引用本文： 曾金, 姚浩群, 戴閩, 張斌, 雷剛剛, 張志宏, 劉虎誠, 李未平. 單側椎弓根釘棒治療腰椎間盤突出癥的臨床療效. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 74-78. doi: 10.7507/1002-1892.20140017 復制
腰椎間盤突出癥是導致慢性腰痛、坐骨神經痛的重要原因[1]。大多數患者可通過保守治療解除癥狀，但15%～20%患者仍需手術治療[2]。傳統手術方式為單純髓核摘除術，但術后腰痛及突出復發率高[3]。故目前常采用椎間融合器聯合雙側椎弓根內固定系統治療，使腰椎融合節段達到三維立體固定，以提高術后融合率[4]。但有學者對采用雙側內固定患者進行長期隨訪發現，內固定強度越大，形成的應力遮擋效應越大，會導致融合椎體骨量丟失[5]；雙側固定后方肌肉軟組織剝離過多，融合節段剛度過高，導致鄰近節段退變增加[6-7]；且雙側固定具有手術創傷大、術中出血量多及費用高等缺點[8]。1992年，Kabins等[9]報道了臨床應用單側椎弓根螺釘內固定治療腰椎間盤突出癥。我們采用臨床隨機對照研究，比較單、雙側椎弓根釘棒治療腰椎間盤突出癥的療效，為臨床選擇合適術式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡＞ 35歲；② 單節段腰椎間盤突出癥，正規保守治療半年以上無效；③ 腰椎CT示椎間盤突出，并與臨床癥狀相符，MRI示椎間盤退變、突出；④ 隨訪12個月以上。排除標準：① 腰椎滑脫；② 腰椎管狹窄；③ 嚴重骨質疏松癥；④ 嚴重肥胖；⑤ 既往有代謝性疾病及精神疾病史。
2006年1月－2012年6月共126例患者符合選擇標準納入研究，隨機將患者分為2組，每組63例。研究組采用單側椎弓根釘棒加單枚椎間融合器治療，對照組采用雙側椎弓根釘棒加單枚椎間融合器治療。本研究獲南昌大學第一附屬醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
研究組：男38例，女25例；年齡37～65歲，平均52.1歲。病程9～67個月，平均24.6個月。左側突出21例，右側突出42例。病變節段：L3、4 3例，L4、5 39例，L5、S1 21例。對照組：男27例，女36例；年齡35～71歲，平均54.7歲。病程10～79個月，平均27.1個月。左側突出39例，右側突出24例。病變節段：L3、4 2例，L4、5 34例，L5、S1 27例。
兩組患者均有長年腰、腿疼痛病史，近期加重伴行走障礙。腰椎正側位X線片示無腰椎滑脫及明顯腰椎失穩；CT及MRI示腰椎退變，椎間盤突出或脫出。兩組患者性別、年齡、病程、側別、病變節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組均采用常州華森醫療器械有限公司的椎弓根釘棒系統以及美國美敦力公司聚醚醚酮[poly （ether-ether-ketone），PEEK] Cage。
研究組：患者于氣管插管全麻下取俯臥位，作腰背部正中切口，自一側棘突剝離骶棘肌顯露椎板及關節突關節；分別于病變椎間隙上、下相鄰節段植入椎弓根螺釘，行一側（CT及MRI顯示突出側）椎板間有限開窗減壓，將上、下關節突內1/3部分切除，切除肥厚黃韌帶和增生纖維瘢痕組織；仔細剝離硬膜囊、松解神經根并牽向對側，切除椎間盤組織和刮除上、下椎體終板至終板下骨；安裝縱棒，并行椎間隙撐開、固定。用試摸測試椎間高度并選擇1枚高度合適的PEEK Cage，填充咬除的碎骨備用；將剩余碎骨通過椎間打壓植骨，盡量向對側及前側打壓；再將Cage植入椎間（離椎板0.3～0.5 cm）。將固定棒松動后再輕輕壓縮，以保證植骨面、PEEK Cage與椎體終板緊密接觸。緊固螺帽，大量生理鹽水沖洗，清除骨碎屑，將神經剝離子寬側端彎成L型，探查是否有碎骨擠入對側壓迫神經根。術畢，常規放置1根引流管。
