引用本文： 王紅川, 王永才, 閆冰, 鐘浪, 蔣俊威. 股骨粗隆間骨折行抗旋股骨近端髓內釘內固定術中尖頂距測量的簡便方法介紹. 中國修復重建外科雜志, 2014, 28(1): 53-55. doi: 10.7507/1002-1892.20140012 復制
股骨粗隆間骨折占全身骨折的2%，多見于老年人，目前大部分學者認為早期內固定術是首選治療方案[1-2]。但文獻報道內固定失敗率達16%～23%[3]，其中拉力螺釘切出股骨頭關節面是最主要并發癥。Baumgaertner等[4]通過回顧性研究提出“尖頂距”（tip-apex distance，TAD）是預測拉力螺釘切出股骨頭的最關鍵因素。抗旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是國際內固定研究協會（AO/ASIF）推出的治療股骨粗隆間骨折的較新髓內固定系統[5]。2008年3月－2011年3月，我們對35例股骨粗隆間骨折患者行閉合復位PFNA（Synthes公司，美國）內固定，術中通過目測導針尾端與股骨頭的半徑中心點關系控制TAD，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女21例；年齡48～88歲，平均72.3歲。致傷原因：交通事故傷13例，跌傷22例。左髖19例，右髖16例。均為閉合骨折；Evans分型：Ⅲ型1例，Ⅳ型27例，Ⅴ型7例。傷后至手術時間2～7 d，平均4.3 d。合并腦血管病變（陳舊性腦梗死、老年腦萎縮）6例，糖尿病5例，心血管系統疾病（冠心病、高血壓） 3例，慢性阻塞性肺疾病2例，慢性腎功能衰竭1例；合并同側橈骨遠端骨折和同側肱骨近端骨折2例。
1.2 手術方法及術中TAD測量方法
患者于持續硬膜外麻醉下取仰臥位。牽引床牽引后進行復位，按常規方法植入PFNA。將斯氏針觸及骨皮質后，通過C臂X線機正側位透視確定方向，在側位必須保證與股骨頸/頭中軸線一致，正位斯氏針延長線須與股骨頸/頭中軸線一致或位于其稍下方；鉆入過程中反復正、側位透視，以確保斯氏針按上述計劃鉆入。在C臂X線機透視標準正側位確定股骨頭中心點，從中心點經鉸刀尖至股骨頭邊緣的連線為股骨頭半徑；擊入鉸刀后，要求鉸刀尖端必須到達或略超過此連線的中點。在沿導針方向打入螺旋刀片之前，先將螺旋刀片置于解鎖狀態（attach方向），沿導針打入螺旋刀片直至目標點；C臂X線機證實位置后，將螺旋刀片鎖定（locking方向），使斷端加壓；按常規方法植入遠端鎖 釘。
1.3 術后TAD測量方法
術后TAD是指術后正側位X線片上螺旋刀片中點（tip）至股骨頸/頭中軸線與股骨頭邊交界點（apex）距離之和，去除圖像放大因素后所得值。公式為：TAD=（Xap × Dtrue/Dap）+ （Xlat × Dtrue/Dlat）。其中，Xap指在正位X線片上測得的從拉力螺釘尖至股骨頭頂點的距離；Dtrue指拉力螺釘本身的直徑；Dap指在正位X線片上測得的拉力螺釘直徑；Dtrue/Dap即正位X線片上需校正的放大倍數；Xlat指在側位X線片上測得的從拉力螺釘尖至股骨頭頂點的距離；Dlat指在側位X線片上測得的拉力螺釘直徑；Dtrue/Dlat即側位X線片上需校正的放大倍數。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、深靜脈血栓形成等早期并發癥發生。術后第2天復查X線片測得TAD為18～24 mm，平均22.6 mm，均達到TAD ＜ 25 mm[4]的要求。32例獲隨訪，隨訪時間10～22個月，平均16個月。骨折均愈合，愈合時間6～10個月，平均7.6個月；棄拐行走時間為術后11～16周，平均13周。1例術后5 d出現肺部感染；均無髓內釘斷裂、股骨干骨折、螺旋刀片退出斷裂及切出股骨頭等并發癥發生。術后10個月按Parker髖關節功能評分標準[6]：本組9分23例，8分4例，7分3例，5分2例，平均8.44分。見圖 1。
圖1
患者，男，81歲，右側股骨轉子間骨折（Evans Ⅴ型）X線片 ? 術前正位 ? 術后12個月正位 ? 術后12個月側位
Figure1.
