臨床應用具有局限性[2]。近年來，大量臨床研究結果表明[3-4]，EVAR具有創傷小、操作相對簡便、手術適應證廣、圍術期并發癥及手術死亡率低等優點；但術后并發癥較高，達6%～27%，主要有內漏、截癱、乙狀結腸壞死、支架移位、支架感染等，其中10%～30%患者因發生以上并發癥需再次行血管腔內技術翻修，部分嚴重并發癥仍需行開放手術，而此時開放手術難度極大，有高達10%～20%的死亡率[4]。
3.2 主單髂腹主動脈支架植入聯合股股動脈轉流手術的優勢
主單髂腹主動脈支架植入聯合股股動脈轉流手術為血管腔內介入技術與開放手術的復合術式，二者可相互彌補不足。該方法可以很好地修復腹主動脈病變，確保乙狀結腸與雙下肢血供，同時具有安全可靠、操作簡便迅速、療效確切滿意等優點[5-7]。本組成功治療2 例腹主動脈下腔靜脈瘺和2例腹主動脈瘤破裂患者，術后恢復理想，其中前者術后短期臨床癥狀完全消失，最長隨訪7年，患者均未再出現異常情況；后者術中主單髂腹主動脈支架植入后生命體征即刻趨于平穩，術后亦未出現腹腔間隔室綜合征及心肺功能衰竭等嚴重并發癥。
3.3 手術注意事項
① 術前充分評估，選擇合適的主單髂腹主動脈支架，以減少內漏發生率；② 轉流側髂動脈近心端處理可采用腹膜外入路，髂總動脈結扎并保留該側髂內動脈的血流，以防術后乙狀結腸缺血；③ 轉流血管兩側吻合口直徑須足夠大，以確保轉流血管的遠期通暢性；④ 該術式處理復雜腹主動脈病變雖具有明顯優勢，但不可盲目放大其適應證，因為轉流血管仍存在遠期吻合口狹窄、移植血管內血栓形成、閉塞等風險。
隨著傳統手術和血管介入技術的日趨成熟，開放手術或血管腔內隔絕術（endovascular aortic repair，EVAR）治療腹主動脈瘤已在臨床廣泛開展[1-2]，但針對復雜腹主動脈病變的治療往往十分困難。2004年1 月－2012年9月，我院嘗試采用主單髂支架植入聯合股股動脈轉流復合技術治療復雜腹主動脈病變12例，取得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男9例，女3例；年齡36～79歲，平均61.7歲。病程4 h～30 d，中位時間10 d。其中腹主動脈下腔靜脈瘺2例，多發性腹主動脈及髂動脈瘤1例，腹主動脈瘤合并一側髂動脈嚴重狹窄3例，腹主動脈瘤合并一側髂動脈嚴重扭曲1例，腹主動脈瘤合并遠端瘤頸夾層1例，Schumacher分型為Ⅱa型腹主動脈瘤且遠端瘤頸狹窄2例，急診腹主動脈瘤破裂2例。臨床表現及影像學特征：2例腹主動脈下腔靜脈瘺患者主要表現為嚴重右心功能不全，胸悶、氣喘及雙下肢嚴重水腫；1例多發性腹主動脈及髂動脈瘤患者除動脈瘤常見表現外還伴有不規則發熱，考慮為感染性動脈瘤；余均為腹主動脈瘤表現，3例合并一側髂動脈嚴重狹窄患者伴間歇性跛行，2例腹主動脈瘤破裂患者入院時腹痛明顯。合并高血壓病史9例。患者入院均行主動脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查，2例腹主動脈下腔靜脈瘺瘺口均位于腹主動脈遠端近分叉處；腹主動脈瘤近端瘤頸均超過15 mm，瘤體直徑45～70 mm；腹主動脈瘤破裂均破入腹膜后。
1.2 手術方法
2例腹主動脈瘤破裂患者急診手術。其余患者入院后行心肺功能評估及充分術前準備，無明顯手術禁忌情況下手術，入院至手術時間5～21 d，平均6.7 d；其中1例考慮為感染性動脈瘤患者術前積極抗感染治療2周，體溫正常1周后手術。