對照組：除雙側剝離、雙側植釘、雙側放置引流管等，其余操作同研究組。
1.4 術后處理及臨床評估
兩組患者均于術后24 h拔除引流，抗生素使用3 d；術后1 d行被動直腿抬高訓練，3 d后復查X線片無異常后佩戴腰圍適當下地行走，腰圍固定8～10周；3個月后可進行日常生活，4個月后恢復正常工作學習及進行非重體力活動。
術后3 d，3、6個月及之后每半年復查1次，常規攝腰椎正側位及前屈、后伸位X線片，按照Schulte等[10]評價標準評定植骨融合情況，并記錄融合時間。采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評價患者生活質量；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者腰背痛改善情況；采用Macnab標準[11]評定術后療效。椎間隙高度測量采用Emery法，分別在融合節段上位椎體下緣及下位椎體上緣作一橫線，確定上、下終板的中點，兩中點距離即椎間隙高度。
1.5 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗及秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及皮膚壞死等早期并發癥發生。對照組1例術后引流量較大，考慮為腦脊液漏，經引流及頭低腳高位治療后愈合良好；3例術后腰背疼痛及下肢放射疼痛緩解不明顯，考慮因術中腰背肌剝離及術中神經根牽拉引起，經消腫、消炎、營養神經等治療，約3周后癥狀消失。研究組1 例術后3 d復查X線片發現固定棒松動，再次手術探查，擰緊螺帽固定后恢復正常。術后研究組1例、對照組3 例出現對側神經根區域麻木癥狀，經消腫、營養神經等治療約2周癥狀完全緩解。研究組患者切口長度、手術時間、術中失血量、住院時間及住院費用均顯著少于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表 1。
表1
兩組患者圍術期臨床指標比較（n=63，兩組患者均獲隨訪，研究組隨訪時間12～79個月，平均21.3個月；對照組15～73個月，平均22.6個月。患者前凸及椎間隙高度恢復良好，無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。見圖 1。研究組和對照組植骨融合時間分別為（6.8 ± 1.3）個月和（7.1 ± 1.2）個月，比較差異無統計學意義（t=1.153，P=0.110）；術后1年植骨融合率分別為92.06%和95.23%，比較差異亦無統計學意義（χ2=1.151，P=0.116）。兩組患者椎間隙高度、ODI評分及VAS評分末次隨訪時均較術前顯著改善（P ＜ 0.05）；但各時間點上述指標差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；見表 2。術后3個月研究組Macnab腰椎療效評定為優13例，良47例，可3例，優良率95.23%；對照組為優7例，良38例，可15例，差3例，優良率71.42%；研究組顯著優于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.110，P=0.006）。
圖1
研究組患者，女，45歲，L4、5椎間盤左側突出 ? 術前正側位X線片示L4、5椎間隙變窄 ? 、 ? 術前矢狀位和冠狀位MRI及冠狀位CT示L4、5椎間盤左側突出，神經根受壓明顯 ? 術后3 d正側位X線片示腰椎椎間隙高度增加，前凸恢復，釘棒及Cage位置良好 ? 術后1年CT矢狀位重建示腰椎融合完全 ? 術后1年冠狀位CT示釘道位置良好，植骨已與上、下椎體融合
Figure1.