X-ray films of an 81-year-old male patient with right femoral intertrochanteric fracture (Evans type V) ? Anteroposterior view before operation ? Anteroposterior view at 12 months after operation ? Lateral view at 12 months after operation
3 討論
股骨轉子間骨折好發于老年人，目前多采取手術治療[7]，髓內固定已逐漸成為其主要治療方式[8-9]。手術治療存在一定失敗率，主要是拉力螺釘切出股骨頭[10]，其臨床表現主要是患肢進行性短縮和畸形，或在骨折部位突然出現繃斷感，繼而出現疼痛。影響螺旋刀片切出股骨頭的因素很多，包括患者年齡、骨質量、骨折類型、復位穩定性、螺旋刀片在股骨頭內的位置以及患者負重時間等。患者年齡、骨質量和骨折類型是術者無法控制的因素[11]，而骨折復位質量和螺旋刀片在股骨頭內的位置則是可控因素。有研究認為骨折復位質量、TAD、拉力螺釘在股骨頭頸內的位置等與內固定失敗有相關性[4, 12-13]。
為避免術后螺釘切出股骨頭，許多學者對拉力螺釘在股骨頭內的安置位置進行了大量探索。Kyle等[14]提出9個分區系統評價拉力螺釘位置；Baumgaertner等[4]、Geller等[12]和Hsueh等[13]提出TAD概念后驗證了TAD值與拉力螺釘切出股骨頭密切相關，并認為TAD ＜ 25 mm能夠有效預防螺釘切出，國內研究者也得到相似結論[15-19]。但TAD值往往是術后測量結果，而術中由于C臂X線機的移動和調整，放大比例并不固定，所以術中準確測量TAD非常困難。既往有學者提出術中測量，但均無明確計算方法[20]；也有學者通過導航技術可控制TAD值≤25 mm[21-22]。本研究使用簡便方法測量術中TAD，即根據術中C臂X線機透視影像確定鉸刀尖端與股骨頭半徑的關系來確定螺旋刀片的深度，能夠較好預測術后TAD≤25 mm。我們既往在對股骨頸骨折患者行髖關節置換術時，根據術中測量的股骨頭直徑得出如下經驗：身高165～170 cm、正常體型成年人股骨頭直徑約為50 mm。以直徑50 mm股骨頭為例，其半徑中點至股骨頭邊緣的距離應為12.5 mm，根據我們的簡便方法得到的TAD值約為25 mm。所以，患者若體格瘦小，則估計其股骨頭直徑＜ 50 mm，將鉸刀尖端置于半徑中心即可獲得低于25 mm的TAD值；對于身高165 mm以上、體形較壯的患者，使鉸刀尖端略超過半徑中心即可。因此我們認為，采用此測量方法可以控制TAD值。
綜上述，在PFNA治療股骨粗隆間骨折過程中，利用鉸刀尖端與股骨頭半徑中心點間的關系測量術中TAD，排除了放大率對測量值的影響，節省了測量和計算時間，獲得的TAD值符合標準，能有效預防術后螺旋刀片退出或切出股骨頭等并發癥，提高治療效果。
股骨粗隆間骨折占全身骨折的2%，多見于老年人，目前大部分學者認為早期內固定術是首選治療方案[1-2]。但文獻報道內固定失敗率達16%～23%[3]，其中拉力螺釘切出股骨頭關節面是最主要并發癥。Baumgaertner等[4]通過回顧性研究提出“尖頂距”（tip-apex distance，TAD）是預測拉力螺釘切出股骨頭的最關鍵因素。抗旋股骨近端髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是國際內固定研究協會（AO/ASIF）推出的治療股骨粗隆間骨折的較新髓內固定系統[5]。2008年3月－2011年3月，我們對35例股骨粗隆間骨折患者行閉合復位PFNA（Synthes公司，美國）內固定，術中通過目測導針尾端與股骨頭的半徑中心點關系控制TAD，取得了良好效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男14例，女21例；年齡48～88歲，平均72.3歲。致傷原因：交通事故傷13例，跌傷22例。左髖19例，右髖16例。均為閉合骨折；Evans分型：Ⅲ型1例，Ⅳ型27例，Ⅴ型7例。傷后至手術時間2～7 d，平均4.3 d。合并腦血管病變（陳舊性腦梗死、老年腦萎縮）6例，糖尿病5例，心血管系統疾病（冠心病、高血壓） 3例，慢性阻塞性肺疾病2例，慢性腎功能衰竭1例；合并同側橈骨遠端骨折和同側肱骨近端骨折2例。
1.2 手術方法及術中TAD測量方法
患者于持續硬膜外麻醉下取仰臥位。牽引床牽引后進行復位，按常規方法植入PFNA。將斯氏針觸及骨皮質后，通過C臂X線機正側位透視確定方向，在側位必須保證與股骨頸/頭中軸線一致，正位斯氏針延長線須與股骨頸/頭中軸線一致或位于其稍下方；鉆入過程中反復正、側位透視，以確保斯氏針按上述計劃鉆入。在C臂X線機透視標準正側位確定股骨頭中心點，從中心點經鉸刀尖至股骨頭邊緣的連線為股骨頭半徑；擊入鉸刀后，要求鉸刀尖端必須到達或略超過此連線的中點。在沿導針方向打入螺旋刀片之前，先將螺旋刀片置于解鎖狀態（attach方向），沿導針打入螺旋刀片直至目標點；C臂X線機證實位置后，將螺旋刀片鎖定（locking方向），使斷端加壓；按常規方法植入遠端鎖 釘。