患者于全麻（10例）或持續硬膜外麻醉（2例）下取仰臥位，同時切開顯露雙側股總動脈，根據術前CTA影像學評估結果經導入側股動脈插管行腹主動脈造影；再次評估腹主動脈近端錨定區及遠端髂動脈，選擇合適的主單髂腹主動脈覆膜支架（上海微創醫療公司）并精確定位釋放[3]；然后行雙側股總動脈恥骨上轉流，其中使用6 mm人工血管（Terumo公司，英國）轉流9例，采用自體大隱靜脈轉流3例；最后經腹膜外途徑結扎轉流側髂總動脈。術后低分子肝素抗凝1周后改口服氯吡格雷及拜阿司匹林抗血小板治療3～6個月。
2 結果
本組手術時間2.5～3.5 h，平均2.85 h；術中出血量60～100 mL，平均75 mL。12例均痊愈出院。2例腹主動脈下腔靜脈瘺患者術后第3天雙下肢水腫完全消失，可平臥，心衰緩解；2例腹主動脈瘤破裂患者術后生命體征平穩，腹膜后血腫吸收良好，未出現腹腔間隔室綜合征。12例均獲隨訪，隨訪時間3個月～7年，中位時間52個月。腹主動脈CTA檢查示支架位置良好，動靜脈瘺消失，動脈瘤瘤體隔絕良好，無內漏，雙側股動脈轉流吻合口通暢、無狹窄。隨訪期間無再發腹主動脈瘤及動靜脈瘺，雙下肢血供正常。見圖 1。
圖1
患者，男，64歲，腹主動脈下腔靜脈瘺 ? 術前腹主動脈CTA示腹主動脈假性動脈瘤合并下腔靜脈瘺 ? 術中主單髂覆膜支架植入后主動脈造影示瘤體被隔絕，下腔靜脈未顯影 ? 術中股股動脈人工血管轉流 ? 術后6個月CTA示腹主動脈病變消失、轉流血管通暢
3 討論
3.1 傳統開放手術或EVAR治療復雜腹主動脈病變的局限性
自1951年Johnson成功完成腹主動脈瘤的開放手術以來，腹主動脈瘤切開、人工血管嵌入式移植已作為成熟技術應用于腹主動脈瘤的外科治療，具有臨床療效確切、手術并發癥少、不易復發等優點[1]；但傳統開放手術存在手術創傷大、術中出血多、手術解剖復雜及許多老年患者不能耐受等不足，尤其針對復雜腹主動脈病變，手術創傷、難度及風險更為明顯，因此其臨床應用具有局限性[2]。近年來，大量臨床研究結果表明[3-4]，EVAR具有創傷小、操作相對簡便、手術適應證廣、圍術期并發癥及手術死亡率低等優點；但術后并發癥較高，達6%～27%，主要有內漏、截癱、乙狀結腸壞死、支架移位、支架感染等，其中10%～30%患者因發生以上并發癥需再次行血管腔內技術翻修，部分嚴重并發癥仍需行開放手術，而此時開放手術難度極大，有高達10%～20%的死亡率[4]。
3.2 主單髂腹主動脈支架植入聯合股股動脈轉流手術的優勢
主單髂腹主動脈支架植入聯合股股動脈轉流手術為血管腔內介入技術與開放手術的復合術式，二者可相互彌補不足。該方法可以很好地修復腹主動脈病變，確保乙狀結腸與雙下肢血供，同時具有安全可靠、操作簡便迅速、療效確切滿意等優點[5-7]。本組成功治療2 例腹主動脈下腔靜脈瘺和2例腹主動脈瘤破裂患者，術后恢復理想，其中前者術后短期臨床癥狀完全消失，最長隨訪7年，患者均未再出現異常情況；后者術中主單髂腹主動脈支架植入后生命體征即刻趨于平穩，術后亦未出現腹腔間隔室綜合征及心肺功能衰竭等嚴重并發癥。
3.3 手術注意事項
① 術前充分評估，選擇合適的主單髂腹主動脈支架，以減少內漏發生率；② 轉流側髂動脈近心端處理可采用腹膜外入路，髂總動脈結扎并保留該側髂內動脈的血流，以防術后乙狀結腸缺血；③ 轉流血管兩側吻合口直徑須足夠大，以確保轉流血管的遠期通暢性；④ 該術式處理復雜腹主動脈病變雖具有明顯優勢，但不可盲目放大其適應證，因為轉流血管仍存在遠期吻合口狹窄、移植血管內血栓形成、閉塞等風險。