A 45-year-old female patient with intervertebral disc protrusion at L4,5 at the left side ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation,showing narrow L4,5 intervertebral space ? , ? Sagittal and coronal views of MRI and coronal view of CT,showing intervertebral disc protrusion at L4,5 at the left side and obvious compressive nerve roots ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation,showing increased lumbar intervertebral height,good recovery of the lordosis,good position of needle and Cage ? Sagittal view of CT at 1 year after operation,showing complete lumbar fusion ? Coronal view of CT at 1 year after operation,showing good position of pin track and bone graft fusion
表2
兩組患者手術前后VAS評分、ODI評分及椎間隙高度比較（n=63，3 討論
腰椎間盤突出癥手術治療原則是充分有效的減壓和維持脊柱穩定性。既往多采用雙側固定減壓椎間植骨融合術，但國內外不少學者對脊柱內固定的過度使用提出了質疑[12]。Shah等[13]報道雙側椎弓根釘棒系統椎間植骨融合術的堅強內固定易繼發鄰近節段椎間盤突出、小關節退變，應力過于集中還會導致斷釘、斷棒等并發癥。隨著對脊柱后方韌帶復合體認識的不斷深入以及外科醫師手術技術不斷提高，越來越多醫師主張盡量少地破壞脊柱及后方韌帶復合體的穩定結構。目前已能完成一側椎板開窗減壓并椎間植骨融合治療單側椎間盤突出癥。故有學者提出行單側釘棒系統固定，即單側椎弓根螺釘內固定僅剝離一側骶棘肌、椎旁肌，一側椎板開窗減壓植骨融合，術后肌肉萎縮無力、腰背衰弱綜合征發生率明顯降低[14-15]；單側肌肉剝離減輕了患者術后近期腰背肌疼痛，有利于患者術后早期下床活動，減少了長期臥床導致的各種并發癥的發生[16]；單側固定還避免了雙側固定不可避免的缺點，包括手術風險增加、手術時間延長、手術費用增加及感染、出血、神經根受損等相關并發癥[17-18]。大量動物實驗也表明單側椎弓根釘棒固定椎間植骨單枚PEEK Cage融合術可獲得良好的脊柱垂直及旋轉穩定性[19-20]。
本研究中兩組患者術后前凸及椎間隙高度恢復良好，植骨融合率及融合時間比較差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）；兩組術后VAS評分及ODI評分均較術前明顯改善（P＜ 0.05），但兩組間比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。術后3個月Macnab腰椎療效評定中研究組顯著優于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.111，P=0.006）。說明研究組術后近期療效明顯優于對照組。
綜上述，采用單側椎弓根釘棒治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、固定可靠、手術時間短、出血少、費用少、術后患者可早期下床活動等優點，近期療效較好。但本研究不足在于臨床病例數較少，可能導致樣本選取上存在差異；且隨訪時間較短，遠期療效有待進一步積累病例及延長隨訪時間觀察。缺乏對于單枚PEEK Cage聯合單側椎弓根釘棒固定在椎體融合方面的生物力學研究。
腰椎間盤突出癥是導致慢性腰痛、坐骨神經痛的重要原因[1]。大多數患者可通過保守治療解除癥狀，但15%～20%患者仍需手術治療[2]。傳統手術方式為單純髓核摘除術，但術后腰痛及突出復發率高[3]。故目前常采用椎間融合器聯合雙側椎弓根內固定系統治療，使腰椎融合節段達到三維立體固定，以提高術后融合率[4]。但有學者對采用雙側內固定患者進行長期隨訪發現，內固定強度越大，形成的應力遮擋效應越大，會導致融合椎體骨量丟失[5]；雙側固定后方肌肉軟組織剝離過多，融合節段剛度過高，導致鄰近節段退變增加[6-7]；且雙側固定具有手術創傷大、術中出血量多及費用高等缺點[8]。1992年，Kabins等[9]報道了臨床應用單側椎弓根螺釘內固定治療腰椎間盤突出癥。我們采用臨床隨機對照研究，比較單、雙側椎弓根釘棒治療腰椎間盤突出癥的療效，為臨床選擇合適術式提供依據。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡＞ 35歲；② 單節段腰椎間盤突出癥，正規保守治療半年以上無效；③ 腰椎CT示椎間盤突出，并與臨床癥狀相符，MRI示椎間盤退變、突出；④ 隨訪12個月以上。排除標準：① 腰椎滑脫；② 腰椎管狹窄；③ 嚴重骨質疏松癥；④ 嚴重肥胖；⑤ 既往有代謝性疾病及精神疾病史。
2006年1月－2012年6月共126例患者符合選擇標準納入研究，隨機將患者分為2組，每組63例。研究組采用單側椎弓根釘棒加單枚椎間融合器治療，對照組采用雙側椎弓根釘棒加單枚椎間融合器治療。本研究獲南昌大學第一附屬醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