1.3 術后TAD測量方法
術后TAD是指術后正側位X線片上螺旋刀片中點（tip）至股骨頸/頭中軸線與股骨頭邊交界點（apex）距離之和，去除圖像放大因素后所得值。公式為：TAD=（Xap × Dtrue/Dap）+ （Xlat × Dtrue/Dlat）。其中，Xap指在正位X線片上測得的從拉力螺釘尖至股骨頭頂點的距離；Dtrue指拉力螺釘本身的直徑；Dap指在正位X線片上測得的拉力螺釘直徑；Dtrue/Dap即正位X線片上需校正的放大倍數；Xlat指在側位X線片上測得的從拉力螺釘尖至股骨頭頂點的距離；Dlat指在側位X線片上測得的拉力螺釘直徑；Dtrue/Dlat即側位X線片上需校正的放大倍數。
2 結果
術后患者切口均Ⅰ期愈合，無感染、深靜脈血栓形成等早期并發癥發生。術后第2天復查X線片測得TAD為18～24 mm，平均22.6 mm，均達到TAD ＜ 25 mm[4]的要求。32例獲隨訪，隨訪時間10～22個月，平均16個月。骨折均愈合，愈合時間6～10個月，平均7.6個月；棄拐行走時間為術后11～16周，平均13周。1例術后5 d出現肺部感染；均無髓內釘斷裂、股骨干骨折、螺旋刀片退出斷裂及切出股骨頭等并發癥發生。術后10個月按Parker髖關節功能評分標準[6]：本組9分23例，8分4例，7分3例，5分2例，平均8.44分。見圖 1。
圖1
患者，男，81歲，右側股骨轉子間骨折（Evans Ⅴ型）X線片 ? 術前正位 ? 術后12個月正位 ? 術后12個月側位
Figure1.
X-ray films of an 81-year-old male patient with right femoral intertrochanteric fracture (Evans type V) ? Anteroposterior view before operation ? Anteroposterior view at 12 months after operation ? Lateral view at 12 months after operation
3 討論
股骨轉子間骨折好發于老年人，目前多采取手術治療[7]，髓內固定已逐漸成為其主要治療方式[8-9]。手術治療存在一定失敗率，主要是拉力螺釘切出股骨頭[10]，其臨床表現主要是患肢進行性短縮和畸形，或在骨折部位突然出現繃斷感，繼而出現疼痛。影響螺旋刀片切出股骨頭的因素很多，包括患者年齡、骨質量、骨折類型、復位穩定性、螺旋刀片在股骨頭內的位置以及患者負重時間等。患者年齡、骨質量和骨折類型是術者無法控制的因素[11]，而骨折復位質量和螺旋刀片在股骨頭內的位置則是可控因素。有研究認為骨折復位質量、TAD、拉力螺釘在股骨頭頸內的位置等與內固定失敗有相關性[4, 12-13]。
為避免術后螺釘切出股骨頭，許多學者對拉力螺釘在股骨頭內的安置位置進行了大量探索。Kyle等[14]提出9個分區系統評價拉力螺釘位置；Baumgaertner等[4]、Geller等[12]和Hsueh等[13]提出TAD概念后驗證了TAD值與拉力螺釘切出股骨頭密切相關，并認為TAD ＜ 25 mm能夠有效預防螺釘切出，國內研究者也得到相似結論[15-19]。但TAD值往往是術后測量結果，而術中由于C臂X線機的移動和調整，放大比例并不固定，所以術中準確測量TAD非常困難。既往有學者提出術中測量，但均無明確計算方法[20]；也有學者通過導航技術可控制TAD值≤25 mm[21-22]。本研究使用簡便方法測量術中TAD，即根據術中C臂X線機透視影像確定鉸刀尖端與股骨頭半徑的關系來確定螺旋刀片的深度，能夠較好預測術后TAD≤25 mm。我們既往在對股骨頸骨折患者行髖關節置換術時，根據術中測量的股骨頭直徑得出如下經驗：身高165～170 cm、正常體型成年人股骨頭直徑約為50 mm。以直徑50 mm股骨頭為例，其半徑中點至股骨頭邊緣的距離應為12.5 mm，根據我們的簡便方法得到的TAD值約為25 mm。所以，患者若體格瘦小，則估計其股骨頭直徑＜ 50 mm，將鉸刀尖端置于半徑中心即可獲得低于25 mm的TAD值；對于身高165 mm以上、體形較壯的患者，使鉸刀尖端略超過半徑中心即可。因此我們認為，采用此測量方法可以控制TAD值。
綜上述，在PFNA治療股骨粗隆間骨折過程中，利用鉸刀尖端與股骨頭半徑中心點間的關系測量術中TAD，排除了放大率對測量值的影響，節省了測量和計算時間，獲得的TAD值符合標準，能有效預防術后螺旋刀片退出或切出股骨頭等并發癥，提高治療效果。