研究組：男38例，女25例；年齡37～65歲，平均52.1歲。病程9～67個月，平均24.6個月。左側突出21例，右側突出42例。病變節段：L3、4 3例，L4、5 39例，L5、S1 21例。對照組：男27例，女36例；年齡35～71歲，平均54.7歲。病程10～79個月，平均27.1個月。左側突出39例，右側突出24例。病變節段：L3、4 2例，L4、5 34例，L5、S1 27例。
兩組患者均有長年腰、腿疼痛病史，近期加重伴行走障礙。腰椎正側位X線片示無腰椎滑脫及明顯腰椎失穩；CT及MRI示腰椎退變，椎間盤突出或脫出。兩組患者性別、年齡、病程、側別、病變節段等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組均采用常州華森醫療器械有限公司的椎弓根釘棒系統以及美國美敦力公司聚醚醚酮[poly （ether-ether-ketone），PEEK] Cage。
研究組：患者于氣管插管全麻下取俯臥位，作腰背部正中切口，自一側棘突剝離骶棘肌顯露椎板及關節突關節；分別于病變椎間隙上、下相鄰節段植入椎弓根螺釘，行一側（CT及MRI顯示突出側）椎板間有限開窗減壓，將上、下關節突內1/3部分切除，切除肥厚黃韌帶和增生纖維瘢痕組織；仔細剝離硬膜囊、松解神經根并牽向對側，切除椎間盤組織和刮除上、下椎體終板至終板下骨；安裝縱棒，并行椎間隙撐開、固定。用試摸測試椎間高度并選擇1枚高度合適的PEEK Cage，填充咬除的碎骨備用；將剩余碎骨通過椎間打壓植骨，盡量向對側及前側打壓；再將Cage植入椎間（離椎板0.3～0.5 cm）。將固定棒松動后再輕輕壓縮，以保證植骨面、PEEK Cage與椎體終板緊密接觸。緊固螺帽，大量生理鹽水沖洗，清除骨碎屑，將神經剝離子寬側端彎成L型，探查是否有碎骨擠入對側壓迫神經根。術畢，常規放置1根引流管。
對照組：除雙側剝離、雙側植釘、雙側放置引流管等，其余操作同研究組。
1.4 術后處理及臨床評估
兩組患者均于術后24 h拔除引流，抗生素使用3 d；術后1 d行被動直腿抬高訓練，3 d后復查X線片無異常后佩戴腰圍適當下地行走，腰圍固定8～10周；3個月后可進行日常生活，4個月后恢復正常工作學習及進行非重體力活動。
術后3 d，3、6個月及之后每半年復查1次，常規攝腰椎正側位及前屈、后伸位X線片，按照Schulte等[10]評價標準評定植骨融合情況，并記錄融合時間。采用Oswestry功能障礙指數（ODI）評價患者生活質量；采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價患者腰背痛改善情況；采用Macnab標準[11]評定術后療效。椎間隙高度測量采用Emery法，分別在融合節段上位椎體下緣及下位椎體上緣作一橫線，確定上、下終板的中點，兩中點距離即椎間隙高度。
1.5 統計學方法
采用SPSS15.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗及秩和檢驗；檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及皮膚壞死等早期并發癥發生。對照組1例術后引流量較大，考慮為腦脊液漏，經引流及頭低腳高位治療后愈合良好；3例術后腰背疼痛及下肢放射疼痛緩解不明顯，考慮因術中腰背肌剝離及術中神經根牽拉引起，經消腫、消炎、營養神經等治療，約3周后癥狀消失。研究組1 例術后3 d復查X線片發現固定棒松動，再次手術探查，擰緊螺帽固定后恢復正常。術后研究組1例、對照組3 例出現對側神經根區域麻木癥狀，經消腫、營養神經等治療約2周癥狀完全緩解。研究組患者切口長度、手術時間、術中失血量、住院時間及住院費用均顯著少于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），見表 1。
表1
兩組患者圍術期臨床指標比較（n=63，兩組患者均獲隨訪，研究組隨訪時間12～79個月，平均21.3個月；對照組15～73個月，平均22.6個月。患者前凸及椎間隙高度恢復良好，無內固定物松動、斷裂等并發癥發生。見圖 1。研究組和對照組植骨融合時間分別為（6.8 ± 1.3）個月和（7.1 ± 1.2）個月，比較差異無統計學意義（t=1.153，P=0.110）；術后1年植骨融合率分別為92.06%和95.23%，比較差異亦無統計學意義（χ2=1.151，P=0.116）。兩組患者椎間隙高度、ODI評分及VAS評分末次隨訪時均較術前顯著改善（P ＜ 0.05）；但各時間點上述指標差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；見表 2。術后3個月研究組Macnab腰椎療效評定為優13例，良47例，可3例，優良率95.23%；對照組為優7例，良38例，可15例，差3例，優良率71.42%；研究組顯著優于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.110，P=0.006）。
圖1
研究組患者，女，45歲，L4、5椎間盤左側突出 ? 術前正側位X線片示L4、5椎間隙變窄 ? 、 ? 術前矢狀位和冠狀位MRI及冠狀位CT示L4、5椎間盤左側突出，神經根受壓明顯 ? 術后3 d正側位X線片示腰椎椎間隙高度增加，前凸恢復，釘棒及Cage位置良好 ? 術后1年CT矢狀位重建示腰椎融合完全 ? 術后1年冠狀位CT示釘道位置良好，植骨已與上、下椎體融合
Figure1.
A 45-year-old female patient with intervertebral disc protrusion at L4,5 at the left side ? Anteroposterior and lateral X-ray films before operation,showing narrow L4,5 intervertebral space ? , ? Sagittal and coronal views of MRI and coronal view of CT,showing intervertebral disc protrusion at L4,5 at the left side and obvious compressive nerve roots ? Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation,showing increased lumbar intervertebral height,good recovery of the lordosis,good position of needle and Cage ? Sagittal view of CT at 1 year after operation,showing complete lumbar fusion ? Coronal view of CT at 1 year after operation,showing good position of pin track and bone graft fusion
表2
兩組患者手術前后VAS評分、ODI評分及椎間隙高度比較（n=63，3 討論
腰椎間盤突出癥手術治療原則是充分有效的減壓和維持脊柱穩定性。既往多采用雙側固定減壓椎間植骨融合術，但國內外不少學者對脊柱內固定的過度使用提出了質疑[12]。Shah等[13]報道雙側椎弓根釘棒系統椎間植骨融合術的堅強內固定易繼發鄰近節段椎間盤突出、小關節退變，應力過于集中還會導致斷釘、斷棒等并發癥。隨著對脊柱后方韌帶復合體認識的不斷深入以及外科醫師手術技術不斷提高，越來越多醫師主張盡量少地破壞脊柱及后方韌帶復合體的穩定結構。目前已能完成一側椎板開窗減壓并椎間植骨融合治療單側椎間盤突出癥。故有學者提出行單側釘棒系統固定，即單側椎弓根螺釘內固定僅剝離一側骶棘肌、椎旁肌，一側椎板開窗減壓植骨融合，術后肌肉萎縮無力、腰背衰弱綜合征發生率明顯降低[14-15]；單側肌肉剝離減輕了患者術后近期腰背肌疼痛，有利于患者術后早期下床活動，減少了長期臥床導致的各種并發癥的發生[16]；單側固定還避免了雙側固定不可避免的缺點，包括手術風險增加、手術時間延長、手術費用增加及感染、出血、神經根受損等相關并發癥[17-18]。大量動物實驗也表明單側椎弓根釘棒固定椎間植骨單枚PEEK Cage融合術可獲得良好的脊柱垂直及旋轉穩定性[19-20]。
本研究中兩組患者術后前凸及椎間隙高度恢復良好，植骨融合率及融合時間比較差異均無統計學意義（P ＞ 0.05）；兩組術后VAS評分及ODI評分均較術前明顯改善（P＜ 0.05），但兩組間比較差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。術后3個月Macnab腰椎療效評定中研究組顯著優于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.111，P=0.006）。說明研究組術后近期療效明顯優于對照組。
綜上述，采用單側椎弓根釘棒治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、固定可靠、手術時間短、出血少、費用少、術后患者可早期下床活動等優點，近期療效較好。但本研究不足在于臨床病例數較少，可能導致樣本選取上存在差異；且隨訪時間較短，遠期療效有待進一步積累病例及延長隨訪時間觀察。缺乏對于單枚PEEK Cage聯合單側椎弓根釘棒固定在椎體融合方面的生物力學研究。
